C. - CA,\CEIi ORDINAIRE. — SES VARIÉTÉS

Le cancer vulgaire débute par un petit noyau qui se développe sans éveiller le moindre symptôme subjectif. C'est par ha.sard, en faisant leur toilette, que les malades découvrent la tumeur. Dès cette époque, elle a un caractère important, elle fait corps avec la glande, elle en suit les mouvements; on ne peut déplacer l'une sans l'autre. On voit combien, dès le début, le cancer diffère des tumeurs bénignes. Quand on palpe la petite tumeur, on sent que ses limites sont diffuses. Elle envoie dans la glande des prolongements qui, parfois très développés, « pénètrent en manière de racines dans les entrailles mêmes des organes voisins ». On comprend, étant données ses connexions intimes avec la glande, que la petite tumeur est de forme très irrégulière. Sa consistance est toujours ferme au début, quelle que doive être son évolution ultérieure.

La tumeur grossit et le second phénomène qui se manifeste cliniquement c'est la rétraction du mamelon et l'envahissement de la peau par la tumeur. Le mamelon, comme attiré par le néoplasme, rentre peu à peu. Si l'on cherche à le pincer et à le soulever, on éprouve une résistance insurmontable. II est impossible de lui restituer sa forme, comme on le fait si facilement lorsqu'il est simplement effacé par la distension qu'amène une tumeur bénigne. Ce symptôme ne se produit que quand le cancer siège vers le centre de la mamelle ou qu'il l'a envahi. Il n'est donc pas constant.

Au contraire, l'envahissement de la peau ne manque jamais; il tarde plus ou moins, mais il survient toujours. La première modification s'accuse lorsqu'on

(') MoNOD, Gaz. mcd. de Paris, 5janv. 1880, p. 1-17-j7-48.

TUMEURS EPlTIIKLIALIiS. 921

pince la peau pour lui faire l'aire un pli. On voit se former sur le sommet de ce pli une sorte de pointillé en creux qui rappelle l'aspect de la peau d'orange. Quelquefois on distingue des traînées blanchâtres qui ressemblent assez à des vergelures et qui sont des varices lymphalicpies. Bientôt la peau se plisse mal, elle semble fixée dans la profondeur par une série de tractus fibreux, c'est une sorte de capitonnage. Enfin l'adhérence devient complète; il y a véritable fusion entre le néoplasme et le tégument. La peau ainsi envahie ne tarde pas à rougir et à s'ulcérer. L'ulcération une fois produite ne guérit jamais, elle va en augmentant. Sa forme est irrégulière, ses bords prennent une teinte livide. Jamais ils ne sont ni soulevés, ni déchiquelés, ni décollés comme il arrive dans les tumeurs bénignes. La peau adhérente, confondue avec la tumeur, se continue directement avec la surface ulcérée, qui est elle-même tantôt anfraclueuse et déprimée, tantôt saillante et bourgeonnante.

Après l'envahissement de la peau, mais d'ordinaire avant son ulcération, se manifeste l'envahissement des ganglions. C'est la troisième étape au point de vue clinique, mais il ne faudrait pas croire que ce soit toujours la troisième au point de vue anatomique. Je reviendrai sur ce point dont l'importance est capitale au point de vue de l'intervention. Les premiers ganglions pris sont ceux que Kirmisson (') a décrits sous le bord externe du grand pectoral. Pour les trouver, il faut appliquer la main à plat sur la paroi interne du creux de l'aisselle et chercher contre la paroi tlioracique, sous le bord du grand pectoral, en faisant glisser la peau, à sentir les ganglions rouler sous elle. Quelquefois les deux aisselles sont prises, et môme, dans un cas de "Volkmann, les ganglions de l'aisselle du côté opposé étaient seuls envahis. Le cancer siégeait à la partie interne de la glande. Ces faits, d'apparence paradoxale, s'expliquent aisément, puisque Rietïel (*) a constaté que les lyuqîhatiques de la partie interne du sein s'entre-croisent parfois sur la ligne médiane. Il arrive encore, dans quelques cas très rares, que les ganglions sous-claviculaires s'engorgent les premiers, ceux de l'aisselle restant sains. Ce fait s'explique aussi, Hyrtl et Rieffel ayant constaté que quelquefois les lymphatiques venus du sein se rendent dans les ganglions sous- et sus-claviculaires sans passer par ceux de l'aisselle. Un point plus important serait de savoir si les ganglions rétro-sternaux sont fréquemment envahis dans les cancers du sein. Huscke, Hyrtl, Arnold, Tripier, Rielfel, Poirier, admettent qu'une partie des lymphatiques mammaires se rendent aux ganglions rétro-sternaux. J'ai plusieurs fois cherché ces lymphatiques sans jamais les trouver. Je ne veux pas pour cela mettre en doute les constatations formelles de Rieffel et de Poirier; mais je pense que la disposition qu'ils ont rencontrée est rare et que la propagation des cancers du sein aux ganglions du médiastin est exceptionnelle. Ainsi on ne la voit pas signalée dans la statistique de Torœk et de Wittelshofer {') qui porte sur ô66 autopsies. En clinique, il n'y a pas lieu, je crois, de se préoccuper beaucoup de ces ganglions, et cela est fort heureux, car s'il en était autrement la thérapeutique des cancers du sein serait réduite à l'impuissance souvent, à l'incertitude toujours.

Le quatrième phénomène clinique, c'est l'adhérence profonde, qui est le signe de l'envahissement du grand pectoral. On constate cet envahissement à ses débuts de la manière suivante : après avoir reconnu que la glande est encore

t') Kirmisson, Bull, de la Soc. annt., 27 oct. 1882.

(«) Rieffel, Thèse de Paris, 1890.

(5) Arch. fiir klin. Chir., 1880, vol. X.W, p. 875.

[P DELBET ]

•.m TUMEURS DE LA MAMEULE.

moliilo sur k' lliorax, on saisil (ruiu^ main h- comlo du cùlé malade, on lo lient (■•carié du lionc, en piiaid la malade de l'aire cirorl. [)Our le rappi'oeher. Pendant eet eiïort, qui amène la contraction du grand pectoral, le chirurgien cherche à mobiliser la mamelle dans le sens vertical et dans le sens transversal. Rien n'est plus facile que de constater si la mobilité a diminué. Plus tard, le néoplasme envoyant des prolongements de plus en plus profonds, les adhérences deviennent de plus en plus intimes. La mamelle, absolurnenl immobile, collée contre le thorax, fait corps avec lui.

Les symptômes subjectifs sont très variables. Les douleurs peuvent manquer complètement, et elles manquent, d'après Schmidt, dans ôC pour 100 des cas. En général l'indolence est absolue jusqu'à une période très avancée. Les douleurs ne surviennent que dans les phases ultimes, lorsque les nerfs sont directement envahis ou comprimés par les ganglions. Il y a cependant des cancers qui sont douloureux dès le début. On sait d'ailleurs que toute tumeur de la mamelle peut déterminer des douleurs névralgiques.

