TUMEURS VASCULAIRES

Les tumeurs vasculaires observées aux lèvres sont les anévrysmes, les angiomes et les lymphangiomcs. Pour les anévrysmes, je renverrai aux observations citées p. 71.

A. — ANGIOMES

Les relevés de Porta, de Lebert, mettent en évidence que les lèvres sont un des lieux d'élection des tumeurs érecliles. A la lèvre inférieure, affirme Boyer, à la lèvre supérieure prétendent les auteurs du Compendimn; et Bouisson donne raison à Boyer, car, sur 10 cas personnels, il en compte 6 à la lèvre inférieure, 2 à la supérieure, 1 à la commissure, 1 faisant tout le tour de l'orifice buccal.

Pour Vi'tiohgie, pour Vanalomie pathologique, je renverrai simplement à

(') Von Zeissl, Wiener Klinik, 1S8,"), d'après Revue des se. méd., Paris, 1. XXVIII, j). '2i2. — Madeluno, Arcli. fiir kliii. Cliir., 18SÔ. t. XXXI, p. T.'Xi. — A. FouitNiER, Ann. de derm. et sijpli.. 1886, 2° série, t. VII, p. 209.

(«) Voy. t. I, p. 582.

(') HiBBERT, Correspondenzbtatl fiir schiv. Aerzte, Bàlc, i8'J4, n" 2, p. ili.

ANGIOMES. — MACnOCHEILIE. 89

l'étiule des angiomes en général. Je signalerai l'association possible à des lésions similaires de la joue, de la langue; et, parmi les particularités anatomiques, l'existence de petites cavités kystiques, lacunes vasculaires dilatées, puis isolées, décrites par Cornil et Ranvier à la surface des angiomes sous-muqueux des lèvres.

Les variététi dites veineuse et artérielle présentent ici leurs particularités ordinaires d'aspect, d'évolution. Un point intéressant, mis en relief par une observation de P. Broca, est le rôle possible des dents déviées pour irriter ces tumeurs, y creuser des ulcérations fongueuses et saignantes, capables de simuler le cancer; et Bouisson pense même que bien souvent les prétendues transformations d'angiome laliial en cancer ne sont que des faits de cet ordre.

Le volume du néoplasme est quelquefois considérable et de là, on le conçoit, une grande dilformité. Dans cette région, même, l'induration fibreuse, qui ailleurs constitue une guérison, peut laisser une tumeur disgracieuse que l'on est conduit à enlever. J'en dirai autant pour la transformation en lipome, notée par Diefîenbach et Leberl.

L'angiome peut-il se compliquer d'hypertropbie et certaines macrocbeilies sont-elles, comme le veulent Virchow et Hébra, des angio-éléj)hantiasis1 C'est là une discussion générale, soulevée à la lèvre jiar des observations de Bruns, Trendelenburg et Eichler, Volkmann, Moos, Leisrink et Alsberg. Quel est alors le rôle exact du système lymphatique? Ce rôle est-il primitif ou secondaire? Qu'est au juste ce que Wegner appelle l'angio-lymphangiome? Autant de questions encore assez obscures.

Traitement. — Lorsqu'il s'agit d'une véritable tumeur, on ne comptera pas sur la guérison spontanée, possible seulement pour de petites taches.

Aux cas légers peuvent convenir, pour certains chirurgiens, la cautérisation superficielle à la pâte de Vienne ou à l'acide nitrique, la vaccination, les injections coagulantes. Mais si la masse est bien limitée, la méthode de choix est l'extirpation au bistouri, suivie de suture. Si la tumeur est trop volumineuse et surtout trop diffuse pour être attaquée à l'instrument tranchant, on essayera surtout soit la cautérisation interstitielle au thermocautère, soit plutôt l'élec- Irolyse. Ce dernier procédé est celui qui donne le minimum de cicatrice. Malgré un succès d'Albert (de Vienne), je ne conseille pas l'emploi des sétons multiples.

H. LYMPIl.VNGIOME. MACROCIIEILIE

On appelle macrocheilie une forme spéciale d'hypertrophie congénitale des lèvres constituée probablement par une variété de lymphangiome.

