COMPLICATIONS DE L ANGINE NON SUPPUREE

Les complications chirurgicales de l'angine non suppurée sonl de trois ordres. Elles sonl dues :

1» A l'excès d'inflammation locale;

2» A la propagation de l'inflammation aux parties voisines;

5° A l'infection générale.

1" L'excès d'inflammation locale ne nécessite une intervention opératoire que lorsque le gonflement est suffisant pour causer une dyspnée menaçante due à l'œdème de la glotte. Ainsi, dans la glossite basique, l'orifice du larynx est vile menacé; de même dans l'angine épiglotlique antérieure étudiée par Karl Michel, par Charazac('). En dehors de ces localisations spéciales, la suffocation est exceptionnelle; elle a été constatée cependant par Gilbert Ballet (*), par exemple, dans le cours d'un œdème' aigu de la luette; il y a quelques années, j'ai soigné à l'hôpital Bichat un homme chez lequel une angine hei-pétique aiguë, avec œdème intense généralisé, a nécessité d'urgence la trachéotomie et le port d'une canule pendant plusieurs jours.

2» La propagation aux parties voisines est représentée par les adénites. L'engorgement ganglionnaire est à peu près constant au cours des angines simples, el l'on ne saurait s'en étonner si l'on songe à la richesse de la région gutturale en organes lympho'ides. Presque toujours celte adénopalhie reste très légère et se termine par résolution, mais quelquefois elle suppure, alors que l'angine ne suppure pas. C'est là l'origine de certains adéno-ithlegmons autrefois considérés comme idiopathiques. Parmi ces adéno-phlegmons, il en est qui sont directement péri-pharyngiens, latéro-pharyngiens surtout. Mais d'autres se produisent à distance, plus ou moins bas au cou, dans la chaîne sterno-mastoidienne. Sircdey et Milsonneau (") ont publié des observations intéressantes pour montrer que l'angine la plus simple peut se compliquer ainsi d'adéno-phlegmons cervicaux ; mais celte suppuration à distance est surtout fréquente dans l'angine de la scarlatine.

La propagation de proche en proche, à la trompe d'Eustache et à la caisse du tympan est d'une haute importance et l'origine angineuse des otites moyennes suppurées est d'une grande fréquence.

(') Charazac, Thèse de doct. de Bordeaux, 1884-1885, n" 53. (') G. Ballet, France médicale, Pai'is, 1885, t. I, p. 206. (••) Milsonneau, Thèse de docl. de Paris, 1884-1885, n° 202.

ANGIXE PIILEOMOXEUSE. 213

5" Les c'omplicalions par infection générale que le chirurgien doit connaître sont surtout celles qui frappent les organes génitaux internes. Gray, James, Joal, Bougarel ont signalé rovarite('), peu importante d'ailleurs. Plus intéressantes, pour le diagnostic, sont les métastases testiculaires. Verneuil (-) a attiré l'attention sur la vaginalite avec épanchement, sur l'orchite avec atrophie consécutive du testicule, et Joal ("") a publié des faits confirniatifs. Le traitement sans doute est nul, mais il est utile de savoir qu'en présence d'une vaginalite de cause obscure, il faut rechercher l'angine dans les antécédents, et l'aire alors des réserves pronostiques en raison de l'atrophie possible.

Ces complications par infection générale ne sont pas les seules, et je mentionnerai les métastases qui peuvent frapper l'appareil pleuropulmonaire (^), les articulations (•^), les reins ("), qui peuvent même aboutir à la septicopyohémie('). Ces lésions nous intéressent lorsqu'elles arrivent à suppuration comme cela a été vu pour la plèvre ('), pour les jointures, et quelquefois même une angine est la porte d'entrée d'une ostéomyélite (').

