PATIIOGENIE. SYMPTOMES DES FISTULES DU COU. W

Signes fonctionnels. — Marche. — Pronostic. — Les signes lonctionnels sont nuls ou à peu près. La déglutition est presque toujours normale. Dans le fait de Mayr, il y avait sans doute de la dysphagie, mais il est à noter qu'il existait des diverticules pharyngiens concomitants. Quelquefois les mouvements de déglutition font remonter l'orifice externe, qui se déprime.

On a signalé la rougeur, la sensibilité du trajet, l'exagération de la sécrétion, une sensation prurigineuse au moment des règles. Quelquefois, même en dehors de ce cas particulier, la peau, irritée par le liquide qui s'écoule, rougit quelque peu.

Ou a vu, mais très exceptionnellement, des liquides alimentaires s'écouler par la fistule (De Santi, îMeinel). J'ai déjà mentionné les troubles fonctionnels provoqués par le cathétérisme et les injections.

L'état stationnaire est à peu près constant. Toutefois on a pu voir, comme je l'ai dit plus haut, une fistule complète devenir borgne externe spontanément (Seidel) ou sous l'influence d'injections irritantes (P. Broca et Faucon).

C'est une lésion absolument bénigne, une difformité et non une maladie, et d'après les cas que j'ai observés il me semble que Sarrazin exagère la fréquence des complications pulmonaires. Pourtant Cusset prétend que chez ces sujets il y a volontiers un développement insuffisant du poumon.

Diagnostic. — Le diagnostic, fondé sur les commémoratifs, le siège de l'orifice, le cathétérisme, est d'une évidence telle qu'il serait déplacé d'établir les caractères différentiels des fistules dentaires, ganglionnaires ou osseuses.

Autrefois on a décrit des fistules salivaircs congénitales qui sont très probablement des fistules branchiales.

Le diagnostic analomique exact, pour déterminer si la fistule est complète ou borgne externe, repose sur l'exploration du trajet par le cathétérisme ou les injections colorées, sur l'examen laryngoscopique : mais, en cas de constatations négatives, il est bien difficile d'affirmer que l'orifice interne n'existe pas.

Les fistules borgnes ne seront guère reconnues que lorsqu'elles s'enflammeront et deviendront secondairement des fistules complètes, ou bien lorsqu'elles se dilateront en de véritables diverticules pharyngiens causant de la dysphagie.

Traitement. — Des traitements fort variés ont été mis en œuvre contre les fistules congénitales du cou. Leur principe est toujours le même : on cherche à détruire l'épithélium, sans quoi l'oblitération du trajet est impossible.

On a eu recours tout d'abord aux cautérisations, et surtout aux injections caustiques. Mais ces injections ne sont pas d'une bénignité constante, et Dzondi a vu périr en sept jours une fillette de trois ans à laquelle il avait injecté du nitrate acide de mercure dans une fistule cervicale. Le cautère actuel semble moins dangereux, et on a enfoncé dans ces trajets des stylets rougis, des fils métalliques que l'on a. fait rougir galvaniquement. Mais les succès sont fort rares, si même il en est de probants.

Weinlechner a conseillé l'excision de la muqueuse suivie de cautérisation : mais si l'excision est complète, la cautérisation est inutile. Il faut dire, d'ailleurs, que Weinlechner a obtenu un succès (').

(') Weinlechner, Jahrb. der Kinderheilk., ISO'J, l. V, p. 17'2.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — V. 4

r.t ARRÊTS DE DEVELOPPEMENT DE LA EACE ET DU COU.

Après la caulérisalion vienneiil les injeclions siniplcmcnl irrilaiiles, ol en parliculier les injections d'iode. Dans une discussion de la Société de chirurgie, Hoinet a prétendu que par ce procédé le succès était à peu près constant. Mais ce partisan à outrance de l'iode n'a pas ébranlé le scepticisme de ses collègues, et il semble établi, au contraire, que l'injection iodée échoue presque toujours. La guérison obtenue de la sorte par Serre (d'Alais) (') est restée à l'état d'exception; et l'on cite de même comme rareté le demi-succès de P. Broca, qui a |)u transformer ainsi une fistule complète en fistule borgne externe. Pour juger l'injection, on n'oubliera pas les accidents qu'elle peut provo(pu'r. L'électrolyse a été prônée par L. Le Fort.

L'extirpation totale est le procédé de clioix. Un chirurgien antiseptique et qui sait disséquer finement enlèvera sans peine et sans danger la plupart de ces fistules. Pour mener à bien cette opération, on suivra le manuel indiqué par Sarrazin. On introduira d'abord dans le ti'ajet une sonde qui servira de conduo teur et autour de laquelle on fera la dissection. On peut opérer à l'aide d'une petite incision circonscrivant l'orifice de la fistule et assez peu prolongée en haut. La paroi est assez résistante pour qu'on puisse, par traction, abaisser le cul-de-sac supérieur.

Pour les fistules borgnes externes, tout le monde accorde que l'intervention est indiquée, sauf pour les petits orifices à peu près invisibles et à peine suintants, préférables à une cicatrice apparente. Il faut seulement avoir soin de pousser bien au fond du trajet la sonde conductrice et d'extirper complètement le cul-de-sac épidermisé. Si l'extirpation totale est impossible, on se rabattra sur le procédé de Weinlechner.

Il était naguère encore classique de dire que, dans les fistules conqjlètes, il faut s'abstenir de l'intervention sanglante. On s'en tiendra, disait-on, aux injections irritantes, quitte à prendre le bistouri si par hasard on transforme ainsi la fistule complète en borgne externe. Cette opinion est aujourd'hui reconnue erronée. Dès la première édition de ce traité, j'avais avancé que sans doute on n'hésiterait plus, si des troubles fonctionnels la justifiaient, à entreprendre l'opération : ce jugement n'a pas tardé à être ratifié par les succès de Tricomi, de Cavazzoni (-). Ces auteurs ont mené à bien l'extirpation complète, et ce procédé me paraît bien supérieur à celui qu'a préconisé Chalot. Celui-ci consiste à fermer par un point de suture appliqué par les voies naturelles l'orifice pharyngien, puis le lendemain on extirpe la partie inférieure du trajet et on se borne à curetter le tron(;on pharyngien.