Historique. — Le tejnps n'est pas encore loin, les articles de Bouisson, de S. Duplay en font foi, où l'on rassemblait dans un chapitre disparate toutes les hypertrophies des lèvres, où l'on réunissait à la macrocheilie proprement dite les grosses lèvres des scrofuleux, des crétins, des paralytiques, des nègres même. Il semble difficile, toutefois, de tirer de là un ensemble clinique; plus difficile encore d'en tirer un ensemble anatomirjue, et il est juste de reconnaître «pic la nature des lésions n'était guère mieux élucidée qu'à l'époque ancienne iiii, en Allemagne, un roi avait servi de parrain à ce qu'on appelait Labiuni

LcopoldiiiiDii. Dès IS.'jS, sans doulc, quelques examens hislologiques dus à Billrolh d'abord, plus lard à Volkmaun, avaient commencé à faire enlrevoir le rôle du système lymphatique, quoi([ue Volkmaun eût parlé suriout d'hypertrophie fdjreuse. Mais les discussions de notre Société de chirurgie en 1873 et 187i prouvent qu'à cette époque la question était encore peu connue. A. "Verneuil, A. Desprès, F. Terrier pensaient cependantqu'il s'agissait d'une sorte d'éléphantiasis, opinion bientôt confirmée par un examen histologique important de Grancher. En France, Dhoste a- consacré à ce sujet une thèse intéressante. Mais pendant ce temps, le lymphangiomc était décrit avec soin en Allemagne par Wegner (1877). Peu à peu celte étude a été complétée en général et au point de vue de la macrocheilie en particulier, par MiddeldorplT (I88r)). Si bien qu'aujourd'hui il faut dissocier le groupe artificiel des hypertrophies. Nous avons rangé la grosse lèvre des scrofuleux dans les lésions inflammatoires, et nous faisons place parmi les tumeurs à la macrocheilie proprement dite, au lymphangiomc, toutes réserves faites sur l'angio-éléphanliasis, que je viens de signaler dans le paragraphe précédent.

BiLLROTii, Beitraa; zur palhologisclien Histoloifie. Berlin, 18")8, p. 218. — II. Maas, Ans der chir. KliniK zu Breslau. Arrh. /•»> blin. Cliir.. 1871, t. .\III, p. i'2(i. — Blot, Bull, de la Soc. de rhii\, \S''i, 3- série, l. I, p. 35-2. — Dolbeau, Ibid., 1874, t. II, p. (I'i7 (discussion). — Dolbeau et FiiLizET, Sur le traitement d'une difîormilé congénitale de la lèvre supérieure. Bull. gén. de lliér. mcd. et chir., 187i, t. LXXXVII, p. 4i2. — P. Dhoste, Des tumeurs des lèvres et en particulier de l'hypertropliie congénitale ou acquise. Thèse de Paris, 1879, n» tA. — Davies Colley, A case of enormousenlarg. of the lower lip. Trans. oflhe clin. Soc. o/' London, 1882- 1883, t. XVI, p. 79. — Leisiîink et Alseerg, Beitrage zur Chirurgie, etc. Arch. filr klin. Chir., 1883, t. XXVIIl, p. 748. — TRENDELENBcnr,, Krankheiten des Gesichts. Deutsche Chir. von Billrolh und Liicke, Lief. .XXXIV, p. 70, 188(1. — LANNELONfiuE et Ménaud, ,\lTcctions congénitales. Paris, 1891, t. I, p. 013.

Étiologie. — Les causes de cette lésion sont inconnues; on sait seulement qu'elle est congénitale. Peut-être même n'est-ce pas une loi sans exception, car d'autres lymphangiomcs peuvent se constituer après la naissance. Les enfants qui naissent ainsi ne sont pas atteints d'autres vices de conformation. Mais parfois ils sont porteurs, à la langue ou au cou, de néoformations analogues, macroglossie ou kystes séreux multiloculaires.

Anatomie pathologique. — Le lymphangiomc de la lèvre est constilué par un tissu lilanchàlrc, dur parfois jus([u'à crier sous le scalpel; un tissu fibreux abondant dissocie et atrophie les éléments musculaires et glandulaires de l'organe. On y voit des cavités étoilécs et inégales, qui ne peuvent guère provenir que de capillaires lymphatiques et qui mènent, par degrés intermédiaires, à de véritables lacunes irrégulières. Ces espaces sont tapissés d'endothélium et remplis par une sérosité contenant de nombreuses cellules lymphnlicpies. Ils pcuveul se dilater au point de caractériser le lymphangiomc caverneux, observé ici par Billroth, par Wegner; la forme kystique paraît rare.

