CHAPITRE IV TUBERCULOSE

Des abcès tuberculeux nés des côtes, ou même de la plèvre comme dans le cas célèbre de Johannet ('), peuvent envahir secondairement la mamelle. J'ai déjà cité des cas de ce genre à propos des abcès sous-mammaires. On a observé aussi des altérations tuberculeuses de la peau du sein. Je laisse tous ces faits de côté, pour m'occuper exclusivement des tubercules qui prennent naissance dans l'épaisseur même du parenchyme mammaire. Nous aurons à chercher s'il s'agit là d'abcès froids vulgaires se développant dans le tissu conjonctif, ou s'il s'agit d'une tuberculose spéciale ayant son origine dans la glande elle-même.

Astley Cooper a décrit la tumeur scrofuleuse de la mamelle; Velpeau consacre plusieurs chapitres à la tuberculose. Cependant Virchow, dans son Traité des tumeurs, Cornil et Ranvier dans la première édition de leur Manuel d'histologie pathologique, déclarent qu'on ne connaît pas d'exemples de tubercules de la mamelle. Dubar, étudiant les observations des deux chirurgiens cités, arrive à les éliminer presque toutes. Sans reprendre cet inutile travail de revision, je dois dire qu'il ne me paraît pas douteux qu'Astley Cooper, Velpeau, Fœrster,

(') Joii.\.NXET, Revue méd.-cliir., l. .\III, p. ÛOI.

842 TUlîEHCUI.OSE.

aient observé des abcès tuberculeux de la mamelle. Richet('), en 1880, décrit 2 cas de tuberculose de la glande mammaire. Si l'un est un peu confus, l'autre est complet, puisque Robin en a fait l'examen hisloiogique, et il datait déjà à cette époque de vingt-deux ans. Toutefois, 11 est juste de reconnaître que l'élude véritablement scientifique de la tuberculose mammaire ne conmience qu'avec la remarquable tlièse de Dubar (-), qui d'un seul coup l'a portée à un haut degré de perfection. Puis sont venus les travaux d'Ohnacker, Orthmann, Habermaas, Piskacek, Hering, Maudry, Bender, Berchtold, Remy et Noël, Viilard, Robinson, Sabrazès et Binaud, Reerink. On trouvera cet historique très com])lètement traité dans le mémoire de Sabrazès et Binaud. En 18'JI,j'ai pu réunir 57 faits (pii m'ont permis de tracer l'histoire de la tul((M-cuIose mammaire ('').

Anatomie pathologique et pathogénie. — Dubar distingue deux formes de tuberculose de la inami>lle, la forme disséminée et la forme confluente. Ohnacker n'admet pas cette distinction. Pour lui l'affection est localisée au début, disséminée plus tard et finalement contluente; c'est une simple atl'aire d'évolution. Ohnacker paraît s'être mépris sur la distinction de Dubar. 11 est bien certain que des noyaux voisins les uns des autres gravitent autoui' d'un même centre et sont destinés à devenir confluents, mais il est non moins certain que la mamelle peut être envahie simultanément en plusieurs points bien distincts les uns des autres : il existe alors plusieurs centres de formation tuberculeuse. La distinction établie par Dubar est donc parfaitement légitime, et il faut la conserver. La granulie de la mamelle n'ayant jamais été observée, nous aurons à étudier deux formes de tuberculose mammaire : 1° la forme à noyaux isolés; 2° la forme à noyaux'adjacents, confluents.

Dans la première forme, forme disséminée, qui est de beaucoup la plus rare, on trouve dans le sein des noyaux distincts séparés les uns des autres par du tissu mammaire normal ou à peine altéré. Au début, ces noyaux, du volume d'un pois, d'une noisette, d'une amande, sont jaunâtres au centre, couleur de châtaigne cuite, d'un gris bleufdre à la périphérie. Assez fermes, mais cependant friables, ils se laissent écraser sous le doigt. Les noyaux voisins les uns des autres peuvent, s'ils augmentent, devenir confluents. La caséification du centre et l'extension périphérique amènent la formation de plusieurs abcès à parois fongueuses. Il y en avait deux dans un cas d'Ohnacker. Dans un autre fait du même auteur, plusieurs cavités grandes ou petites traversaient la mamelle sans

(') RiCHKT, Gazette des lwpitciu.e, 1j mai 1880, p. ij.j.

{«) Di'DAii, Tlièse de Paris, 1881.

P) Voici l'inrlicaLion jjiljliogi'aijliiquc de ces 57 observations : BrLLROTii, Deutsche Chir., Lief. XVI, p. 30 (2 obs.). — Riciiet, Gnz. des hilp., 13 mai 18S0, p. 435. — Dudar, Thèse de Paris, 1881. — Le Dentu, Revue de chir., 1881, p. 20. Examen hisloIogii[ue par Quénu. — Poirier, Arcli. gén. de méd., 1882, t. I, p. 50. Un cas cliez l'homme, examen hisloiogique par Mayor. — Verneuil, Duret, Progrès méd., 1882, t. X, n" 0, p. 157 (2 cas). — Ohnacker, Arrli. fiir klin. Chir., 1883, t. XXVIII, p. 360 (2 cas). — Verchère, Thèse de Paris, 1884, obs. .\XXIX, p. 119. — CouDRAV, Thèse de Paris, 1884. — Outiimann, Virchoiu's Arrh., l. C, p. 305 (2 cas).

