IS.C

L'inlluciice (Je riiéivîtlilc csl très diversomenl appréciée. Même clans les slalisliqiies où les invesligalions ont été dirigées dans ce sens, les cas où elle a été manifestement constatée ne sont pas très nombreux (Winiwarter, 5,8 pour 100. Oldekop et Sprengel arrivent à la même proportion. Schulthess, 10 pour 100. Schmidt trouve 10 cas sur 126. Fischer, 8 cas sur 67. Gross, 20 cas sur 207). On voit que, d'après toutes ces statistiques, les cas où l'hérédité est avérée oscillent entre 5 et 10 pour 100. Seul Butlin trouve une proportion de 68 sur 116. Si l'hérédité jouait un grand rôle, on devrait trouver des familles décimées par le cancer. Les faits de ce genre existent : ainsi Schmidt rapporte l'observation d'une famille où trois sœurs et une tante ont succombé à des cancers (estomac, ovaire et mamelles); mais ils sont infiniment rares. Snow(')a montré, dans une statistique considérable qui porte sur les cancers de toutes les régions, qu'on trouve à peu près la même proportion d'hérédité cancéreuse pour les gens qui n'ont pas de cancer que pour ceux qui en ont. Le cancer du sein est si fréquent qu'on peut se demander si en prenant deux lots, comprenant l'un 100 femmes cancéreuses, l'autre 100 femmes de même âge n'ayant pas de cancer, on ne trouverait pas des deux C(jtés une proportion à peu près équivalente d'hérédité cancéreuse. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la prédisposition héréditaire est évidente dans certains cas, comme celui que je viens de citer, mais que ces cas sont extrêmement rares.

Les deux mamelles sont également atieinles. Ilennigel Zocker ('-) ont cherché à montrer que la mamelle droite est plus souvent prise. En additionnant toutes les statistiques, on trouve une légère prédominance pour le côté gauche. Les deux mamelles sont prises simultanément ou successivement à peu près dans la proportion de 1,5 pour 100. C'est dans le segment supéro-cxtcrne de la mamelle que se développe le plus grand nombre de ces tumeurs.

L'influence de la grossesse n'est pas établie. Celle de rali.iilemcnl, admise par Fischer, est douteuse. Le rôle des mastiles puerpérales est plus vraisem- Ijlable. Toutefois, tandis que Butlin, Schmidt, Schulthess l'admettent, Esllander le nie. En tous cas, la mastite puerpérale n'agit qu'à longue échéance : c'est

(') Voy. l. 1, p. 384 de ce Irailé.

(-) Thèses (Je Leipzig, 1809.

TrMEURS Kl'ITHKLIALES. 917

10, 15, 20 ans après que le cancer se développe ; mais on a conslalc dans un certain nombre de cas que la tumeur siégeait bien au point même que la mastite avait occupé. Les raaslites subaiguës ou chroniques ont peut-être aussi une certaine influence. Volkmann (') a cité quelques cas où il paraissait y avoir une relation entre l'inflammation et le cancer.

Les traumatismes ne sont pas fréquemment signalés dans l'étiologie (Schmidt, 6 cas sur 126. Fink, 12,7 pour 100. Schulthcss, 12,5 pour 100). On a fait remarquer avec raison que si le traumatisme avait une action efficace, on devrait trouver plus de cancers dans les classes qui travaillent. Or il n'en est rien.

Un point important qu'il faut signaler, c'est l'e.xtrême rareté des cancers multiples. Il suffit d'étudier la thèse de Ricard (*) pour voir que, s'il est assez fréquent de trouver chez le même individu plusieurs tumeurs bénignes, fibromes, lipomes, il est, par contre, infiniment rare de rencontrer plusieurs tumeurs épithéliales malignes. C'est là un fait capital, qui contribue à prouver que le cancer est au début une affection purement locale. Or c'est sur cette doctrine qu'est basée la thérapeutique chirurgicale du cancer; et nous verrons que cette thérapeutique, dont on a tant médit, est en réalité très puissante.

Symptômes. — Les cancers du sein se manifestent par un certain nombre de signes fondamentaux que je vais énumérer d'abord : le premier en date, c'est l'absence de limitation de la tumeur, son adhérence, sa fusion avec la glande; le, second, c'est l'envahissement de la peau, puis vient l'engorgement ganglionnaire, et enfin les adhérences profondes, l'ulcération et la généralisation. Voilà les signes cardinaux de fout cancer du sein; nous allons voir quelles modifications ils peuvent présenter dans les dill'érents types cliniques.

