TROUBLES NERVEUX. — MASTODYNIE. SOS

elle se lit par rineision d'un abcès. Chez l'un des deux, il exislail des grains d'aclinomycose sur les dents cariées.

Le siège fréquent au voisinage du mamelon donne à penser ([ue les canaux galactophores sont la voie habituelle de i'infeclion.

L'anatomie pathologique ne présente rien de parliculier à signaler, si ce n'est peut-être la sclérose qui, autour des foyers actinomycosiques, s'étend loin dans le tissu glandulaire.

L'actinomycose de la mamelle évolue à la manière d'un abcès froid ou subaigu. C'est une tumeur inséparable de la glande, dure, peu ou pas sensible, qui devient douloureuse en croissant. Elle atteint le volume d'un gros œuf et ne larde pas à contracter des adhérences avec la peau, qui rougit de plus en plus. Les ganglions sont tantôt sains, tantôt engorgés; les symptômes inflammatoires s'accusent, la perforation se fait et il s'écoule un pus chargé de grains actinomycosiques. La fistule qui s'est ainsi formée reste intarissable. Mais ce n'est pas tout, le mal est extensif, et de nouvelles fistules se forment à mesure qu'il s'étend. L'extension se fait en surface mais non en profondeur; jamais ou n'a vu l'actinomycose de la mamelle envahir la paroi Ihoraciqne.

Le diagnostic n'a jamais été fait avant l'ouverture. On croit soil à une mastito simple, soit à un cancer. Après l'ouverture, l'écoulement de pus chargé de grains actinomycosiques fait reconnaître la nature du mal. Mais si ces grains échappent, si on n'en constate pas la présence, on est naturellement porté à croire qu'il s'agit de tuberculose ou de syphilis tertiaire. On peut persister dans cette erreur même après l'opération, même lorsqu'on a les pièces sous les yeux. M. Muller fait remarquer que la sclérose glandulaire est plus marquée, que les fongosités sont plus résistantes et plus saignantes que dans la tuberculose.

Le pronostic est rendu grave non seulement par l'extension progressive locale, mais surtout par la possibilité du développement de nouveaux foyers dans des organes importants.

Le traitement doit donc être énergique et rapide. On peut essayer l'iodure de potassium, mais sans s'y attarder, car son efficacité n'est pas constante. Le vrai traitement consiste à enlever la tumeur en dépassant largement les limites du mal, ce qui conduit, lorsque la tumeur est volumineuse et irrégulière, à faire une véritable amputation du sein.

CIIAPITRK VII TROUBLES NERVEUX — MASTODYNIE

l. Troubles vasculaires. — J'ai déjà décrit (page 782) les ecchymoses spontanées du sein; je n'y reviens pas. Je n'ai qu'un mot à ajouter sur l'écoulement spontané de sang par le mamelon.

C'est là un accident rare, qu'on observe cependant ([uel([uefois chez des hy.stéri([ues avérés. Chipaull (') en a publié une observât on curieuse.

(') CiUPAULT, Presse médicale, 189G.

TRAITÉ DE cinnuRGiE, 2" cdit. — V. 55

860 THOUBLES NERVEUX. — MASTODYNIE.

En éliulianl les oljscrvalions ilc ce genre, on voil que l'écoulenienl de sang par le mamelon n'est qu'un incident au milieu d'un cortège d'hémorragies multiples, épistaxis, hématémèses, otorragies. Et, dans bien des cas, il semble que le sang venait non pas des canaux gaiaclopliores, mais plutôt de la peau même du mamelon.

Quand il se produit des hémorragies spontanées et multiples, on ne saurait hésiter qu'entre l'hémophilie et l'hystérie. L'embarras ne peut être considérable. S'il arrivait que l'hémorragie se fasse uniquement par le mamelon, il faudrait déterminer exactement si elle vient des canaux galactophores ou de la peau. Dans ce dernier cas, on ne peut guère songer qu'A l'hystérie. Mais si le sang vient par les canaux galactophores, il faut penser à la possibilité d'un épilhéliome endocanaliculaii e.

II. Troubles sensitifs. Mastodynie. — La mastodynie n'est pas une maladie, mais un symptôme. Ce symptôme n'est spécial à aucune alTection ; on peut l'observer, à titre contingent, dans la plupart des maladies de la mamelle ; cela explique qu'on ait pu émettre les 0])inions les plus différentes à son sujet.