— Habermaas, Beilr&ge sur klin. Chir., 1880, t. II, p. 44 (2 cas). — Reclus, Clin, chir., p. 418

— SouPLET, Rull. de la Soc. anal., 18 juin 1886, p. 443. - Piskacek, Medicin. Jahrb. Wien,

1887, p. 013 (8 obs.). — Kramer, Centralblatt fiir Chir., 1888, p. 800, rapporte un cas personnel en faisant l'analyse du travail de Piskacek. — Campenon, Semaine méd., 1888, t. VIII, p. 413 (2 cas). — IIedd, Trans. of Ihe path. Soc. of London, 1888, p. 440. — Dudreuil, Gazette méd.,

1888, n" 17, p. l'J8. — Sh.vttok, Trans. of Ihe path. Soc. of London, 1889, p. 391. — Kummer, Revue méd. de la Suisse rom., 1890, p. 275. — Reverdin, Eod. loc. (2 cas). Reverdin dit en outre que Rruns a observé 2 cas de tuberculose mammaire avec constatation des bacilles; je n'ai pu trouver la relation de ces deux cas. — TiiiEiun', Communication orale.

communiquer les unes avec les aulres. 11 est étrange qu'ayant oljservé des faits de ce genre, il ait pu nier la forme disséminée de la tuberculose mammaire. Quelquefois, à la coupe de la paroi de ces cavités, on voit saillir sur la surface de petits noyaux rouges, gris ou jaunes, au milieu desquels on peut distinguer à l'œil nu ou à la loupe une lumière d'où s'écoule un liquide trouble blanc jaunâtre. On a tout de suite l'idée qu'il s'agit de conduits excréteurs, cl nous verrons qu'il en est réellement ainsi.

Dans la forme confluente, la plus fréquente, on trouve une tumeur unique, plus ou moins volumineuse, bosselée, mal circonscrite, qui déforme la glande. Cette tumeur ne tarde pas à se caséifier à son centre, à se creuser d'une cavité irrégulière, anfractueuse, avec des dépressions, des saillies, séparant à demi des cavités secondaires, qui quelquefois ne communiquent que par des trajets sinueux. La paroi est épaisse, tomenteuse, pourvue de sortes de franges ou de villosités à sa face interne, paraissant par sa face externe pénétrer dans le tissu sain, qu'elle envahit progressivement. Sur la coupe de cette paroi épaisse, dure, blanc grisâtre, d'aspect fdjreux, on aperçoit des groupes de petits nodules, gros comme une tète d'épingle, grisâtres, demi-transparents. Quelques-uns sont opaques, déjà caséifiés à leur centre. En somme, l'aspect macroscopique, qu'il est inutile de ilécrire davantage, est absolument celui d'un abcès froid.

Les lésions histologiques sont à peu près les mêmes, quelle que soit la forme macroscopique. Les légères difl'érences qu'on a constatées dans cer-

fi.

ZtuT'^

Fie. loS. — D'opros Duliar.

tains cas paraissent tenir uniquement à la rapidité de l'évolution. J'étudierai séparément les altérations au niveau des acini et au niveau des conduits excréteurs.

Si l'on examine au microscope un noyau tuberculeux jeune, ou, ce qui revient au même, la partie la plus externe de la paroi d'un noyau déjà caséifié, là où les lésions sont récentes et progressives, on voit à un faible grossissement (00 D.) (|ue le lobule a pris un aspect granuleux. Les acini et les fins conduits excréteurs sont encore visibles et nettement reconnaissables, mais dans le tissu

[P DELBCr.]

84i TUBERCULOSE.

conjonclif iiilcr-arinciix (|iii les sôpaiv on voit un fin piqndr, nnc infinité de petits points d'nn rouge; intense, si la préparation a clé colorée an picro-carmin. Ce sont des cellules embryonnaires (jui ont pullulé dans l'intérieur même du lobule au contact immédiat des acini. On se rend compte de cette disposition sur la fiii;uro ci-jointe.

Ce sont !:') des lésions d'orilr<^ inllaininaloire : lien à c<'ll(^ pi'Tiode ne permet

A, canoliciiles.

fie. 1.' C. — D'après Diibar.

- n,L', cellulej géantes. — C, novaiix caséilics.

de dire (pi'il saijit de tuberculose. Un peu plus tard, sous le même grossissement, les lobules, ilonl la forme générale r st conservée, sont devenus unifor-

fie. lllO. — D'apics Olinackcr A, paroi propre deraciniis.

mément granuleux. Les acini ont complètement disparu, c'est à peine si l'on reconnaît par places quelques conduits glandulaires (A, fig. 150). Dans des lobules voisins on distingue des cellules géantes (B, B, fig. 15'J). Quelques noyaux sont même déjà caséifiés (C, fig. 139).