L'ulcération s'agrandit sans cesse, donnant lieu à des hémorragies, à une sécrétion abondante et infecte. Quelquefois il survient autour et au niveau de la mamelle un véritable œdème par oblitération des voies lymphatiques. La compression déterminée par les ganglions de l'aisselle, ou bien la phlébite cancéreuse, amène du côté du bras les symptômes connus de la ■phlegmalia alba dolens. La santé générale s'altère, le teint prend une feinte jaune paille, l'amaigrissement devient extrême, et la mort survient, parfois précédée des signes de généralisation dans le poumon, dans le foie, dans la colonne vertébrale, dans les os.

Cancer encépha loïde. — La dénomination d'encéphaloïde(') est d'ordre purement clinique. Elle signifie que la tumeur est de consistance molle et que sa substance rappelle la matière cérébrale. Elle n'a aucune valeur anatomo-pathologique et peut s'appliquer indifTéremment à des sarcomes et à des* épilhéliomes. Elle est donc profondément insuffisante et ce serait une véritable faute de nomenclature que de la conserver comme substantif. Si on veut la garder, il faut ne l'employer que comme adjectif associé à un mot qui indique la nature de la tumeur. Au début le cancer encéphaloïde ne diffère en rien du cancer ordinaire dont je viens de décrire les symptômes. Mais, en évoluant, la tumeur devient molle et présente quelquefois de véritables foyers de fluctuation dus à la présence de kystes. La marche de ces tumeui-s, qui sont plus rares que les précédentes, est notablement plus rapide. Fischer (-) en signale i qui ont tué en dix mois.

L'envahissement de. la peau et l'ulcération surviennent vite. Cette ulcération présente souvent des végétations fongueuses et saignantes, plus volumineuses et plus vasculaires que celles du squirrhe. En somme, cette tumeur ne diffère du squirrhe ordinaire que par une consistance moindre, la présence éventuelle de kystes et une marche plus rapide.

Sqidrrlie atrophique. — C'est une variété très spéciale, dont j'ai indiqué précédemment la structure histologique. Elle se développe en général chez les femmes âgées. Voici l'excellente description que Velpcau en a donnée : « Son caractère spécifique semble être de ratatiner les tissus ou les organes. On le voit d'abord amener une rétraction quelquefois rapide, d'autres fois plus lente

(') On applique souvent oc nom aux sai'comcs mous. Je ne m'occupe ici ([ue des cancers. (*) Fischer, Deutsche Zeitschrift fiir dur., 1881, vol. .\IV, p. 109.

TUMEURS ÉPITIIKLIALES. 9'23

el insensible du mamelon. (]ui paraît s'enfoncer de plus en plus dans la glande pour donner naissance plus tard à des rainures ou à des rigoles qui s'en éloignent en manière de rayons. La tumeur, tantôt aplatie et assez bien limitée, tantôt un peu bosselée ou armée de racines, présente du côté de la peau une dépression plus ou moins large, qui va en augmentant jusqu'à ce qu'elle s'ulcère ou s'excorie. Les téguments se poinlillent bientôt sur d'autres endroits et semblent alors s'enfoncer tous dans la tumeur.... En pareil cas, la mamelle, y compris le squirrhe, perd plutôt de son volume qu'elle ne s'épaissit.... Si la mamelle se ratatine, se flétrit sous l'influence d'un pareil travail, le peu (|ui en reste n'en conserve pas moins les caractères du squirrhe » et l'affection ne guérit jamais spontanément. Mais elle a une marche extrêmement lente, dure des années, souvent plus de dix ans, dit Esllander, si bien qu'il n'est pas rare de voir les malades qui en sont atteintes succomber à une affection intercurrente.

Squirrhe pustuleux ou disséminé. — Velpeau a décrit sous ce nom une variété de cancer du sein qui est caractérisée par le développement d'un grand nombre de petits boutons cancéreux, dans !a peau et peut-être aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il ne s'agit pas là d'une forme primitive de cancer, mais d'un mode de propagation et d'envahissement qu'on observe, du reste, rarement. Ces petits noyaux cutanés ou sous-cutanés sont dus à des embolies lymphatiques. Au début, on les sent en promenant la main sur le sein. Ils s'accusent par une simple augmentation de résistance, une perte de souplesse de la peau. Puis ils viennent faire saillie sous forme de petit grains durs, indolents, d'un rouge plus ou moins pâle. La mamelle peut être criblée de ces petits grams. Il n'est pas rare qu'on en trouve en dehors du sein jusque sur la clavicule, jusc]ue sur l'aisselle et au-dessous sur la paroi thoracique et même abdominale. Ces cancers sont extrêmement graves; la présence des noyaux cutanés prouve une tendance à la dissémination qui rend, le plus souvent, toute intervention inutile.

Squirrhe en cuirasse. — Cette forme est plus terrible encore que la précédente. La peau est envahie, non pas par petits noyaux, mais en masse par larges plaques qui ne tardent pas à devenir confluentes. Ces plaques, tantôt légèrement saillantes, tantôt, au contraire, un peu déprimées, sont d'un rouge intense, cuivré, ou au contraire violacé. Elles sont dures au toucher, rugueuses, coriaces. Il semble, suivant la comparaison de Velpeau, que les téguments « aient été tannés, que ce soit une portion de cuir ferme qui ail pris la place de la peau naturelle ». Ces plaques s'étendent avec rapidité. Dans un cas d'Esmarch, les traînées cancéreuses progressaient si vite qu'on les aurait facilement prises pour des traînées de lymphangite ou d'érysipèle. Quelquefois les deux seins sont primitivement envahis. En tous cas, les plaques ne tardent pas à dépasser les limites de la mamelle; elles s'étendent vers la clavicule, vers l'aisselle, finissent par couvrir toute la poitrine d'une véritable cuirasse. Certains points s'ulcèrent, des douleurs surviennent; mais ce qui cause surtout une intolérable torture aux malades, c'est que cette cuirasse inextensible étreint la poitrine, gêne ses mouvements, empêche la respiration et menace de les asphyxier. Velpeau décrit ainsi l'état d'une malheureuse femme « dont toute la poitrine, depuis les flancs jusqu'au cou, depuis l'ombilic jusqu'au larynx, depuis les lombes jusqu'à l'occiput, avait subi la transformation ligneuse, et qui était en outre criblée d'ulcères squirrheux, avec une foule de bosselures cancéreuses

924 TUMKUHS \)K LA MAMELLE.

jusque sous les aisselles et sur les épaules. Celte pauvre l'emme, dont les deux bras étaient triplés de volume et durs comme du marbre, avait la respiralion si petite, si courte, qu'elle ressemblait à une personne qu'on étrangle ou dont la poitrine est violemment prise dans un étau ; ne pouvant remuer ni les bras ni la liMe, éj)rouvant des douleurs atroces à tout instant, elle offrait, quand je la vis, le spectacle le plus navrant qui se puisse imaginer, jetant des cris perçants, demandant la mort sans pouvoir se la donner, et priant incessamment qu'on lui administrât une dose suffisante d'opium pour l'endormir à jamais. »

Cette terrible affection évolue rapidement. Sa durée moyenne sérail, d'après Esllander, de cinq à douze mois.

