A. — FISTULES CONGÉNITALES

Certauis enfants naissent porteurs de trajets fislulcux siégeant au cou : ces fistules sont réellement congénitales. A côté d'elles, il faut faire une place à certaines fistules qui leur sont anatomiquement fort analogues, mais qui clini- (juement en diffèrent par ce fait qu'elles se produisent après la naissance, par ouverture au dehors d'une cavité kystique. Ces fistules secondaires sont, elles aussi, congénitales, en ce sens qu'elles ont pour origine un trouble d'évolution, que ce trouble d'évolution est, comme pour les fistules primitives, un arrêt de développement. L'identité, toutefois, n'est pas absolue entre les fistules primilives et toutes les fistules secondaires. Pour qu'une fistule soit réellement primitive, il faut qu'elle corresponde à la persistance d'un état normal dans lequel, passagèrement, un orifice s'ouvre sur le tégument culanéo-muqueux. Or nous verrons cjue si les fistules ordinairement primitives peuvent être quelquefois secondaires, il est des fistules secondaires qui ne peuvent pas avoir leurs similaires parmi les fistules primitives. C'est surtout en vue de cette démonstration que j'éludierai ici les fistules secondaires, dont la description clinique doit être rattachée à celle des kystes dermoïdes et mucoïdes.

Ces fistules, de quelque vaiiété qu'elles soient, sont liées à un vice de développement de l'appareil branchial, et à cet égard elles méritent le nom de fistules hi-diichiales sous lequel on les désigne souvent. Mais ce que j'ai déjà exposé d'embryologie normale fait comprendre qu'on ne puisse plus, comme il y a quelques années, les a4>peler ainsi parce qu'elles sont dues à la persistance partielle d'une fente branchiale. Je répéterai, en effet, qu'il n'y a pas de fentes branchiales comme on les comprenait naguère.

Historique. — 11 paraît que dès 1789 Hunczowski a publié deux observations

(') Pinard, BhII. de la Sr-r. anal.. IS7.", p. 085. — M. Dcv.^L cl IlEiiVii, Comptes vendus de ht Soc. de biol., 188.3, 7= série, t. IV, [i. 0J7.

i'i AHRÊTS DE DL;vi;L()i'r'i:Mr;Nï de la face et du cou.

(le lisluk's conf^énilales du cou. Mais ces faits avaienl passé inaporcus cl ils scM-aicnt peul-cli'e ignorés encore aujourd'iuii, si, en 1875, G. Fischer ne les avait lires de l'oubli. On peut dire que Dzondi est le premier, en 182'J, à avoir attiré l'atlenlion sur ces fistules, qu'il a appelées fixliiles trachéales congénilales. Cette dénomination prouve, d'ailleurs, (pic Dzondi est tombé dans une grave erreur, bientcM rectifiée, il est vrai, par Asclierson (1852) : cet auteur fit voir nettement (pic lorsque ces fistules sont complètes elles sont pharyngiennes et non point trachéales; de plus, il chercha à ex|ili([uer leur mode de formation à l'aide des notions alors établies par Ratlike, Iluschke, de Baer, Burdach, J. Millier sur l'évolution des arcs branchiaux. A partir de ce moment les mémoires et observations se .sont succédé, dus, en Allemagne, à Luschka, à Roser, à Ileusinger: en France, à P. Broca, Faucon, S. Duplay, Sarrazin, Cusset; si bien qu'en IHG'l, Heusinger réunissait 46 observations, Cusset plus de 60 en 1877, Fischer une centaine en 1880; et enfin, en 1890, von Kostanecki et von Mielicki ont basé leur étude sur 12o faits. Ces derniers auteurs ont écrit à ce sujet un mémoire important où ils recherchent surtout les interprétations auxquelles on peut se rattacher depuis les publications de Ilis, Kœlliker, Fol, Rabl, etc., sur le développement normal du cou.