Si l'on exaniiiio ces mêmes loltules malades à un plus iorl grossissement (ôi)0 ou iOO d.), voici ce que l'on constate. Dans le premier stade, le tissu conjonctif intra-lobulaire, inter-acineux est infdlrc de cellules embryonnaires, vivaces, qui se colorent d'une manière intense par le picro-carmin. En même temps la paroi propre de l'acinus parait considérablement augmentée de volume (A, fig. 100). L'acinus lui-même est agrandi, comme cela arrive dans la plupart des afl'ections inflammatoires de la mamelle. Mais bientôt la paroi propre, bien qu'épaissie, est comme rongée par les cellules embryonnaires qui l'entourent de toutes parts. Elle cède en un point; les cellules embryonnaires pénètrent dans la cavité glandulaire, et se mêlent aux cellules épithéliales (fig. 1(51). Puis, sans qu'il soit possible de suivre bien nettement les périodes de transition, on trouve dans l'intérieur du lobule des cellules géantes en grand nombre. La paroi propre de l'acinus a disparu et les cellules embryonnaires, prenant une apparence plus ou moins épithélioïde, entourent complètement la cellule géante. Il est difficile de dire comment se forment les cellules géantes. Cependant, dans certains cas, on trouve ces cellules en grand nombre dans le champ du lobule ; elles sont disposées les unes par rapport aux autres comme les acini ; leur forme rappelle celle de l'acinus; une portion de la paroi propre de ce dernier peut même persister autour de la grosse cellule; il seml)le que chaque cellule géante ait pris la place d'un acinus, et l'on ne peut se défendre de l'impression que la cellule géante se soit en quelque sorte substituée à l'élément primitif de la glande. Quelquefois on trouve dans la cellule géante une série de noyaux, rangés en couronne à sa périphérie, comme si celte cellule énorme était le résultat de la fusion des cellules épithéliales. Cette disposition est très nette dans la figure ci-jointe (fig. 102). Et même, d'après Dubar, on pourrait voir quelquefois en dedans de la couronne de noyaux, dans la cellule géante elle-même, quelques cellules épithéliales insuffisamment fondues les unes avec les autres et encore j)arfaitement reconnaissables. Aussi Dubar admet-il que les cellules géantes se forment dans l'intérieur des acini aux dépens des cellules épithéliales. Orihmann et Piskacek semblent admettre cette opinion. Sabrazès et Binaud se sont au contraire vivement élevés contre celte manière de voir en s'appuyant sur des arguments de grande valeur. Ils ont parfaitement trouvé les éléments décrits par Dubar et dont je viens de parler; ils ont constaté comme Dubar que ces éléments ont une origine acineuse, mais, voilà le fait capital, ils déclarent que ces éléments résultent de modifications banales dans l'architecture de l'acinus, qu'ils ne sont pas des cellules géantes et n'ont avec elles qu'une simple analogie d'apparence. De plus, ils ont constaté nettement sur leurs coupes que les vraies cellules géantes résultent de la coalescence des grandes cellules mononucléaires, qui ne sont elles-mêmes que des leucocytes ou des cellules dérivées du tissu conjonctif. Ainsi les follicules tuberculeux se développeraient non pas aux dépens des cellules épithéliales, mais bien aux dépens des cellules mésodermiques.

Au niveau des conduits galactophores, le processus est presque identique, el les dilTérences sont uniquement lopographiques. Au début, on observe autour

Dap,

TUnERCn.OSE.

FiG. 103. — D'après Duli:

(lu coiidiiil une ;ilion(l;nili' in(îlli-;ilioii cniliryonnaire qui l'orme une soitc de noyau (fig. Klô). Bientôt ce noyau fait saillie dans la lumière du conduil en refoulant, puis dtHruisant la membrane limitante, et les cellules gisantes ne tardent pas à apparaître. Mais là leur origine est encore plus difficile à saisir; on en trouve au voisinage immédiat des conduits, dans leur paroi, dans leur lumière, et il est impossible de dire aux dépens de quels éléments elles se forment. Cette

évolution est à peu près identique à celle is--if~'„ ^ *•■ u„. qu'on observe au niveau des canaux excré-

teurs du testicule, c'est-à-dire dans l'épiditlyni(\

Ouand révolution du processus tuberculeux est très rapide, c'est surtout au niveau des conduits excréteurs que les lésions diffèrent. Au niveau des lobules, on observe toujours l'infiltration des cellules rondes, la destruction des acini et la formation de cellules géantes dans les acini. Mais au niveau des conduits excréteurs, l'évolution du processus est moins parfaite, et l'on trouve une simple infiltration dilTuse. Ce sont là des lésions inflammatoires, sans caractère tuberculeux précis. Il en était ainsi dans le second cas d'Ohnacker où la maladie avait débuté pendant la lactation. Les inoculations ont prouvé qu'il s'agissait bien de tuberculose.

Les bacilles sont en nombre très variable. Habermaas en a trouvé. Dans un cas de Orthmann, ils étaient très nombreux : il y en avait dans la plupart des cellules géantes, en général de 1 à 5, de 5 à 8 dans quelques-unes. Au contraire, dans un cas de Piskacck, il fallut faire des centaines de coupes pour en trouver deux ou trois, et dans deux autres faits (Piskacek, Shattok), on ne put déceler leur présence. Hering, Roux, Reverdin et Mayor en ont décelé un petit nombre. Maudry n'en a trouvé que dans 2 cas sur i. Bender, Berchtold, Remy et Noël, Villard, Robinson, Sabrazès, Brissaud et Reerinken ont vu quelques-uns. Enfin un certain nombre d'inoculations ont donné des résultats positifs.