Pour ces formes typiques, la nature néoplasique n'est guère contestée. Mais le lymphangiome simple est-il bien une tumeur et ne vaudrait-il pas mieux, pour ne rien préjuger, l'appeler lymphangiectasie? Cette question, soulevée par Ch. Monod(') pour la macroglossie surtout, comporte encore c[uelc[ues ol>scurités.

(') Ch. Monod, Troisième Congrès français de Chir., Paris, 1888. p. 422.

SYMPTOMES, PRONOSTIC DE LA MACROCIIEILIE. Ul

La maci'ochcilic occupe le plus souvent la lèvre supérieure et d'ordinaire dans toute son étendue, tandis que l'angio-éléphantiasis frapperait avec prédilection la lèvre inférieure. La lèvre inférieure n'est prise seule que rarement; mais dans l'hypertrophie concomitante des deux lèvres sa lésion peut être prédominante.

Le squclctti: subit des modifications importantes, dont certaines sont d'ordre purement mécanique. L'hyperlrophic de la lèvre supérieure refoule en arrière le rebord alvéolaire correspondant. Celle de la lèvre inférieure agit au contraire par traction, et le rebord alvéolaire, tiré en bas et en avant, reproduit en petit la forme renversée de la lèvre; sur lui s'implantent des dents écartées, divergentes. Mais tout n'esl peut-être pas explicable mécaniquement et, par exemple, Trendelenburg, constatant que le corps de ce maxillaire a une hauteur exagérée, esl disposé à faire intervenir des troubles de nutrition portant sur l'ensemble du premier arc pharyngien.

Symptômes et marche. — Lorsque l'enfant nail, la lésion peut exister au degré maximum el prendre ensuite un accroissement proportionnel à celui du visage; il en fut ainsi chez le malade de Dolbeau. Mais il est plus ordinaire que l'hypertrophie soit plus ou moins légère au moment de la naissance et se développe par la suite avec une rapidité variable, soit immédiatement, soit à la puberté, soit même plus tard encore, à trente ans dans le cas de Duplouy.

A la période d'état, la lèvre esl augmentée dans tous ses diamètres, et Trendelenburg l'a vue atteindre 1 i centimètres de longueur sur 8 de hauteur el 5 d'épaisseur. Cette tuméfaction est dure, égale, sans nodosités circonscrites; tantôt, et le plus souvent, elle est limitée à la lèvre, tantôt elle se continue sans démarcation nette avec la joue, le cou, la gencive. La lèvre, ainsi volumineuse et rigide, ne peut plus se mouvoir que d'une seule pièce, d'où des troubles de la phonation, de la succion, de la mastication. N'oublions pas toutefois que, malgré une lèvre énorme, l'enfant observé par Dolbeau prenait fort bien le sein. Chez ce même enfant, les poils avaient subi une croissance remarquable. L'indolence est en général complète: Duplouy a seulement signalé quelques picotements ; Billroth et Langenbeck, des augmentations douloureuses de volume sous l'influence des refroidissements.

Tels sont les caractères communs. La dilTormilé varie suivant la lèvre malade.

La lèvre inférieure, par son poids, tombe en eetropion et la bouche prend une forme que Eichler compare au bec d'une canette. Cette chute peut aller jusqu'à adosser les faces cutanées de la lèvre et du menton. Ce lambeau informe, qui se soulève à peine de temps cà autre, laisse constamment s'écouler la salive. La face muqueuse, exposée à l'air, s'enflamme, s'irrite, présente même des ulcérations qui, au premier abord, ressemblent un peu à celles du cancroïde. Visibles de l'extérieur, les dents sont écartées, déchaussées, incrustées de tartre.

La lèvre supérieure devient oblique en bas et en avant. Elle descend audevant de l'inférieure, qu'elle masque plus ou moins, en même temps qu'à son bord supérieur se raccourcit la sous-cloison. De là un aspect tout à fait analogue à celui d'un groin de porc. La face muqueuse, visible sur une étendue variable, est'quelquefois fissurée.

Pronostic. — La lésion a souveni tendance à l'accroissement et peu à peu la joue, le nez peuvent être envahis, accroissement tantôt continu et progressif, tantôt avec des rémissions temporaires. Duplouy a noté une marche plus rapide

îli> MALADIES DES LÈVRES.

pcndiinl la saison chaude. Comme dans la macroglossie, les poussées inflamnialoires aiguës sont fréquentes, laissant volontiers après elles une lèvre plus volumineuse encore.