Dzondi, De fislulis tracheœ congcnilis, Ilala', IU'iO. — Ascherson, De rislulis colli congenitis, Berlin, 1832. — Heusinger, Halskienienfisleln. Aivh. fiir palli. Anat. und J'hysiol., 1801, l. X.XIX, p. 358. Voy. aussi t. XXXIII, p. m et 441. et Virchow, t. XXII, p. 518. — Gass, Essai sur les fistules branchiales. Thèse de docl. de Strasbourg, 1867, n" 077. — S.vrrazin, ■Ti'L. Cou du Nouveau Dicl. de méd. et de chii: prat., t. IX., p. 659, Paris, 1869. — G. Fischer, Ilistorische Notiz zur angeborenen Halsfistel. Deutsche Zeil. fiir Chir., 1873, t. II, p. 570. — Die Krankheiten des Halses. Deutsche Chir. von Billrothu. Liicke, Stuttgart, 1880, livr. XXXIV. — S. Duplay, Des fistules congénilales du cou. Arc.h. gén. de méd., Paris, 1875, 1. 1, p. 78, et Trailé élém. de palhol. externe, t. V, p. 34, Paris, 1878. — Cusset, L'appareil ])ranchial des vertébrés, etc. Thèse de doct. de Paris, 1877, n''181. — Gillette, art. Cou du Dict. cricycl. des se. méd., p. 376, Paris, 1878. — A. Biîoca, liull. de la Soc. anal., 1889, p. 385. — K. v. Kostanecki et A. V. MiELicKi, Die angeborenen Kiemenfisteln des Menschen. Arch. fiirpath. Anat. u. Phys., 1890, t. CXX, p. 385, et t. CXXI, p. .55 et '2i7. — Buscarlet, Des fistules branchiales. lievue méd. de la Suisse rom., 1893, t. XIII. p. L — M. Sulick.\. Contribution à l'étude des fistules et kystes du cou. Thèse de docl. de l'niis. 189.3-1894, n» 492.

Étiologie. — Nous sommes fort peu instruits sur les causes des fistules congénitales du cou. Le lait le plus saillant est la fréquence de l'hérédité : sur 82 individus, porteurs de 100 fistules, Fischer la note 21 fois. Elle peut régner sur plusieurs générations, et à cet égard on cite un fait d'Ascherson, où, dans une famille, il y. eut 8 de ces fistules en 5 générations. Il faut également admettre une influence héréditaire dans une observation du même auteur où, les parents étant indemnes, 5 enfants sur 8 furent atteints.

Quoiqu'il s'agisse d'un vice de développement de l'appareil branchial, la coexistence de malformations faciales est rare, le bec-de-lièvre en particulier est exceptionnel. Toutefois, des malformations concomitantes ont été constatées à l'oreille externe par Heusinger, aux oreilles moyenne et interne par ^'irchow, et un des sujets d'Ascherson était frappé de surdité. On a dit que l'influence sexuelle est nulle. Cependant les relevés de Kostanecki et Mielicki accusent une certaine prédominance du sexe masculin. Celte prédominance est surtout grande (13 sur 19, Buscarlet) pour les kystes thyrohyoïdiens et les fistules correspondantes.

D'après toutes les' statistiques, les observations allemandes forment grosse majorité. Est-ce parce que la lésion est réellement plus fréquente en Allemagne que dans les autres pays? Est-ce parce ([u'elle est plus volonti(Ms éliidiée dans

KISTULE COMPLÈTE LATÉHALE DU COU. 45

le pays où elle a élt'' découverte? L'cxplicalion resle obseure, mais le fait est t|iie 72 des 82 observations relevées par Fischer sont publiées par des auteurs allemands; et dans les tableaux de Kostanecki et Mielicki, la proportion est de 0(1 sur 125.

Variétés. — Je me suis déjà ex])liqué sur la division en fistules primitives et fistules secondaires.

Ces fistules sont, comme toutes les fistules, complètes, borgnes internes el borgnes externes. Les premières s'ouvrent à la fois sur la peau et sur une muqueuse. Les secondes ne s'ouvrent qu'à la peau et les troisièmes sur une muqueuse seulement.