Diagnostic. — Le diagnostic des cancers du sein est lacil(> dans l'immense majorité des cas. J'ai insisté, en éludianl les adénofibromes et les adénosarcomes, sur les caractères qui pei-meltent de les différencier des cancers. Il n'est pas besoin d'une bien grande expérience pour distinguer une tumeur bénigne d'une tumeur maligne; et ce n'est pas de ce côté que vient en général l'erreur.

La véritable dil'licullé, c'est de distinguer le cancer des affections inllauunatoires, mammites cbroniques simples, tuberculose, gommes syphilitiques. Ces noyaux inflammatoires simulent presque à s'y méprendre les tumeurs malignes et il n'est pas de chirurgien de quelque pratique qui n'ait commis ou failli commettre l'erreur. Pour l'étude du diagnostic, je renvoie au chapitre consacré à ces diverses affections; je rappelle seulement ici que, dans les cas difficiles, les caractères objectifs de la tumeur sont si trompeurs qu'on ne peut s'y fier. C'est dans les antécédents, dans les symptômes subjectifs, dans la marche, dans l'état des ganglions, qu'il faut chercher des signes différentiels. Les antécédents tuberculeux, les antécédents syphilitiques ont une valeur relative, mais indiscutable. Pour les mammites simples, les rapports avec la grossesse et la lactation ont une grande importance. Il est vrai qu'une tumeur maligne peut débuter pendant la grossesse ou la lactation, mais, quand cela arrive, la tumeur prend en général une marche particulière et très rapide. Au contraire, il n'est pas exceptionnel que des mammites chroniques, débutant pendant la grossesse et surtout pendant la lactation, simulent absolument des tumeurs malignes. Il faut donc se méfier de toute tumeur d'apparence maligne, qui est en rapport étiologique direct avec la grossesse ou l'allaitement. Les noyaux inflammatoires sont souvent douloureux à la pression, tandis que les cancers ne le sont pas. La marche de ces noyaux est plus rapide que celle du cancer vulgaire. Enfin l'état des ganglions peut fournir de précieux renseignements. Quand les ganglions sont engorgés d'une manière précoce, quand l'adénopathie est volumineus(\ il y a bien des chances pour qu'il s'agisse d'une maladie inflammal(jin' pluhM que d'un néoplasme.

Marche ('). — En étudiant les formes cliniques du cancer du sein, j'ai montré qu'elles sont bien loin de se comporter toutes de même manière. Le cancer en

(') Voici les indications bibliogiapliiiincs des slalistiques qui seront fréquemment citées dans les paragraphes suivants : Winiwarter, Deitrdge zur Statistique der Carcinomen. Stuttgard, 1878. — Oldekop, Arch. f. klin. Chir., t. XXIV, p. 556. — Fircher, Deulsrhe Zeitschrifl fiir Chir., 1881, t. XIV, p. 169. — Estlander, Revue mens, de méd. et de chir., 1880, p. 585. — KoRTEWEG, Arch. /'. Idiii. Chir., 1880, t. XXV, p. 767. — Hildebrand, Deutsclie Zeitschrift fUr Chir., 1887, l. XXV, p. 3.37. — H. Schmid, Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1887, vol. XXVI, p. 139. — J. HoTTER, Miinchener incd. Wocli., 1887, p. 971 et 992. — Butlin, On the operativc Surç/ery

TUMEURS KPITHELIALES. 9'25

masse, le cancer en cuirasse tuent, en quelques mois ; au contraire le squirrhe atrophiquc dure des années. Il est une autre forme, à peu près impossible à reconnaître cliniquement, dont la malignité est aussi fort atténuée : c'est le cancer colloïde. Gross estime sa durée à douze ans. Simmonds (') cite un cas qui fut opéré avec succès dix ans après son début. Je laisse de côlé ces formes exceptionnelles pour étudier la marche du cancer commun, %ailgaire.

J'ai déjà indiqué ses étapes successives : 1° tumeur adhérente à la glande mais mobile avec elle; '2" adhérence avec la peau; o» engorgement ganglionnaire; 4° généralisation. Il s'agit maintenant d'étudier ces phases dans le détail et de fixer leur durée moyenne.

Un premier point important, c'est de savoir si, dans la première période, avant les adhérences avec la peau, avant l'engorgement ganglionnaire, la tumeur, qui n'est jamais circonscrite, peut être cependant considérée comme limitée. Léopold (^) a étudié des mamelles amputées pour de très petites tumeurs. Or il a constaté qu'en dehors de la tumeur il y avait toujours une infiltration de toute la glande. Donc, quand une mamelle présente un noyau cancéreux, si petit qu'il soit, il faut la tenir pour entièrement malade; d'où cette conclusion qu'on doit l'enlever complètement.

Voyons maintenant vers quelle époque se fait l'envahissement de la peau. D'après les diverses statistiques, on peut admettre qu'il se produit en moyenne vers le 10= ou le 12^ mois, mais il est certain qu'il peut se produire, suivant les cas, ou bien plus tôt, ou bien plus tard. Je n'insiste pas sur ces chiffres, ils sont inutiles, car rien n'est plus facile en clinique que de s'assurer de l'envahissement de la peau.

Mais il n'en est pas de même pour les ganglions, et il est de la plus haute importance pratique de savoir à quelle époque ils sont pris. Dans les diverses statistiques ba.sées sur des faits cliniques, nous voyons que l'engorgement ganglionnaire se produit entre le II" et le I8<^ mois(=) (Winiwarter, IS"" mois; — Sprengel, du 11'= au 14'=; — Schmidt, du 13° au 15'=; — • Gross a trouvé 9o,55 pour 100 d'engorgement ganglionnaire après le 15= mois). Seul Fink déclare que l'engorgement commence entre le (5'' et le 12'= mois et ne manque jamais après le l.'î'=. En somme, on admet généralement que l'engorgement ganglionnaire est subordonné à l'envahissement de la peau, ou du moins que l'envahissement de la peau se produit d'abord et que l'engorgement ganglionnaire suit de près (Monod). Mais ces renseignements sont fournis par la clinique. Or, il est certain que des ganglions déjà tuméfiés peuvent parfaitement, surtout chez les femmes grasses, échapper à l'examen clinique, et, d'autre part, il est non moins certain que l'infiltration cancéreuse n'a pas pour premier effet d'augmenter le volume du ganglion, c'est-à-dire que des ganglions déjà malades peuvent très bien n'être pas perceptibles. Les renseignements tirés de la clinique

of matifinanl diseuses. London, t8.S7. — E.-V. Meyeiî, Deutsche Zeilschrifl fiir Chirurgie, I.S88, vol. .X.'^VIII, p. 189. — FiyK, Zeilschrifl fiir Ilcilkundc, 1888, vol. IX, p. 455. — Plicqué, Thèse (le Paris, 1888. — V-^^lude, Thèse de Paris, 1888. — Boeckel, Troisième Congrès français de chir., 1888, p. 270. — C.\ziN, Ibid. — SciiULTHESs, Beitnige zur klin. Chir., t. IV, p. 445. — G.-B. SciiMiDT, Druns Deilrage zur klin. Chirurgie, t. IV, 188'J, p. 40. — E. Biliieb, Thèse de Munich, 1890. — Rieffel, Thèse de Paris, 1890.

