ECTROPION DES LÈVRES

Avec Bouisson, 0. Weber, A. ^'erlleuil, il faut appeler ectropion le renversement des lèvres au dehors. La lésion est, en efl'et, tout à fait comparable à l'ectropion palpébral. Pour établir une classification parallèle à celle de l'ectropion des paupières, on peut décrire aux lèvres l'ectropion paralytique, muqueux et cicatriciel, et mentionner le renversement parfois produit par une tumeur. L'ectropion paralytique, observé chez les idiots, chez certains paralytiques, n'a aucune importance chirurgicale, sauf par l'état subinflammaloire déjà signalé qui lui succède. Je m'en tiendrai donc à l'ectropion muqueux et à l'ectropion cicatriciel.

1° ECTIÎOPION MUQUEUX

Ce vice de conformation, assez disgracieux, a re(*u des noms divers : c'est la lèvre double (Doppellippe) des auteurs allemands, la lumeiir muqueuse des lèvres de Jacobi, Vexslrophie des lèvres de Bouisson. Cet étal est le plus souvent congénital, mais quelquefois développé après la naissance et l'on dit alors qu'il s'observe surtout chez les joueurs d'instruments à vent. II atteint plutôt la lèvre supérieure, dont le bord libre est légèrement renversé en dehors et laisse voir derrière lui un bourrelet transversal formé par la muqueuse. Dans les cas légers, ce bourrelet n'est appréciable que pendant le rire; à un degré plus avancé, il forme une sorte de gros boudin, toujours exposé à l'air, gercé, croùteux, fongueux et pouvant en imposer pour un cancer (Dupuytren). Cet état peut être rendu assez sérieux par des morsures fréquentes, par des érysipèles à répétition. Pour O. Weber, E. Albert, cette ditTormité est due à un manque de longueur de la peau. Mais la plupart des auteurs admettent avec Dupuytren, Jacobi ('), Bryant, qu'il s'agit d'une hypertrophie soit du tissu sous-muqueux, soit des glandules labiales.

En tout cas, le trailemenl consiste dans l'excision du bourrelet saillant sur toute sa longueur. Les deux lèvres de la plaie seront réunies par la suture.

(') DupcvTHEN, Leroiis orales de clin, chiv., Paris, ISÔ'J. l. III, p. 400. — J.vcodi, Jalirb. fiir Kiiulcrkr., 1800, l. X.XXIV, p. 14.

ECTROPION DES LÈVRES.

i" ECTROPION CICATRICIEL

Étiologie. - Un mot suffira pour caractériser l'étiologie de cet cclropion : il est produit par la rétraction des cicatrices voisines, surtout quand une adhérence osseuse leur fournit un point d'appui. Vouloir énumérer toutes ses causes serait nommer toutes les ulcérations, plaies et gangrènes de la face et du cou. Cependant une mention toute spéciale est due aux brûlures.

Symptômes. — La lèvre renversée montre sa face muqueuse en général pâle, i;endillée, épaissie, indurée. Quelquefois la lèvre entière est hypertrophiée et Verneuil (') a pu y voir à l'œil nu les orifices dilatés des conduits glandulaires élargis. Les dents exposées à l'air se déchaussent. Dans certains cas la langue, elle aussi, est attirée en avant. La lèvre supérieure peut venir jusqu'au contact du nez; la lèvre inférieure à celui du menton: Quand la lèvre inférieure est atteinte, la cicatrice est capable de dévier le maxillaire, en sorte que chez les malades de Verneuil etRosne, de Teale, les incisives et canines se rapprochaient de l'horizontale. En même temps, la tête est parfois fléchie par la cicatrice pectoro-cervicale.