Le symptôme mastodynie consiste en douleurs d'un caractère névralgique, qui se font sentir, d'abord dans le sein, quelquefois en un point très limité, et qui s'iriadieut soit vers le cou et la tète, soit et plus souvent vers l'épaule, le bras, l'avant-bras et jusque dans la main. Ces douleurs sont d'une extrême acuité; quelquefois continues avec des alternatives d'augment et de rémission, elles sont d'ordinaire intermittentes, reviennent par accès, par crises soit le jour, soit la nuit, parfois avec une certaine régularité. Au moment des crises, elles sont d'une grande violence, arrachant des cris aux malades. Dans certains cas, elles augmentent d'intensité aux approches des règles. Tantôt les accès surviennent sans cause appréciable. Tantôt ils sont déterminés par les causes les plus insignifiantes : un mouvement du bras, l'attouchement le plus léger, le simple contact des vêtements. Certaines malades arrivent à tout craindre, à ne plus oser remuer. Il en est qui perdent le sommeil, qui maigrissent, dont la santé s'altère sous l'influence de cet élat d'angoisse permanent.

On peut classer de la manière suivante les faits dans lesquels ce symptôme se rencontre :

1" Dans un certain nombre de cas on trouve dans la mamelle une véritable tumeur d'où partent les irradiations douloureuses. Tantôt cette tumeur est nettement sous-cutanée, grosse à peine comme un pois, mobile sous la peau, indépendante de la glande. Ces faits rentrent dans les tubercules sous-cutanés douloureux, pour lesquels je renvoie à l'excellent article de Broca publié dans le premier volume de ce traité ('). Tantôt il s'agit véritablement d'une tumeur de la mamelle. Le plus souvent c'est une tumeur bénigne, comme dans le cas de Routier (*). Des tumeurs quelconques peuvent, il est vrai, déterminer des douleurs qui se rapprochent beaucoup de celles de la mastodynie. Il en était ainsi d'un squirrhe atrophique, dont l'histoire est rapportée par Forloul (^), et d'une gomme syphilitique dont parle Landreau ('). Mais, je le répèle, il s'agit

(') Tenilloji a ijublié un cas de luy.xonie englobant quehiues filets neneux (Progrès méd., 1880).

(-) RouTiEi!, Bull, de la Soc. de chir., 9 février 1887, p. 81. (^) FoBTouL, Thèse de Paris, 1879, p. 20. (*) Landre-vu, Thèse de Paris, 1874.

TROUBLES NERVEUX. — MASTODYNIE. 867

[)resque toujours de tumeur bénigne, et l'on a alors affaire au type dtV-rit par Aslley Cooper sous le nom de tumeur irritable de la mamelle.

!2° Dans d'autres cas, il n'y a pas dans la mamelle de tumeur véritable, mais une série de nodosités ; il s'agit de mammites chroniques. Ce sont ces noyaux que Velpeau a décrits sous le nom de tumeurs névromatiqiies et nodosités. Billroth (') en donne dcu.x belles observations. L'une est très complète. Le symptôme que j'ai signalé dans les mammites chroniques a été parfaitement observé : « Si l'on saisit la mamelle transversalement ou de haut en bas, on a l'impression qu'elle est le siège d'une tumeur dure et mamelonnée, mais, si on la palpe dans d'autres directions, on ne peut plus sentir de tumeur ». Phocas rapporte une observation du même genre, et il n'est peut-être pas un seul travail sur la mastodynie où l'on ne trouve signalée, inconsciemment en quelque sorte, l'e.xistence dans la mamelle de ces noyaux multiples, de ces « grains glanduleux hypertrophiés » qui relèvent d'inflanmiations chroniques. Ces faits-là ne sont pas rares, et je ne suis pas éloigné de croire que la plupart des cas de mastodynie se rattachent à des mastites chroniques. Cette idée se rapproche de celle de Richet (-) qui considère la maladie irritable de la mamelle comme « une inflammation des tissus blancs, une albuyinite subphlegmasique ».