2° ANGINE PHLEG:M0NF,USE

Il est tl'usage de réunir sous le nom d'amygdalite phlegmoneusc des lésions inflammatoires assez diverses, pharyngiennes et péripharyngiennes. Ainsi c'est à l'amygdalite qu'on rattache souA^ent, en partie au moins, les adéno-phlegmons juxia-pharyngiens. De la sorte, on attribue aux abcès amygdaliens des complications dont ils ne sont pas responsables. Mieux vaut ne faire rentrer dans l'angine phlegnioneuse que les abcès superficiels, sous-muqueux.

Anatomie pathologique. — Ces foyers, de petite dimension, ne contenant guère plus d'une cuillerée à café de pus, siègent presque toujours dans le pilier antérieur du voile du palais, plus rarement à la face externe de l'amygdale qu'ils refoulent en dedans. Dans ce dernier cas, on croit volontiers que l'amygdale elle-même est malade; en réalité, l'abcès intra-amygdalien est exceptionnel et l'abcès péri-amygdalien est la règle("').Mais une autopsie de Didelot démontre la réalité de l'abcès intra-amygdalien.

D'après C. Rice("), il faut établir à ce point de vue une différence suivant les âges : chez l'enfant l'abcès amygdalien serait fréquent ; chez l'adulte, ce serait le péri-amygdalien, en raison des adhérences qui, unissant les amygdales aux piliers, empêchent le pus de migrer vers le pharynx et le forcent à fuser vers le

(') J.\MES, Med. Times, London, 1859, t. II, p. 227. — Gi-.vY, Ihid., t. I, p. 58. — Bocgarel, France méd., Paris, 1886, t. II, p. 1232.

(') Verneuil, Arch. gén. de méd., Paris, 1857, t. II, p. -452.

(^) Joal, Arch. gén. de méd., Paris, 1886, t. I, p. 513 et 678. — Voy. aussi la llièse de Bru- MAULD DES HouLiÈRES, Papis, 1894-1893, n° 78.

(') RicnARDiÈRE, Union médicale, Paris, 26 janvier 1893.

(^) DuFiLH, Thèse de doct. de Bordeaux, 1892-1893, n° 42. — J. Sacaze, Nouueau Montpellier mcdicnl. 1893, n° 23, p. 445.

C) CoLLiNET, Thèse de doct. de Bordeaux, 1895-1894, n" 60.

(') P. DuBosT, Thèse de doct. de Paris, 1893-1896, n» 587.

(8) Heddaeus, Miinch. med. Woch.. 1897, p. 467.

n BcscHKE, Deutsche Zeit. fiir Chic, Leipzig, 1890, t. XXXVIII, fasc. 4-5.

('") A. Verneuil, Gaz. des hùp.. Paris, 1879. p. 162. — Bosworth, Med. Record, New-York, 1854, t, II, p. 365.

(") C. RiCE, Med. record, Nc\v-Vorlv31 juin 1891, t. XXIX, p. 123.

tissu cellulaire. Cela ne répond pas à ce que j'ai observé par moi-même, cl chez l'enfant comme chez l'adulte, j'ai eu à inciser le pilier aidérieur plus souv(miI ([ue l'amygfdale.

Étiologie. — L'éliologic générale des angines ayant été escjuissée précédemment, il nous reste à rechercher quelles sont les causes de la suppuration.

Le rôle de la prédisposition individuelle est ici bien connu : certains sujets sont voués, sans qu'on sache pourquoi, aux angines suppurées à répétition.

La nature exacte de l'infection joue un rôle jusqu'à présent moins connu, mais il semble établi que plusieurs microbes sont capables de provoquer l'angine phlegmoneuse. On sait que certaines angines, telles que les angines rhumatismales et herpétiques, ne suppurent presque jamais, même lorsqu'elles ont tendance à se compliquer d'adéno-phlegmon à distance, comme cela est le cas pour l'angine de la scarlatine.