Il faut rechercher avec soin si la cicatrice a ties adhérences osseuses soit au maxillaire, soit au sternum. Les troubles fonctionnels spéciaux à l'ectropion de la lèvre inférieure, sont l'écoulement de salive, la chute des aliments pendant la mastication (Carden), la gêne de la déglutition lorsque la tête est fléchie. De là des accidents de dyspepsie, de gastralgie, qui ont causé sous les yeux de Rynd, après quelques années, une dénutrition grave.

Traitement. — Dans les diverses plaies et ulcérations de la face et du cou', le traitement prévenlif, c'est-à-dire la surveillance soignée de la cicatrisation, rendra quelques services. Mais on ne doit pas trop y compter. Une fois la déformation produite, la (/ymnastùjue suédoise sera parfois utile, mais la plupart du temps le traitement chirurgical sera indispensable.

Ici comme partout, Vincision simple de la cicatrice est inefficace. Une bride étroite sera extirpée et les bords de la plaie suturés selon la méthode de Delpech. Mais ces cas sont rares et des opérations plus complexes sont le plus souvent nécessaires (^).

Rynd a circonscrit la cicatrice par une incision en V ou semi-lunaire, l'a disséquée tout entière de bas en haut et l'a fixée sous le menton en abandonnant la plaie cervicale à elle-même. En principe, ce procédé est défectueux et ne vaut certainement pas celui de \Miarton Jones : dans ce dernier, on relève la lèvre en suturant en Y l'incision en V précédente. Rlasius l'a suturée en T. S'il faut gagner plus de terrain encore, on peut, comme Verneuil, superposer les incisions libératrices et suturer chacune d'elles en Y.

Pour les dilTormité.strès graves, Carden, Multer, ont commencé, comme Rynd, par la dissection de la cicatrice et ont comblé la plaie cervicale avec un lambeau Ihoracique; Jobert (de Lamballe), avec un lambeau cervical latéral.

Le procéd"éde Teale(^) est le suivant: par deux incisions verticales, on divise

-(•) RosNE, Thèse de doct. de Paris, 1881, n» \:,:^.

(') Pour les descriptions et les figures faisant comprendre les procèdes, je renvoie à l'article Eciropion des paupières, t. IV, p. 407, car l'analogie est très grande. (^) Teale, Med. Times and Gaz. London, 1859, n. s., t. XIV, p. 561, 588, 615.

1(1(1 MALADIES DES LÉVIŒS.

la lAvi'o cil trois segments (Jont les deux lat(''raux, comprenant chacun un (]uart (le la largeur totale de la lèvre, sont bien mobilis(?s et suturcîs sur la ligne m(!'diane tandis que le lambeau moyen, constitué par les deux quarts moyens, rend à la lèvre la hauteur nécessaire.

Dans les cas graves, le mieux est de li;inspl:uitcr, après excision de la cica- Irice, un lambeau emprunté au bras, par la uiéthodc italienne (').

C. — PERTES DE SUBSTANCE ET ClIEILOPLASTIE Les lèvres sont souvent le sièges de pertes de sujjslance, partielles ou lolales,

FiG. 5H. — Procédé de Chopart pour la lèvre iiifcrioiire. — Le laiiibcnu cervico-monloiiiiici" compris entre les deux incisions verticales est disséqué ù la face profonde et remonté jusqu'aux commissures labiales.

soit à la suite des diverses lésions traumatiques, ulcéreuses et gangreneuses

KiG. ÔO. FiG. i(l.

KiG. ")'.i. — Procédé de Syme. — Tracé des incisions pour circonscrire le néoplasme i-l pour tracer les

lambeaux.

Fie. Kl. — Suture pour reconslituer la lèvre.

dont j'ai parlé dans les paragraphes précédents, soit à la suite des opérations

(') P. Ber -.Kn, Bull, et méin. de la Soe. de eliir.. Paris, ISIII, t. .Wll, ]i. 735.

CIIEILOPLASTIE.

chirurgicales ayant eu pour but l'extirpation d'un cancer. C'est dans ce dernier cas surtout que le chirurgien est appelé à combler la brèche. A cet cfl'et, des

FiG.