5» Mais à côté de ces faits il en est d'autres où il s'agit plutôt de congestion que d'inflammation. Au moment où les douleurs apparaissent, le sein se gonfle, le mamelon devient tui-gescent, et la peau présente une teinte légèrement rosée. La palpation révèle dans toute la glande une consistance ferme, uniforme. Quelquefois cependant on sent les grains glandulaires un peu plus durs que le tissu qui les entoure. Les douleurs augmentent avec la turgescence du sein qui peut être poussée au point de doubler le volume de la mamelle. D'autres accidents surviennent parfois pendant la crise, sensation de strangulation, angine de poitrine (Le Clerc). La peau est hyperesthésiée; un simple frôlement détermine une douleur plus vive que la palpation profonde. Quelquefois celte zone d'hypercsthésie devient hystérogène. Puis survient la période de décroissance. Les douleurs diminuent en même temps que le sein s'affaisse, et la crise se termine pour recommencer après un intervalle variable. L'affection porte tantôt sur un seul sein, tantôt sur les deux simultanément ou succes.sivement. C'est cette forme que Connard (^) a étudiée sous le nom de sein hystérique . Il en fait une véritable manifestation de l'hystérie, et Wood va encore plus loin, car il considère comme ayant une origine hystérique toutes les afl"ections douloureuses du sein dans lesquelles les pressions fortes sont moins pénibles que les pressions légères. Ces sortes de congestions douloureuses de la mamelle sont parfois en relation avec les organes génitaux. Souvent les crises surviennent au moment des règles, ou bien elles coïncident avec d'autres manifestations anormales ou douloureuses du côté du bassin. J'ai observé un cas très remarquable de cette forme de mastodynie chez une femme qui avait subi une double ablation des annexes pour salpingite. Trois mois environ après l'opération, le sein droit est devenu douloureux; au moment des crises, il augmentait notablement de volume et la peau prenait une teinte légèrement rosée. Cette malade avait autour de ses pédicules salpingiens des adhérences et des exsudais douloureux. Elle ne présentait d'ailleurs aucune tare hystérique.

(') Billroth, loco citato, p. '>'.

(*) RiciiET, Gazette des hùpUaux, 1870, p. 585.

(') CoN.NAHD, Thtsc (le Paris. 1870.

WW TliOUlîlJ'S NKIiVKUX. — MASTODVNIE.

iJaprcs Gilles de la Tourelle ('), ilyainait une autre l'orme (1(> sein liysléri(|U(>. Dans celLc forme, il se ])rocluirail une tumeur localisée, susceptible de s'uleéreicl ressemblant de la plus étrano-e façon aux cancers.

4" Eiilin, dans certains cas, la mamelle ne présente aucune altération ni dans son volume, ni dans sa forme, ni dans sa consistance. Cette forme est peut-être la plus rare. Carmona (*) va jusqu'à la nier. « Dans les observations de névralgies de la mamelle publiées par Cooper, Rufz, Rosenihal, Fortoul, Terrillon, on n'en trouve pas une seule dans la(|uelle la mamelle ait conservé sa consistance et ses caractères normaux. » C'est aller un peu bien loin, d'autant plus que Cooper commence son article sur la tumeur irrital)le en disant : « La mamelle peut devenir irritable sans la formation d'aucune tumeur appréciable ». Wickham {'), dans sa thèse sur les affections douloureuses du sein, signale déjà ces formes qui ne s'accompagnent d'aucune altération anatomique. Il est bien probable (ju'il s'agit alors de simples névralgies. C'est celte forme qu'on observe non seulement chez la femme, mais aussi chez l'homme (').

Nicod (^) avait déjà signalé des faits de névralgie intercostale avec douleurs dans la mamelle. Valleix, Lechat (°), ont voulu considérer tous les cas de mastodynie comme dus à des névralgies intercostales. Il y a là un abus de langage. On ne donne pas le nom de névralgies aux douleurs qui reconnaissent pour cause une inflammation ou une tumeur; mais les névralgies existent. On a objecté qu'on ne trouvait pas les points douloureux signalés par Bassereau et "Valleix. Cet argument n'a pas très grande valeur, car on n'a pas en général sullisamment distingué les diifércntes formes de mastodynie. Ouoi qu'il en soit, il est certain qu'on peut trouver les points douloureux de la névralgie intercostale, puisque Kirmisson (') les a observés chez un homme. Je pense donc que la névralgie intercostale peut causer des douleurs dans la mamelle et qu'elle constitue une forme, peut-être rare, mais certaine, de mastodynie.