Outre ces lésions glandulaires, Dubar a constaté des altérations du tissu conjonclif interlobaire etinterlobulaire. Il se forme là aussi des follicules tuberculeux. Enfin Dubar a observé des lésions des vaisseaux. Ces lésions, surtout accentuées sur les petites artères, consistent principalement en une prolifération active des cellules endothéliales de la couche interne. Il s'agit donc d'une endartérite végétante, qui peut être poussée au point d'amener l'oblitération du vaisseau. Cette oblitération serait rare d'après Sabrazès et Binaud. Dubar à trouvé aussi sur quelques filets nerveux des bosselures du névrilème, qui correspondent à de petits noyaux de cellules embryonnaires situés au milieu des tubes nerveux.

Je n'ai suivi l'évolution du processus tuberculeux que jusqu'à la formation des follicules qui dans les parties glandulaires sont ordinairement complets, cellules géantes au centre, couronne de cellules épithélioïdes entourées ellesmêmes de cellules embryonnaires. Ultérieurement, les granulations, les amas embryonnaires subissent les mêmes altérations que partout ailleurs : dégénérescence vitreuse, puis caséeuse, et enfin ramollissement. Pendant que la couche la plus interne se détruit ainsi pour constituer le pseudo-pus tuberculeux, la lésion progresse à la périphérie, et la même série de modifications se

TUBERCULOSE. sn

protluisanl sur des couches «le plus en plus excenti-iiiucs amène l'agrandissement de la cavité centrale. Il est absolument inutile d'insister sur celte évolution aujourd'hui bien connue, qui ne présente rien de spécial dans la mamelle, non pins que sur le travail ulci'ralil' qui amène l'ouvcrlure spontanée de ces collections.

Gomment, dans ces cas, se fait l'infection? trois hypothèses sont possibles. Les bacilles pénètrent par les conduits galactophores: ils sont amenés par les vaisseaux sanguins ; ils arrivent par les vaisseaux lymphatiques. Le transport (les bacilles par les vaisseaux lymphatiques parait probable d'après certaines observations cliniques. Nous verrons, en effet, que dans 7 cas au moins la tuberculose a débuté par des ganglions axiilaires. La mamelle n'est devenue malade que secondairement, et souvent on a pu constater entre la tumeur ganglionnaire et la tumeur mammaire un cordon induré comme s'il s'était produit une lymphangite récurrente. Reste l'infection par les conduits galactophores ou par les vaisseaux sanguins. Nous avons vu qu'on a observé à la fois des lésions des lobules et des lésions des canaux. Il s'agit donc de savoir si la tuberculose s'est propagée des conduits excréteurs aux lobules, ou inversement des lobules aux canaux excréteurs. Verneuil et Verchère défendent la première hypothèse et admettent que les bacilles pénètrent au niveau du mamelon dans les conduits galactophores. Orthmann considère la seconde hypothèse comme plus vraisem- Ijlable; pour lui les lobules seraient primitivement malades, ce qui conduit à admettre, bien qu'il ne le dise pas, que les bacilles sont amenés parles vaisseaux sanguins. Il est difficile de se prononcer entre ces deux hypothèses. A la première on peut objecter que les conduits galactophores n'ont jamais été trouvés malades dans leur portion mamelonnaire. Mais, dans le cas de Kramer, on voit se déveloi)per plusieurs ulcères tuberculeux près du mamelon et en même temi)s dans la glande plusieurs abcès gros comme des cerises. On peut dire aussi en faveur de cette théorie que. dans certains cas, les lésions des conduits étaient plus accentuées et plus avancées que celles des lobules. Du l'esté, il n'y a rien d'impossible à ce que l'infection se fasse, suivant les cas, par l'une ou l'autre voie. Dans le rein, on oljserve à côté de la tuberculose ascendante, suite d'urétérite, la tuberculose glomérulaire qui a été démontrée par Raymond-Durand-Fardel. Je serai assez tenté de croire qu'il y a de même dans la mamelle une tuberculose ascendante, rayonnée par infection des conduits galactophores et une tuberculose lobulaire due à l'apport des bacilles par les vaisseaux sanguins.

Etiologie. — La tuberculose ilu sein est une affection rare, qui ne s'observe guère que chez les femmes. Sur 7>1 oljservations, je n'en ai compté que 2 chez des hommes (').

Les 52 observations dans lesquelles l'âge est noté se répartissent de la manière suivante : 4 cas de do à 20 ans, 12 de 21 à 50 ans, 9 de 51 à 40 ans, 6 de 41 à 50 ans, i cas à 52 ans. En comptant autrement, on trouve 18 faits, plus de la moitié entre 25 et 35 ans. En somme, la tuberculose du sein n'a jamais été

(') La première est de Poirier. Quoi qu'en dise Habermaas, elle ne présente rien de douteux. I^'exanien liislologique, fait par Mayor, est très démonstratif. L'autre m'a été communiquée par Tliierrv, sans détails. Plusieurs auteurs ont cilé comme excmjde de tuberculose mammaire chez l'homme une observation tirée de la thèse d'Horteloup, où il s'agit, à n'en pas douter, dune maslite chronique chez un tuberculeux, mais non de tuberculose de la mamelle.