Fie. 41.

Fie. U et t->. — Mclhode indienne. — Reconstitulion de la lèvre inférieure à l'aide d'un lambeau cervical. — Fiu. il. Taille du lambeau. — Fie. ■i'i. — Le lambeau a pivoté el esl suturé. (TroîVé de Forguc et Keclus.)

opérations autoplasliques sont nécessaires, opérations ici parliculièrcment heu-

FiG. 43, il et 45. — Mcihode indienne pour reconstituer une moitié de la lèvre inférieure avec u i lambeau pris à la lèvre supérieure et à la joue. {Traiié de Forgue et Reclus.)

reuses on raison de la grande vascularité et de la mobilité des tissus. L'emploi

Fie. iij et 47. — Reconstitution de la lèvre supérieure par le procédé de Sédillot. (iSlétliode indienne.) — Les e.xtrémités inférieures des lambeau.\ C,C sont suturées sur la ligne médiane.

de lambeaux aiiloplastiques est nécessaire lorsque environ les deux tiers d'une des lèvres sont détruits ; jusque-là, on réussit bien par la simple suture directe

(les bords avivi'-s, après moljilisalion prolondc, on soric quo la K-vro reslaiilc osl attirée dans la lèvre restaurée el le rélrécissemenl buccal qui en résidtc ne lartle pas à s'atténuer très suffisamment.

Je ne décrirai pas les divers procédés autoplasUqucs, variables d'ailleurs presque à l'infini selon les cas particuliers. Les figures ci-jointes suffiront à

KiG. iS. Fie. i'J.

FiG. iS. — Procédé de DielTenbach pour rcconçUtuer la lévrc supérieure. — Tracé des iucisions FiG. 49. — Suture des lambeaux libérés à leur face profonde.

faire comprendre les principaux, el d'autre part on peut appliquer à la cheiloplastie plusieurs des préceptes qu'on trouvera exposés et figurés pour la blépharoplastie (t. IV, p. 420). Il faut savoir que pour obtenir un résultat durable, on doit tapisser d'épidermc ou de muqueuse la face intra-buccale du lnnil)eau.

CHAriTIlE III MALADIES DE LA CAVITÉ BUCCALE

Avant d'entrer dans le détail des maladies chirurgicales des gencives, de la langue, du palais el du voile du palais, il est utile d'esquisser l'histoire des lésions communes aux diverses régions de la muqueuse buccale. La muqueuse des joues va nous servir de type, mais les maladies que nous allons décrire ne lui sont pas réservées.

Il est inutile d'insister sur le mode d'exploration de. la cavité buccale. L'examen direct est ici d'une facilité extrême. Par l'orifice buccal, large et dilatable, rien de plus simple que de voir et d'explorer la bouche; et, pour examiner le vestibule, il suffit d'écarter avec l'index les lèvres puis les joues.

LÉSIONS TRAUMATiaUES

La cavité buccale peut être ouverte par une plaie faite de dehors en dedans, l'instrument vulnérant ayant attaqué d'abord la face cutanée, au niveau des joues le plus souvent. Dans les plaies confuses de celte nature, il est à peu près

STOMATITES. 10!)

constant qu'il y ait en un ou plusieurs points des fractures des dents et du rebord alvéolaire.

Les plaies faites de dedans en dehors sont d'abord les morsures, fréquentes aux joues et à la langue. En outre, et cela surtout chez les enfants, il n'est pas rare qu'un corps pointu ou mousse tenu dans la bouche, un porte-plume, par exemple, s'enfonce plus ou moins profondément dans la muqueuse à l'occasion d'une chute. Ces lésions, il est vrai, n'ont guère de gravité que lorsqu'elles offensent le palais ou le pharynx, et c'est à ce moment que nous nous en occuperons.

