C. — STOMATITE GANGRENEUSE OU NOMA

On appelle noma la gangrène de la muqueuse buccale, gangrène qui, de là, s'étend presque toujours plus loin.

Étiologie. — Le noma est presque exclusivement une maladie de l'enfance, et surtout de trois à cinq ans, affirment Rilliet et Barthez, tandis que Taupin, trompé par la confusion avec la stomatite ulcéro-membraneuse, donnait l'âge de cinq à dix ans comme- -Age de prédilection. Mais on peut être atteint à tous les âges : Rilliet el Barthez ont vu le noma à soixante-douze ans, Bœckel à soixante-dix-huit, et, d'après les relations de J. Fayrer, de Pollock, il ne serait pas rare aux Indes chez les adultes.

Certaines stomatites se compliquent de gangrène, et par exemple 0. Weber,

{<) Voy. t. V, p. 110.

(-) D,\LCHÉ et ViLLEJEAN, Arch. gén. de méd., 1887, U II, p. l'29.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édlt. — V. 8

114 MALADIES DE LA CAVITÉ BUCCALi:.

Trcndclciihurf^' oui noté le fait pour la stomaliLe mercuriclle, Dalché cl N'illcjeaa pour la slomalilc bismulhicjuc. Toulofois les cas de ce genre sonl rares et prcscjuc loiijours le noma survicnl d'emblée. Mais d'emblée seulemenl si l'on considère la cavilé buccale, car presque loujours c'est une maladie secondaire, s'aUaquanl aux enfanls qui viennent d'avoir la rougeole, plus rarement la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, la coqueluche, la diphtérie ('). D'autre part, on doit tenir grand compte des conditions hygiéniques : le noma est une maladie des enfants pauvres, des bouches malpropres, des hôpitaux et des salles d'asile encombrés. Aussi observait-on autrefois dans nos hôpitaux d'enfants de véritables épidémies, comme celles dont La Peyronie (1756) et Capdeville (1763) nous ont transmis l'histoire, tandis que de nos jours, grâce aux progrès de l'hygiène et de l'antisepsie nosocomiales, le noma est devenu une rareté.

Le noma, en effet, est une gangrène septique aiguë, évoluant à la faveur de la débilitation engendrée par la pyrexie primitive. Cette gangrène, dont l'agent pathogène est encore à déterminer, est une infection secondaire, sans doute provoquée, dans la majorité des cas, par un ou plusieurs des microbes variés qui fourmillent dans la bouche. L'origine cutanée paraît toutefois possible, et on ne peut l'éliminer complètement, par exemple, chez un malade où Grancher(-) constata d'abord de l'impétigo des lèvres.

Des microbes nombreux, bacilles, zooglées, spirilles (Netler), chaînettes et vibrions (Sansom) ont été trouvés dans les tissus non -encore gangrenés, et même Sansom aurait décelé pendant la vie des micro-organismes dans le sang('). Schimmelbusch (1889) a décrit un microbe qu'il a cru spécifique; on le trouverait surtout dans la zone d'envahissement et il se propagerait par voie lymphatique. Ce microbe a été retrouvé par Bartels (1892), mais depuis des parasites variés et différents du précédent ont été décrits par Foote, par Lingard, par Babes et Rambilovici, parRanke, par P. Guizetti, et l'on ne saurait croire qu'actuellement nous connaissions le microbe spécifi(jue(*).

Symptômes et marche. — Le siège de prédilection est la partie centrale des joues. La gangrène, toutefois, peut frapper les lèvres, l'inférieure surtout. Il y a, d'après Tourdes, une certaine prédominance pour le côté gauche.

Dans la gangrène des joues, qui va nous servir de type, certains auteurs affirment que la lésion commence toujours sur la muqueuse, par une ulcération à fond grisâtre, précédée ou non d'une bulle ichoreuse. D'après le Compendiiim, cependant, le début dans les tissus sous-jacents est possible, par un noyau dur, qui gagne à la fois vers la muqueuse et vers la peau.