8ix T[-im:iuujlosi:.

obscM'voo chez la feminc avant la iiuljcrlt'. On l'oLsorve surloul île ti.') à ."5 ans; elle devient rare après iO ans, cxceplioniielle après 50.

Sur '2('> cas, le côté droit était |)ris 1(1 l'ois, et 10 fois seulemeni le eôté i^auche; mais on ne peut rien concluic de iliilIVes aussi restreints.

iNi les i^rossesses antérieures, ni l'allaitement ne pai'aissent avoir grande influence sur le développement du mal. Ainsi, dans un cas d'IIabermaas, on voit une femme nourrir ses trois enfants exclusivement avec le sein gauche, et c'est dans le sein droit que la tuberculose se développe. Piskacek a rapporté un cas semblable. Cependant il y a un cas d'OrIhmann et un autre d'Habermaas où l'affection a débuté pendant l'allaitement. Leur évolution paraît avoir été plus rapide. C'est surtout dans ces cas-là qu'on pourrait penser à la tuberculose ascendante, à l'infection par les conduits, d'autant plus que dans le cas d'Orthmann l'examen microscopique a monlré qu'il s'agissait principalement d'une tuberculose des conduits excréteurs.

Les traumalismes ne sont pas assez souvent signalés pour qu'on puisse leur accorder le moindre rôle étiologique.

Une question plus importante est celle de savoir dans quelle proportion et dans quelle mesure les individus atteints de tuberculose mammaire sont des tuberculeux. Ma statistique donne sur ce sujet les renseignements suivants : sur 20 malades ('), 12 n'avaient pas d'autres lésions tuberculeuses que celle de la mamelle ou de l'aisselle correspondante, 10 avaient des lésions pulmonaires, 4 présentaient ou avaient présenté d'autres manifestations tuberculeuses (abcès froids, tuberculose péritonéale, pleurale, articulaire). A ces faits, il faut ajouter une observation de Reverdin, très sommairement rapportée, mais où il est dit que la malade a été revue ultérieurement très bien portante. On voit donc que la tuberculeuse de la mamelle est assez souvent, dans près de la moitié des cas, une tuberculose primitive survenant chez des sujets sains.

Symptômes et marche. — Le début de l'afTeclion est variable. Quelquefois, surtout dans la forme disséminée, il échappe complètement. Il s'agit de malades profondément tuberculeuses, cachectiques, chez qui l'affection mammaire peut même passer absolument inaperçue et n'être découverte qu'à l'autopsie. C'est une forme en quelque soitc latente, qui ne présente guère d'intérêt clinique.

Dans trois cas, l'affection parait avoir débuté par le tissu cellulaire souscutané ou môme par la peau. Une malade d'OrIhmann a remarqué un petit noyau semblable à un furoncle, dont la base indurée serait devenue l'origine de la tumeur. L'évolution paraît avoir été presque identique dans le cas de Poirier. Dans le cas de Kramer, au contraire, il s'est développé des ulcères tuberculeux au voisinage du mamelon, puis, sans continuité directe avec ces ulcères, des abcès multiples dans la mamelle.

Un mode de début plus fréquent est celui qui se fait par les ganglions lymphatiques de l'aisselle. Dans certains cas, l'adénopalhie tuberculeuse existe de nombreuses années avant que la mamelle soif envahie. Les ganglions ont suppuré, sont restés fistuleux, puis, à l'occasion d'une nouvelle poussée, ou même sans que rien de nouveau se passe du côté de l'aisselle, on voit une tumeur se développer dans le segment externe de la glande. C'est dans ces cas qu'on peut penser qu'il s'agit d'une lymphangite tuberculeuse rétrograde.

(') Il n'y a quo 20 observations uUlisables à ce point de vue, les autres sont trop incomplètes.

TUBERCULOSE. 8iO

Enfin, dans les aulres cas, cl ce sont les plus nombreux, les tubercules se déposent à froid dans la mamelle, et c'est par hasard que les malades découvrent l'existence d'une petite tumeur. Quelquefois leur attention est attirée par un léger picotement.

Dans deux cas, le premier symptôme appréciable a été une rélraction progressive du mamelon. Dans l'un de ces cas (Dubreuil), la rétraction avait commencé six mois avant qu'on ait constaté la tumeur. Dans l'autre (Verneuil, Souplet), la rétraction avait commencé après un accouchement (la malade n'avait pas nourri), et c'est seulement cinq ans après qu'apparut la tumeur. On peut so demander s'il ne s'agissait pas dans ce dernier cas d'une mammite chronique vulgaire devenue secondairement tuberculeuse.

