KYSTES DU CANAL DE BOCHDALEK

même, dans certains cas au moins et par places, cet épilliélium est cilié. Il y a là une analogie de slruclure évidente avec les prétendus hygromas de la bourse séreuse de Boyer, cl l'embryologie nous l'explitjue en nous conduisant à rapprocher, par la pathogénie, ces kystes l'un de l'autre : j'ai déjà dit que ces kystes sus et sous-hyoïdiens sont des restes de l'invagination médiane du corps thyroïde. Ceux de la langue s'appellent encore /fî/stes du canal de Bochdalck, car c'est Bochdalek qui le premier les a nettement signalés et a fait intervenir dans leur genèse une occlusion d'un canal qu'il a décrit; ce canal, inconstant, part du foramen caecum et s'enfonce à une profondeur variable dans la base de la langue. Dans un travail relativement récent, E. Cliaslin cherche bien à attribuer à ces kystes une origine plutôt glandulaire, à en faire des kystes acquis plutôt que congénitaux, mais l'autre hypothèse nous semble la meilleure. A cet égard l'observation de Bernays est très importante, car autour du kyste, sus-hyoïdien et précédé par un canal de Bochdalek très développé, le microscope révéla une couche de tissu thyroïdien à peu près normal.

Certes il est des cas où cliniquement la tumeur n'est pas congénitale, et en particulier j'ai vu en 1885, dans le service de Verneuil, où j'étais alors interne, le malade dont Verchère et Denucé ont publié l'histoire. Dans la base de la langue s'était développée, sans cause connue, une tuméfaction inflammatoire, aiguë, el c'est seulement après que cet abcès eut été ouvert que sa poche parut bizarre, fut extirpée et examinée histologiquement. Il va sans dire que dans les cas de ce genre, où le kyste pendant longtemps latent ne se manifeste que parce qu'il s'enflamme et suppure, les cellules épithéliales de la paroi perdent en grande partie leurs cils, desquament même. Mais à part ces ibodifications, dont on ne saurait s'étonner, la similitude est parfaite avec la structure des kystes non enflammés, indolents, fluctuants, quelquefois même nettement congénitaux, que certains auteurs ont observés. D'autre part, la différence clinique entre ces kystes n'a rien qui doive nous surprendre : nous voyons ici ce que nous avons coutume de voir pour tous les kystes dermoïdes ou mucoïdes el pour ceux du cou en particulier. Le simple canal de Bochdalek représentera la fistule congénitale borgne interne; le kyste enflammé el tardivement ouvert à l'extérieur représentera la fistule secondaire ; entre les deux, le trait d'union est le kyste simple.

Le diagnostic de ces kystes de la base de la langue sera posé avec quelque proljabilité quand on constatera une tumeur kystique, à caractères neutres; la notion de congénitalité fera faire un pas de plus, avec quelques réserves, cependant, pour les tumeurs mixtes, plus dures il est vrai, dont je parlerai dans un instant. La nature ne sera que soupçonnée lorsque la tumeur ne se manifestera que tardivement, el surtout à l'occasion d'une poussée inflammatoire. On songera cependant au kyste congénital quand on trouvera, avec un gonflement phlegmoneux médiocre, une poche fluctuante assez volumineuse, située dans la base de la langue.

Le pronostic de ces kystes est bénin. On saura toutefois que, vu leur siège, leur inflammation est capable de causer des troubles sérieux de la déglutition et même de la respiration.

Le traitement idéal est l'extirpation complète de la poche. On devra parfois se contenter de l'excision partielle suivie de grattage ou de cautérisation (').

(') A proposée ces kystes et de leur palhogénie, je signalerai les goilifs nbcrnints observés dans la base de la langue, par Schmidl, R. WolIT, etc.

On trouve à la langue des angiomes que, d'après leur aspect à l'œil nu, on peut appeler artériels ou veineux.