A. — ÉPITHÈLIOME CANAUCULAIRE PAPILLAIRE

J'ai déjà étudié l'anatomie pathologique de cette variété d'épithéliome, je vais essayer maintenant d'en donner une description symptomatique. Jusqu'ici les cas de ce genre ont été surtout étudiés au point de vue histologique. Seul Bowlby, en s'appuyant sur 7 observations personnelles, a essayé d'en tracer un tableau d'ensemble que je me suis efforcé de compléter.

Ces tumeurs se développent chez des femmes d'un âge mûr ou avancé ; deux malades avaient quarante-deux ans, deux en avaient plus de soixante (soixantequatre et soixante-sept); les autres avaient entre quarante et cinquante ans. Dans un certain nombre de cas, le début présente un caractère très frappant. Les femmes en pleine santé, sans que rien ait attiré leur attention du côté de leur sein, constatent un écoulement par le mamelon. Si l'on examine le sein à ce moment, la palpation la plus attentive n'y révèle aucune tumeur. Cet écoulement est souvent séreux ; parfois il est roussâtre, mais il ne devient caractéristique que quand il est fortement teinté de sang et surtout formé de sang pur. L'écoulement peut précéder l'apparition de la tumeur de plusieurs mois et peutêtre de plusieurs années. Il est dû alors à un de ces petits papillomes arborescents intra-canaliculaires dont j'ai parlé à propos de l'anatomie pathologique.

(') \'OLKMANN, Beitràrje zitr Chir., 1875, p. 310. (-) Ric.\.RD, Tlièse de Paris, 1885.

[P DELBETJ

Ln liiiiiciir, I()rs([u'(iii In découvre, est généralemenl très petite; elle siège au cciiti'e de la mamelle, sous k; mamelon ou sous l'aréole, presque jamais dans les parties périphériques ; et, autre caractère inqjortant, on trouve souvent deux ou trois tumeurs. Ces tumeurs sont petites, du volume d'une noisette, d'une noix tout au plus ; elles sont relativement bien circonscrites et assez mobiles. Lorsqu'on tire sur le mamelon, on les entraîne manifestement. Les pressions exercées sur elles amènent souvent un écoulement par le mamelon.

L'écoulement spontané, quand il ne s'est pas manifesté avant l'apparition de la lupicur, survient souvent après. Il est quelquefois suivi d'une diminution et même d'une disparition momentanée de la tumeur. Il est parfois considérable, et, dans un cas de Revcrdin et Mayor ('), l'écoulement de sang a été assez abon danl pour qu'on fût obligé d'appeler un médecin (-).

Bien que dans tous ces cas il y ait des kystes, jamais on n'a constaté de fluctuation.

La marche de ces tumeurs est lente : elles restent des années stationnaires. Cependant ce sont des tumeurs malignes, qui peuvent infecter les ganglions et récidiver sur place. Dans le cas de Barker, les ganglions paraissaient pris; dans le cas de Godlec, ils étaient envahis et il y eut récidive locale; dans celui de Butlin (^), il y eut plusieurs récidives successives.

Le diagnostic de ces tumeurs est évidemment fort difficile en l'état actuel de nos connaissances. Dans les cas types, on pourrait le faire en s'appuyanl sur les symptômes suivants : écoulement de sang par le mamelon, petites tumeurs multiples, d'une consistance ferme, élastique, siégeant au centre de la mamelle, suivant les mouvements imprimés au mamelon, évoluant lentement.

En tous cas, il ressort de cette étude que l'écoulement de sang par le mamelon d'une mamelle qui ne présente aucune altération appréciable doit, en dehors de toute lare hystérique, être considéré comme un symptôme grave, qui annonce le développement d'un épithéliome dendritique. Par suite, les mamelles qui ont été le siège de ces symptômes doivent être étroitement surveillées.

Le traitement de ces tumeurs s'impose cl il doit être radical. Leur structure hislologique, les quelques faits que j'ai signalés prouvent qu'elles doivent être considérées comme malignes; il faut donc faire l'amputation totale de la mamelle. Doil-on, dans ces cas, enlever les ganglions? Lorsqu'ils ont augmenté de volume, cela n'est pas douteux. Mais le cas est plus embarrassant lorsqu'ils paraissent cliniquemenl sains. Les faits sont trop peu nombreux pour permettre de trancher celte question.