TRAITEMENT DU CANCER

jour, mais ne sert pas à grand'chose pour agir sur le plancher buccal. Or le plancher buccal est très important à considérer ici.

Souvent, en effet, il est envahi; plus souvent encore, dans son épaisseur existent des ganglions engorgés; et même Kocher ('), Terrillon ont montré qu'en ouvrant de parti pris la loge sous-maxillaire on y trouve fréquemment des ganglions déjà malades, mais petits et cliniquement inappréciables. Pour ne pas laisser celte graine de cancer, il faut donc curer presque toujours cette loge, enlever les glandes et les ganglions. De là une manière d'agir : on incise d'abord la région sus-hyoïdienne, ce qui sert à lier préventivement la linguale et à extraire les ganglions suspects: on respecte le plancher buccal s'il n'est pas envahi, et l'on attaque la langue par les voies naturelles.

A cette manière de faire, certains chirurgiens, Verneuil surtout, objectent qu'on enlève bien les deux foyers néoplasiques principaux, mais que l'on conserve, avec le plancher buccal, les traînées lymphatiques qui les réunissaient et qui sont dangereuses. Le mieux est donc, si l'on ouvre la loge sous-maxillaire, de continuer hardiment par là, de désinsérer le plancher buccal le long de la mâchoire et d'altirer au dehors, par cette large brèche, la langue que l'on amputera en dépassant de loin les limites du mal. Celte voie sus-hyoïdienne, employée par Regnoli, par Maisonneuve, a été remise en honneur par Verneuil, Billrolh, Kocher. L'incision varie : tantôt unilatérale, parallèle au bord inférieur de la mâchoire; tantôt en une ligne brisée symélri(jue par rapport à la ligne médiane.

Lorsqu'on veut de la sorte aller loin, gagner franchement vers la base de la langue et les piliers du voile du palais, le jour est insuffisant, et dans ces conditions il faut faire appel à la section du maxillaire inférieur. Langenbeck conseillait une section osseuse latérale. On préfère en général, avec Roux et Sédillot, la section médiane. On écarte largement les deux moitiés de l'os et l'on a un libre accès sur la langue et le voile du palais. Pour ces opérations si étendues, ce n'est plus la seule linguale qu'il faut lier préventivement, mais bien la carotide externe.

Après les interventions où l'on a attaqué le plancher de la bouche, la base de la langue, la mâchoire inférieure, la mortalité reste considérable. Elle est due surtout aux pneumonies gangreneuses, et aussi à l'insuffisance de l'alimentation. C'est que la déglutition est bien difficile, que la région opérée est malaisée à garder aseptique et que des parcelles infectées sont aspirées dans les voies respiratoires qu'elles vont contaminer. Il est facile d'alimenter le sujet par une sonde introduite dans une narine, fixée à demeure au besoin. Mais pour assurer l'asepsie de la plaie, les lavages à l'acide borique, aux solutions chloralées sont insuffisants. Le seul moyen est de pratiquer la trachéotomie préliminaire; puis, l'opération une fois terminée, on peut tamponner la cavité Itucco-pharyngienne avec de la gaze iodoformée. Cette méthode, préconisée par Kocher et couramment employée en Allemagne, a encore pour avantage, pendant l'opération, de permettre une chloroformisation régulière et d'éviter l'entrée du sang dans les voies aériennes. Elle n'est pas, croyons-nous, assez répandue en France, malgré une note fort intéressante de Ch. Monod (').

Depuis' deux ans, au lieu de ces sections osseuses, Vallas (de Lyon) a proposé

(') Kocher, Deutsche Zeilschrift fiir Cliir., Leipzig, 1882, t. XVI, p. ÔCi'.l.

(*) Cii. Monod, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1886, n. s., t. .\II, p. 126 (dise. p. 140, 502, 570).

TR.^lTÉ DE CllinURGIE, 2° éllit. — V. lô

[A BROCA'l

MALADIES [iV: LA LANGUE.

de l'aire au cou une incision médiane, de seclionner de même Tos hyoïde et, en écartant les deux lèvres de la plaie, on a un jour considérable pour lier la linguale et pratiquer, avec peu de danger, l'amputation totale de la langue avec l'épiglolte au ])esoin, par voie transhyoïdienne ('); on peut alors éviter la trachéotomie préalal)le.

vn

Les nerfs de la langue sont, les uns spécialement moteurs et les autres spécialement sensitifs. Les ti'oubles observés du côté de cet appareil nerveux lessortissent pour la plupart à la médecine, mais il en est que le chirurgien doit connaître.

A. — KEh'FS MOTEVnS

Du côté des nerfs moteurs, je mentionnerai les contractures, les spasmes, les paralysies, les atrophies.

Presque jamais les contractures et spasmes n'intéressent le chirurgien : hystérie, chorée, épilepsie, etc., autant de causes d'ordre purement médical. Mais je dois citer une observation remarquable de John Mitchell (-) où les spasmes linguaux étaient provoqués par des caries dentaires avec gingivite. Cette excitation périphérique agissait-elle à la faveur d'un état général névropathique? La chose est possible, mais en tout cas, la suppression de la lésion gingivo-dentaire amena la guérison du spasme. Madelung (") a dû un succès à la section des génioglosscs.

Je serai tout aussi bref sur les paralysies et atropines : l'hystérie, l'ataxie locomotrice, les hémorragies bulbaires, la paralysie labio-glosso-laryngéc n'ont rien qui nous concerne. Mais quelquefois ces symptômes peuvent fournir des indications pour diagnostiquer une lésion justiciable de la chirurgie. On peut, en effet, reconnaître de la sorte une compression du nerf grand hypoglosse. Or Dupuytren et Choisy (') ont vu le nerf comprimé par des hydatides; Clarke, llabcrson ('), par un cancer secondaire de la base du crAne. J. Paget ("), guidé par ce symptôme, a pu aller à la recherche d'un séquestre de l'occipital qu'il a enlevé avec succès. Ailleurs, dans une lésion traumaticiue du cou C), la paralysie linguale permettra de diagnostiquer que le grand hypoglosse est intéressé par le corps vulnérant. On n'oubliera pas que, parfois — des observations de Holl-

(') Vallas, Gaz. des Wp., Paris, 15 janvier 1894. — Etikvant. Ibid.. 1897, iv 110. p. 1075.— FiiARiEH, Eclio méd., Lyon, 1896, t. I, p. 67.