(') Simmonds. Deutsche Zeit. fiir Chir., 1884, t. XX, p. 74.

(-) LÉOPOLD, Arch. fiir Gyn., t. V. p. 40,), ISÎ.!.

{') On s'est demandé si le siège de la tumeur avait une influence sur l'époque de l'cngorgemenl ganglionnaire. Fink pense que l'engorgement est plus rapide quand la tumeur siège en dehors. Schniidl et RielTel le nient.

9'2(i TUMKIJHS l)K LA MAMELLE.

sont iloiic sans valeur, ils iw pcrmcllciil jamais crariiinier qiio les f^anglions sont sains. Seul rcxamcn microscopique peut nous renseigner avec exactitude sur ce point. Gussenbauer (') a fait cet examen pour des cancers de diverses régions. Tenons-nous en à la mamelle. Pour 6 cancers opérés dès le déhul, alors qu'on ne sentait aucun ganglion, il a fait cependant le curage mélhodiquc de l'aisselle. Dans tous les cas, les ganglions, examinés au microscope, étaient déjà cancéreux, d'où la conclusion qu'il faut toujours enlever les ganglions de l'aisselle. La même année, au Congrès de Londres, Samuel Gross insiste sur cette nécessité. La même année encore, le 14 décembre 188J, Kirmisson remet à la Société de chirurgie un mémoire basé sur trois faits, où il insiste sur la nécessité d'enlever non seulement les ganglions, mais encore le pont de tissu cellulaire qui unit la mamelle à l'aisselle. Le 9 novembre 1882, Banks (-) proclame encore la nécessité de toujours vider Faisselle. Kuster (Schmidt), dans -45 cas, où l'on ne sentait rien cliniquemenl, trouve les ganglions malades. Ricliardson ('■) nous dit qu'il n'a jamais ouvert l'aisselle sans y rencontrer des ganglions cancéreux et, pour ma part, dans les 19 cas que j'ai opérés, j'ai toujours trouvé les ganglions malades, même lorsque la palpation la plus attentive de l'aisselle ne révélait rien, même lorsque la peau du sein n'était nullement envahie.

Il n'y a donc pas de subordination entre l'envahissement de la peau et celui des ganglions. Il faut admettre en pratique que l'engorgement ganglionnaire est extrêmement précoce, qu'il exisle bien avant d'être cliniqucmcnt appréciable; d'où cette conclusion que, toutes les fois qu'on opère un cancer du sein, il faut ouvrir et vider l'aisselle. Cette pratique très générale aujourd'hui rencontre encore quelques dissidents. L'anatomie pathologique leur donne tort, nous verrons qu'il en est de môme des résultats.

J'arrive maintenant aux adhérences profondes. Les divers auteurs diffèrent sur l'époque de leur apparition. Pour ne citer que les extrêmes, elles se produiraient, d'après Fink, entre le lO' et le 14"^ mois, d'après Winiwai'ter, vers le 'io''. Mais ces chiiTrcs sont tirés d'examens cliniques, et ils n'ont pas grand intérêt. Ce qu'il importe de connaître, c'est l'époque de l'invasion des parties profondes, et non pas la date où la tumeur devient adhérente, car les adhérences sont toujours faciles à constater cliniquement. Or, Heidenhain (') a fait pour le fascia pectoralis et le muscle grand pectoral ce que Gussenbauer avait fait pour les ganglions. Voici ce qu'il a établi. L'aponévrose du grand pectoral est très souvent envahie par des boyaux épithéliaux. Ceux-ci viennent soit de lobules profonds dégénérés, soit de la tumeur principale en fusant dans les espaces conjonctifs, ou encore en suivant les lymphatiques, car il y en a qui, contrairement à l'opinion de Sappey, se dirigent en arrière vers le grand pectoral. Donc, de môme qu'on n'est pas sûr, quand l'aisselle est cliniquement saine, que les ganglions ne sont pas cancéreux, de même on n'est pas certain, quand la tumeur est mobile sur les parties profondes, que l'aponévrose pectorale n'est pas envahie. Il faut donc toujours quand on opère un cancer du sein enlever l'aponévrose du grand pectoral. Mais cette aponévrose est mince, difficile à disséquer : aussi faut-il, comme l'ont conseillé depuis longtemps Volkraann et Verneuil, mettre franchement à nu les fibres du gi-and pectoral et même en enlever une partie.

(') GussENB.^UEB, ZcUschrift fûr llrill;.. ISSI, t. II, p. 17.

(*) The Liverpool medico-chir. Jourmil, j;iii\icr, 188.), p. 91.

p) RicHARDSON, British med. and xiuy. .Imiriial, 1888, t. CXIX, p. 22-4.

{♦) Heidenhain, Arch. f. klin. C/u'i-.,-lSSy, t. XXXIX, p. 97.

TUMEURS ÉRITIIÉLIALES. U'27

Il faiil siirtoul, dil licidenhain, sectionner les vaisseaux sanguins, non pas à la superficie, mais dans l'intérieur du muscle, attendu qu'au niveau de l'aponévrose ils sont encore accompagnés de lymphatiques cancéreux. Quant au grand pectoral, au muscle lui-même, on n'y trouverait jamais de fusées éloignées du néoplasme primitif comme on en trouve dans son aponévrose. Il ne serait jamais envahi que directement. Par conséquent, en suivant le conseil précédemment donné d'enlever toute l'aponévrose dans les cancers mobiles, on serait sûr d'être au delà des limites du mal. Aussi Rotter (') en conseillant d'enlever non seulement l'aponévrose du grand pectoral, mais encore toute la portion sternale du muscle, ainsi que la portion des aponévroses du grand dentelé et du grand oblique qvii sont recouvertes par la mamelle, va sans doute trop loin. Mais par contre, dès que la tumeur adhère, le muscle lui-même est malade en totalité.

