TRAITEMENT DU CANCER

l'ulcéralion ou administrés en injections hypodermiques. Certains auteurs anglais ont tenté, lorsque les soufTrances sont vives, de les faire cesser par la section du nerf lingual : mais les faits de Hilton Moore, Gollin ne sont pas bien encourageants et la névrotomie n"a donné, tout au plus, que des améliorations passagères.

L'asphyxie peut nécessiter la trachéotomie; contre la dysphagie on s'adressera au calhétérisme œsophagien répété ou même on mettra une sonde à demeure, introduite par une des narines.

Les hémorragies s'arrêtent par les styptiques, la glace, la compression sur l'ulcération ou sur la carotide. Au besoin, et cela surtout quand on est en présence d'une ulcération vasculaire, on liera une des linguales, les deux si c'est nécessaire, ou la carotide externe.

Peut-on espérer mieux encore de ces ligatures à distance? Après un succès de Mirault (d'Angers) on a cru, pour un instant, qu'elles étaient susceptibles d'avoir une action atrophiante heureuse. Mais le succès de Mirault a trait à une femme de vingt-trois ans : sexe et âge bien rares ; et depuis, on n'a plus enregistré de guérison semblable. C'est tout au plus si Roux, Demarquay, P. Broca ont vu la tumeur s'aflaisser, d'où une facilité plus grande de la respiration et de la déglutition (').

Je ne parlerai des flèches caustiques, des injections interstitielles au nitrate d'argent, à l'acide acétique, que pour constater leur complet abandon. Peut-être, les injections de chloralc de potasse procurent-elles quelques améliorations.

B. Traitement curatif. — L'alilation, ai-je dit, est le seul traitement curatif. Elle se pratique par des procédés opératoires très nombreux, avec ou sans opérations préliminaires pour frayer une voie d'accès artificielle. Je me garderai bien de décrire en détail tous ces procédés, mais je vais tâcher de montrer quelles sont les indications des principaux.

Lorsqu'on est en présence d'un épithéliome petit, récent et limité, occupant la pointe de- la langue et n'ayant pas encore, presque à coup sûr, provoqué d'engorgement ganglionnaire, de tout temps la conduite chirurgicale a été bien simple : d'un coup de ciseaux ou de bistouri on abat la partie malade et, après ablation de ce fragment en V, on suture les bords de la plaie. Pour ces petits épithéliomes, on a quelquefois employé d'autres procédés, mais aujourd'hui le doute n'est plus permis et l'indication de l'instrument tranchant est absolue.

C'est surtout pour les cancers plus étendus qu'on a discuté, principalement pour ceux qui tendent à gagner la base de l'organe ou le plancher buccal. Dans ces conditions, les hémorragies primitives et secondaires étaient naguère fréquentes, étaient même la règle, et on s'ingéniait à trouver des procédés qui missent en garde contre ces accidents. De là les ligatures lentes préconisées par Mayor, Récamier, Blandin ; Cloquet et Arnott ont passé leurs anses par la voie sus-hyoïdienne. De nos jours, on a tenté de recourir à la ligature élastique, et je mentionneiai quelques essais de Delens, Gosselin, Verneuil, Trélat (*). Mais la langue sphacelée, lente à se détacher, est une cause d'odeur repoussante et de septicité, et l'on a définitivement renoncé à la ligature lente.

(') Vov. sur ce sujet: Mauvoisin, Thèse de Paris, 1870, n» 172. — L.\rrieu, Tht'se de Paris, 18K'2, n>"'2i2.

(-) Voy. (jLîiNOT, Thèse de Paris, 1876, n» 01. — G.mll.mid, Thèse de Paris, 1880, n- 8.

Lu ligaliirc extcmporanéc est, représentée ici par le serre-nœud de Maisonneuve ou mieux par l'écraseur de Chassaignac, et il est certain qu'à l'aide de cet instrument on évite à coup sûr l'hémorragie primitive. Aussi, avant les perfectionnements de la forcipressure, l'écraseur avait de nombreux partisans. Les autres chirurgiens préconisaient la méthode galvanocaustique, plus récemment supplantée à peu près complètement par le thermo-cautère.

Écraseur linéaire et fer rouge mettent fort bien à l'abri de l'hémorragie primitive, mais, quoi qu'on en ait dit, ne sont nullement efficaces contre l'hémorragie secondaire, au contraire. Ces plaies, toujours contuses ou brûlées, toujours septicjues, saignaient volontiers à la chute des eschares. Aujourd'hui, par la forcipressure nous sommes armés contre l'hémorragie immédiate, par l'antisepsie nous luttons contre l'hémorragie secondaire et nous pouvons admettre avec Kocher, qu'en amputant la langue l'instrument tranchant est « le moyen le plus sûr, le seul moyen sûr d'éviter l'hémorragie secondaire. »

Voilà pour le choix de l'instrument d'exérèse. Pour l'hémorragie primitive, à la forcipressure on joint souvent la ligature préalable de la linguale ou des deux linguales. Cette opération préliminaire, qui ne complique pas l'exploration, souvent nécessaire, des ganglions sous-maxillaires, est à cet égard excellente. Il y a longtemps qu'elle a été pratiquée par Flaubert, Mirault, Roux, et elle s'est vulgarisée depuis ('). Certains chirurgiens, toutefois, préfèrent assurer l'hémostase immédiate avec les longues pinces courbes et dentées inventées à cet effet par Péan : avec elles on circonscrit la région malade et on l'excise aux ciseaux. On retire ces pinces après avoir placé des points de suture que l'on serre ensuite et qui empêcheront tout écoulement sanguin.

Une pratique bien plus cxpéditive et souvent employée consiste à laisser ces pinces à demeure pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures; quand on les retire, l'hémostase est assurée. Mais c'est un procédé de beaucoup inférieur à la suture, car il exclut la possibilité de la réunion immédiate : or, comme l'a dit F. Terrier (*) l'indication capitale est de chercher, par la suture, à fermer hermétiquement la porte d'entrée aux microbes pyogènes qui iraient causer dans des ganglions jusqu'alors à peine ou pas malades ces poussées graves, si fréquentes naguère.

Telles sont les principales considérations générales sur l'exérèse envisagée au point de vue de l'hémostase et de l'antisepsie : nous concluons donc en faveur de l'instrument tranchant et de la suture, dans les limites où cette dernière est possible.

Mais par quelle voie aborder le néoplasme? Pour les petits cancers de la pointe, aucun doute; l'ouverture buccale suffit. Pour les cancers plus étendus, deux partis sont en présence : certains chirurgiens se contentent des voies naturelles; d'autres se frayent, au contraire, des voies artificielles.

En Angleterre, parexemplc, Whitehead (') exécute par la bouche, à l'aide des ciseaux, des amputations très étendues. Wôlfler nous apprend que Billroth, naguère partisan de la voie sus-hyoïdienne, s'est rallié à la voie buccale. En France, L. Labbé agit volontiers de même. C'est à peine s'il faut compter comme voie artificielle le débridement de la commissure proposé par Jâger et souvent employé depuis; cet agrandissement de la bouche donne beaucoup de

(') VoRANGER, Thèse de Paris, 1856, n° 85. — M.^uvoisin, Thèse de Paris, 1873, n° 172. (-) F. Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir.. Paris, 1891, n. s., t. XVII, p. 91. {'} Whiteiie.\d, Congrès inlcrn.. Londres, 1881, l. II, p. 401.