Symptômes et marche. — Le début est marqué soit par une angine qui paraît d'abord vulgaire, soit par des accidents immédiatement graves, avec fièvre, frissons, céphalalgie, courbature, etc., quelquefois aussi accentués que dans la pneumonie.

Lorsque l'intlammalion est devenue nettement phlegmoneuse, la douleur est vive et exagérée par la déglutition, en sorte que la sialorrhée, si fréquente dans les angines, devient un symptôme très pénible; de même la soif est vive et très douloureuse à satisfaire. Il y a sensation de corps étranger, avec ardeur gutturale et toux sèche; la voix est étouffée et nasillarde; la respiration est bruyante, gênée, quelquefois même jusqu'à la suffocation ; les oreilles, plus ou moins assourdies, sont souvent le siège de bourdonnements, de tintements et même d'élancements douloureux. Les mouvements de la tête sont raides et la rotation se fait d'une pièce; un certain degré de constriction des mâchoires est de règle, et ce peut être un obstacle réel à l'examen direct.

La fièvre est presque toujours intense; la dépression des forces est considérable et rapide.

Lorsque, après avoir abaissé la langue, on regarde la gorge, on voit un gonflement rouge violacé, bilatéral, mais prédominant d'un côté. De ce côté, le pilier antérieur bombe en avant. Les deux amygdales sont grosses, quelquefois parsemées d'îlots caséeux. La luette est déviée vers le côté le moins gonflé.

A celte période, malgré rinlensité des phénomènes locaux, la résolution est possible, mais d'ordinaire l'affection se juge par un abcès en trois à huit jours. La suppuration est annoncée par la prolongation et l'acuité des accidents locaux, de la douleur surtout, avec des exacerbations fébriles vespérales, avec une dysphagie extrême. Si l'on abandonne la maladie à elle-même, le point qui bombait fait de plus en plus saillie, se ramollit en même temps qu'il devient jaunâtre el fluctuant, et finalement s'ouvre spontanément dans la bouche. Cette évacuation fait percevoir au malade une sensation de puanteur intense, et le pus, souvent très fétide, est rejeté par expuition. Il en résulte un soulagement immédiat et persistant. Mais la faiblesse générale dure pendant assez longtemps. Ce qui contribue assez souvent à retarder encore le retour à la santé, c'est la formation possible d'abcès successifs, soit d'un seul, soit des deux côtés; ces abcès, il est vrai, évoluent plus vite que le premier et sont moins douloureux.

ANGINES GANGRENEUSES. 215

Qu'il y ait eu ou non suppuration, les angines phleomoneuses, surtout quand elles sont à répétition, se terminent quelquefois par induration et hypertrophie de l'amygdale.

Elles peuvent aussi aljoutir à la l'ormation d'alM'ès chroniques de l'amygdale, décrits par Babuel-Peyrissac, par Cartaz; ces reliquats d'amygdalites antérieures, capables de remonter à plusieurs années, ne provoquent aucun phénomène général, causent un peu de gène locale, de la toux, quelquefois de l'expectoration intermitlenle de pus (').

Si le pronostic de la maladie abandonnée à elle-même est presque toujours bénin, il faut cependant tenir compte de quelques cas mortels, soit par œdème de la glotte, soit par irruption du pus dans les voies aériennes (-), l'abcès s'étant ouvert pendant le sommeil. Les ulcérations vasculaires, quelquefois considérées comme une complication de l'amygdalite phlegmoneuse, appartiennent en réalité aux adéno-phlegnions latéro-pharyngiens.

Traitement. — Il est rare que l'angine phlegmoneuse évolue naturellement jusqu'au bout; il est rare surtout qu'on laisse l'abcès bomber, devenir jaunâtre et fluctuant. Presque toujours l'acuité des symptômes et les souffrances sont telles qu'un médecin est rapidement appelé.