Nous arrivons à la dernière pha?e de la maladie, la généralisation. L'époque à laquelle paraissent les noyaux métastatiques est très diversement appréciée (Sprengel, Winiwarter, Fink, 25" mois; Henry, 30°; Oldekop, 58" mois). Au point de vue du siège, le foie et l'appareil pleuro-pulmonaire tiennent la première place (foie, 57 pour 100, Torœk et \^'iltelshofer; — 49 pour 100, Rieffel; — plèvre et poumon, 46 pour 100 — 34 pour 100). Viennent ensuite le le système osseux et les autres viscères, dits rarement atteints, qui comptent pour un chiffre considérable dans la statisli([ue de Torœk et Wittelshofer. Chacun connaît les fractures spontanées dues aux métastases cancéreuses, je n'y insiste pas. Parmi les os les plus souvent atteints, est le rachis. L'envahissement de la colonne vertébrale peut se manifester par deux ordres de symptômes. Quand le corps vertébral est envahi d'abord, son ramollissement se traduit par une cyphose qui se produit tantôt lentement, tantôt brusquement, et s'accompagne des symptômes de la myélite transverse. Au contraire, quand toute la vertèbre est envahie, ce qui est plus fréquent, le tiraillement et la compression des racines nerveuses se manifestent par le syndrome décrit par Cruveilhicr et Charcot de la paresihésie douloureuse, suivie de paralysie motrice d'abord, et sensitive ensuite {-). Billroth pense que c'est surtout la forme squirrhciuse qui donne lieu aux métastases vertébrales. La statistique de Schmidt ne confirme pas cette opinion.

Les noyaux métastatiques sont dus au transport par les vaisseaux lymphatiques et sanguins de cellules épilhéliales qui, lorsqu'elles trouvent un terrain favorable, s'y greffent et reproduisent la tumeur primitive. Mais, parmi les noyaux qu'on appelle métastatiques, il en est qui ne méritent pas toujours ce nom. Ainsi, par exemple, la plèvre et les poumons sont souvent envahis par propagation directe; Rielîel pense qu'il en est de même pour le foie. Je ne puis discuter cette question ici.

Mais il en est une autre que je ne saurais passer sous silence, c'est la suivante : la généralisation peut-elle se faire sans que les ganglions soient envahis? L'importance de cette question est de premier ordre. En effet, s'il peut y avoir des métastases viscérales, alors que les ganglions sont sains, la thérapeutique chirurgicale du cancer est livrée à l'aléa le plus complet. La statistique de Torœk et de Wittelshofer, basée sur 5G6 autopsies, donne des résultats inquié-

{') Rotter, Berl. klin. Wocli., 1,^96, p. 69 et 99.

(-) Delorme, Élude sur le cancer de la colonne vertébrale consécutif au cancer dii sein. Thèse (le Paris, 1870.

92S TUMEURS DK .LA MAMKLLE.

taiils. Sur l'JI cas sans adcMiopalhic, ils livjuveiil ()'2,ô poiii- 1(111 de inrlaslases ('), d'où celle conclusion que Tabsencc de rclenlissemenl sur l'aisselle n'eslpas une garantie contre la présence de noyaux secondaires dans les viscères. Mais dans cette statistique le foie et les poumons tiennent une très grande place. Or il est possible que ces viscères aient été envahis directement par de vieux cancers adhérents. Quoi qu'il en soit, il est bien certain que ces chiffres ne sont pas en rapport avec ce qu'on observe, et à cette stalistique nous pouvons opposer celle de Pearce Gould (^). Dans 128 autopsies, les ganglions étaient cancéreux 115 fois; le foie, qui vient ensuite le premier, ne l'était que 55 fois et les poumons 28. La généralisation sans infection ganglionnaire est extrêmement rare : Gould ne l'a rencontrée que 15 fois sur 100. II faut donc admettre que la généralisation par la voie sanguine sans infection ganglionnaire est possible, mais très rare. La voie lymphatique reste la voie de prédileclion pour la propagation des cancers, et dans l'immense majorité des cas, quand les ganglions sont sains, les viscères le sont aussi.

Traitement. — Il y a d'abord un certain nombre de conire-indicalions au traitement opératoire, que je vais éliminer rapidement pour ne pas embarrasser la discussion. Dans le cancer en cuirasse, toute opération est impossible; de même dans le cancer pustuleux lorsque les nodosités cutanées sont très disséminées. Dans les cas de squirrhe atrophique, jusqu'à présent les tentatives opératoires n'ont guère fait qu'abréger la vie ; aussi considère-t-on ces tumeurs comme des sortes de noli me tangcre. Il n'en sera peut-être pas toujours ainsi. Aux cas qu'on ne doit pas opérer, Monod ajoute le cancer en masse chez les jeunes femmes. J'ai déjà dit que, dans les cas de ce genre, l'opération, bien que n'ayant que peu de chances de succès, peut être tentée parce qu'il n'y a en somme rien à perdre.

J'arrive au cancer ordinaire, dont je veux surtout m'occupcr. Nous avons vu que le cancer est une maladie locale. S'il est sous la dépendance de quelque altération générale comme l'arthritisme, c'est une dépendance lointaine. Il n'y a pas de rapport direct de cause à effet entre l'un et l'autre. Cette maladie locale est presque toujours unique; les cancers primitivement multiples sont infiniment rares, et dans la majorité des cas, quand une même personne porte deux cancers, ce sont les deux seins qui en sont le siège, et le même traitement peut s'appliquer aux deux. Celte affection locale s'étend et se généralise. L'extension se fait par envahissement direct de proche en proche et par transfert lymphatique. Elle subit un temps d'arrêt au niveau des ganglions et la généralisation ne se fait d'ordinaire que plus lard. Celte dernière est due à des embolies cellulaires. Il est infiniment rare que chez une personne cancéreuse un second cancer se développe sans être en relation avec le premier, si rare qu'en pratique il n'y a pas lieu de tenir compte de cette possibilité. Tous les noyaux secondaires qui se développent sont dus à ce double processus, envahissement de proche en proche, embolies cancéreuses. Tous sont sous la dépendance directe du néoplasme primitif. Ce sont des prolongements, les uns continus, les autres discontinus, de la tumeur première. La conclusion logique qui se dégage de ces faits, c'est que si, à un moment quelconque de l'évolution du cancer, on

(') J'ai à peine besoin de faire remarquer qu'il s'agit là de rosuUats macroscopiqucy. qui n'infirment en rien les examens histoloeiques dont je parlais tout à l'heure. <*) P. Goi'LD, Soc. raéd. de Londres, 27 mars 1«8Ï.