(-) J. Mitchell, Med. cliir. Transaot., London, 1813, t. IV, p. 2.">.

(=) Lange, Arrh. fiir Idin. Chir., Berlin, 1895, t. XLVI, p. 704.

(*) Choisy, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1832, p. 114, el 1833, p. (i.

C") Haderson, Med. Times and Gaz., London, 1867, t. I. p. 140. — Clarke. Med. rhir. 'l'rans.. London, 1871, t. LV, p. 90.

f") J. Paget, Trans. of Ihe clin. Soc. of London, 18U9, l. III, |i. 238. — Ricochon (Bull, da hi Soc. méd. des liôp., Paris, 30 nov. 1896, p. 791) a publié un cas d'iiénilMlropliic linguale par mal de Polt sous-occi|)ital.

(') Babinski, Bull, de la Soc. méd. des Itôp., Paris, 51 juillet 1890, p. 07L

MALADIES DES NEUFS. irc.

housc, de R. Leiidet (') le démonlrenl — la syphilis est la cause de l'alrophii» liiif^uale. Enfin, à titre d'exception, on se souviendra que la paralysie linguale peut être réflexe, et NelehaïelV(-) en a Cfuériuneen Irailanl une lésion des l'osses nasales.

Les nerfs sensilifs de la langue sont de deux ordres : les uns alTeclés à l;i sensibilité générale, les autres à la sensibilité guslalive.

Les altérations et perversions du goût n'ont à peu près rien de chirurgical; il suffit de mentionner leur possibilité au cours de certaines lésions du rocher où la corde du tympan est compromise; elles confirment alors le diagnostic, établi surtout par la paralysie faciale concomitante.

La luh'ralgic linguale mérite de nous arrêter un peu plus.

Appelée glossalgie par Breschet et Finot, quelquefois décrite sous le nom de glossodynie, la névralgie linguale est généralement unilatérale. Dans certains cas, elle n'est qu'un élément de la névralgie du nerf maxillaire inférieur, mais dans d'autres elle existe à l'étal isolé. Alors, elle peut avoir les caractères ordinaires des névralgies, avec leurs élancements douloureux, leur exaspération par le moindre mouvement, ou bien elle s'accompagne de troubles variés du côté de la muqueuse : et c'est ainsi que Celle a noté le zona de la langue; Kaposi, Degle, une exfoliation épithéliale remarquable (^).

On a quelquefois traité chirurgicalenient ces névralgies linguales caractérisées. Ainsi Clément Lucas a pratiqué l'élongation du nerf lingual; Vanzetli ('), Rose, Dubrueil {'), se sont adressés à la résection, peul-èlie préférable. J'ai eu un bon résultat par l'arrachement du nerf.

Dans certains cas, celte douleur lancinante part d'un point toujours le même et les malades sont persuadés qu'ils portent en cet endroit une lésion que presque toujours ils croient ulcéreuse, cancéreuse même. Parfois, sans doute, on voit là une petite masse papillaire, siégeant à la partie postérieure du bord libre et sans cesse prise entre les dents; E. Albert, Diday ont publié des faits de ce genre. Mais souvent on ne voit absolument rien au point incriminé, et les patients ne veulent pas admettre cette absence d'ulcération. Ou ne s'en étonnera pas, car ils sont presque toujours atteints de maladies nerveuses plus ou moins accentuées : hystérie, ataxie, paralysie générale, hypochondrie. C'est alors l'état nerveux qui domine la thérapeutique, et lorsque le chirurgien n'aura pas réussi, par l'ascendant de son autorité, à persuader au |)atient qu'il lui donne une médication qui guérira ce prétendu cancer, il sera parfois autorisé à faire sur la région supposée malade de petites excisions, des scarifications, des cautérisations pour détruire cette ulcération imaginaire ("). Il va sans dire que s'il y a une lésion locale appréciable, une hypertrophie l)apillaii'e j)ar exemple, on commencera par en pratiquer r(^xcision.

(') R. Leudkt, Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, t887, |). 615.

(^) Netciiaieff, d'après Bulletin méd., Paris, 1888, p. 898.

(5) K.\posi, Wieuer med. Presse, 1885, p. 361. — Degle, Ihid., 1886, p. 1,V28.

(*) Vanz^îtti, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1867, 2° série, t. VIII, p. i'ii

p) Dubrueil, Semaine méd., Paris, 1892, p. 14.

(^) Voy. sur ce sujet : A. Vekneuil, Bull, de l'Acad. de méd., Pai'is, 1887. L XVIII, p. i2!)-, «lise. p. 450 et 4.)5. — M\gitot, Ga:-. hcbd. de méd. et df chir.. Paris, 1887. \i. 788. — I>oyet, Bull, méd., Paris, 1887, p. 1019.

lOii MALADIES DE LA LANGLE.

Les deux cas que je viens de citer sont les plus chirurgicaux. Je menlionnerai ce que Magilol a appelé la forme rlnnnalismale de celle névralgie, où la douleur lensive, fixe ou avec rémission, occupe toute la niasse musculaire el subit, avec intensité, l'influence des mouvements. Il y a déjà longtemps, d'ailleurs, (|ue Chomel a décrit le rhumatisme lingual (').

A. Fournier, enfin, a signalé la névralgie linguale d'origine syphilitique.

VICES DE CONFORIKATION

Les vices de conformation le la langue sonl acquis ou congénitaux.

A. — ]-iri;s DE roNForiMATioy acquis

Quelques mois sui'fironl ^iwVubsenrc delà langue et sur \'aitl;iiloijlo>:)ie ncquk.

1° Absence de la langue. — Quelques glossites gangreneuses ont pour résultat la destruction complète de la langue, el autrefois ce n'était pas très rare à la suite de la variole, du scorbut, etc. ; aujourd'hui, les faits de ce genre sont à peu près inconnus. Quelquefois, mais à titre d'exception, c'est par une ulcération que la langue se trouve rongée; ainsi, dans un fait de Banon (*), où la nature de l'ulcération reste d'ailleurs mal déterminée.

La suppression traumatique a été autrefois un supplice, mais on ne coupait que la partie libre. L'extirpation chirurgicale est quelquefois complète.