C'est dans les cas de mastodynie que certaines femmes arrivent à se persuader ([u'elles portent dans le sein des tumeurs, (|ui n'existent que dans leur imagination.

La mastodynie est en général très tenace, de longue durée, et Billiolh déclare même qu'il n'y a pas d'observation exacte de guérison complète produite simplement par le temps. Il importe donc de traiter cette mastodynie ou plutôt la maladie dont elle est symptomatique.

Certains traitements aveugles employés autrefois sont aujourd'hui complètement abandonnés, tel le séton passé au travers du sein et les incisions souscutanées employées par Rufz (*). Aujourd'hui, en dehors des topiques et des calmants généraux qui sont parfaitement indiqués et qui rendent des services, on n'a plus recours qu'à trois modes de traitement : les opérations sanglantes, la compression, l'électricité.

Au point de vue de l'intervention, ceitains auteurs ont soutenu des opinions

(') Gilles de la Tourette, Septième Con'jrès de chirurgie, 1800, p. 747. (=!) J.-M.-S. Carmona, Thèse de Paris, 1886-1887. p) Wickham, Thèse de Paris, 1850.

(») NiMalon n observé un fait de mastodynie qui reconnaissait peut-cHre pour cause une mastile chez un homme atteint de gynécomastie. (') NicoD, Nouveau Journal de médecine, septembre 1818. (•i) Lech.^t, Thèse de Paris, 1859.

C) Kirmisson, France médicale, 7 août 1878. (**) Rufz, Arch. gén. de méd., 1845, l. III, p. T.).

TROUBLES NERVEUX. — MASTODYNIE. 809

beaucoup trop radicales, faille d'avoii- distingué les différentes lésions qui peuvent s'accompagner de mastod\nic. Ainsi Wickham déclare que, quand l'opération est décidée, il faut enlever toute la glande, et il cite à l'appui de son dire l'histoire de deux malades dont l'une avait subi 2 amputations partielles et l'autre 17 (8 sur le sein gauche et 7 sur le sein droit) sans en jamais tirer qu'une amélioration momentanée. C'est une faute véritable de poser en principe qu'on doit enlever toujours la glande entière. Lorsc[u'il s'agit de tubercules souscutanés douloureux ou de petites tumeurs adénoïdes, la simple énucléation de la tumeur donne d'excellents résultats, et c'est h cette intervention tout à fait bénigne qu'il faut recourir quand le traitement médical a échoué. Au contraire, lorsqu'il y a dans la glande des nodosités multiples, lorsqu'il s'agit de mammites chroniques, l'intervention partielle, l'ablation d'un des noyaux est généralement inefficace. Ce qui réussit le mieux dans ces cas, c'est la compression. Ce procédé, employé par Guihrie en 1854, accidentellement, pour une femme qui avait eu, dit Broca, le bonheur de se fracturer une côte, a donné depuis de nombreux succès. Chez une malade de Broca, les douleurs étaient si intenses que pour appliquer la compression on fut contraint de l'anesthésier. Certains chirurgiens pensent que la compression des seins, à moins d'être portée au point d'asphyxier la malade, est tout à fait illusoire. Cette opinion est exagérée. La compression des mamelles est, il est vrai, difficile à bien faire; on peut cep-^ndant y réussir et en tirer bénéfice. La bande de caoutchouc est alors d'un puissant secours, mais il est rare qu'elle puisse être supportée longtemps. Si la compression échoue et qu'on arrive à constater nettement qu'il n'y a qu'une seule nodosité douloureuse, que c'est toujours la même, que les irradiations en naissent, on esl autorisé à en faire l'ablation. Mais si l'on n'obtient après cette intervention qu'une amélioration transitoire, si d'autres nodosités deviennent douloureuses et remplacent en quelque sorte la première comme point de départ des irradiations, il est inutile de s'acharner et d'enlever successivement toutes les nodosités, on n'obtient rien. J'ai déjà signalé l'observation de Wickham oîi 17 opérations furent faites en pure perte. Dans une autre, on voit Schutz, von Pitha, Billroth, faire sucessivement chacun plusieurs excisions sans arriver à guérir la malade. Il faut donc, pour ces cas-là, renoncer aux opérations partielles successives. Si les médications internes, la compression, l'électricité, n'apportent pas un soulagement suffisant, si la persistance et Fintcnsilé des douleurs justifient une opération sanglante, c'est à l'amputation du sein qu'il faut recourir.