Dans la forme disséminée, qui est rare, on sent plusieurs noyaux durs, mobiles, mal circonscrits, peu ou pas douloureux à la pression. Ces noyaux grossissent, se caséifient et s'ouvrent séparément, donnant naissance à plusieurs trajets fistuleux. Parfois plusieurs noyaux deviennent confluents, ou bien un noyau se développe beaucoup plus que les aulres, de manière à former une tumeur principale entourée de petits satellites : et ainsi se trouvent constitués des intermédiaires entre la forme disséminée et la forme confluente, qui est la forme habituelle de la tuberculose mammaire.

La tumeur occupe alors avec une prédilecliou toute spéciale le segment externe de la glande. Sur 18 cas où le siège exact est noté, 10 fois il était externe. Deux fois la tumeur était sous l'aréole, presque exactement centrale; ce sont peut-être les cas où il s'agit surtout de lésions des conduits. Lorsqu'on la découvre, la tumeur n'a guère que le volume d'une noisette ou d'une noix. Elle augmente progressivement et assez vite. En deux ou trois mois, elle atteint le volume d'une pomme, et si elle ne s'ouvre pas spontanément, en six ou sept mois elle peut acquérir un volume considérable. Dans un cas, le sein malade était deux fois plus gros que le sein opposé; dans un autre, la tumeur avait les dimensions des deux poings.

La forme de cette tumeur est irrégulière; souveni on sent de grosses lobulalions réunies par leur base à la masse centrale ; il n'est même pas très rare de trouver à côté de la tumeur principale un ou deux petits noyaux encore indépendants, destinés à confluer plus tard avec les autres. Les limites sont peu accusées, difficiles à bien saisir. La tumeur adhère intimement au reste de la glande. En revanche, elle est avec la glande elle-même parfaitement mobile sur les plans profonds, et il n'y a aucune adhérence avec la peau, si ce n'est dans les périodes ultimes. La consistance est très variable suivant la phase évolutive du mal. Ferme au début, elle se ramollit plus tard, puis on peut sentir une fluctuation profonde, obscure, qui devient de plus en plus nette à mesure qui; la poche s'agrandit et que sa paroi s'amincit.

Les troubles fonctionnels sont peu accentués. Les douleurs .sont ou nulles ou très légères. Il y a cependant des cas où les malades ont souffert de douleurs très vives. Ainsi dans ce cas de Dubar, où il y avait des névrites.

Dans les trois quarts, des cas, on trouve les ganglions engorgés. Sur 20 observations complètes, 20 fois les ganglions étaient pris. L'envahissement ganglionnaire se fait tantôt avant que la glande mammaire soit malade, tantôt après. Mais, en général, il est rapide : on le voit paraître en un ou deux mois. Ce ne sont pas seulement les ganglions du creux de l'aisselle qui sont pris, mais aussi et surtout ceux qui sont situés sous le bord du grand pectoral. L'adénopathie

TR-ilTÉ DE CUirtURGIE, 2» édit. — V. .')'*

[P. DELBET ]

csl (loi'diiiaire ronsidcrablc, on trouve doux, Irois ganglions ou davanlago, gros chacun comme une noisetle ou une noix, l'ormanl par conséquent des tumeurs volumineuses. Quelquefois, je l'ai déjà dit, les ganglions suppurent, s'ouvrent et deviennent fistuleux avant que paraisse la tumeur mammaire. Mais on observe aussi un l'ait plus curieux. La tuberculose, bien qu'elle ait envahi les ganglions secondairement, après la mamelle, y évolue plus vite, comme si elle y trouvait un terrain plus favorable, et les ganglions envahis les derniers suppurent les premiers.

Parfois on sent entre la tumeur ganglionnaiie et la tumeur mammaire une sorte de cordon noueux qui les relie l'une à l'autre. L'all'ection présente alors un caractère très spécial : tumeur mammaire irrégulière, bosselée, mobile; tumeur ganglionnaire volumineuse; entre les deux, cordon noueux qui semble les prolonger et les réunir. L'aspect est encore plus frappant si l'une des deux tumeurs s'est ouverte spontanément et est restée fistuleuse.

L'ouverture spontanée est, en effet, la terminaison vers laquelle tend la tuberculose mammaii'e. Les noyaux tuberculeux peuvent-ils guérir sans s'ouvrir, se résorber et disparaître, ou bien se transformer en noyaux crétacés calcaires,comme on en observe dans d'autres régions? Cette évolution est possible, mais elle n'a pas encore été nettement observée dans la mamelle. En général, les noyaux grossissent, deviennent nettement fluctuants. La peau est envahie par sa face profonde ; elle peut alors présenter le phénomène de la peau d'orange, comme dans le cas de Campenon, puis elle s'ulcère et la collection se vide. L'ouverture spontanée survient quelquefois très vite : elle s'est faite au bout de trois semaines dans deux cas (Habermaas et Piskacek). Les deux malades étaient en lactation. D'ordinaire, elle ne survient qu'après deux, trois, cinq mois et même davantage. Du reste, 21 cas ont été opérés avant que l'ouverture spontanée fût survenue.