Cette absence de la langue entraîne des conséquences fonctionnelles sur lesquelles il est inutile d'insister. J'ai déjà résumé les discussions anciennes sur la possibilité de parler sans langue.

Le traitement est nul, et c'est à titre de curiosité que je citerai l'observation d'Ambroise Paré où un jeune paysan, privé de la langue, réussissait à parler quand il tenait entre ses dents une écuelle.

2° Ankyloglosse. — On appelle ankyloglosse les adhérences vicieuses de la langue. Ces adhérences sont consécutives soit à des lésions traumatiques, soit à des lésions ulcéreuses. Traumatiques, elles proviennent de plaies, surlout de plaies par armes à feu, et principalement de suicides par coup de feu tiré dans la bouche ou sous le menton; dans ce dernier cas, la lésion des parties molles se complique de délabrements graves du maxillaire inférieur et même, lorsque la symphyse est détruite, Sédillot considère l'ankyloglosse comme utile pour prévenir l'asphyxie par renversement de la langue en arrière. Dans un fait relaté par 0. Weber, l'ankyloglosse reconnaissait pour cause des cautérisations répétées faites en allant porter le fer rouge dans l'arrière-gorge. Les adhérences inflammatoires, plus rares, sont consécutives aux diverses stomatites, à la gangrène partielle, etc.

(') Chomel, Leçons clin., Paris, 11^57, t. II, |i. iO el. 17.^\

(') Banon, Dublin quarl. Journal of med. se, 180-4, I. XXXVIII, p. 180.

VICES DE CONFORMATIOXS GUXGÉNITAUX. 197

Les adhérences supérieures, de la face dorsale au palais, sont très exceptionnelles. Vansant (') en a relaté un cas où la lésion était d'origine syphilitique. Les adhérences consécutives aux stomatites sont quelquefois latérales et unissent la langue aux gencives, exceptionnellement à la joue comme dans un t'ait de Bernard (de Moulins) (^). Les adhérences inférieures au plancher buccal sont la variété de beaucoup la plus fréquente; elles sont totales ou partielles.

Stromever a prétendu ([ue l'ankyloglosse n'avait que peu d'inconvénients fonctionnels. En réalité, il gène notablement la phonation, la mastication, la déglutition.

Le traitement est très simple pour une adhérence solitaire et bien limitée : ri suffit de l'exciser et de l'empêcher de se reproduire, ce pourquoi la suture de la plaie est ce qu'il y a de mieux. Mais pour les adhérences étendues, et plus encore pour l'ankyloglosse total, la thérapeutique devient difficile et les résultats aléatoires. Il est aisé de libérer la langue aux ciseaux, mais il est presque impossible d'empêcher la reproduction des adhérences.

R. — VICES DE rOXFORMATlON COXGÊXITAL'X

Les arrêts de développement ayant été déjà mentionnés (''), il me reste à décrire les ankyloglosses et le renversement de la langue en arrière.

Fournier (') a parlé de faits obscurs de longueur exagérée de la langue, sur lesquels il est inutile d'insister.

1" Ankyloglosse. — Les adhérences congénitales de la langue sont divisées en latérales, supérieures et inférieures.

Uaiikylo<j!osse latéral, jusqu'à nouvel ordre, est douteux.

Dans Vankijloglosse supérieur, on cite des observations de Lapie (*), Busnel, Levret, où il y a'vail entre la langue et le palais de larges adhérences, faciles à décoller avec le manche d'une spatule : la nature exacte de ces faits reste obscure. Il y a un cas plus net de Diaz Illera ("), où existaient de véritables brides qu'il fallut sectionner; cela provenait sans doute de lésions pathologiques, ulcéreuses, et non d'un vice de développement. J'ai observé un enfant chez lequel j'ai sectionné une adhérence médiane, fort épaisse, allant de la face dorsale au palais.

\J ankyloglosse inférieur scvahÏQ bien relever d'un vice de développement; on le divise en total et partiel.

Dans V ankyloglosse total, la muqueuse passe directement du rebord gingival sur la langue : Levret, Franck, Bouisson, Duplouy ('), Lucas Championnière, U. Trélat ont vu ainsi la langue tout entière incluse dans le plancher buccal. Chez un enfant observé par Sernin ('), une petite étendue de la pointe était libre. Cette malformation, fort rare, compromet gravement la succion, la déglu-

(») V.VNSANT, Mal. AV((';, PliilaJclpliic, 10 décembre l.SDi, l. II, \>. HOC.

(*) Beisn.vrd, Acad. de méd., Paris, 11 août 1825. Rev. méd., I8'25, t. l\. \i. Hil.

(') Voy. Absence, p. 40 ; Bifidilé, p. 23.

(*) Fournier, ai't. Cas rares du Dict. en 60 tioL, Paris, I8I3, p. 149.

(5) Lapie, Arad. roy. de rhir., éd. in-4°, t. III, p. 16. Paris, 1857.

(•>) Diaz Illera. Journal des conn. tnéd., Paris, 1887, p. 559.

(') DupLouv, Bull, el Méin. de la Soc. de rhir., Paris, 1885, n. s., l. I.X, p. 457.

(*) Ser.nix, Acad. roy. de chir., éd. in-i", l. V, ji. ili. Pai'is, 1774.

lOS MALADIES 1)K I.A I.ANCUi:.

lilidii. cl dans le cas de Levrel le passage des li([uides dans l'arlire aéri(Mi causa des menaces d'asphyxie. Le traitement ciiirurgical s'impose donc : on a «le bons résultats en disséquant aux ciseaux le plancher de la bouche don l'on extrait, pour ainsi dire, la langue.

Dans Vankijloglosse partiel je cilerai une obscrvalion de Maurrain ('), où la tangue était fixée par deux brides, d'origine peul-(Mn' ulcéreuse. ^lais le cas \ulgaire est cehii qui porte le nom de filet.

Le fUet est dû à la trop grande brièvelé ou à l'insertion trop anlérii'urc du frein de la langue. Quand il est serré, il gène la succion, plus tard la phonalion ; mais les personnes non médicales ont coutume d'accuser le filel pour buis les troubles de ce genre et de réclamer à loil l'opération. On n'opérera que lors(iue l'on aura constaté par la vue el le lunchei' (pi;^ le filet existe bien réellement.

