PERFORATIONS DE LA VOUTE

Les divisions congénilalcs sont ôludiécs p. 17 et 55. Les divisions acquises et pertes de substance du voile ne sauraient être comprises avant la description de la sypfailis et de la tuberculose de la gorge. Je n"ai donc à m'occuper que des perforations de la voûte osseuse : encore n'ai-je pas grand'chose à ajouter à ce que j"ai dit de la syphilis et de la tuberculose palatines.

La syphilis est, en effet, et de beaucoup, la cause la plus fréquente. A cùlé d'elle il faut énumérer :

1° Les lésions traumatiques, accidenlelles ou chirurgicales, ces dernières étant destinées, par exemple, à enlever un néoplasme de la voûte ou à donner accès sur une tumeur naso-pharyngienne;

2° L'usure par des tumeurs voisines, venues des fos.ses nasales ou du sinus maxillaire ;

0° Les nécroses diverses d'origine inflammatoire et en particulier la nécrose des mâchoires consécutive aux fièvres éruptives, nécrose qui frappe quel-

FiG. eu. FiG. 01.

— Obturalcui- à plaque pour une perforation accidenlclle

quefois la voûte palatine, avec ou sans le rebord alvéolaire. Toirac a vu migrer dans la Ijouche, après avoir troué le palais, un corps étranger des fosses nasales.

Pour le traitement, on a le choix entre l'uranoplastie et la prothèse : on ne recourra à la prothèse que s'il est impossible de trouver sur les parties restantes l'étoffe nécessaire à la réparation. Lorsque l'opération est possible, ses résultats sont souvent aussi bons au point de vue phonétique qu'au point de vue de la mastication, comme je l'ai dit pour les perforations syphilitiques.

TRAITÉ DE CilinURGIE, '2' étlit.

LÉSIONS TRAUMATIOUES

Les lésions traumaliques de rislhnio du gosier el du pharynx n'ont qu'un inl('Tèt méiliocre.

1" Plaies. — Certaines plaies sont protluites de dehoi's en dedans, rarement il est vrai; elles ne sont guère différentes des plaies semblables de l'œsophage.

Dans quelques cas exceptionnels, un corps vulnéranl a pu être poussé jusque dans la gorge et y déterminer des lésions parfois profondes ; c'est en somme la même éliologie que nous avons signalée pour certaines plaies du voile du palais, de la langue. Ainsi on a vu un tuyau de pipe s'enfoncer fort loin dans les tissus péripharyngiens. Les plaies de ce genre présentent deux dangers : \" primitivement la lésion d'organes importants, vasculaires surtout, dans le triangle maxillo-pharygien ; chez un malade de Morrant Baker ('), un tuyau de pipe ayant atteint l'artère pharyngienne ascendante, l'évolution a été mortelle ; la gravité, évidemment, est plus grande encore pour la carotide ou la jugulaire internes; 2" secondairement, des accidents sepliques sont à craindre.

2" Brûlures. — Les brûlures ne sont qu'un épiphénomènc de celles de l'œsophage, avec lesquelles elles seront étudiées plus loin.

A. — ANGINt^

Les anciens désignaient tous les maux de gorge sous le nom d'angine et d'esquinancie; et ils en rapprochaient même des troubles fonctionnels n'ayant rien à voir avec la gorge, tels que l'angine de poitrine, par exemple. Peu à peu le sens du mot s'est restreint et, lorsqu'il n'est pas accompagné d'un qualificatif, le ternie angine ne s'applique qu'aux affections inflammatoires, totales ou partielles, de l'isthme du gosier, c'est-à-dire du voile du palais et de ses piliers, de la base de la langue, des amygdales surtout et du pharynx buccal. C'est au pharynx buccal qu'appartiennent, en partie au moins, les replis ary-épiglottiques, dont le gonflement inflammatoire constitue une forme de l'œdème de la

(') Morrant B.^ker, St.-Barthol. hosp. rep., London, 1870, l. XII, p. 103.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES ANGLNES. 211

glotte ou angine laryngée œdémateuse; mais ici les troubles dyspnéiqucs dominent la symptomatologie et la thérapeutique, en sorte que l'usage justifié est de ranger cette maladie parmi celles du larynx. Quant à langinc linguale, j'en ai déjà dit quelques mois (').