L'ulcération de la muqueuse envahit vite en surface et en profondeur, devient putrilagineuse, noire, entourée d'une zone rouge œdémateuse sous laquelle, Rilliet et Barlhez y insistent, un noyau d'induration se développe constamment du 5'= au 7" jour. L'œdème sous-cutané est précoce et intense, la peau est tendue, maculée de marbrures violacées. L'haleine est fétide, et la salive, abondante, devient vite sanguinolente, sanieuse, d'une odeur infecte.

(') Delacour a signalé le noma consécutif à la dilolalion des bronches. (Thèse de ilucl. de Paris, 1893-1894, n° )"j97.

{-) Grancher, Bull, méd., Paris, 1887, p. I0b\.

(5) Sansom, Med. chir. Transact., London, 1878, l. LXl, p. I.

(*) Foote, Amer. Journal of med. se, août 1895, l. CVI, p. 198. — P. Guizetti, // PolicUn., 1896, n" 18 et '20, p. 405 et 495.

STOMATITE GANGRENEUSE. lïr)

Quelquefois la mucjueuse est seule délruilc, mais en général le noyau d'induration envahit la peau. Au centre de la région violacée apparaît soit une tache noire, soit une phlyctène ichoreuse, et bientôt la joue subit une perforation par laquelle s'écoule une salive mêlée de sanie et de détritus gangreneux. Tout autour, tant que la lésion s'étend, les tissus sont indurés, infdtrés ; mais lengorgement ganglionnaire est léger.

Pendant ce temps, les phénomènes généraux sont graves. Au début, la fièvre est souvent peu maniuée, mais quand l'eschare s'étend elle devient ardente, avec pouls fréquent, subdélirium, prostration rapide, adynamie, état typhoïde, face grippée, refroidissement des extrémités; et la mort ne tarde point, en général du 5'' au 15» jour, souvent précédée d'une diarrhée coUiquative ou d'une broncho-pneumonie gangreneuse, indices de l'infection des voies digestives et aériennes par les produits septiques de la bouche. Ou bien, comme Hiiler le signale, c'est une hémorragie par ulcération vasculaire qui emporte brusquement le malade. Pendant l'évolution de la lésion, les souffrances sont vives.

D'après les relevés de Tourdes ('), cependant, 27 pour 100 des sujets échappent à la mort. Mais c'est presque toujours au prix de délabrements hideux, de fistules, de perles de substance, de constriction cicatricielle des mâchoires (*). Heureux encore quand les dents ne sont pas tombées, quand la nécrose n'a pas détruit les rebords alvéolaires avec une partie plus ou moins étendue des corps des maxillaires.

Diagnostic. — L'erreur serait aisée avec différentes lésions gangreneuses, avec la pustule maligne, par exemple, si l'on n'avait la notion que ces gangrènes débutent par !a peau et que, d'autre part, le noma est presque toujours secondaire.

Quant à la stomatite ulcéro-membraneuse, la confusion de Taupin et de Valleix est aujourd'hui condamnée, et l'on ne commet plus guère une erreur difficilement excusable, car la stomatite ulcéro-membraneuse n'est pas gangreneuse et destructive, n'est pas secondaire, a une marche lente, ne provoque pas l'œdème et l'induration des tissus sous-cutanés.

Traitement. — Un traitement local énergique a parfois enrayé le mal. Depuis longtemps, c'est aux cautérisations qu'on s'est adressé. Certains chirurgiens ont préconisé les applications profondes de caustiques chimiques, tels que les acides minéraux concentrés, le nitrate acide de mercure, le beurre d'antimoine. Mieux vaut, selon le conseil ancien déjà de Chopart et de Desault, recourir au fer rouge, avec lequel on fend largement l'eschare, puis on fait libéralement des mouchetures profondes dans la zone oedémateuse et on applique des pansements antiseptiques humides.

Le Imitemeiit général, tonique et stimulant, soutiendra les forces du malade. L'alcool surtout est indiqué.

Après guérison, il restera à intervenir contre les nécroses, les cicatrices, la constriction des mâchoires.

(') TocRDES, Thèse de docl. de Strasbourg, 1848, n» 194. (') Voy. T. IV, p. 87 i.