Cette opération est d'une simplicité e^lièmc. Il suffit de sectionner le frein d'un petit coup de ciseaux, que l'on élargit par refoulement avec l'ongle. Pour bien voir le frein, on peut soulever la langue sur le pavillon de la sonde cannelée, fendu par J.-L. Petit pour que le frein s'engage dans la fente : cette manœuvre est même inutile.

La section du filet est quelquefois suivie d'une hémorragie notable : non pas que l'on ait coupé la ranine, mais parce que l'enfant telle sa langue cl favorise ainsi l'écoulement de sang. De là le conseil de J.-L. Petit, de donner immédiatement le sein pour éviter cette succion à vide. S'il y a tendance à l'hémorragie, il sera aisé de suturer la plaie, comme l'a -préconisé Malgaigne. Chez un enfant hémophile observé par Ricken, l'Iiénioi lagie a été fatale. Reboul (') a publié tout récemment un autre cas mortel.

. Une autre complication de cette opération est l'asphyxie par renversement en arrière de la langue, insuffisamment maintenue en avant : J.-L. Petit, Krukenberg, Ilennigont vu des enfants succomber de la sorte. Dès le début de l'asphyxie, il faut immédiatement ramener la langue en avant à l'aide d'un doigt introduit dans la gorge. Puis on surveillera attentivement l'enfant et on lui donnera le sein chaque fois qu'il commencera à sucer à vide, car c'est cette succion qui est dangereuse.

'2" Renversement de la langue en arrière. — Je viens de dire que ce renversement, grave par l'asphyxie qu'il cntraîiu% s'observe quelquefois après section du filet. Mais quelquefois aussi, et J.-L. Petit, Fairbairn, Hennig('') l'ont noté, l'accident a lieu sans qu'on ait touché au frein : on a alors incriminé une longueur exagérée de ce frein. Dans le cas de Fairbairn, il y avait arrêt de développement concomitant des maxillaires. Le sujet de Ilennig n'était pas un nouveau-né, mais un enfant chez qui le renvciscmcnt fut provoqué par les ([uintes de toux de la coqueluche.

Crosse, Ingals ont parlé de faits analogues chez l'adulte : ces observations sont douteuses.

(') M.\uriR.viN', Acad. roy. de chir., éd. in-4", !.. V, p. 'iO(i. l'iiii;^, 1774.

(2) Reiioul, Assoc. frann. pour l'avanc. des se, d'après Gaz. hebd. de méd. el de chir., 1807, p. 780.

(') J.-L. Petit, Acad. roy. des se., Paris, 1742, p. 247, el Œuvres posthumes, éd. Pigné, Paris, 1857, p. 859. — F.\iRB.\iRN, Med. Times, London, 184.'), t. Xll, )). 592. — IIennic, Jahrh. fiir Kinderheilkunde, Leipzig, 1877, n. F., l. XI, p. 290. — Jurist, Médical Record, New-Yorli, 188."), f. XXVIII, p. 559.

La voùle palaliiie l'orme dans la caxiU'' Imccale nm- i'éo;ion liiou disliiiclc cl elle est prolongée en arrière par la l'ace antérieure du voile du palais. Mais en arrivant ainsi vers le pharynx, la délimitation exacte des régions devient impossible au point de vue pathologique. Les inflammations, les lésions tuberculeuses et syphilitiques du voiledoivent être réunies aux affections similaires du pharynx et des amygdales. De même Tépithélioma du voile est opératoirement à étudier avec celui du pharynx. Par contre, les tumeurs bénignes sont identiques à celles du palais. Les maladies du voile du palais vont donc se trouver dissociées entre le palais et le pharynx. Pour le palais il ne sera guère question, bien entendu, «pic de la filiro-muqueuse, car les lésions du plan osseux ressortissent jiour la |)hqiart à l'élude des maladies des maxillaires.

LÉSIONS TRAUlVlATiaUES

Les lésions traumatiques de la muqueuse palatine n'ont aucune espèce d'intérêt. Celles du squelette ne trouvent place ici qu'en raison des perforations définitives qui en peuvent être la conséquence; il faut être averti qu'après cicatrisation cette perforation sera souvent moins large qu'on ne le croirait au premier abord, pourvu qu'on ait soin de respecter les lambeaux de muqueuse et les esquilles.

Les blessures du voile du palais sont de divers ordres. Quelquefois des arêtes de poisson, des pointes osseuses contenues dans le bol alimentaire, piquent au passage le voile et déterminent dans la luette un épanchement sanguin que Pauli a appelé ■itaplnjlkémaloiue; on voit une tumeur bleuâtre, grosse comme une noisette, et il en résulte de la douleur, de la dysphagieel de la dysphonie.

Le petit corps étranger peut rester fiché dans le voile; presque toujours il est immédiatement mal toléré et on l'extrait. Parfois il est la cause d'un abcès.

Les véritables plaies du voile du palais sont rares. On cite un l'ait de Levillain, oi^i un coup de fleuret a pénétré jusque-là. Chez l'enfant, on observe deux variétés assez particulières : ou bien, le sujet fait une chute par laquelle il s'enfonce jusqu'au voile un corps étranger qu'il tenait dans la bouche, un crayon par exemple; ou bien il s'introduit jusque dans la gorge un crochet qu'il relire brusquement, se déchirant ainsi le voile d'arrière en avant. Je mentionnerai enfin, à cause de l'hémorragie qui peut la compliquer, la polile plaie qui résulte de l'amputation de la luette.

Il faut distinguer ces plaies en deux catégories, selon que le bord libre du voile est respecté ou divisé.

Si le bord libre csl respecté, on est en présence d'une perforation Iraumalique qui, dans la plupart des cas, se comble très bien spontanément. Si la plaie est très grande, elle tend à s'écarter transversalement et, si on n'y met ordre par la suture, il persiste une perforation définitive ; mais la suture est dans ces cas facile et donne des succès presque constants, ainsi qu'on s'en rend compte lorsque, selon le conseil de Bœckel, on fend le voile ■ — en long ou en travers — pour aborder les polypes naso-pbaryngiens.