On a divisé ces fistules en pharyngiennes et trachéales, suivant que l'orifice interne communique avec le pharynx ou avec la trachée. Dzondi a même prétendu que la communication trachéale était la règle, erreur bientôt rectifiée par Ascberson. Depuis, on a cité, en Allemagne surtout, quelques exemples exceptionnels de fistule trachéale, et d'après Ahlfeld, Schûller, Fischer, il faut considérer comme telles les fistules médianes décrites par Luschka, Riecke, Jenny, Kônig. Mais ces faits n'ont pas entraîné la conviction de Sarrazin, de S. Duplay: et c'est avec raison, nous font savoir Kostanecki et Mielicki, car dans le fait de Luschka la fistule était borgne, el dans ceux de Jenny, de iiiecke, l'orifice interne était, quoiqu'on en ait dit, pharyngien. Je ne décrirai <lonc pas ces fistules trachéales, dont aucun fait précis ne démontre l'existence.

Les fistules pharyngiennes et borgnes externes sont de deux espèces, selon (pie l'orifice cutané est latéral ou médian.

Au pavillon de l'oreille, on peut observer des kystes et fistules soit au lobule, soit à l'extrémité supérieure et antérieure de l'hélix.

Les fistules latérales supérieures communiquant avec l'oreille sont très rares el encore mal connues.

Aspect extérieur et signes objectifs. — Je prendrai pour type de ma description la fistule complète latéraL^ el j'envisagerai successivement l'orifice externe, le trajet et l'orifice interne.

A. Fistule compliïte l.\tér.\le. — 1" 'L'orifice cutané esl situé en avant du bord antéro-inlernc du muscle slerno-mastoïdien. Le plus souvent, il siège à la partie inférieure du cou, à 1, 2 ou 5 centimètres seulement au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. Les exceptions, toutefois, ne sont pas très rares et on a vu l'orifice au niveau du larynx (Jenny, Faucon, Katholicki), à hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde (Dzondi, Berg, Koslowski, Sabarow) ou de l'os hyoïde (Menzel, Steinbrtïgge) et même près de l'angle de la mâchoire (Serres). Sarrazin, Faucon ont prétendu que cet orifice esl d'autant plus rapproché de la ligne médiane qu'il est plus élevé, mais Kostanecki et Mielicki contestent absolument cette assertion.

Il n'y a en général qu'une seule fistule, qui est alors le plus souvent située à droite : 40 fois sur 64 dans la statistique de Fischer. Mais la bilatéralité n'est ]ias rare, si bien que dans la même statistique elle existe 18 fois et que 82 individus sont porteurs de 100 fistules. Les fistules bilatérales sont d'ordinaire symétriques, mars pas toujours ; Seidel a môme vu un orifice médian s'associer à un orifice latéral.

Quelquefois il y a plusieurs orifices superposés sur le même côté du cou : il y en avait trois dans un fait d'Ascherson. Les cas de ce genre sont exceptionnels.

ii ARHKTS DE DÉVELOPPEMEXT DE LA FACE ET DU COU.

Los dimonsions de cet orifice sont très variables. Le plus souvent il est petit. (|uel(juefois même à peine visible et n'admettant qu'un stylet filiforme. Parfois il peut recevoir une sonde de fcmiiie, exceptionnellement même le petil doigt. En général circulaire, il peut avoir la l'orme d'une l'ente transversale à lèvres inégales. Il est soit cà fleur de peau, soit support'' |);u' un petit mamelon charnu ; (pielriuefois il est garni d'une sorle d'openulc cutané, et l'on conçoit qu'un orifice petit, caché dans un repli île la peau, écliappe aisément à la vue. La difformité, sans doute, saute aux yeux, lorsque le pourtour a l'aspect d'une muqueuse rouge, éversée, très sensible au contact des instruments explorateurs. Mais d'ordinaire ce bord, renversé en dedans, a l'aspect cutané.