Les bnïliires par les aliments très chauds sont fréquentes, mais bénignes. Les caustiques chimiques, avalés par mégardc ou dans une intention de suicide, créent des désordres bien autrement sérieux. Les acides du commerce, la potasse caustique provoquent en traversant la cavité buccale des eschares grisâtres, de vastes plaques pseudo-membraneuses entourées d'une rougeur générale avec gonflement, et n'étaient les commémoratifs, les accidents gastriques ou œsophagiens concomitants, la ressemblance serait assez grande avec un érysipèle dont les phlyctènes viennent de se rompre. Dans ces brûlures, d'ailleurs, les lésions de l'œsophage, de l'estomac, sont la source principale des accidents, et même on est assez souvent étonné de l'intégrité relative de la cavité buccale. Néanmoins, à la suite des eschares, puis des ulcérations, des cicatrices, des adhérences peuvent se constituer et l'on observe comme conséquence la constriction cicatricielle des mâchoires.

Il faut se méfier de cet accident lorsqu'on opère dans la bouche avec le fer rouge. Si l'on ne protège avec soin le vestibule buccal, le calorique rayonnant est capable d'y produire des brûlures, d'où des adhérences ultérieures. C'est là une des supériorités de la méthode galvano-cuustique, où le rayonnement est bien moindre qu'avec le thermo-cautère.

STOMATITES

Les lésions inflammatoires de la muqueuse buccale sont connues sous le nom de stomatites.

On en dislingue plusieurs variétés, mais dans toutes, une donnée générale d'étiologie mérite d'être mise en relief : dans toutes, le rôle de la dentition, à ses diverses phases, est prédominant. On comprend dès lors qu'il y ait surtout trois périodes de la vie où les stomatites soient fréquentes : chez les enfants de un à deux ans, la première dentition sficcompagne souvent de stomatite catarrhale simple ou de stomatite aphteuse ; puis vient, de six à quinze ans, la deuxième dentition avec la stomatite ulcéro-membraneuse des enfants ; puis l'éruption de la dent de sagesse, de dix-huit à vingt-deux ans surtout, avec la stomatite ulcéromembraneuse des adultes.

Ce n'est pas },out, et les dents, une fois entièrement poussées, sont sujettes à des lésions dont le retentissement buccal est souvent très marqué. Les abcès sous-muqueux de la carie dentaire, les diverses ulcérations provoquées par les chicots pointus ou les dents déviées, les stomatites engendrées par les accumulations de tartre en sont la preuve.

l^cs iriilalions d'oiigino (lontaii'O ne sonl (railleurs pas seules on cause. Les alimenls trop chauds ou trop épicés enlrcnl quelquefois en jeu, cl de leur action purement externe on peut rapprocher celle du tabac, chez, les chiqueurs principalement, celle des vapeurs phosphorées('). Je signalerai enfin certaines sulislances absorbées qui, éliminées par la muqueuse buccale, y déterminent des lésions plus ou moins marquées : tels le plomb et le mercure; et cela me conduit à noter l'action nocive exercée quelquefois par le sucre, d'où la stomatite des diabétiques.

Telles sont les causes prédisposantes générales des slomatilcs, (^es causes, il est vrai, n'agissent dans bien des cas qu'en créant dans la bouche un milieu où pullulent aisément des micro-organismes pathogènes, spécifiques ou non. Elles ne sont souvent que causes secondes, mais ce n'est pas un motif pour méconnaître leur importance.

La plupart des stomatites sont d'ordre purement médical. Les seules que le chirurgien ait intérêt à connaître sont la stomatite ulcéro-membraueuse, la stomatite mercurielle et la stomatite gangreneuse ou noma.