Les angiomes artériels sont une afTection du jeune âge, et probablement même ils sont congénitaux, cjuoicjue Pinard ait dit ne jamais les avoir observés dès la naissance.

Les angiomes veineux se développent souvent plus ou moins longtemps après la naissance, et même, d'après Maisonneuve, il n'est pas rare qu'ils débutent chez le vieillard. Mais n'y a-t-il pas là quelque confusion avec une simple dilatation variqueuse des veines sous-muqueuses (')?

FoucHEn, Thèse de doct. de Paris, 1862, n» 69. — Jullian, Thèse de doct. de Bordeaux, 1885-1886, n» 59. — Coutenot, Thèse de doct. de Paris, 1886-1887, n° 556.

Dans l'étiologie, une donnée encore est à noter : d'après les statisticjues de Coutenot, de Lefèvre(*), les deux tiers des sujets sont des femmes.

Il n'est pas rare que ces malades portent en môme temps d'autres angiomes, à la face surtout, et dans ce dernier cas la lésion linguale n'est quelquefois qu'un prolongement d'une tumeur génienne, ayant envahi les gencives et de là la langue.

On a dit que les tumeurs érectiles occupaient surtout la base de l'organe. C'est une assertion qui, jusqu'à nouvel ordre, n'est pas démontrée.

L'anatomie pathologique ne nous arrêtera guère : c'est en somme celle des angiomes en général. Il y a cependant une particularité sur laquelle insistent Cornil et Ranvier et, après Cornil, son élève Arragon(''). Dans les papilles voisines de la tumeur, les artérioles centrales se dilatent très rapidement; de là un allongement des papilles et de plus les cavités vasculaires élargies peuvent s'isoler en de petits kystes à revêtement endothélial.

Si je signale ces faits anatomiques, c'est qu'ils ont une importance clinique réelle. Certes, la plupart du temps ces formations papillaircs et kystiques restent à l'état de constatation histologique, et l'aspect est simplement celui d'un angiome quelconque des muqueuses. Tantôt on voit une tache, de coloration variable; tantôt c'est une vraie tumeur, circonscrite ou diffuse, réductible en tout ou en partie, à surface bosselée, abordée par des vaisseaux variqueux : et c'est cette dernière constatation qui, avec la réductibilité, permet le diagnostic.

Lorsque les papilles se développent, l'aspect est tout autre : c'est celui d'un papillome. Et même, il semble bien cjue la plupart des tumeurs appelées papillomes de la langue soient en réalité des angiomes de cette forme (').

(') Je dirai ])Uis loin quolqucs mots sur les varices de la base de la langue. On observe és^alemenl des veines \,ii H|iiiiisr> "-ciiientant sous la muqueuse de la face inférieure et du plancher buccal. CimI.mm-- ,nil.iii> .umlais ont insisté sur les relations de ces varices avec ((uelques affections réii'lir.ilcs. i Dickson, British med. Journal, 1885, t. I, p. 8S8. — WhiteuousE, Ibid., p. 940. — Atkinson, Ibid., p. 1049. — Greenvvood, Ibid., p. 1095. — S.vwtell, Ibid., p. 1152.)

(*) E. Lefêvre, Thèse de doct. de Paris, 1891-1892, n- 125.

(5) Arragon, Thèse de doct. de Paris, 1885, n» 295. — Arch. de physiol., 1885, 5" série, t. II. p. 352. — Yersin, Ibid., 1886, 3« série, t. VII, p. 428.

{*) Vov. sur ce point : Wagstakfe, Trmis. of Ihe path. Suc. of London, 1875, t. X.XVI, p. 105. — J. LaÎ'fo.nt, Thèse de doct. de Paris, 1877, n° 58i.