Si le bord libre est interrompu, les deux moitiés s'écartent sous rinlluence de la contraction musculaire, et cette division traumatique du voile du palais ne se cicatrise guère d'elle-même. La suture, immédiate ou secondaire, est alors identique à celle de la stai)liylorrapbie pour divisions congénitales.

J'ai parlé, jusqu'à présent, des plaies sans perte de substance. Les plaies avec perle de substance, qui résultent, par exemple, des coups de feu, sont bien plus difficiles à traiter? beureusemont elles sont rares. D'une part, elles laissent souvent après elles des perforations que l'étoffe restante est insuffisante à combler, en sorte qu'on en est réduit à la prothèse. D'autant plus que, d'autre part, les lésions sont d'ordinaire complexes, portant sur le voile et sur le pharynx, d'où des adhérences cicatricielles et des rétrécissements qui compliquent singulièrement et rendent très aléatoire l'inlervcntion chirurgicale.

Les phlegmons et abcès de la fibro-muqueuse palatine ont quelques causes rares, parmi lesquelles Chassaignac a signalé la pression exercée par une pièce de prothèse dentaire ; parfois l'infection est produite par la pénétration d'un petit corps étranger. Mais presque tous ces abcès sont d'origine dentaire, une carie dentaire pénétrante avec périodontite ayant servi d'entrée aux germes pyogènes.

Les abcès d'origine dentaire sont presque toujours situés près de l'arcade alvéolaire, surtout en arrière des incisives. Ils forment une saillie arrondie, en général peu volumineuse, d'un rouge intense soit cramoisi, soit sombre, tirant sur le violet. Cette tuméfaction, d'abord rénitente, devient vite fluctuante par choc en retour, puis son sommet blanchit et enfin se perfore, après quoi la guérison est rapide s'il n'y a pas d'ostéite sous-jacente. Exceptionnellement, si le foyer n'est pas ouvert, il est capable de gagner assez loin jusqu'au voile du palais; l'incision précoce est donc indicjuée, d'autant mieux qu'elle soulage instantanément les souffrances.

La douleur, le siège, la constatation de la dent malade empêchent l'erreur de diagnostic avec les gommes palatines, indolentes et ordinairement situées au centre de la voûte.

Lorsque l'abcès aura été incisé, on traitera la carie pénélranle (jui l'a provoqué.

SYPHILIS

La sypliilis de la niiu|nciise palalinc esl rare et ne présenlc. pas de caractères spéciaux. Mais je dois divr ipichpics mois de la syphilis osseuse, aboulissanl à la perforation.

Les gommes palatines (') siègent presque toujours sur la ligne médiane, vers la partie postérieure de la voûte osseuse. Elles apparaissent sous la l'orme d'une tuméfaction indolente, arrondie, le plus .souvent lluctuante dès qu'on en reconnaît rexislence. Cette poche se rompt, l'ulcération s'agrandit et l'on voit à nu l'os bientôt éliminé en un petit séquestre. Si celle perforation est petite, son occlusion spontanée est possible ; Vidal (de Cassis), les auteurs du Coinpcndium, Roux (de Toulon) {-) en ont observé des exemples. Mais cette issue heureuse est rare.

On a dit que la nécrose était consécutive à la lésion de la muqueuse. Celte fibro-muqueuse jouerait le rôle de périoste, et, lorsqu'elle est décollée par un exsudai gouimeux, l'os sous-jacent ne larderait pas à perdre sa vitalité. On en {•oncluait à l'utilité d'une incision hâtive pour permettre au périoste de se recoller en temps voulu. Mais cette opinion est aujourd'hui reconnue erronée; c'est l'os qui est malade le premier, et même en général c'est par le plancher des fosses nasales, près de la cloison, que la vérole l'attaque. La précocité de l'incision palatine est donc impuissante à prévenir la perforation, et le seul traitement prévenlil' est celui du coryza syphililique.

Le diagnostic des gommes et perforations syphilitiques du palais, après les caractères que je viens de résumer, est très aisé, et l'on peut faire abstraction du cas exceplionnel où Szymanovvski a vu la morve ressembler à la vérole. Le seul diagnostic à débattre est celui de la scrofule, et encore presque exclusivement pour les perforations, rares d'ailleurs, qui se constituent chez l'enfant. Par l'examen objectif de la lésion seule, ce diagnostic semble à peu près impossible, et pour l'élucider on s'appuiera sur les antécédents, sur les accidents concomitants. Mais ici une discussion surgit; il est des auteurs qui veulent toujours voir de la syphilis héréditaire tardive ou acquise en bas âge, là où on fait en général intervenir la scrofule, c'est-à-dire la tuberculose. Jusqu'à nouvel ordre cette opinion paraît trop exclusive.

Le traitement est celui de la syphilis tertiaire. Je me suis déjà expliqué sur la prétendue valeur préventive de l'incision précoce de la gomme.

La perforation une fois établie, on continuera pendant quelque temps la médication générale, de fai'on à bien blanchir le sujet de toute manifestation syphililique, de façon à bien fa-re cicatriser les ulcérations naso-palatinesen particulier. Quelquefois même, on verra ainsi la perte de substance se combler. Si elle |)ersiste — et c'est la règle — on devra intervenir chirurgicalement, mais seulement après guérison des ulcérations spécifiques. Sans doute, bon nombre de

(') A. FoenNiER, Movvemenl méd., Paris, I87i, p. ~i'M.

(--} Roux, Arch. de méd. nav., Paris, 1880, t. XX.XIY, ]>. 382.

inahulcs, dans ci's condilions, se conlciilciil irimc pridlièsc |iliis ou moins riidimentairc, Ijouclianl leur perl'oralion avec des lanipous ([u'ils lal^riquenl ouxmi^mes. On en cite un qui, lorsqu'il commençait une conversation, se collait au palais une feuille de papier à cigarettes et parlait dès lors sans nasiller. Mais lorsque le chirurgien sera consulté, il devra toujours conseiller l'opération, si elle est anatomiquement possible. En elTet, ces perforations sont d'ordinaire médiocrement étendues, autour d'elles lestâmes palatines ne sont pas atrophiées, et dans ces conditions favorables l'uranoplastie en double pont réussit presque toujours. Il est à noter en outre, qu'elle ilonne des résultats fonctionnels parfaits ; non seulement elle rend normale la mastication, mais encore, contrairement à ce que j'ai dit pour les divisions congénitales, elle restitue à coup sûr la netteté de la prononciation, ce qui lient à ce que les cavités voisines ne sont pas malformées. Dans certains cas, lorsque la perforation est très large, et surtout très rapprochée en avant des arcades dentaires, l'uranoplastie en double pont est impossible. Dans un cas de ce genre, Dclorme (') a obtenu un succès en transplantant un lambeau pris à la muqueuse de la joue, et dont le pédicule a été coupé an septième jour.

