PARASITES DE LA MAMKI.LE

joiiflivc l'ornirc p;ii' le rcloulomcnl et la prolilëralion du lissii roujouclil' ainliiaiil. Reckliiii^liaiisen a l'ail l'exameii hislologique ilii eas de Fischer, el il a Irouvé celle capsiil(> consliluée par des l'aisceaux de tissu eonjonctif parallèles à la surface. A sa face cxlerne, on Iroiivait des éléinenls glandulaires plus ou moins comprimés el altérés.

Je n"ai considéré comme kystes liydaliipies de la uuunelle (pie ceux qui se sont développés dans l'épaisseur même de la glande. Mais je dois dire que les kystes qui naissent dans le voisinage peuvent envahir le sein ou simuler ceux qui ont débuté dans cet organe. Tels sont, par exemple, les kystes hydatiques du grand pectoral. Dans un cas de Graefe ('), un kyste développé sous le grand pectoral fut pris pour un kyste de la mamelle. La même confusion a été faite pour des kystes ayant une origine plus profonde. Dans le cas de Schneep (^), le kyste était intrathoracique. Dans le cas de Landau ('■), il venait peut-être du foie. Il s'agissait d'une femme de vingt-cinq ans, qui avait remarqué depuis quelques mois l'exislence d'une tumeur dans son sein droit. Des douleurs étaient survenues dans les derniers temps et la malade présentait une légère teinte ictérique. On trouva une tumeur siégeant dans la partie inférieure de la mamelle et l'ayant refoulée en haut. La malité du foie se continuait avec celle de la tumeur. Cependant l'observation dit que cette tumeur suivait les mouvements de la glande. Lors de l'opération, on trouva un kyste hydalique qui avait perforé la paroi tboracique et venait de la |>rofondeui-. Il fui impossible de déterminer son origine exacte.

Symptômes et marche. — En général, les malades constatent par hasard l'existence d'une petite tumeur indolente dans l'une de leurs mamelles. Cette petite tumeur, du volume d'un pois, d'une noisette, d'une noix tout au plus, occupe un point quelconque de la glande : elle est ronde, régulière, bien circonscrite, parfaitement mobile sous la peau et sur les parties profondes, indolente spontanément et à la pression. Sa consistance est dure: elle ne donne aucune sensation de fluctuation. A celte époque, la tumeur, bien tju'elle ait passé inaperçue, est déjà vieille, s'il est vrai, comme l'a dit Leuckart, cpTil faut cinq mois à un kyste hydalique pour atteindre le volume d'une noix.

A partir du moment où l'on constate son existence, la tumeur suit une marche extrêmement lente. Elle peut rester longtemps stationnaire : d'ordinaire elle augmente progressivement, lentement et finit par atteindre le volume d'un œuf, (l'une pomme, du poing. On n'a jamais observé dans la mamelle ces kystes énormes qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les viscères. Il est dit dans (|uelques observations que la mamelle malade était deux fois plus grosse que la mamelle saine. Ce renseignement mancjue de précision. En général, la tumeur a été comparée à un œuf, à une petite pomme, et il ne semble pas qu'elle ail jamais dépassé le volume du poing.

La tumeur, devenue plus volumineuse, présente encore les mêmes caractères. Elle est arrondie et régulière, bien circonscrite, parfaitement mobile, d'une consistance ferme, un peu élastique. Cependant il y a des cas où elle est devenue fluctuante sans suppurer. Dans l'observation de Henry, la fluctuation était obscure; elle était nelte dans le cas de Cooper Forsier. Il est spécifié dans le

(') Ghaefe, Arch. gén. de méd., 1828, t. XVI, p. Wll.

(,*) Schneep, Cenlralblall fur Cliir., 1870.

(') LÉopoLD Landau, Arch. fur Gynâk., t. VIII, p. 550.

PARASITES DE LA MAMELLE. ,SOr>

cas (le lîi-yanl que la liinieur (Mail (rès riucliianlc. Co sont h'i dos faits qui méritenl d'èlre sii^nalc.s, car ou sait combien il est rare, en ilehors i!es cas où les hjdatides meurent, que les kystes non suppures soient fluctuanls.

Un autre fait curieux, qu'on n'observe guère dans les autres régions, c'est que les kystes hydatiques de la mamelle peuvent devenir douloureux sans être enflammés. Ces douleurs spontanées sont signalées dans 5 cas : dans 4 elles étaient très vives et s'irradiaient dans l'épaule. .Mais jamais la douleur n'est primitive, elle n'apparaît qu'un bout d'un temps plus ou moins long, souvent fort long, 2 ans dans un cas, 5 ans, o ans, 8 ans dans d'autres. S'agissait-il dans ces cas d'inflammations avortées, de compressions nerveuses? il est difficile de le dire; en tout cas, si les observations sont exactes, il n'y avait pas de suppuration. J'insiste sur ces faits, parce que la douleur est un phénomène rare et parce qu'ils montrent que l'existence de douleurs même vives en dehors de toute trace d'inflammation ne doit pas suffire à éliminer le diagnostic de kyste hydatique.