Ouand celle-ci s'est produite, elle laisse un trajet fistuleux qui n'a aucune tendance à guérir spontanément. Dans les formes disséminées, et même dans les formes confluentes, il peut se faire plusieurs ouvertures, six dans un cas de Piskacek. Les fistules persistent indéfiniment. Quelquefois, après que la première tumeur est déjà ouverte, il s'en développe une seconde tout à fait indépendante, qui finit elle-même par s'ouvrir aussi. On voit alors des seins informes, bosselés en de certains endroits, rétractés, ratatinés en d'autres, criblés d'orilices blafards et saignants. Ces orifices s'ouvrent les uns sur le sein lui-même, d'autres sous le liord du grand pectoral, d'autres dans le fond du creux de l'aisselle. La mamelle est complètement détruite et les foyers tuberculeux se développant excenlricjuement pourraient même envahir secondairement le périoste costal, si l'on en croit Ohnacker.

Pronostic. — Le pronostic, au point de vue local, est sérieux, puisque la tuberculose peut détruire complètement la mamelle. A un autre point de vue, il csl à peine besoin de dire combien la maladie est grave lorsqu'elle survient chez une nourrice. Il faut immédiatement supprimer l'allaitement, qui pourrait amener la contamination de l'enfant.

Au point de vue de la vie, on doit distinguer deux cas. Lorsque la tuberculose mammaire est secondaire à une tuberculose viscérale, elle ne parait pas aggraver notablement le pronostic, car elle survient d'ordinaire dans les périodes ultimes de la maladie. Cependant, si la tumeur devenait fistuleuse, l'affaiblissement qui

résulteiait «Je la suppuration clirouique ne serait pas négligeable. Lorsque la tuberculose mammaire est primitive, elle ne menace pas immédiatement la vie. Mais son pronostic éloigné est-il grave? La tuberculose du sein est-elle une de ces tuberculoses externes, qui restent longtemps ou indéfiniment externes, ou bien au contraire ini'ecte-l-elle rapidement l'organisme? Nous ne le savons pas avec certitude, parce que la plupart des malades ont été trop tôt perdues de vue. Il semble cependant que la tuberculose mammaire est une tuberculose grave. Sur 6 malades qui ont été suivies après avoir été opérées, 2 seulement ont été revues bien portantes, l'une neuf mois, l'autre trois ans après l'opération. Des A autres, 2 sont mortes de tuberculose pulmonaire, il est vrai que pour l'une, il n'est pas bien sûr que la tuberculose mammaire ait été primitive: des 2 dernières, l'une a eu une récidive dans le même sein après une grossesse, l'autre a eu deux ans après le sein opposé envahi.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tubei'culosc mammaire est difficile : Ilabermaas va môme jusqu'à dire qu'il est impossible au début.

Je vais envisager successivement les difficultés qui peuvent se présenter dans les dilï'érents cas. Lorsqu'il s'agit d'une malade nettement tuberculeuse, le diagnostic est par là même considérablement simplifié ; aussi je m'occuperai surtout des cas de tuberculose primitive. Quand la tumeur est suppurée, et qu'il existe une ou plusieurs fistules mammaires et ganglionnaires, le diagnostic peut être posé d'une manière précise.

Avant l'ouverture, lorsque la tumeur est fluctuante, il est bien difficile de dire s'il s'agit de tuberculose ou d'un abcès subaigu, surtout si la tuberculose s'est développée pendant la lactation. Dans ce cas, la malade n'étant pas tuberculeuse, il n'y a guère qu'un signe qui puisse donner l'éveil, c'est l'adénopathie. Si les ganglions sont nombreux et volumineux, il faut se méfier. Les noyaux de mammite chronique ne sont pas la seule cause d'erreur. Habermaas rapporte un . cas dans lecpiel une tumeur fluctuante s'accompagnant d'adénopathie fut diagnostiquée tuberculeuse. L'examen macroscopique semblait confirmer le diagnostic, il y avait des masses caséeuses entourant une cavité qui contenait 20 grammes de pus. Le microscope montra qu'il s'agissait d'un cancer suppuré. C'est là une cause d'erreur bien rare.

J'arrive aux cas les plus difficiles, ceux dans lesquels la tumeur n'est pas suppurée. Là encore il faut distinguer : voyons d'abord les cas les plus simples. L'alTection a nettement débuté par les ganglions; c'est longtemps après l'adénopathie que la tumeur mammaire s'est développée; entre les deux tumeurs axillaires et mammaires, il existe un cordon noueux perceptible qui les relie. On peut diagnostiquer tuberculose mammaire. Je ne veux pas dire qu'il n'y ail aucune cause d'erreur. En clinique, il y en a toujours. J'ai vu, par exemple, une tumeur du segment externe de la glande mammaire accompagnée d'une adéno- [lathie axillaire plus volumineuse que la tumeur elle-même ; les deux tuméfactions se continuaient l'ujie avec l'autre par leurs extrémités ; on avait pensé à la tuberculose, il s'agissait d'un cancer. Malgré cette cause d'erreur, dans les conditions ((ue j'ai indiquées, le diagnostic de tuberculose est le plus probable, c'est celui ([u'il faut faire.

Si l'envahissement des ganglions au lieu d'être primitif a été secondaire, les difficultés sont bien plus considérables. Si les ganglions ont suppuré sans que la tumeur suppure, il y a bien des chances pour qu'on ait affaire à la lubercu-

lose. Ccpciidanl j';ii drjà riippoi'U'' Un cas de Lncas-ClKiiii|ii(iiiiLièi'(', où un noyau de niamniilc clironujuc s'csl (■oni|)lrl('nicnl résoi-Lé, tandis (jue les gani;lions ont sn])purt''.