Je viens de dir(> ((uelques mots des perforations scrofuleuses du palais et des discussions sui' leur nature syphilitique possible. Je n'ai donc plus qu'à donner quelques notions sur l'ulcération tuberculeuse de la muqueuse. Notions très sommaires, car l'aspect objectif, létiologie, le diagnostic, sont à peu près identiques à ceux de la tuberculose linguale (*). (-'est d'ailleurs une localisation rare de la tuberculose buccale. Dans les quelques observations publiées ("'), la lésion palatine n'est souvent pas isolée, mais elle s'associe soit à des ulcéralions linguales, soit à des ulcérations du voile. La tuberculose du voile, moins rare, s'associe plus volontiers à celle du pharynx et des amygdales, avec laquelle nous la retrouverons.

L'ulcération, dont l'évolution et la graxilé dépendent avant loul de l'étal des poumons, gagne soit vers le voile, soit vers la gencive et la joue. Chez un svijel observé par Ouénu, elle a détruit la muqueuse dans le trou palatin antérieur, et il en est résulté une perf(M-alion.

TUIWEURS

A la muqueuse palatine et à la face buccale du voile du palais on renconli'e des tumeurs diverses que je passerai rapidement en revue avant d'entrer dans la

(') Delorme, 6'a3. dcshâpit., Paris. 1890. p. OiO.

(») Voy. t. V. p. 147.

('') Vallin, Bull, de la .Soc. méd. des kôp., Paris, 1870, p. 160. — L.vver.vn, Ibid., p. 281 cl .JOi. — Secciu, Bcrliner klin. Woch., 1877, p. 576. — Quénu, France méd., Paris, t87S, p. 67.'5. — GuvoT, Bull, de la Soc. méd. des hilpit., Paris, 1881), p. 115. — nii.iAnniN'-BE.\UMETZ, /iù(., 1885,

seule élude qui méi'ile de uous anèler (juelque peu. eelle des adénomes el îles himeurs mixtes des ylandules saiivaires palatines.

PARSjENTiEn, Essai siii" les tumeurs de. la région palatine. Gaz. méd. de Paris, 1850, p. ôll cl 379. — F.vNo, Des tumeurs de la voùle palatine el du voile du palais. Thèse d'agrég. en chir. de Paris. 18ô7. — Stephen P.\('.et. Tuniours of llie patate. St.-Dartli. Iiosp. rep., London, 188(), l. XXII. p. .-,!.■.. el 7V(/,i.<. o/' Ihc p., II,. S,„: „f l.nwUni. INS7. 1. X.X.WIII, )). 5tS. — MieKIJl.Ii;/., Uitialli. (k-i- l-'irymj. und llliin.. publié ^ous l.'i dii-ecliou de P. Hevmaïui, 1. Il, p. .ÏTi. \ienne, tS',17.

1° Anévrysmes. — Les anévrysmi^s de l'artère palatine postérieure sont spontanés (Teiriing) ou traumatiques (S.-W. Gross). Malgré les faits de Caslle, de Herapalh, ceux de l'artère palatine aulérieurc restent douteux. Teiriing a traité le sien par l'applicalion d'une pointe de feu; DuLrueil, par linjertion de [lerehlorure de fer; S.-W. Gross, par la ligature des deux bouts.

A titre de curiosité, je rapporterai l'observation de Dubrueil el Muratet('), où un anévrysme de la carotide interne vint bomber dans le voile du palais, et, comme il ne battait pas, on le prit pour une tumeur solide, d'oii une tentative d'extirpation mortelle. Des observations analogues sont dues à Albert (de Vienne), à Cbélius.

'i" Angiomes. — Les angiomes, le plus souvent veineux, sont congénitaux ou acquis, et dans ce dernier cas siègent parfois en un point irrité par un dentier. Ils sont moins rares à la voûte qu'au voile. Ceux du voile gagnent aisément vers l'amygdale et le pharynx. Le diagnostic s'établit par la coloration el la réduclibilité partielle; quand ces symptôme* font défaut, on commet des erreurs de diagnostic avec un anévrysme si la tumeur est pulsatile, avec un kyste si elle est fluctuante, avec un adénome si elle est solide.

On peut traiter par l'extirpalion au bistouri les angiomes limités; plus étendus, ils seront attaqués au thermocautère. Pour ceux qui atteignent l'isthme du gosier, Keimer (^) préconise avec raison l'électro-puncture.

Labit, Kayser ont publié des observations de /rystos séreux conijénilnux.

5" Kystes. — Je me contenterai de mentionner quehjues faits assez incomplètement observés, et dont la nature exacte reste inconnue ;

Cruvcilhier, Ad. Ilenrot (de Reims) (^), parlent de /q/stcs à contenu séhnré, (jui sont peut-être congénitaux, dermoïdes.

SauceroUe (de Lunéville) a guéri par l'injection iodée un ki/sie mmiiieii.r ayant déprimé l'os, et dépendant peut-être d'une glandule salivaire.

Des kystes du voile revêtus d'épilhélium cilié ont été déciits par .luflinger, par E. Wagner (').

•i" Lipomes. — Les lipomes (^), observés au voile par Richet, à la voiile par Carta/, par Esmarch, par Waitz, sont rares. Mous et fluctuants, ils seront piis

p. '2.')i. — FÉKÉOL, Ihid-, 1885, p. 237. — Kussner, Dculsche mcd. IV'oc/i., Leipzig. 1881, [i. i'û. — llEii.MANTiER (E.), Tlièse *■ docl. de Paris, 1885-188U. n° 115.

(') Mun.^TET, Thèse de docl. de Montpellier. 18X,'), n° iO. — Diiiiueil. Gaz. mcd. de Pari.-:. 1885, p. 398.