GuERS.^NT et Blaciie, art. Stom.vtite du Dirt. en 50 roi.. Paris, IXi4. t. X.W'II, \'. 577. — Denonvilliers et Gosselin, Compendium de chir., t. III, p. 091, Paris, 185'2-lSUl. — Fernet. art. Bouche du Nouv. Dict. de niéd. et de chiv. pi-at., Paris, 1866, t. V, p. 411. — O. Weber, l.or. cit., Stuttgart, 1873, ch. x, p. 221. — L.\doulbène, Traité d'anat. pathol., Paris, 1879, p. 6. — Damaschino, Leçons sur les maladies des voies digestives, Paris, 1880, p. 21. — Chauffard (A.), art. Stomatites du A'otw.Dict.de méd. et de chir. prat., Paris, 1882, t. XXXIII, p 681. — Bergeron (J.), art. Stomatites du Dict. cncycl. des se. méd., Paris, 188.3, 3° série, I. XII, p. 140.

A. — STOMATITE ULCÉIiO-MEMDRÀNEUSE

On désigne sous le nom de stomatite ulcéro-membraneuse, une affection caractérisée par des ulcérations d'aspect particulier et par une étiologie toute spéciale. Bretonneau, Trousseau la confondaient avec la diphtérie; Taupin, Valleix avec le noma. Mais aujourd'hui la distinction est bien établie, surtout depuis les travaux de J. Bergeron (1850).

Symptômes. — Le début par quelques phénomènes généraux, inappétence, fièvre, malaise, est rare. D'ordinaire, le sujet accuse d'abord des troubles fonctionnels. La bouche est chaude et douloureuse, d'où de la dysphagie, et le sujet mâche le plus souvent à droite seulement, car les lésions ont une prédilection remarquable pour le côté gauche. L'haleine est d'odeur presque gangreneuse; la salivation est abondante, fétide, striée de sang, et les enfants (jui ne crachent pas, mais déglutissent, sont ainsi exposés à de la diarrhée par autointoxication. Il y a un peu de douleur à l'angle de la mâchoire, et le palper y révèle une légère adénite.

L'état local n'est guère constaté au début, et Catelan, Magel contestent que la lésion initiale soit, comme le veulent Caffort, Bergeron, une plaque érythémateuse sur laquelle s'élèvent ensuite des pustules. En tout cas, les ulcérations sont rapides. Elles ont une prédilection pour le côté gauche de la bouche et elles restent ordinairement unilatérales et à gauche. Elles occupent surtout le rebord gingival et la joue. Dans toute la moitié affectée, les gOTicives sont

(') Voy. Nécrose phospliorce. t. IV, p. 808.

STO;\IATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE. III

fongueuses; les dents déchaussées paraissent allongées et chacune tlelles marque son empreinte sur la langue œdématiée. A la joue, il y a une plaque le plus souvent ovalaire, à grand diamètre antéro-postérieur, siégeant en regard des dernières molaires. Celle plaque est formée d'une eschare gris-jaunàlre, molle, pulpeuse, insensible, entourée d'une auréole rouge. Peu à peu ses bords se décollent et elle se détache, tout d'une pièce ou peu à peu. Il reste alors une ulcération, souvent continue avec celle des gencives; souvent il y en a aussi une sur le bord correspondant de la langue; exceptionnellement, il s'en creuse à la face muqueuse des lèvres, à la voùle palatine, à l'amygdale. Tout autour existe de l'œdème, mais la joue tuméfiée reste molle et c'est là un caractère sur lequel Rilliet et B.Trlhez insistent pour le diagnostic avec le noma.

Quand la maladie est bien traitée, elle ne dure que quelques jours et l'adénite sous-maxillaire ne suppure pas. Si le traitement est mal dirigé, l'ulcéralion peut devenir clu-onique et de là, à la longue, la chute des dents et même une légère nécrose du rebord alvéolaire.

Les récidives ne sont pas rares.

Telle est la description succincte de cette maladie, dont j'exposerai plus loin le diagnostic avec le noma. Sans doute, elle n'intéresse que rarement le chi l'urgien, mais son étiologic mérite d'attirer noire alleution.