L'influence de la grossesse est très variable; nulle dans le cas de Henrv et dans celui de Leicux et Bermond, elle a été, au contraire, très manifeste dans le fait de Goinard et Sergent, où deux grossesses terminées par de fausses couches ont amené un accroissement notable.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes finissent par s'enflammer et suppurer. On sait que ce n'est pas le kyste lui-même qui s'enflamme primitivement, mais sa capsule conjonctive. Les hydatides meurent et la suppuration envahit secondairement le kyste lui-même. La tumeur devient douloureuse, les ganglions s'engorgent, puis la collection tend à se faire jour à l'intérieur : la peau s'ulcère, le pus s'échappe et peu à peu les membranes hydatiques s'éliminent. Sur les 24 cas que j'ai pu réunir, A kystes seulement ont suppuré. L'un, c'est celui dont l'évolution a été la plus rapide, s'est ouvert spontanément en 8 ou 9 mois ; un autre en 1 an ; un troisième a clé incisé au bout de 2 ans. Enfin, un quatrième s'est ouvert spontanément 11 ans après qu'on avait constaté son existence. La suppuration est donc tantôt précoce, tantôt tardive, et elle n'est pas fatale, puisque d'autres kystes ont duré 4, 5, 6, 8 et 11 ans sans suppurer.

On voit que l'évolution des kystes de la mamelle est en général très lente. 11 en est qui restent des années, on pourrait presque dire indéfiniment slalionnaires, tandis que d'autres s'enflamment et suppurent en moins d'un an. Ils sont habituellement indolents, mais quelques-uns déterminent des douleurs très vives. La plupart sont fermes, rénitcnts, mais quelques-uns présentent une tluctuation manifeste. Ils n'ont donc pas une physionomie clinique bien nette, et l'on comprend qu'ils puissent donner lieu à des erreurs de dignoslic nombreuses et variées.

Diagnostic. — Dans la première période de leur évolution, c'est aux tumeurs bénignes que les kystes hydatiques ressemblent le plus. Ils en ont la forme arrondie, la consistance ferme, la mobilité parfaite, l'indolence, et je ne vois aucun signe, en dehors de la ponction exploratrice, qui puisse permettre de faire le diagnostic. C'est tout au plus si l'on pourrait le soupçonner lorsqu'il existe d'autres kystes hydatiques, comme chez la malade de White, qui en avait un au bras gauche en même temps qu'un autre dans la mamelle. Lorsque le kyste est devenu plus volumineux, c'est encore avec les tumeurs bénignes qu'on est le plus exposé à le confondre. Le seul signe qui pourrait alors éveiller rallen-

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lion, c'esl la régularité de la fornio. Oii.inl à la Icniriir dr i('vo]iilion. à l'inclolence, à la fermeté ou au contraire à la lluctualion, on peut les rencontrer au même degré dans divers néoplasmes. L'attention étant éveillée, il tant recourir à la ponction pour fixer le diagnostic ; car, en dehors des caractères du liquide, je ne connais aucun signe c[ui puisse permettre d'affirnicr l'existence du kyste liydalique. En efTet, le frémissement n'a jamais été |)er(;u. Il est vrai qu'on ne l'a pas méthodiquement cherché, car en général la naliire du kvsle n'a été reconnue qu'au moment de l'opération.

Si par hasard on avait bien nettement constaté l'existence d'un kyste hydatique, il resterait encore à déterminer s'il n'a pas pris naissance dans les organes voisins. Pour ceux qui siègent dans le grand pectoral, les adhérences profondes, l'immobilisation par la contraction du muscle suffiraient à faire le diagnostic, car il n'y a pas d'exemple de kyste hydatique de la mamelle ayant contracté des adhérences profondes. Quant à ceux qui viennent de la cavité thoracique ou de la cavité abdominale, ils seraient plus difficiles à reconnaître, s'il est vrai, comme semble le prouver l'observation de Landau, qu'ils puissent devenir mobiles dans la glande. II me semble cependant que l'examen attentif des connexions de la tumeur avec la paroi thoracique, des espaces intercostaux, des viscères Ihoraciqucs et abdominaux, permettrait d'établir on du moins de soupçonner l'origine du kyste.

Quand le kyste a suppuré, on pourrait le prendre jiour une mannnilo chronique ou pour un néoplasme suppuré.

Traitement. — Le séton qu'on employait autrefois pour faire suppurer la poche et amener son élimination est aujourd'hui abandonné.

Quand il s'agit de petites tumeurs, la meilleure méthode est incontestablement l'ablation complète. On dissèque dans le tissu sain au ras de la capsule conjonctive. Lorsque les tumeurs sont 1res volumineuses, il pourrait être avantageux, pour réduire la déformation au mininmm, d'employer le procédé que j'ai décrit pour les kystes hydatiques de l'abdomen : inc'sion, ablalion de la vésicule mère, capitonnage de la poche et réunion totale sans drainage.

Lorsque le kyste a suppuré, il faut le traiter comme un abcès.

AcTiNOMYCOsE. — Lactinomycose de la mamelle, qui n'est pas rare chez les animaux (truie, vache), dans certains pays, se développe quelquefois chez l'homme. Il est possible même qu'elle ne soit pas aussi rare qu'on le pense, car le diagnostic en est assez difficile pour que bien des cas aient été méconnus.

Tantôt la mamelle est envahie par une actinomycose pulmonaire qui se propage de poche en poche au travers de la paroi thoracique; tantôt le foyer mammaire est isolé. Dans ce dernier cas, la localisation mammaire peut exister seule, mais elle peut également être secondaire à un autre foyer siégeant dans un autre organe. Ainsi, chez un malade de Majocchi, le début s'était fait par la mastoïde.

Dans toutes les observations réunies par Binaud ('), la lésion s'est développée chez la femme entre 22 et Ô5 ans.

La manière dont se fait l'infection échappe dans Ijeaucoup de cas, mais elle est très nette dans d'autres. Dans le cas de Partsch, elle se fait par une plaie opératoire à la suite de l'ablation d'une tumeur. Chez deux malades de Muller,

(') BiNAUn, Traité de chirimjic rliiiifjue et opératoire, t. VII, p. l'2.").