(*) Kei.mer, Deulsche mei. Woch., 1887, p. 7'28.

(^) Henrot, Union méd. du Nord-Esl, Reims, 1880, p. 'i(l7.

(■') Cilé par Mickl'licz dans le llandbuch der Larijmj. und Hh'.nul.. i>ublié sous Im direcliou de P. Ileyjnann, l. II, p. 355. Vienne. 1897.

(=) L.visAT, Thèse de docl. de Pyris, 187 4. ir 555. p. ili.

ixiiir (les kystes, si la muqueuse ne laisse pas voir par transparence l(Mir couleur jaune. Leur énucléalion est l'acile.

5» Fibromes. — • Panas (') a relaie un fait de liljronies mulliples ayant envahi le sinus, et il a pu suivre son opéré de façon à bien démontrer la nature bénigne du mal. Mais c'est là une observation exceptionnelle, et la plupart des autres sont douteuses. Elle Politis(*) a cci-tainenient fait confusion avec une tumeur d'orig-ine osseuse. Les fibromes de Desgranges et Sabatier sont sûrement des tumeurs mixtes. Quant aux cas anciens de. Jourdain, Botot, Anselin, ils sont sans aucune valeur, car à cette éjjoque les tumeurs glandulaires étaient inconnues.

0" Myxomes. — On a décrit comme niyxomes des tumeurs d'ailleurs assez disparates. Celui de Bryant a été neltement malin; un myxolipome de Verneuil et Thaon(') paraît au contraire avoir été bénin. R. Moulard -Martin a étudié un myxome hémorragique du voile (').

Il semble ([uc quelques-uns de ces myxomes tout au moins soient en réalité (les tumeurs mixtes des glandules salivaires.

7" Chondromes. — Sarcomes. — Ces tumeurs semblent ne pas exister à l'étal pur; elles sont toujours associées à d'autres tissus sous forme de tumeurs mixtes.

8° Épithéliomes. — Il en est de même des épithéliomes profonds, glandulaires. Mais à côté de ceux-ci il faut faire une place, peu importante, aux épithéliomes pavimenteux de la muqueuse. Ainsi Brissaud a observé avec P. Broca('') un épithéliome ayant eu pour point de départ une plaque leucoplasique de la voûte palatine.

Les épithéliomes du voile sont d'ordinaire associés à des lésions de la base de la langue, de l'amygdale, du pharynx, dont ils sont d'ailleurs presque toujours la propagation ("). Quelquefois cependant, on se trouve en présence d'un petit éj)ithéliome du voile, bien limité et facile à enlever par la bouche.

TUMEURS MIXTES DES GLANDULES SALIVAIHES

Historique. — L'histoire des tumeurs glandulaires du palais et de la face inférieure du voile (') est de date récente. Pendant la première moitié du xvm'= siècle encore, malgré quelques observations de Boyer, Velpeau, Wai'ren, Blandin, Vidal de Cassis, Marchai de Calvi, toutes les tumeurs du voile étaient réputées syphilitiques ou cancéreuses. Les choses en étaient là lorsque, de 1847 à 1850, Nélaton, restant sur le terrain exclusivement clinique, publia plusieurs faits probants de tumeurs bénignes, et bientôt Marjolin, MichonC), Laugier

(<) P.\N.4.s, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1867, '2" série, t. VUI, p. 81, et 1870, t. XI. p. 101.

(-) PoLiTis (E.), Gazette méd. de Paris, 1857, p. 74.

p) Th.vo.v, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1872, p. Ô5">.

(*) MouT.\KD-M.\RTiN, Bull, de la Soc. anal., Paris, 187li. p. 5911.

(») Briss.vud. Bull, de la Soc. anat., Paris, 1870, p. 098. — ViLLEÇtctz. Tumeurs iiiulifjnes du palais. Thèse de doct. de Paris, 1892-1893, n° 79.

(0) Voy. t. V, p. 243.

C) C'est parmi les tumeurs naso-pharyngiennes qu'il faut ranger celles de la f.irc sujKirieurc du voile, comme l'adénome vu par Tillaux [Gazette des hûp., Paris, 1885, \>. 2.")7).

C) Bull.de la Soc.de chir., Paris, 1851, t. II, p. 79, 434.

TUMEURS MIXTES SAMVAIRES. 'J(I5

recueillaionl dos observations semblaljles, en même temps que Ch. Robin et Rouyer démontraient la nature glandulaire de ces néoplasmes ('). De celte conslalalion analomique et de la bénignité ordinaire de ces tumeurs résulta le nom (.Vadénomes. C'est ce nom qui a été adopté par Syme, Letenncur, Desprès el Goyne, Laboulbène, etc., et dans les mémoires d'ensemble el les thèses de Parmentier, Fano, Python, Mormiche. Mais depuis quelques années, la question a été étudiée de plus près et l'on a constaté que, si la nature glandulaire était incontestable, la bénignité n'était pas constante, et l'on a d'abord montré (pi'il y a des fibro-adénomes, des adéno-sarcomes, ces derniers étant capables tl'une évolution maligne. On est arrivé ainsi à considérer que, en analomie pathologique comme en clinique, la ressemblance est grande entre ces tumeurs des glandules salivaires et celles de la parotide, qu'il s'agit de tumeurs mixtes, susceptibles d'évoluer dans des sens divers. Il ne faut donc pas décrire les adénomes, comme on le faisait autrefois; ni les épithéliomes enkystés comme l'a dit Fonnegra ; ni les sarcomes, comme l'ont fait Coyne, Stephen Paget; mais il faut tracer un tableau d'ensemble de ces tumeurs mixtes. C'est ce que nous avions tenté, avant un mémoire intéressant de de Larabrie (de Nantes), dans le Manuel lie patliolw/ie, de Jamain et Terrier.