TUMEURS EI'ITHÉI.IALES. fl-2;i

enlève la lolalité du mal, on obtiendra la guérison absolue. Cette doctrine est absolument prouvée par les faits; la guérison opératoire du cancer est possible; il est à l'heure actuelle antiscientifique de soutenir le contraire. Le traitement doit se résumer à ceci : enlever tout le mal, c'est-à-dire non seulement la tumeur, maïs encore ses prolongements, ses expansions. Faire une opération adéquate au mal, tel est le but : comment le réaliser? Nous sommes bien loin maintenant de l'antique précepte empirique, qui recommandait de passer à un centimètre de la tumeur apparente. Ce précepte est absolument mauvais à force d'être insuffisant; c'est pour l'avoir trop longtemps et trop souvent appliqué qu'on en est venu à douter de l'efficacité ilu traitement chirurgical du cancer.

L'anatomie pathologique nous a conduit à ce résultat, que, quand un cancer est mobile, il faut, pour faire une opération complète, enlever toute la glande, enlever l'aponévrose pectorale et vider i'aisselle. Nous allons voir si les résultats justifient les préceptes.

On sait qu'après avoir été opérées les tumeurs malignes récidivent, c'est-àdire qu'au bout d'un temps vai'iable se développent une ou plusieurs tumeurs semblables à la première. Il est indispensable d'étudier quelque peu ces récidives pour analyser avec fruit les résultats du traitement.

Hroca (') a divisé les récidives en deux catégories : récidives par repullulation, récidives par continuation. Dans la récidive par repullulation, « le mal élait entièrement détruit, il ne restait plus aucun germe local, il s'est reproduit de toutes pièces ». Dans la récidive par continuation, « l'ablation avait été incomplète, on avait laissé des tissus malades qui continuent à pulluler ». Cette division, uniquement basée sur des apparences microscopiques, ne peut plus être admise. La repullulation, d'après la définition de Broca, serait en somme la production d'une nouvelle tumeur. Je considère cette manière de voir comme absolument erronée. Les tumeurs qui se développent après l'ablation d'un premier cancer sont directement liées à lui, ainsi que le prouve l'identité des formes histologiques. Elles en sont les filles directes ou indirectes, soit qu'une partie de la tumeur n'ait pas été enlevée, soit qu'avant l'opération des embolies cellulaires aient déjà été se fixer au loin. Il n'y a donc que des récidives par continuation.

A quelle époque paraissent les récidives? D'après Schmidt, la plupart paraissent entre le deuxième et le sixième mois. D'après Fink, la moitié se développe dans les quatre premiers mois; dans les six premiers mois pour Hildebrand; les deux tiers, dans les quatre premières semaines, d'après Winiwarter. Au travers de ces légères discordances, on voit qu'en somme les récidives se font vite. A mesure qu'on s'éloigne de la date de l'opération, elles deviennent de plus en plus rares, et Volkmann a pu écrire : « Lorsque, api'ès l'opération, un an entier s\'st écoulé sans récidive, on est en droit d'espérer une guérison durable; ap7'ès deux ans, cette guérison est probable; au bout de trois ans, elle devient ^wesque certaine. » Cet aphorisme est considéré en Allemagne comme une loi. Riefl'el s'est appliqué à démontrer que cette loi n'est pas exacte parce qu'il a trouvé 5,16 pour 100 de récidives après la troisième année. Le chiffre de 5,16 pour 100 n'est vraiment pas bien considérable, surtout si l'on songe qu'un chirurgien a plus de chances de revoir une malade trois ans après l'avoir opérée, si elle est

(') Broca, Traité des tumeurs, l. I. p. "■>.

TH.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2' édil. — V. M)

[P DELBBT ]

U30 TUMEUKS l)K LA MAMELLE.

de nouveau malade, que si elle esl resiée bien guérie. Certes, il y a dos cas de récidive après la troisième année. Parfois, les germes épithéliaux enfermés dans la cicatrice sommeillent pendant fort longtemps avant de se remettre à proliférer. Fischer, Meyer, Schmidl, Fink, signalent des récidives tardives. Schmidl en a vu après onze ans. Mais, s'il est vrai qu'on ne peut pas dire d'une malade qui est restée trois ans sans récidive qu'elle esl sflrement et délinitivement guérie, il n'en est pas moins cerlain que la formule de Volkmann est suffisamment juste pour servir d'appréeialion générale. Si l'on voulait du reste arriver à une certitude absolue, il ne suffirait pas, comme le propose Rieffel, de reporter la date ù quatre ans, il ne suffirait même pas de la reculer à dix ans; le fait de Schmidl le prouve : et alors toute statistique deviendrait impossible. J'accepte donc la formule de Volkmann. Toutefois, pour montrer que la certitude de la guérison définitive n'est pas absolue, j'emploierai, pour désigner les guérisons constatées après trois ans, l'expression de guérison durable. Mais ce n'est pas pour faire douter de la possibilité de la guérison absolue; celle-ci est bien établie, car on a vu des malades bien portantes dix ans (Schmidl), seize ans et quatre mois (Meyer) après l'opération,

La nécessité d'enlever toute la mamelle est reconnue aujourd'hui par tous les chirurgiens. IMoore('), qui l'un des premiers a affirmé que la récidive du cancer était due à des causes locales, insistait déjà sur cette nécessité en 1807. Mais ce précepte est plus difficile h appliquer cju'on ne le croit, car la glande mammaire est mal limitée. C'est surtout du cùlé du sternum (Moore, Volkmann) qu'on est exposé à laisser quelques lobules isolés. Je ne puis ici que signaler ce point.

L'extirpation des ganglions, dans les cas oii ils ne paraissent pas cliniquement envahis, a encore des opposants. En 1891, Terrillon (•') écrivait : « Mon opinion esl bien nette : on ne doit enlever les ganglions de l'aisselle que si ces organes sont manifestement altérés ». Bullin('') n'était pas moins précis en écrivant : « Quant aux ganglions, il faut les enlever, si on les sent; mais on ne doit pas ouvrir l'aisselle en vertu d'idées théoriques ». J'ai déjà montré que le curage de l'aisselle dans les cas où l'on ne sent pas de ganglions engorgés esl basé non pas sur des idées théoriques, mais sur des constatations analomiques nettes et précises.

Voyons les résultats. Butlin donne la statistique suivante: Sur 98 amputations du sein sans curage de l'aisselle, il y cul 19 guérisons durables, landis que 14-4 amputations avec curage axillaire n'auraient donné que 11 guérisons durables. Ainsi les résultats éloignés de l'opération complète seraient moins bons que ceux de l'opération incomplète; autrement dit, les résultats seraient d'autant moins bons que l'opération serait plus complète. Conclusion étrangement paradoxale, qui s'explique aisément par la manière dont a été faite la statistique. Dans les cas où l'on a fait le curage de l'aisselle, c'est que les ganglions étaient cliniquement malades; il s'agissait, par conséquent, de cas plus avancés, plus graves, et l'infériorité des résultats doit ôlre mise sur le compte des cas, non sur celui de l'opération. Rieffel arrive à des résultats analogues qui s'expliquent par les mêmes raisons.