ANGIOMES. 105

Lorsque les petites cavités kystiques se développent, elles deviennent visibles à la surface sous forme de petits points transparents. Bryant a observé un de ces papillomes kystiques, et il semble bien qu'il faille rattacher à l'histoire des angiomes une observation de Dollinger, où le nombre considérable des petits kystes est tout à fait remarquable ('). Dans des cas de Baldy, de Bryant, les kystes étaient développés, dès la naissance, en de véritables grappes de raisin. ■ Déguise fils, Brown, ont vu des angiomes linguaux assez riches en dilatations artérielles pour être pulsatiles, et cela nous conduit aux cas appelés par Bryant, par Fayrer, anévrysmes cirsoïdes de la langue; entre ces anévrysraes et les angiomes proprement dits, la démarcation est encore obscure(').

Comme modifications secondaires, je mentionnerai les relations des angiomes linguaux avec les lymphangiectasies : j'y reviendrai dans la description de la macroglossie.

Les signes fonctionnels sont souvent nuls, et un petit angiome passe inaperçu ou n'est reconnu que lors d'un examen accidentel de la l)Ouche. Il en fut ainsi chez les sujets observes par Briquet, Guersant, B. Holt, Johnson, Bouisson. Quelquefois, l'attention sera attirée par une gêne légère de la parole. Chez certaines femmes, la période menstruelle s'accompagne d'une turgescence de l'angiome lingual; chez une malade de Polaillon, c'est pendant la gestation que se produisit cette congestion. Le seul accident réellement sérieux est la possibilité d'hémorragies, capables de se répéter, et même de devenir graves.

On conçoit que si le sang est fourni par un petit angiome, non apparent, localisé à la base de la langue, l'origine pourra être difficile h déterminer, et qu'en particulier on pourra croire à des hémoptysics : le diagnostic, il est vrai, devient vite évident si l'on songe à l'angiome lingual, car il suffira d'examiner la base de la langue à l'aide du miroir laryngoscopique. Il ne faudrait d'ailleurs pas croire que le sang, dans les cas de ce genre, vienne toujours d'un angiome proprement dit : Moure et son élève Manon (') ont constaté de ces pseudo-hémoptysies produites par de simples varices de la base de la langue. La distinction anatomique et objective entre ces varices et les angiomes reste encore obscure.

Cook a prétendu que la guérison spontanée des angiomes de la langue était la règle, et effectivement on en a vu disparaître à la suite d'une glossite, d'une salivation mercurielle. Mais Cook exagère certainement la fréquence de cette terminaison heureuse. Par contre, certains accidents doivent faire faire des réserves expresses sur le pronostic. J'ai déjà dit, en effet, que les hémorragies sont quelquefois graves ; et lorsque l'angiome est envahissant, on comprend de reste, étant donnée la région malade, qu'il puisse devenir bientôt inopérable. Cette considération opératoire explique aisément que le pronostic doive être plus sérieux pour les angiomes de la base, plus difficilement accessibles.

Le traitement de choix est, en effet, l'ablation, lorsque la tumeur est suffisamment circonscrite et accessible. L'abondance de l'hémorragie a fait préconiser pour cette exérèse le thermo-cautère ou le galvano-cautère : mais un succès de Poncel (de Lyon) prouve que l'emploi de l'instrument tranchant est parfaitement justifié. Si l'extirpation est conlre-indiquée par le volume et l'étendue de l'angiome, on aura recours à l'ignipuncture ; Polaillon (*) a eu à se louer des

(') Dollinger, Arrh. fiir klin. Cliir., 1878, t. XXII, p. 701.

(=) BnowN-, Lancet, 1832-18">, t. XS.IV, p. 9. — Déguise (fils), Journal de chir. de Malgaigne, 1843, t. I, p. 516. — F.WRER, Clin. surg. in India. 1806, p. 485. (=) M.\NOX, Thèse de doct.' de Bordeaux, 1880-1887, n« 12. (*) Berthod, Ga:. méd. de Paris, 1884, p. 4i7.

I(i0 MALADIES DE LA LANGUE.

injections interstilicUes au Innnin. Tillioux (de Courtrny) a oblcnii In t;'iu'rison par des friclions au sel de nilie.