A. Bois, Étude sur quelciues tumeurs de la boudic el de l'arrière-bouclie. Thèse de I^aris, 1868, n" 174, p. 2'2. — Haas, Tumeurs du voile du palais. Thèse de Strasbourg, 1861, n" 505. — Python, Des adénomes du voile du palais et de la voûte palatine. Thèse de Paris, 1875, n» lOi. — J. Ott, Contribution à l'élude des tumeurs du voile du palais. Thèse de Paris, 1X80, n° 26. — Mormiche, Contribution h l'étude de l'adénome palatin. Thèse de Paris, 1882-1885, iiMiQ. — Jamain el Terrier, Manuel de pathologie et de clin, chir., 5° édit., t. 111, ji. 682, Paris, 1887, et t. IV, p. 269, 1889. — Hoffmann, Eine Mischgeschwulsl des harlcn Gaumens. Archiv fur klin. Chir., Berlin, 1888-1889, t. XXXVIIl, p. 08^ — Monod, Tumeurs mixtes des glandes de la muqueuse buccale. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, nouv. série, l. XVI, p. 48; rapport sur un mémoire de De Larabrie, Arch. gén. de méd., Paris, 1890, t. I, |>. 557 et 677. — R. VoLKMANN, Uebercndotheliale Geschwtilste, etc. Deutsche Zeit. f. Chir., Leipzig, 1895, t. XLl, [i. I. — P. Behger. Tumeurs mixtes du voile du palais. Revue de chir., Pa;is, 1897,11.561.

Anatomie pathologique. — Ce qui sera dit sur les tumeurs mixtes de la parotide me permet de ne donner ici que des notions anatomiques très succinctes.

La tumeur, assez ferme et lobulée, est, dans sa période de bénignité, enkystée par une coque conjonctive, à la surface de laquelle rampent peu de vaisseaux. Sa coupe, grenue et lobulée, ressemble à celle de la parotide saine; elle peut révéler l'existence de kystes, à paroi ordinairement végétante. Robin et Rouyer ont constaté que, dans environ la moitié des cas, il existe de petits calculs dans les acini.

En général, cet aspect glandulaire et quelques formations kystiques existent seuls, et à l'examen microscopique on voit des cavités glandulaires tapissées d'épithélium proliféré, colloïde par places, mais non atypique. C'est à cause de cela, pour mettre en évidence cette nature épilhéliale, que Fonnegra, élève de Cornil, a parlé d'épithéliomes enkystés (*). C'est par dégénérescence de cet épithélium que se forment les kystes, et non par transformation d'épanchements sanguins comme le voulait Velpeau.

En Allemagne, dans ces dernières années, avec Kaufmann, Nasse, R. ^'olk-

(') Moniteur des /io>., Paris, 1856, p. 441; 1857. p. 9. — Rapport de Richard, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1850, t. VII, p. 215. {-) Fonnegra, Thèse de doct. de Paris, 1882-1885, n» 286.

'iUO MAI.ADIKS DK LA VOLïr; l'AI.ATlNK.

mann, Eiseiimcngcr, on ;i eu tcndanco à allriliucr à ces liimcms iiiio origine conjonclive, cnilolhéliak' en ]>nrliculior, cl l'on a appliqué (railloucs la même Ihéorie aux tumeurs mixtes de la parolide, île la glande sous-maxillaire. Dans un mémoire tout récent, P. Berger a l'ail voir qu'il ne fallait pas adopter ces idées sans discussion et qu'en réalité l'origine épithéliale devait toujours être admise.

Mais si l'élément glandulaire semljle èlre l'origine du mal, si, un peu tlilVérenl en cela de ce qu'il est à la parotide, il garde prescpie toujours le pas sur les transformations conjonctives, ces. dernières existent cependant, capables de constituer ici soit des tumeurs mixtes typiques, soit des tumeurs en apparence non glandulaires, souvent appelées, autrefois surtout, fd^romes, myxomes ou cliondromes. Disons donc que, selon le mode de réaction du siroma, on sera en présence de fibro-adénomes (Desgranges et Sabatier), d'adéno-chondromes (Michaux, Picht, Max Hofl'mann), d'adéno-myxo-chondromes (Trélatet Malassez(')).

Ce n'est pas tout. Quelquefois le siroma conjonctif est riche en cellules embryonnaires, étoufle pour ainsi dire l'élément glandulaire et néanmoins l'évolution après ablation montre que la lumeur était réellement bénigne. Faut-il alors prononcer le nom de sarcome, comme l'a fait Coyne à propos d'une malade de Desprès(-)? La chose est possible, quoique non démontrée. Mais ce qui est certain, c'est que le véritable adéno-sarcome, récidivant et malin, existe aussi bien Cju'à la parotide : d'après Tédcnat et Barrière(^), il est plus fréquent qu'on ne le pense. On a des renseignements moins précis sur l'évolution, plus rare certainement, dans le sens de l'épithéliome atypique diffus ou carcinome.

Ce qu'il faut retenir de cette discussion anatomique c'est que :

i" Les diverses tumeurs du voile sont le plus souvent des lumcurs mixtes et non des tumeurs pures :

2" Ces tumeurs sont avant tout de nature glandulaire, mais il l'aul tenir grand compte des modifications du stroma;

3" La bénignité de ces prétendus adénomes n'est pas aussi absolue qu'on l'a dit, et nous allons voir la clinique confirmer sur ce point l'analomie pathologique.

Étude clinique. — Les tumeurs mixtes palatines atteignent de préférence les individus jeunes. Sans doute, bien des sujets sont déjà âgés lorscju'ils viennent consulter; mais souvent ils racontent alors qu'ils connaissent leur tumeur depuis dix, quinze et vingt ans, et encore est-il certain qu'ils ont, sauf exception et hasard, ignoré le premier début de cette grosseur indolente, à évolution lor pide, dont le volume est, pendant des années, le seul inconvénient.

Lorsque la tumeur est devenue volumineuse, elle reste indolente, mais elle cause des troubles fonctionnels assez sérieux : la voix est nasillarde, la déglutition peut èlre assez gênée pour que la nutrition en soit compromise, la respiration est entravée, pendant le sommeil surtout, jusqu'à production d'accès de suffocation; et de la sorte une religieuse opérée par Nélaton en était arrivée à un étal fort précaire.

(') TnÉLAT, Bull, et Mâm. de la Soc. de ehiv., Paris, 1877, nouv. série, t. III, p. 714. (') Coyne, Gaz. méd. de Paris, 1874, p. 586. — Desprès, Bull, de la Soc. de cliir., Paris, lS7i. 3= série, t. III, p. 571 et 580; 1890, nouv. série, l. XVI, p. bi. (') BAnnniRE, Thèse de doct. de Montpellier, 187S. \v M.