PRONOSTIC DU CANCER

Les pneumonies ne sont pas rares el elles sont volontiers gangreneuses. Demarquay, Syme, Dietz, Thiersch ont attiré l'attention sur elles. EHes ne sont d'ailleurs pas spéciales aux cancers de la langue, mais sont une complication commune à tous les épithéliomes ulcérés des voies digestives supérieures ('). Elles sont dues à la déglutition vicieuse de parcelles septiques diverses, morceaux d'aliments, fragments ou sécrétions du néoplasme, qui pénètrent dans le larynx et de lA vont infecter le poumon. Les Allemands les appellent avec juste raison » Schluckpneumonie » ou pneumonies par déglutition. Elles relèvent donc à la fois de la septicité buccale et de la maladresse de la déglutition. Elles ne sont pas seulement importantes dans l'évolution du cancer, mais il faut aussi en tenir grand compte dans le pronostic opératoire, car elles sont — el leur pathogénie l'explique de reste — une des principales causes de mortalité après les interventions où l'on a dû intéresser la mâchoire inférieure, le plancher buccal, la base de la langue et les piliers du voile.

Pronostic. — Ainsi, l'évolution naturelle du cancer de la langue aboutit invariablement à la moil. La chirurgie y change-telle quelque chose?

La première question qui se pose est la suivante : Peut-on parler de guérison radicale? A. Richard en doutait, et, en 1857, il a exprimé ses doutes à la Société de chirurgie (*). En 18S0, A. Desprès, plus affirmalif encore, a déclaré que la récidive était constante au bout de deux ans au plus et que les chirurgiens optimistes devaient leurs illusions à des erreurs de diagnostic. Néanmoins on ne saurait révoquer en doute toutes les observations publiées en 1S.')7 par Huguier, Chassaignac, J. Cloquet; en 1880, par Verneuil, Trélat, Guyon, Le Denlu, etc.; à l'étranger par Billroth, par Rose el Schlapfer, etc. Tous ces chirurgiens, dont on ne contestera pas l'expérience clinique, ont vu des opérés survivre sans récidive pendant 5, 4, 6, '8 ans el plus. Des relevés récents de Le Dentu et de son élève E. Cestan il semble résulter que ces succès sont plus fréquents pour Tépithélioma leucoplasique; mais ces auteurs sont les premiers à reconnaître que cette règle n'a rien d'absolu.

Ces faits heureux, dont plusieurs sont étayés d'un examen histolngique, sont, cl de beaucoup, plus rares que pour l'épithéliome labial, mais ils existent. Doil-on les qualifier de guérison radicale? Certes, on devra garder toujours une prudente réserve, et n'oublier point les repuUulations survenues après 2, 3, 4 ans et plus de parfaite santé. Mais il est difficile de nier le bénéfice que les patients ont tiré de l'intervention.

Dans la statistique de Billroth el Wœlfler, '22 pour 100 des opérés qui ont guéri de l'intervention restent sans récidive pendant 5 ans el plus ('). Celte statistique, il est vrai, semble particulièrement favorable. Mais celle de Th. Anger — et elle date de la période pré-antise^itique, où les opérations étaient souvent

(') GriLLOT, Tht'SP do. doct. de Paris. 1881, ir 7A'i.

{-) Discussion, p. 179, 184, 21.'5, 245, 587.

(') G. Binder (lleilr. zur klin. Chir., Tubingiie. 18'.l(), t. W'II. n" '2. p. 25") donne la statistique suivante, portant sui 57 cas opéi'és à la cliniiiuc de ZwiiUer par des procédés divers : morts opératoires 7 (hémorragie 1, bronchopneunionic 5, collapsus 3); ô morîs de maladies intercurrentes; 15 morts de récidive en 6 à 11 mois; 5 sortis de l'hôpital avec récidive; 8 sans récidive depuis 1 an 1/2 à 15 ans 1/2. Si l'on ne prend que des observations récentes, le pronostic immédiat s'améliore, et par exemple, Butlin a publié récemment (British mcd. Journal. London, 14 avril 1894) une série de 46 hémiablations avec une seule mort. — Pour la statistique de Kocher (69 cas), voy. W. Sachs, .l/v/i. fiir klin. Chir., Berlin. 1895, t. XLV, p. 774.