Étiologie. — H y a très nellement deux époques de la vie où l'on est sujet à la stomatite ulcéro-membraneuse : 1° de quatre à huit ans, et ici interviennent les recherches des médecins d'enfants: 2" de dix-huit à vingt-cinq ans, et cette forme a été étudiée surtout par des médecins militaires, depuis Desgenettes jusqu'à Laveran. Bergeron a bien fait voir, quoique ses expériences d'inoculation ne soient pas très probantes, qu'à ces deux âges c'est la même maladie.

Ce rôle de l'âge nous permet immédiatement de faire passer au second rang diverses causes, dont l'action est d'ailleurs certaine : l'encombrement, l'insuffisance de l'alimentation, le manque de soins hygiéniques, etc. Ces conditions se rencontrent surtout, pour l'enfant, dans les liôpitaux, les écoles, les asiles; pour les soldats, à l'hôpital, à la caserne. Il se constitue ainsi des centres d'infection, et depuis longtemps Bretonneau, Léonard, Bergeron surtout, ont prouvé le rôle de la contagion. Mais la contagion ne s'exerce efficacement que sur la muqueuse gingivo-génienne prédisposée par les phénomènes congestifs dus à la première dentition (Taupin), à l'éruption des grosses molaires (Guersant et Blache) ou de la dent de sagesse(').

Le micro-organisme spécificfue n'est pas encore connu, malgré des recherches de Pasteur, de Bergeron, de Netter, de Friihwald. Il est d'ailleurs possible que souvent l'infection ne soit pas spécifique.

Traitement. — Le tmilemenl sera d'abord préventif, par l'hygiène, l'isolement, la propreté buccale. Son efficacité est très grande et aujourd'hui, par exemple, on n'observe' plus à l'hôpital les cas de contamination intérieure autrefois fréquents. Le traitement c.uratif trouve des agents précieux dans les collutoires au chlorate de potasse, les attouchements au perchlorure de fer ou

(') ^'oy. sur ce [loint spécial : A. L.vveiî.vn, Traité des maladies, dea armées, Paris, 1X75. — Catel.\n, Ami. d'hygiène et de méd. légale, Paris, 1877, 2« série, t. XLIV, p. 519. — L. Coi.rN. Traité des maladies cpid., Paris, 1879, p. 607. — Maget, Thèse de docl. de Paris, 1879, ir '271. — CouTEMOiNE, Thèse de doct. do Paris, 1881, n" 285.

mieux ciicoit' à la teinture d'iode. On presciiia le ciilorale de potasse à l'intérieur el 1(111 aura soin d'ordonner un traitement général tonique.

B. — STOMATITE MEnCURIEUj;

La slomalile mcrcuiielle revêtait autrefois des lormes graves, aujourd'hui à peu près inconnues, depuis que nous administrons le mercure avec modération. C'est un des premiers accidents de l'intoxication hydrargyrique et dès lors sa connaissance a pour nous un grand intérêt.

Sans doute, le chirurgien ne s'occupe guère des intoxications professionnelle^; des mineurs d'Almaden ou d'Idria, des doreurs, des étameurs de glaces, des chapeliers; des empoisonnements criminels ou accidentels. Mais il ne saurait se désintéresser des intoxications médicamenteuses. Chaque jour, en effet, il prescrit le traitement antisyphilitique, il cautérise des végétations au nitrate acide de mercure, il panse surtout des plaies au suhlimé('). Dans cette intoxication, la susceptibilité individuelle joue un grand rôle. Mais aussi — et le praticien y portera grande attention — le mauvais état et la malpropreté du système dentaire constituent une prédisposition importante.