Au début, les astringents sont nuisibles : on prescrira des gargarismes antiseptiques et émollients. Bientôt on reconnaîtra qu'un point tend à faire saillie et est spécialement douloureux à la pression. Les médecins recommandent alors volontiers d'ordonner un vomitif : dans leselTorts de vomissement, le foyer purulent se rompt. Mais en règle générale, sauf pusillanimité du patient, mieux vaut inciser aussi vile que possible en donnant un coup de bistouri sur le point le plus douloureux à la pression. Bientôt on est guidé par la constatation, avec la pulpe de l'index, d'un point dépressible au niveau duquel on sent une boutonnière par laquelle le pus a passé, entre deux faisceaux musculaires du pilier.

Pour opérer, on limite d'abord à i centimètre ou 1 centimètre 1/2 environ la pointe du bistouri en enroulant autour de la lame une feuille de papier de soie (aussi efticace et plus propre que le diachylon), et on incise en tenant la lame ])ien parallèle au plan médian.

5" .\NGIN'ES GANGRENEUSES

Étiologie. — La gangrène du pharynx est rare. Elle peut compliquer les angines les plus diverses et comme observations exceptionnelles je rappellerai celle de Féi-éol ("), où une amygdalite syphilitique avec hypertrophie devint gangreneuse: celle de Hallopeau et Tuffier(') où le sphacèle survint après une éruption herpétiforme de la face et de la gorge ; celle de Goodall (^) où une perforation du voile du palais résulta de l'angine scarlatineuse. Ln gangrène est encore quelquefois un élément du phagédénisme syphilitique primitif ou ter-

(') Badlel-Pevris.s.\c, Tlièbe de doct. de Bordeaux, 1802-189.", n» 85. — Cartaz, Bull, de bi ,Soc. de tarymj., Paris, février 1894.

(*) Voyt par exemple une observation récente de Gann, Lmiret, London, '24 juin 1895, t. I. p. 1515.

(5) FÉRÉOL, Bull, de la Soc. méd. des hop., Paris, 1881, p. 283.

(*) Hallopeau et Tuffier, Bull, de la Soe. mcd. des hôp., Paris, 1882. p. 7!>.

C) Goodall, Palh. Soc. of London, 6 nov. 1894; d'après Bril. med. Journal, l. II. p. lOôO.

'2Hi MALADIES DU PHARYNX ET DES AMYGDALES.

liairc. Dans ses causes il l'aul aussi ranger l'érysipèle du pharynx; quelquefois enfin, mais à litre de grande rarelé, une angine phlegnioncuse qui semble dabord devoir être simple (').

Mais ces diverses causes locales ne suffisent [iresque jamais si le sujet n'est pas débilité, par la misère par exemple, ou par une maladie infectieuse : la g-angrènc du pharynx est, dans ces conditions, tout à fait comparable au noma {').

Parmi les maladies infectieuses se compliquant de gangrène du pharynx, on a longtemps compté la diphtérie. Mais Bretonneau a bien montré que c'en est, au contraire, une complication exceptionnelle; Guersant, Bricheteau ont toutefois été trop loin on niant sa possibilité.

Symptômes et marche. — Il faut distinguer deux variétés, à évolution essentiellement différente.

Quelquefois — et c'est la règle pour les cas, rares d'ailleurs, où le sphacèle succède à une angine inflammatoire franche — on observe de petites plaques gangreneuses limitées, peu étendues, bienlùl éliminées; et le sujet guérit le plus souvent.

Il en est tout autrement dans ces gangrènes diffuses qui sont à la gorge ce que le noma est à la bouche. On voit des plaques grises ou noires, entourées d'une teinte livide et d'un œdème de mauvais aspect. L'haleine est fétide ; l'engorgement ganglionnaire est souvent considérable. Pendant ce temps, l'état général est gravement compromis ; l'adynamic est intense, la fièvre vive, les sueurs abondantes et visqueuses, et presque toujours le malade meurt de septicémie, dans l'adynamie et avec un ralentissement considérai^le du pouls ; ou bien c'est une syncope qui l'emporte. A moins que ne se déclare une complication locale mortelle telle que l'œdème de la glotte, ou une thrombose infectieuse de la jugulaire; ou bien encore des hémorragies multiples, auxquelles Treganowan (") a une fois reconnu comme source une ulcération de la carotide interne. La terminaison fatale ne tarde généralement pas : deux à six jours suffisent presque toujours. Cependant les malades de Hallopeau et Tuffier, d'Ed. Cruveilhier (*), ont péri lentement, par épuisement seplique progressif.