Garnissant pour ainsi dire cet orifice et fichées dans la paroi de la fistule, on a observé de petites excroissances cartilagineuses, ostéo-carlilagineuses et même osseuses, signalées pour la première fois par Heusinger. Les faits se sont multipliés depuis. Ces appendices, de longueur et de saillie très variables, sont mobiles sous la peau et sur les parties profondes. Ils sont semblables à ceux qui peuvent exister, indépendamnienl de toute fistule, à la face ou au cou (')•

Par cet orifice, parfois oblitéré par une petite croûte, s'écoule un liquide d'ordinaire peu abondant, clair, visqueux, inodore, quelquefois jaunâtre, purulent même, plus abondant pendant les repas. Mais presque jamais on ne voit sortir par là des matières alimentaires. Fischer cependant l'a observé une fois.

2° Le trajet est souvent senti par la palpation, sous forme d'un cordon dur, en moyenne gros comme une plume de corbeau, se dirigeant vers la grande corne de l'os hyo'ide. Mais c'est surtout par le cathétérisme qu'on apprécie ses caractères. Son diamètre, très variable, variable même d'un point à l'autre sur sa longueur, n'est nullement proportionnel à celui de l'orifice externe. Ces inégalités de calibre, les flexuosités possibles rendent quelquefois le cathétérisme difficile, et cela d'autant mieux que celte exploration est susceptible de provoquer des sensations pénibles. Certes, un patient de Heusinger y prenait plaisir, mais la plupart des sujets en souffrent au contraire, accusant des douleurs vives, présentant des accès de toux avec des picotements dans le pharynx, de l'enrouement et môme de l'aphonie tant que la sonde est dans le trajet. Cette sonde, verticale ou légèrement oblique en haut et en dehors, se trouve presque toujours arrêtée au niveau de la grande corne, ou tout au moins vers l'angle de la mâchoire, et souvent alors on constate qu'elle est mobile dans une partie élargie. Cet arrêt n'est pas la preuve que la fistule soit borgne externe el souvent il est dû seulement à une coudure du trajet dans sa portion terminale, et l'on peut alors, si on a la main heureuse, pénétrer jusque dans le pharynx grâce à une inclinaison particulière de la tête ou à une flexion déterminée de la sonde. Certains auteurs ont réussi après avoir fendu la partie inférieure, verticale, du trajet.

Ouelquefois la fistule présente, à une hauteur ([uelconquc, des trajets diverticulaires.

5» L'orifice interne a, dans le pharynx, un siège constant vers la région amygdalienne et la base de la langue. Il a été vu sur le cadavre par Neuhofer, par Watson. Sur le vivant, c'est dans la même région que Lesser, Larrey, Berkley Ilill l'ont mis en évidence par le cathétérisme : Katholicki, Schrœtler, par le laryngoscope; Serres, Kolowski, par les injections de lait. Ces injections colorées,

(') Voy. plus loin, p. bl.

riSTULES BORGNES DU COU. 4:)

déjà recommandées par Ascherson, ne permettent d'ailleurs souv(miI pas de déterminer le siège exact de rorificc, mais au moins prouvent-elles dans certains cas que la fistule est complète, alors que l'échec du cathétérismc eût fait conclure volontiers à une fistule borgne externe.

On a aussi parlé d'injections incolores, mais sapides : la sensation gustativc perçue démontrerait le passage dans le pharynx. Mais cette expérience ne serait pas décisive, car on se demande, sans l'avoir il est vrai nettement démontré, si si le haut du trajet, innervé par le glosso-pharyngien, ne serait pas apte à percevoir ces sensations. J'ajouterai que ces diverses injections peuvent provoquer des incidents semblables à ceux du cathétérisme.

Chez c(>rtains malades, et je citerai ceux de Lesser, de Fischer, le cathétérisme a pu être réussi par la bouche à l'aide d'une sonde courbe.

Gel orifice est en général très petit, en sorte qu'il échappe aisément à l'inspection clinique; tantôt c'est une petite fente; tantôt, analogue à un point lacrymal, il s'ouvre au sommet d'un petit mamelon. Mais Heusinger l'a vu assez large pour recevoir la dernière phalange de l'index, et même, dans un cas de .Mayr, il s'accompagnait de poches diverticulaires où stagnaient des aliments.