Ce n'est pas ainsi qu'il faut procéder. Voici des faits absolument précis et tout à fail concluants. Dans la statistique de Fink, on trouve 5 cas où les gan-

(') Moore, Med. chir. Transact., 1807, vol. L, p. 245.

(■^) Terrillon, Bull. gén. de thérap., 15 mai 18U1, p. 385.

(') Butlin, On Ihe operative surgery of maliynant diseuses. London, 1888.

ÏUMEUHS IJPITHELIAI.ES. '.131

glions qui ne paraissaient pas malades n'ont pas été enlevés, et ces 5 cas ont récidivé une fois dans la mamelle seule et les 4 autres fois dans la mamelle et les ganglions. Au contraire, dans les autres cas de la même statistique où le curage de l'aisselle a été fait de parti pris, nous voyons 28 récidives dans la cicatrice et 15 seulement dans l'aisselle, ou à la fois dans la cicatrice et dans l'aisselle. Ces chiffres sont déjà très nets. En voici qui le sont plus encore. Kœnig (statistique d'Hildebrand) prend 26 cas dans lesquels on ne pouvait reconnaître cliniquement aucun engorgement ganglionnaire. Il en opère 15 sans faire de curage axillaire et obtient 2ô pour 100 de guérisons durables. Les 13 autres opérés avec curage de l'aisselle donnent 46 pour 100 de guérison durable, c'est-à-dire le double. Ces chiffres se passent de tout commentaire. Les résultats qu'on obtient en faisant le curage axillaire sont deux fois supérieurs à ceux de l'amputation simple. Au point de vue des résultats éloignés, il n'est donc pas douteux qu'il faille toujours faire le curage de l'aisselle avec ablation du pont de tissu cellulaire qui réunit la mamelle à l'aisselle, comme l'a recommandé Kirmisson. Le seul reproche qu'on puisse faire à cette opération, c'est qu'elle augmente la mortalité. Voyons jusqu'à quel point ce reproche est justifié.

D'après Butlin, la mortalité de l'amputation du sein avec curage de l'aisselle serait de 20 pour 100. Ce chiffre est absolument inexact.

En réunissant les statistiques déjà anciennes de Winiwarter (1867 à 1875), d'Oldekop (1850 à 1878), de Henry (1871 à 1878), Korteweg(') trouve une mortalité opératoire de 16 pour 100. A cette époque, on n'enlevait les ganglions que s'ils étaient manifestement malades. Kïisler, en 1875, avait une mortalité de 15,15 pour 100. Le même Kïislcr (statistique de Schmid) n'a plus, de 1885 à 1885, qu'une mortalité de 5,20 pour 100, en 1885, de 2,5 pour 100. La mortalité du service de Czerny (statistique de Schmidt) est de 4,4 pour 100. Celle du service de Kœnig (statistique d'IIildebrandl), de 1880 à 1885, de 5,20 pour 100. Celle de Gussenbauer (statistique de Fink) est de 2,8 pour 100, et encore en comptant une mort par le chloroforme; celle de Bergmann (statistique de Rolter) est de 4,59 pour 100, et l'une des malades est morte d'un ulcère rond de l'estomac, une autre de collapsus, parce qu'on avait enlevé simultanément les deux mamelles. En retranchant ces deux cas, on trouve 2,65 pour 100 de mortalité. Je n'ai pas perdu une seule des 19 malades que j'ai opérées; je n'ai jamais eu un échec de la i-éunion par première intention. Or, dans toutes ces opérations, le curage de l'aisselle a été régulièrement pratiqué. La mortalité actuelle de l'amputation du sein avec curage axillaire, quand on opère aseptiquement, est donc de moins de 5 pour 100. On pourrait montrer qu'elle est nulle, il suffit d'avoir montré qu'elle est négligeable. Il est donc scientifiquement incontestable que dans tous les cas de cancer du sein il faut faire le curage de l'aisselle, comme le soutenait énergiquement Trélat. Et s'il est vrai qu'on observe encore, malgré cela, des récidives dans l'aisselle, il faut en conclure tout simplement que le curage a été insuffisant. Je n'ai jamais vu, pour ma part, de récidive axillaire.

Voyons maintenant ce qu'il faut enlever de peau. Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point, il faut être très large dans les ablations cutanées; tous mettent ce précepte en pratique; tous cherchent à enlever la totalité de la

(') KoRTEWEG, Arch. de Langenbeck, 1880, t. .XXV, p. 767.

<jri2 TUMKUHS UIO J,A MAMELLE.

glande, cl cependant la majorité des récidives sont locales, c'est-ù-dire qu'elles se font au niveau du foyer opératoire. C'est là un résultat surpi'cnant sans doute, mais il ne faut pas dire, comme on le fait quelquefois, qu'il déjoue tous nos calculs. Faire ainsi, c'est renoncer d'avance à trouver une explication qui permettrait peut-être d'éviter ces résultats fâcheux, et cette explication n'est pas si difficile à trouver. Dans ces récidives locales, il faut faire des classes. Les unes sont adhérentes, dans la profondeur, au muscle pectoral. Heindenhain, par ses études hislologiques déjà citées, en a donné l'explication. Ce sont des récidives par continuation, qui tiennent à ce qu'on n'a pas suffisamment enlevé l'aponévrose du grand pectoral et qu'on a laissé des fusées épiihéliales à ce niveau. Qu'on ne dise pas que c'est là une explication après coup. Heidenhain, examinant la face profonde des seins amputés, a pu, lorsqu'il y trouvait des boyaux épithéliaux, prédire la récidive, et ses prédictions se sont réalisées. Donc, les récidives adhérentes sont dues à ce que l'opération a été incomplète, à ce que l'opération n'a pas été adéquate au mai; elles sont évilables.

Dans un second groupe de faits, les récidives sont sous-culanées, mobiles sur les parties profondes, mobiles sous la peau. Il est facile de les expliquer. Elles tiennent à ce qu'on a laissé une partie de la glande, et la preuve, c'est qu'elles se rencontrent surtout dans l'angle interne de la plaie, là où il est le plus difficile de faire l'extirpation complète. Celles-là encore sont donc évilables.