Le mieux qu'on puisse espérer est l'état slationnaire. Le pronostic est donc sérieux, non pour la vie, mais parce que le sujet est défiguré.

Diagnostic. — La niacrocheilie est une lésion évidente, qui ne comporte pas de diagnostic dilTérenliel; à moins qu'on ne veuille rappeler ici le syphilome dilïus et la lèvre des scrofuleux.

Il est superflu d'établir le diagnostic avec un angiome, sauf pour les angiomes se compliquant d'état éléphantiasique. Mais alors la consistance est plus molle, les vaisseaux sanguins sont volumineux, la tumeur, un peu réductible à la pression, devient un peu turgescente par les elforts, sur la peau souvent existera une tache érectile. Toutefois, répétons-le, la question des angio-éléphantiasis est loin d'être complètement élucidée.

Traitement. — Le traitement nuklical semble inefficace, quoique Bouisson ait parlé des bons effets de l'iodure de potassium.

Le traitement chirurgical peut seul donner un résultat, et, quoi qu'on en ail dit, il est indiqué, par la difformité aussi bien que par l'extension possible aux parties voisines

Pour éviter l'instrument tranchant, 0. Weber, Bouisson ont essayé sans grand succès la compression. Leisrink, Duplouy ont obtenu quelque amélioration par l'ignipuncture profonde.

Le traitement de choix est l'excision au bistouri, naguère encore dangereuse, dans ces tissus à vastes lymphatiques, aujourd'hui bénigne si l'on sait être antiseptique. Plusieurs procédés ont été indiqués. Paillard excisait un bourrelet de muqueuse : mieux vaut respecter cette membrane. Pelrequin, après avoir fendu la lèvre sur la ligne médiane, enlevait de chaque côté une pj'ramide triangulaire : c'est une opération compliquée et qui laisse une cicatrice dilïorme. Le véritable procédé consiste à enlever, entre la peau et la muqueuse, un fragment transversal, en forme de quartier d'orange à arête inférieure. Holmes, Billroth, Dolbeau, Duplouy, O. Lannelongue ont obtenu ainsi de bons résultats.

2« TUMEURS CONJONCTIVES

1" Lipomes. — Les lipomes des lèvres font partie de ce que Dolbeau appelait les lipomes buccaux ('). D'après Labat, ils sont plus fréquents chez la femme. Ils ne sont pas très rares à la lèvre inférieure. Ils forment une tumeur molle, généralement bien circonscrite, qui parfois laisse transparaître une couleur grisâtre (Follin) ou jaunâtre. La muqueuse est tantôt amincie, tantôt épaissie, ou même ulcérée par le contact d'une dent malade. Le volume peut atteindre celui d'une petite orange.

Le diagnostic est établi surtout d'après la consistance et la couleur. Labat cherche à différencier les angiomes des lipomes. En réalité, dans les cas où l'erreur était possible, certaines opérations ont révélé des lipomes très vascu-

(') Labat, Tlièsc de docl. de Paris, 1874, ii° '^hh.

TUMEURS GLANDULAIRES DE LA MUQUEUSE. Uô

laircs, véritablement érectiles comme dans un fait île Lebert et Diell'enbach, et il faut admettre qu'il s'agit d'angiomes lipogènes. Il n'est donc pas question d'établir un diagnostic dilférentiel, mais de déterminer si un angiome est devenu lipomateux.

Le traitement consiste dans l'ablation. Après incision de la muqueuse, l'énucléation de la tumeur est en général facile.

2° Fibromes. — Les fibromes des lèvres semblent très rares. La plupart des cas diagnostiqués sur le vivant ont été trouvés, à l'examen histologique, constitués par du chondrome : il en fut ainsi sur un malade de S. Duplaj-. Pourtant les faits de Settegast, de Goodhart, de Mermel(') ont été vérifiés analomiquement.

5" Myxomes. — Les myxomes ne sont guère représentés que par une observation ancienne de Frcrichs (I8i5).

4" Sarcomes. — Les sarcomes sont aussi fort rares. Settegast a vu le sarcome ordinaire; E. Vidal, le sarcome mélanique. Ce dernier envahit volontiers la gencive, et son pronostic est très grave. Pour le diagnostic des sarcomes, je citerai une observation de Guillemet (*) où un granulome de la lèvre inférieure simulait au premier abord un sarcome.

Les diverses tumeurs que je viens d'énumérer doivent être enlevées, sauf peut-être le sarcome mélanique, dont la rcpuUulation rapide est certaine.