Si aucune des deux tumeurs/n'esl flucluante, s'il n'y a pas entre les deux de cordon qui les relie, les signes qui permellent de faire le diagnostic diminuent de nombre et de valeur. Les caractères objectifs de la tumeur ne sont pas assez nets pour qu'on puisse afOrlncr sa nature tuberculeuse. On la prendrait aisément pour un noyau de mammite chronique vulgaire ou pour un cancer au début. C'est donc seulement du côté de l'adénopathie qu'on peut trouver des renseignements. Si la tumeur ganglionnaire s'est développée en un ou deux mois, il est probable qu'il ne s'agit pas d'un cancer. Si les ganglions ont atteint un volume considérable et présentent les caractères connus de l'adénopathie tuberculeuse, il est bien probable qu'il ne s'agit pas d'une simple mammite chronique. Je sais bien que Vollcmann, Garre ('), Gassmann (-) ont signalé la coïncidence d'adénites tuberculeuses de l'aisselle el de mammitcs chroniques simples : ce sont là de très rares cxce])tions (pi'il est bon de connaître, mais auxquelles il ne faut pas attacher trop d'importance en clinique.

Quand l'adénopathie manque, que la tunu-ur n'est pas suppurée, que la malade n'est pas tuberculeuse, je ne connais aucun signe qui permette de distinguer un noyau tuberculeux d'un noyau de mammite chronitpie vulgaire, ou, suivant les cas, d'un cancer au début.

En somme, le diagnostic de la tuberculose mammaire, facile dans les périodes ultimes de l'alfection, possible dans certains cas que j'ai spécifiés, devient à peu près impossible dans d'autres circonstances.

Traitement. — Le traitement de la tubeiculose mammaire s'impose, et il doit être aussi précoce que possible, tant pour empêcher l'extension des désordres locaux que pour éviter l'infection générale.

Les injections intei'stitielles n'ont jamais été employées, sans doute parce que le diagnostic n'est d'ordinaire pas fait à la période de début, où elles pourraient être utiles. On n'a pas non plus employé, à ma connaissance du moins, la ponction suivie d'injection. Cette méthode, qui donne ailleurs de beaux résultats, ne me parait pas être de jmise ici. La grande épaisseur de la poche, la présence fréquente de petites granulations tuberculeuses dans son voisinage, la rendraient presque fatalement inefficace. L'incision simple est tout à fait insuffisante et doit être également rejetée. Employée quatre fois, elle n'a pas donné un seul succès définitif. Dans un cas, on a obtenu la cicatrisation, mais il a fallu ultérieurement amputer le sein pour une récidive; dans les trois autres cas, il est resté des fistules.

L'incision suivie du curettage ou de la cautérisation énergique des foyers est déjà préférable. Sur 8 cas, elle a donné 7 succès. Dans le huitième cas, l'insuccès fut complet et il fallut amputer. Malgré les succès qu'elle a donnés, cette méthode ne me paraît pas être la méthode de choix. Tout d'abord elle n'est pas sûre. La curette ou le fer rouge peuvent laisser intacts les noyaux tuberculeux excentriques, qui ne sont pas rares et qui continuent à évoluer après l'inlcrvcnlion. En outre, lorsqu'elle réussit, elle ne me permet guère la réunion par première intention, elle nécessite un traitement prolongé, et c'est là

(') G.\RnE, Deutsche Zeitschrift fur Chir., t. XIX. r^) Gassm.wn, Thtse de Halle, 1886.

un incoiivénicnl sérieux auquel il est hiou inulilc de s'exposer, puisque dans la mamelle on peut faire sansdilTicultés et sans danger l'ablalion complète du mal. Je crois donc que Textirpalion au bistouri est la véritable méthode de choix. Mais deux cas peuvent se présenter. Quand il s'agit de la forme confluente, qu'on a affaire à une tumeur limitée, il faut se borner à faire une simple amputation cunéiforme. L'énucléation serait à peu près impossible en raison des connexions de la tumeur avec le parenchyme voisin, et elle exposerait h laisser de petits foyers tuberculeux h la période de crudité. Il faut donc faire une amputation cunéiforme en taillant franchement dans le tissu sain. Sur 8 cas, l'amputation cunéiforme a donné H succès. Mais quand la tuberculose est disséminée, ou bien quand une seule tumeur emplit presque complètement le sein, il faut faire l'amputation totale. Pratiquée neuf fois, cette amputation n'a donné que des succès. Il va sans dire qu'il est aussi important d'enlever les ganglions que d'enlever la tumeur elle-même. Le curage de l'aisselle devra donc presque toujours suivre l'amputation. Quand il y a des ganglions, qu'on sente ou qu'on ne sente pas de cordon induré entre la tumeur et l'adénopalhie, il faut toujours enlever le tissu conjonctif qui relie la mamelle au creux de l'aisselle. Il faut, en un mot, procéder comme pour une tumeur maligne.