liopparcinionieuses — nous apprend que les opérés ont on moyenne 10 mois de vie de plus que les non-opérés. C'est là un résultat palliatif important à bien constater, d'autant mieux que, pendant plus ou moins longtemps, les patients ont été débarrassés des douleurs, des sécrétions fétides.

C'est à ce point de vue qu'il faut se placer pour juger les indications opératoires. Sur les cancers de la pointe, sans adénopalhie, personne ne discute : l'ablation s'impose, efficace et facile. Mais quand sont envahis soit la base de la langue, soit les ganglions en une masse importante, alors l'abstention a ses partisans. Mais la plupart des opérateurs n'hésitent pas à intervenir si l'acte est anatomiquement possible : quelques survies inespérées s'observent, de temps en temps; et dans la majorité des cas on pallie, pour quelques semaines ou quelques mois, les troubles fonctionnels sans cela atroces.

Lorsque la récidive a lieu, elle atteint soit la cicatrice et le plancher buccal, soit les ganglions, soit les deux à la fois. Quand on la juge anatomiquement opérable, il faut l'opérer, et en particulier on obtient quelquefois des survies remarquables par l'ablation des ganglions plus ou moins tardivement dégénérés, la cicatrice linguale restant indemne.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile, évident même quand le mal est parvenu à sa période d'état. Le sexe et l'âge du sujet, l'induration qui entoure l'ulcère, les douleurs lancinantes et surtout l'otalgie, l'engorgement ganglionnaire, mettent à l'abri de l'erreur. Mais ces signes, qu'il est classique d'énumérer, en les répétant, pour le diagnostic différentiel de la syphilis, de la tuberculose, de l'ulcère dentaire, ne forment un en.semble caractéristique qu'à une époque tardive. Or, l'intérêt capital est d'établir un diagnostic précoce, avant l'existence des douleurs, de l'engorgement ganglionnaire. El même ces deux signes, de grande importance sans 'doute, ne sont pas pathognomoniques. L'otalgie, il est vrai, est exceptionnelle dans les lésions syphilitiques, mais on a exagéré sa rareté dans les ulcérations tuberculeuses, et j'en dirai autant pour l'engorgement ganglionnaire.

Ces quelques données générales une fois indiquées, passons au diagnostic différentiel.

L'i-pilhéHome intcrgtitiel non ulcéré sera souvent confondu soit avec un kyste, soit avec un fdjrome, ou plutôt on prend ces tumeurs pour des cancroides. Mais cela tient surtout à ce qu'elles sont rares tandis que le cancroïde est vulgaire et que dès lors on ne songe pas à elles : car, même quand elles siègent dans la base, leur apparition chez des sujets jeunes, leur marche lente, leur exacte limitation les feront soupçonner pour peu que l'on y pense, et quant aux kystes, il suffira d'avoir l'idée d'y faire une ponction exploratrice.

Les gommes à la période de crudité sont assez souvent multiples; leur marche est lente; la muqueuse est ordinairement atteinte de fissures caractéristiques.

LV'pithéliome papillaire ressemble, au début, aux papillomes simples, à la leucoplasie buccale, aux condylomes syphilitiques. Pour parler plus exactement, la question doit plutôt être posée autrement : ces lésions sont susceptibles de se transformer en cancroides, comment apprécier cliniquemenl le moment où se fait celte transformation? A vrai dire, par exemple, il ne s'agit pas de déterminer si on est en présence d'une leucoplasie, ou d'un cancroïde; mais bien reconnaître si cette leucoplasie est simple ou en voie de dégénérescence. Or, c'est là un problème obscur, et j'ai déjà dit qu'en somme l'induration