Dans les cas de congestions de la glande mammaire revenant par crises, la compression ne paraît pas donner grand résultat. Si ces congestions paraissent liées à des troubles des organes génitaux internes, il faut diriger le traitement de ce côté. Lorsqu'il s'agit de manifestations hystériques, c'est l'hystérie ellemême qu'il faut surtout soigner. Localement on peut employer l'électricité galvanique. Wood(') dit s'en trouver bien. J'ai guéri une malade par ce moyen. Mais j'ai assaisonné les applications électriques de tels discours que j'attribue la guérison bien plus à !a suggestion qu'à l'éleclricité.

Enfin, dans le cas de névralgie simple, sans altération de la mamelle, il faut avoir recours au traitement habituel des névralgies. Je crois que dans ces cas l'intervention sanglante même totale serait absolument contre-indiquée, car la douleur pourrait très bien survivre à l'organe.

(') WooD, l'hilad. med. Times, 7 octobre 1885, vol. XHI. p. 11.

[P DELBET ]

MALADIE DE l'AGET.

CHAPlTIiK VIII MALADIE DE PAGET

» Jo ne crois pas qu'on ait encore signalé ce fait qu'à certaines affections chroniques de la peau du mamelon et de l'aréole succède très souvent un squirrhe de la glande mammaire. J'ai pu réunir environ 15 cas de genres présentant tous des caractères à ce point semblables qu'une seule description peut leur suffire. Il s'est toujours agi de femmes entre quarante ou soixante ans au plus, ne présentant entre elles d'autres particularités que leur afl'ection du sein. Chez toutes, la maladie avait débuté par une éruption du mamelon et de l'aréole; le plus souvent elle prenait l'aspect d'une surface « floiid » d'un rouge intense, vif, très finement granuleuse, comme si les papilles étaient à nu, offrant une certaine analogie avec une surface d'eczéma ditfus et [très aigu, ou encore avec celle d'une balanite aiguë. Sur cette surface, qui occupait la totalité ou la plus grande partie du mamelon ou de l'aréole, il y avait toujours une exsudation abondante, claire, jaunâtre, visqueuse, accompagnée le plus souvent de fourmillements, de démangeaisons et de sensations de brCdures, sans cependant (jue l'état général fût atteint. Je n'ai pas vu cette forme d'éruption s'étendre au delà de l'aréole; une seule fois je l'ai vue se creuser plus profondément à la manière d'un rodent ulcer.

« Dans certains cas, les lésions présentaient l'aspect d'un eczéma chronique ordinaire, avec de petites vésicules, des squames, des croûtes jaunâtres, molles, et une exsudation constante. Dans quelques autres, l'éruption a ressemblé au psoriasis par la sécheresse et la présence de quelques squames blanches à desquamation lente. Dans ces deux formes, surtout dans la forme psoriasique, j'ai vu l'éruption s'étendre bien au delà de l'aréole, offrant un bord en larges cercles. Je l'ai vue quelquefois consister en plaques rouges, isolées, recouvrant presque tout le sein.

« Je n'ai pas remarqué que dans aucun de mes cas l'éruption fût différente de ce qu'on pourrait décrire dans les traités de dermatologie comme de l'eczéma chronique, du psoriasis, ou sous quelque autre nom. Parfois de telles éruptions apparaissent sur les seins, puis guérissent ou disparaissent après quelques mois de durée, sans être suivies d'aucune autre lésion. Mais, dans tous les cas que j'ai pu surveiller de près, un cancer de la glande mammaire est apparu, une année ou deux après le début de l'alfeclion superficielle. Jamais le cancer n'a précédé la lésion de surface.