Symptômes et marche. — Quelques .vr/nes prémonitoires font de la bouche, disait Ricord, comme le « thermomètre » de l'action du mercure ; les gencives sont irritées, l'haleine prend une fétidité spéciale, le sujet perçoit une saveur métallique. La bouche est d'abord sèche et brûlante; puis vient une salivation capable d'épuiser les malades, et cette salive blanchit l'or. Les dents sont agacées, le gonfiement du ligament alvéolo-dentaire les fait allonger et les mouvements des mâchoires deviennent douloureux. Les souffrances peuvent irradier à toute une moitié de la face. Les ganglions sous-maxillaires s'engorgent, et de là une douleur localisée à l'angle de la mâchoire. A un moment donné, l'alimcnlalion liquide est seule possible.

A celte période, les gencives sont tuméfiées, livides; un liséré rouge, fongueux, saignant, remplace la sertissure des dents qui, ébranlées, déchaussées, s'impriment dans le gonflement rouge des joues et de la langue, par places ulcérées et recouvertes d'enduits grisâtres.

Si le traitement est bien dirigé, la guérison est rapide. Mais il n'est pas rare que la salivation persiste pendant quelque temps et que les gencives restent sensibles.

Si la maladie est mal soignée, et surtout si on n'interrompt pas l'usage du mercure, l'état devient vite plus sérieux encore. Le gonflement est alors intense, capable de se propager au pharynx et même à la glotte, la salive est sanguinolente, les dents tombent, les ganglions cervicaux se tuméfient, et, enfin, la maladie peut devenir chronique, si le sujet ne succombe pas à l'intoxication.

A la période de chronicité, les fongosités augmentent, des nécroses plus ou moins étendues frappent les maxillaires. De là des suppurations, des fistules, des cicatrices, de la constriction des mâchoires.

Th. Roussel a signalé une forme chronique d'emblée, fréquente chez les

(') Bru'N, Des accidents imputables à l'emploi des anliseptiijucs. Thèse d'agrég. en chir. do Paris, 188G.

STOMATITE GANGRENEUSE. 113

mineurs rlAlmailoii et causanl, avec peu tie plyalisme el dégonflement, la ehute de toutes les dents. Après quoi ces sujets seraient à l'abri de nouveaux accidents.

Diagnostic. — Les conditions étiologiques, l'état général, les lésions concomitantes empêchent de confondre cette stomatite avec celles du purpura, du scorbut, du diabète. De même pour la nécrose phosphorée. Quelquefois, pourtant, le commémoratif de l'emploi du mercure fait défaut, soit que le sujet ait été victime d'une tentative criminelle, soit qu'il veuille dissimuler sa syphilis. On croirait alors volontiers à une stomatite simple, si l'on n'était guidé par l'intensité de la salivation, par la prédominance des lésions gingivales ; et surtout on vérifiera si la salive blanchit l'or.

La stomatite ulcéro-membraneuse(') ne ressemble que fort peu, objectivement, à la stomatite mercuriclle.

L'analogie est un peu plus grande avec la stomalile bismiithique, décrite par Dalché et Villejean(*) dans l'intoxication par les pansements au sous-nitrate de bismuth. Ici aussi, en effet, les lésions débutent aux environs du canal de Sténon, s'accompagnent d'une salivation abondante et fétide. Mais, outre un liséré gingival brunâtre et des taches semblables éparses sur la muqueuse génienne et labiale, des phénomènes gangreneux importants atteignent la muqueuse gingivale.

Traitement. — Le traitement sera d'abord préventif. Aux intoxications professionnelles on opposera l'hygiène des ateliers et la propreté des ouvriers. Pour éviter les intoxications thérapeutiques, il faut avant tout surveiller attentivement l'entretien de la bouche et des dents et, à la moindre alerte, suspendre le traitement.

Le traitement curatif consiste en divers moyens locaux. Les lavages émollients de la bouche soulagent les malades ; les cautérisations à l'acide chlorhydrique, et surtout au nitrate d'argent, sont efficaces; les collutoires au chlorate de potasse donnent de bons résultats. En outre, on prescrira le chlorate de potasse à l'intérieur, car les reclierches d'Herpin et d'Isambert ont prouvé qu'il est éliminé par la salive.