B. Fistule borgne exteune. — Quelques mois suffiront sur la fistule borgne externe latérale, la seule envisagée pour le moment. Son orifice cutané est identique à celui de la fistule complète. Le trajet qui lui fait suite se termine en cul-de-sac, quelquefois en ampoule, à une hauteur variable, plus ou moins près de l'os hyoïde. Ouelquel'ois même il dépasse cet os et vient presque sous la muqueuse du pharynx : ainsi dans des observations de Rehn, de Steinbriigge, de Miinchmeyer. Sous l'influence d'injections irritantes, P. Broca et Faucon ont vu une fistule complète se transformer en borgne externe ('). L'oblitération de l'orifice interne pourrait même être spontanée (Scidel).

On a cru naguère que les fistules complètes étaient fort rares relativement aux borgnes externes. C'est qu'on se fondait dans bien des cas sur le seul insuccès du cathétérisme. Mais dans la statistique de Koslanecki et Mielicki, les fistules certainement complètes constituent plus d'un tiers des cas.

C. Fistules borgnes lnternes. — Ces fistules sont rares, et même Sarrazin doute de leur existence. Cette existence est cependant aujourd'hui hors de contestation, et en particulier je signalerai une autopsie minutieuse de Watson (-). Dans ce fait la fistule, canaliculée, descendait fort bas au cou, et c'est sans doute par une disposition analogue qu'il faut expliquer les observations de P. Broca et S. Duplay, de Cusset, où une fistule complète s'est formée secondairement, par ouverture à la peau, après la naissance d'une fistule borgne interne, pendant plus ou moins longtemps latente.

A côté de ces fistules, je mentionnerai les diverticules « par pulsion » du pharynx et de l'œsophage, pour employer une expression de Ziemssen. Ils se forment sous l'impulsion des matières alimentaires qui s'accumulent dans une dépression peu à peu élargie. Ces diverticules, observés, par exemple, par Heusinger, par Gass, par Pertik, par Wheeler, par von Bergman {^f, forment quelquefois une véritable tumeur cervicale, provoquent des troubles dyspha-

(') F.\ucoN, liull. de la Scie, de clib-., 1874, 5- série, t. 111, p. '2I'2. (*) ^^■.^Tso^•, Journiil of anat. and pliys., Londres, 1874, t. IX, p. loi.

(^) Pertik, Arcli. fiir palh. Anal, und PhysioL, 1883, t. XCIV, p. 1. — Wiikeler, Ttic Dublin Journal nf ined. se, 1886, l. LXXXH, p. 549. — Kost.\necki, Arch. fiir palh. Anal, und Physiol.,

1889, t. C.YXII, p. 108. — Bergmann. Soc. de méd. Ijerlinoise, 1890, d'après Mercredi médical,

1890, p. j8't et 009. — Del.\m.\re cl Desc.\zals, Gaz. des hnp., 15 février 1897, p. 1C5.

46 AHRÉTS DE DÉVELOPPEMENT DE I..\ EACE ET DL' CDU.

ifi((ncs sjK'cianx, cl dès lors leur l'Iiidi' (■liiii(|ii(' no s;iiir;iil tMic disliailt', des maladies do r(i'»opliaj.>('. Mais je ferai reiiuuqucr que, la j)liiparl, du temps, ils s'ouvrent sur la paroi latérale du pharynx et que, dans eortains cas tout au moins, leur pathogénie doit les l'aire rapprocher des fistules borgnes internes.

D. Fistules médianes. — 11 y a des fistules médianes (') ou à peu près médianes, qui siègent ««-(/cs.sows du larynx. Elles sont souvent borgnes externes (Luschka, Kœhler, Ribbert, Roth, Arndl) et peuvent alors, au lieu d'èlre ascendantes, descendre vers le sternum ; mais quelquefois elles sont complètes, et c'est alors qu'on a parlé de fistules trachéales. Je me suis déjà expliqué sur ce point. J'ajouterai seulement ici que toutes les fois qu'on a trouvé un orifice interne, cet orifice était pharyngien et identique à celui des fistules latérales : il en était ainsi dans les observations de Jenny, Riecke, Dzondi, Berg, Cusset, Kônig.