« L'éruption a résisté à tout traitement local et général et a persisté même - après son envahissement par le cancer. Le carcinome a toujours débuté dans la glande non loin de la peau malade, dont il est toujours resté séparé par un intervalle de tissu d'apparence saine. Le cancer même n'a rien offert de particulier.... Tout en somme se résume à l'histoire habituelle des cancers du sein. Le fait saillant est l'apparition à ce point fréquente du cancer après l'atTection chronique de la peau, qu'on peut soupçonner un rapport entre ces deux sortes

de lésions. La présence île l'éruption implique donc nu certain danger qu'il faut craindre et pronostiquer ('). »

Telle est la description excellente mais purement symptomalique donnée par sir Pagel («) en 1874 de la maladie qui porte son nom. On voit que celte maladie est caractérisée par deux choses : une ulcération cutanée sans grands caractères spécifiques, le développement d'un cancer vulgaire qui suit de près et fatalement l'ulcération.

Les travaux qu'on a puldiés sur ce sujet sont déjà nombreux; on en trouvera la bibliographie complète dans la thèse de Wickham. Je signalerai plus loin ceux qui ont paru depuis cette thèse.

J'indiquerai d'abord les caractères sj-mptomatiques que des faits nouveaux et une observation plus minutieuse sont venus ajoutera la description de Paget. Puis je chercherai à établir quel genre de relation il y a entre l'ulcération et le cancer, et enfin j'étudierai la nature de cette ulcération. Les travaux de Malassez, de Darier, de Wickham, ont donné à ce dernier point de la question un intérêt de premier ordre.

Les limites d'âge fixées par Paget se sont trouvées dépassées dans les deux sens. La plus jeune des malades observées jusqu'ici avait vingt-huit ans, la plus âgée soixante-douze. Un cas a été observé chez l'homme par Forrest. De plus une ulcération itlentique à celle de la maladie de Paget a été observée au scrotum {').

L'affection est extrêmement rare dans ses formes complètes, comprenant l'ulcération et le cancer. Wickham la croit plus fréquente en Angleterre que chez nous. Cela n'est pas démontré. En tout cas en Angleterre même elle est fort rare, puisque Bryant n'en a rapporté que 3 cas sur 600 cancers, et Henry Morris 2 sur 505. En ajoutant à ces faits ceux de Gross, Oldekop, Schmidt, on arrive à un total de 1507 cancers avec 11 cas seulement de maladie de Paget, c'est-à-dire moins de 1 pour 100. O'Neill nous dit en outre qu'en sept ans, à l'hôpital Saint-Vincent de Dublin, Mapolher n'a vu qu'un seul cas de maladie de Paget (*) ; à Saint-Louis de Paris on en a observé 5 cas en quatre ans.

A mesure cjue les observations se sont multipliées, on a précisé davantage les symptômes de la maladie. Mac Call Andersen (°) a cherché le premier à différencier l'ulcération de l'eczéma, et c'est dans ce sens qu'ont porté depuis les efforts. Pour l'exposé des symptômes, je suivrai la thèse de Wickham.

C'est toujours par le mamelon que la maladie commence. II se forme sur son sommet une petite croûte grisâtre, adhérente, qui, enlevée, tend sans cesse à se reproduire. Cet état peut persister des années. Tôt ou tard l'ulcération paraît et le mamelon olïre toujours une grande tendance à la rétraction. L'ulcération s'étend, elle peut dépasser les limites de l'aréole et môme celles du sein. Son bord est net, comme tracé avec une plume; il est polycyclique, formé d'arcs de cercle de rayon variable. Souvent surélevé il se présente sous la forme d'un bourrelet linéaire pâle ou rosé. L'ulcération, lorsqu'elle a été nettoyée, débarrassée de ses croûtes, se présente sous l'aspect d'une plaque de niveau égal.

Cl Traduction littérale du mémoire de Sir J. Pagcl, cmijrunlé à la remariiuable thèse de Wickham. Paris, 1800.

(*) On disenac of the maininary arcoln pn'rniiiig ciinrcr of Ihc iiiammarij gland. Sainl-Bnrlliolomeiv's hospit. Rep., 1874.

{') R.VDCLiFF CnocKEn, Pathol. Soc. of London, fi novembre 1888.

(M H.-O. Neill, British med. Journal, 18 avril 1891,

(■'') M.-C. Anderson. Glasgow med. Journal, octobre 1882.