Restent les récidives qui se font dans la peau elle-même, près de la cicatrice, dans la cicatrice, dans celle des points de suture. Ce sont peut-être les plus fréquentes ; ce sont elles, en tous cas, qui paraissent le plus incompréhensibles. Leur explication cependant me paraît bien simple. Les unes relèvent de lymphangites dermiques cancéreuses qui existaient au moment de l'intervention, mais dont l'ien ne révélait la présence. Celles-là sont inévitables. Les autres sont dues à des greffes faites pendant l'acte opératoire. Sans parler des anciennes recherches de Langenbeck, de Lebert et Follin, de Billrolh, Maas, Doutrelepont, Albcrts, Sœnger, qui du reste n'avaient pas donné de résultats, on peut dire que la greffe cancéreuse est aujourd'hui pleinement démontrée. La greffe dans les séreuses (') était déjà bien établie. Les expériences sur les animaux de Hanau, de Moreau, les expériences sur l'homme et sur le sein même de Hahn (^), d'autres plus récentes et plus retentissantes démontrent péremptoirement la possibilité et la facilité des greffes cancéreuses. Hahn et Sabatier (^) avaient déjà émis l'idée que les récidives cutanées étaient dues à ces grelfcs. Ce fait que, après le curage de l'aisselle, ou voit parfois se développer des noyaux dans la peau de cette région où rien d'autre ne peut les expliquer, tend déjà à le prouver. Mais voici une preuve bien plus convaincante. Donitz (*), dans les quatre années qui ont précédé la publication de son mémoire, a pris la précaution de ne pas inciser le cancer, de ne pas se resservir dans les tissus sains de pinces de Museux et autres instruments ayant pénétré dans la tumeur, el, depuis qu'il prend ces précautions, il n'a plus de récidives dans la cicatrice, tandis qu'il en avait avant.

Donc, les récidives ganglionnaires de l'aisselle peuvent être évitées par un curage complet, les récidives locales profondes par l'extirpation de la couche

{') Reineke, lirebsimpfung bei carcinomatoscr Pcritonitis. Virchnw's Arch., vol. LI, p. 397. ("-) H.VHN, Berliner ktin. Woch., 1888, n' 21, p. 413. (') Sabatier, Congrès franc, de chir., 1888, p. 287. (*) Donitz, Berliner klin. Woch., 1888, n'>27, p. 544.

TUMEUHS EPITIIÉLIALES. fl7û

supcrficiello du grand pectoral, les récidives sous-cutanées, par l'ablation soigneusement complète de la glande, les récidives cutanées ou au moins un certain nombre d'entre elles, par les précautions opératoires que je viens de dire. J'ai la conviction qu'en opérant ainsi complètement et soigneusement on améliorera encore les résultats définitifs déjà si encourageants du traitement chirurgical du cancer du sein à sa première période.

Dans les périodes plus avancées, les résultats sont compromis d'avance, puisque le précepte fondamental de faire une opération adéquate au mal est bien plus difficile à appliquer. C'est du côté des ganglions et du côté de la paroi thoracique que viennent les difficultés.

Parfois les ganglions sont adhérents, et leur extirpation a conduit, dans certains cas, à réséquer la veine ou l'artère axillaire. La résection de la veine n'a pas la gravité qu'on pourrait croire : do nombreux faits l'ont prouvé ('). La résection de l'artère elle-même n'est pas extrêmement grave, à la condilion qu'elle porte au-dessous du tronc des scapulaires. Aussi, tant que les ganglions de l'aisselle sont seuls pris, il faut opérer. Helferich (-) a posé en principe que, dans les cancers du sein, il faut toujours aller à une étape au delà de celle qui est manifestement envahie. Quand les ganglions axillaires sont pris, il faudrait enlever les ganglions sous-claviculaires. Cela nécessite la section du grand pectoral. Cette perspective ne l'effraye pas. Il est possible qu'il ait raison. Mais nous ne sommes pas renseignés sur ce point comme sur les précédents, et il faut attendre des faits nouveaux pour fixer la pratique. Du reste, je dois dire que, dans ces cas, le curage de l'aisselle donne déjà des résultats appréciables. Dans la statistique d'Hildebrandt, 76 cas avec adénopathie cliniquement appréciable ont donné 18 pour 100 de guérisons durables. Quand les ganglions sous-claviculaires sont pris, on peut encore tenter l'opération. Cela rentre dans les opérations qu'on peut faire, mais non dans celles qu'on doit faire. Quand les ganglions susclaviculaires sont envahis, il vaut mieux s'abstenir, car il est impossible de tout enlever. J'ai vu, en Allemagne, faire pour ces cas d'énormes opérations avec résection du grand pectoral, résection d'une partie de la clavicule. Je ne crois pas que ce soit un exemple à suivre.

Lorsqu'il existe des adhérences profondes, Heidenhain recommande d'enlever tout le grand pectoral, parce que, dit-il, dès qu'un muscle est envahi, il est certainement infiltré dans sa totalité. Cette opération n'est pas aussi terrible qu'on pourrait le croire. Elle n'augmente pas beaucoup l'hémorragie, et ultérieurement elle ne rend pas, dit-on, beaucoup plus difficiles les mouvements du bras. Aussi il est possible que l'ablation complète du grand pectoral soit indiquée dans les cas oi^i il existe des adhérences profondes considérables. Je n'ose pas la conseiller en principe, parce que nous n'avons pas de faits en nombre suffisant pour nous fixer sur sa valeur. Mais si, ayant entrepris l'opération, on constate que le muscle est envahi dans toute son épaisseur, il ne faut pas hésiter à l'enlever complètement. II ne faut même pas craindre d'aller au delà, jusqu'à la paroi thoracique : on peut encore obtenir ainsi de bons résultats. Fink parle d'un cas où les adhérences allaient si loin, que la plèvre fut ouverte au cours de l'opération, et, lorsqu'il a publié sa statistique, la malade était guérie depuis trois ans et huit mois.

(') Verneuil, Julliard, Waston-Ciieyne, elc. — C.\mail, Tlu-se de Montpellier, 1M87. (*) Helferich, Prognose und Operahilildl des Mninmaiivavciiioms. Mùnchen, lS8,'i.

[P DELBET.'i

034 TU-Mi;ri!s m; i,a mami:i,li:.

Willy Meyer (') a proposa (rcnlcvcr dans tous les cas ou à jtiMi près la mamelle, le contenu de l'aisselle, des régions sous- et sus-claviculaires, ainsi que le grand pectoral en une seule masse. Je no pense pas qu'une telle opération puisse être considérée comme une méthode de choix.

Schinzinger, au Congrès de Berlin, en 1889, se demandait si l'on ne |>()uri',iit pas pratiquer la castration pour amener l'atrophie de la glande et arrêter les récidives. Beatson conseille de faire l'ophreclomie chez les malades jeunes. En 1896 (-), il avait fait deux fois cette opération avec des résultats médiocres. Cette conception me paraît tout à fait étrange, car il n'est pas rare que des cancers très malins se développent chez des femmes dont les ovaires sont depuis longtemps atrophiés.

Les règles que j'ai données pour les tumeurs primitives sont absolument applicables aux récidives. Tant que celles-ci sont opérables, il faut les opérer s'il n'y a pas de signe de généralisation. Il faut s'acharner après ces récidives, car il y a des cas oii l'on a obtenu des guérisons durables après plusieurs opérations successives (^).

Il me reste à indiquer les résultats généraux du traitement chirurgical du cancer du sein. Voici un tableau où j'ai réuni, en 1891, les résultats des principales statistiques.