Il existe un autre groupe de fistules médianes : les /ts/w/cs Uiijro-hijoïdienHes. Mais celles-là sont cliniqueinent presque toujours secondaires, (;'est-à-dire consécutives à un kyste. Comme fistule primitive, il n'y a qu'un fait de Heschl. En pathogénie, elles doivent être toujours secondaires, et nous les étudierons avec les kystes thyro-hyoïdiens dont elles ne sont qu'un épiphénomène.

Il n'y a pas de fistules médianes sus-hyoïdiennes, et l'embryologie normale nous fait comprendre pourquoi.

Anatomie pathologique. — 1" Dkscclion. — Les dissections précises ne sont pas nombreuses. La plupart, en effet, n'ont été faites qu'opéraloirement sur le vivant. Il y a cependant quelques autopsies et en particulier une dissection très soignée de Watson.

Parti de l'orifice externe, le trajet traverse la peau, puis Taponévrosc, longe la face profonde du stcrno-mastoïdien, puis s'engage derrière le digastrique pour s'approcher plus ou moins du pharynx. Rehn dit avec netteté qu'il passe devant l'hypoglosse; C. Hûter, Watson ajoutent qu'il s'engage entre les deux carotides secondaires, au-devant du nerf glosso-pharyngien et du ligament stylohyoïdien. Dans le fait de Watson, l'innervation du tiajet par le glosso-pharyngien a été bien constatée.

Ce trajet est uni aux parties voisines par un tissu conjonclif soit lâche, soit serré.

L'orifice interne a souvent avec le muscle pharyngo-staphylin des connexions, établies par les dissections de Neuhôfer, de Heusinger, de Watson, de Rehn.

2° Structure Imtohgiqiie. — Le trajet des fistules congénitales est formé de deux tuniques : une fibreuse, une muqueuse. C'est cette dernière surtout qui est intéressante. On lui trouve un revêtement épithélial continu soit pavimenteux, soit cylindrique vibratile. Il n'est pas rare, d'après les examens de Ch. Robin, de Roth, de Zahn, que ces deux formes coexistent, cas auquel le revêtement pavimenteux occupe d'ordinaire la partie inférieure du trajet et le revêtement vibratile sa partie supérieure. Mais il faut remarquer que la fistule borgne interne de Watson avait un revêtement partout pavimenteux. Chandelux et Cusset, Roth, Guzmann, etc., ont vu des culs-de-sac glandulaires annexés à cette muqueuse. Watson, J. Darier, Tourneuxont trouvé des fibres musculaires

C) Pour la discussion sur l'origine de ces fistules, voy. Arxdt, Beiiiiier klia. ]V>jch., IXll'2, \>. 5J'2. — KoNiG, IbicL, 1896, p. 448.

ANATOMIE PATIIOLOGinuE DES FISTULES DU COU. il

dans la lunique la plus externe de la paroi. Le cliorion de la muqueuse a donlinaire une structure adénoïde, sur laquelle j'insisterai à propos des kystes.

Pathogénie. — Lorsque j'ai résumé l'évolution des arcs branchiaux, j'ai dit que naguère encore il était classique de les consitlérer comme des langueties

FiG. ÔL — Rapport tl'un trajet lisliileux avec les muscles, vaisseaux et nerfs. (Pièce de Watson.)

primitivement séparées par des l'entes. On expliquait dès lors les fistules par une soudure incomplète de ces fentes, et la fistule était complète, borgne interne ou borgne externe selon que la coalescence faisait défaut sur toute l'épaisseur d'une fente, ou seulement sur sa lèvre interne ou sur sa lèvre externe. De même, on admettait que ces arcs se soudaient entre eux sur la ligne médiane et de là, par arrêt de développement, la formation des fistules médianes.