Étiologie générale. — Il y a deux espèces principales d'angines, les unes non infectieuses, et les autres infectieuses.

Les angines non infectieuses, de cause exclusivement locale, sont celles qui relèvent d'irritations alimentaires ou médicamenteuses ; et parmi les médicaments, il faut distinguer ceux qui agissent par contact direct et ceux qui doivent èlre d'abord absorbés et transportés par le sang, puis viennent exercer sur la gorge une action élective. C'est par ce dernier mécanisme que sont produites les angines causées par l'iode, la belladone, le datura, par exemple.

Ces faits intéressent le médecin et non le chirurgien. Je m'en tiendrai donc à celte courte mention, et j'en viens aux angines infectieuses qui sont, de beaucoup, les plus fréquentes et les plus importantes.

On sait aujourd'hui que les angines relèvent de microbes pathogènes multiples, et on commence à déterminer les allures cliniques imprimées à la phlegmasie par quelques-uns de ces micro-organismes. Mais ces éludes sont avant tout du domaine de la pathologie interne, et ce que le chirurgien doit connaître c'est : 1^ le mode d'infection ; '2° les complications de ces infections. . Il est des angines qui sont simplement une lésion infectieuse locale, provoquée par des microbes qui ont trouvé une porte d'entrée et un terrain favorable. Cette porte d'entrée peut être traumalique, et de là les accidents inflammatoires consécutifs à certaines plaies superficielles, surtout lorsqu'il y a pénétration d'un corps étranger; ainsi, quelquefois, lorsqu'une arête de poisson se fiche dans l'amygdale.

Il y a encore, jusqu'à un certain point, une provocation Irauinatique pour ces amygdalites à répétition liées à l'existence de calculs ou d'amas caséeux retenus dans les cryptes de l'amygdale où pullulent les microbes les plus divers. Mais ici l'effraction est, à vrai dire, à peu près nulle, souvent même nulle, et l'étiologie se rapproche de celle des angines dites spontanées.

Môme sans ces causes adjuvantes, en effet, -les cryptes amygdaliennes et celles de tous les amas lymphatiques du pharynx sont habitées, chez les sujets sains, par des microbes variés, dont quelques-uns seulement sont déterminés. A un moment donné, la défense de l'organisme devient insuffisante, il en résulte une réaction inflammatoire et l'angine est constituée. Mais l'infection ne reste pas toujours exclusivement locale ; elle est susceptible de se généraliser, et l'on se trouve, en somme,- en présence d'une pyrexie infectieuse, avec atteinte de l'état général. Cette doctrine, qui est celle de Ch. Bouchard, de Landouzy (-), est plus vraisemblable que la doctrine inverse, soutenue par Kannenberg, d'après laquelle l'infection est d'abord générale.

Est-ce à dire cependant que l'état général n'ait aucune influence éliologique? II n'en est rien, et comme pour toutes les maladies infectieuses, locales ou générales, nous voyons intervenir la débilitation, le surmenage, le refroidissemenl et, l'humidité, d'où la fréquence des angines au printemps ou à l'automne.

(M Vuy. t. V, p. 140.

(*) L.iNDOuzY, Progrès médical, Paris, 1883, p. 000 el 628.

Chez la femme, la menslnialiou s'accompagne quelquefois de poussées congestives ou iuflammatoires de la gorge, el }>cndant celle période les angines lierpéliques sonl IVéquenles.

Variétés. — Les diverses causes cpie j'ai énumérées produisent des angines suppurées ou des angines non suppurées.

Les angines non suppurées n'onl rien de chirurgical, mais leurs complications sonl en parlie de notre ressorl. Je ne m'occuperai que de ces complications.

3e passerai sous silence les angines des fièvres éruplives. de la fièvre typhoïde, des fièvres palustres.