Cusset s'est attaché à vulgariser cette doctrine et à donner un schéma indi- (juant les lignes de soudure, de façon qu'on piit, selon la hauteur et le siège de l'orifice externe, déterminer de quelle fente provenait le vice de conformation. Un schéma analogue est dû à Bland Sutton. On voit ainsi que la plupart des cas répondraient à la ¥ fente, quelques-uns à la o", à la 2'=, à la 1'". Laissons de côté la fistule de la première fente et l'observation partout citée de Virchow : c'est avant tout une malformation de l'oreille et son intérêt chirurgical est médiocre. Mais faut-il'r.dmetlre encore des fistules de la S'', de la 5=, de la ¥ fente? Il y a déjà un fait grossier qui cadre mal avec la théorie de Cusset : si l'orifice externe répondait, selon sa hauteur, à une fente variable, d'où viendrait la constance du siège de l'orifice interne vers la région amygdalienne?

Mais les recherches embryologicjues modernes ont ruiné celte théorie, et je ne reviendrai pas sur la description déjà donnée des rainures brancliiales

w ARUiîTs DE I)Kvi:i,o['It:mi:nt dic la l'Aci': et du cou.

oxlernos cl dos poches liranchialcs iiilciiirs. L'oiilicc iiih^rnc aiipailiciil ccrlainomonl au domaine de la 2'- poche Ijraïu-hialc, prolongée par le canal branchial de Rabl, el ceci nous explique en outre comnienl à sa parLic supéi'ieure le Irajel passe au-dessous du facial et au-devanl du glosso-pharyngien, entre la carotide interne el la carotide externe, c'est-à-dire, en somme, entre les vaisseaux et les nerfs du 2" arc en haut el en avant et du Tt" arc en bas et en arrière. Voilà donc pour les fistules borgnes internes el pour la partie supérieure, idenlicpie, des fistules complètes. Quant aux fistules borgnes externes, il semble qu'il faille les expliquer par une béance persistante du ftinus prœcervicalis ; or, l'on sait combien ce sinus s'approche de la 2'' poche interne, si bien même que (•erlains auteurs admellenl là, malgré Mis, une communiialidu normale entre le pharynx et l'cctoderme. N'est-ce pas là une explication toute naturelle pour la fistule complète? Mais pourquoi, puiscpie le xhno^ prœcervicalis est toujours en cause, le siège si variable de l'orifice externe, ])resque toujours, il est vrai, latéral et inférieur, comme celui du sinus, mais fjuelquefois supérieur et même médian sans que rien change à l'orifice supérieur? Peul-ctre les invaginations Ihymiques, thyroïdiennes latérales et leurs annexes jouent-elles un rôle. Mais jusqu'à

FiG. 3o.

FiG. 35. — Schéma de Cusset. — 1, 2. 5, -i, 1", 2", ô", 4° fentes. — o, fente inter-ma.xillaire. — (i, fente fronlo-

ma.xi!laire ou fronto-orbitaire. — 7, fente nasa-ina.\illaire. FiG. 36. — Schéma rie Bland Sultan. — AF, AF', situation des fistules aui'iculaircs congénitales. —

I, II, III, IV, orifice cutané des fistules branchiales (I, est le méat auditif). — OF, fente orbitaire. —

MF. fissure intermandibulaire. — H, II', ligne du bec-de-lièvre vulgaire. — CF, CF', orifices des fistules

cervicales congénitales.

présent rien n'est précis et le mieux est de confesser notre ignorance actuelle, en remarquant toutefois que cet orifice externe n'existe jamais à la région qui dépend du champ méso-branchial.

Dans celle région, il est vrai, non pas au-dessus, mais au-dessous de l'os hyoïde, on observe des fistules médianes. Mais déjà en clinique ces fistules, toujours borgnes externes el presque toujours secondaires, ne sont guère comparables à celles dont je viens de m'occuper, el il est probable qu'il faut dans bien des cas faire intervenir pour les expliquer l'invagination thyroïdienne médiane. C'est un point que je traiterai à propos des kystes dermo-mucoïdes. Peut-être les invaginations thyroïdiennes latérales jouenl-elles un rôle, encore inconnu d'ailleurs, dans la genèse de certaines fistules latérales secondaires.