Traitement. — Ce n'est guère que dans ces cas à évolution relativement lente qu'on est en droit d'espérer quelque chose de la thérapeutique. Thérapeutique d'ailleurs bien peu chirurgicale. Trousseau, Gubler recommandent les cautérisations à l'acide chlorhydrique fumant : on obtient quelquefois de bons résultats. On prescrira toujours des gargarismes et collutoires antiseptiques : à cet effet, les substances les plus actives, parmi celles que tolère la cavité buccopharyngienne, sont le permanganate de potasse et l'hypcrchlorite de soude.

Lorsque par hasard le malade survit, il reste à traiter des pertes de substance et des rétrécissements du voile et du pharynx.

(') Parkowski, Gaz. des Iwp., Paris, 187j. p. 747. — Gr.ESLor. Franre médicale, Paris, 1S8L t. IL p. 20.

(-) V. Stein, MoncUsrh. f. Ohrenheilk., Berlin, mai 1.S'.1}, p. \lb. — Blumen.vu, Deutsc/ic mcd. Woch., Leipzig, 1896, p. 416.

(5) Treganow.\n, Amer. Journal of med. se, Pliilad., 187,^. t. LXIX, p. 222.

(*) E. Cruveiliuer, France médicale, Paris, 1888, \>. 226.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS.

B. — PHLEGMONS CIRCONSCRITS PÉRI-PIIARYNGIENS

Les phlegmons circonscrits péri-pharyngiens sont presque tous des adénophlcgmons : ils sont en cela semblables aux autres phlegmons du cou, dont ils sont en réalité une variété. Mais de leur siège péri-pharyngien résultent des symptômes, des dangers spéciaux : aussi faut-il les distraire des phlegmons du cou et leur faire place parmi les maladies du pharynx. Les plus importants de ces phlegmons, par leur fréquence et leur gravité, sont ceux qui siègent entre le pharynx et le rachis. De là est venu l'usage classique de ne s'occuper guère que d'eux : on étudie les abcès rétro-pharyngiens et, chemin faisant, on indique les quelques particularités des abcès latéraux ou antérieurs. Mais de la sorte l'étude reste forcément confuse, parce qu'elle englobe des faits assez disparates. Il faut donc décrire séparément les abcès rétro-pharyngiens, latéro-pharyngiens et anléro-pharyngiens.

1° .\BCES CHAUDS RETRO-PHARYNGIENS

Les abcès chauds rétro-pharyngiens sont une ail'ection fréquente, surtout dans le jeune âge, et qu'il y a un intérêt majeur à bien connaître, car la vie du malade est le plus souvent entre les mains du chirurgien. Vu leur appareil symptomatique effrayant, vu l'efficacité remarquable de la thérapeutique, il est naturel que ces abcès aient donné lieu à de nombreux travaux, dont il sera facile de trouver l'indication en se reportant aux mémoires suivants :

Gillette, Des abcès rélro-phai'jngiens idiopathiques. Thèse rie Paris, 1867. n° 225. — RocsTAN, Des abcès rétro-pharyngiens idiopathiques et de l'adénite supp. rétrophar. chez les enfants (bibliographie). Thèse de Paris, 1869, n» 105. — Schmitz, Der idiopatische retropharyngeal Abscess der zwei ersten Lebensjahre. Jahrh. fiir Kindcrkrankh., Leipzig, 1873, t. VI, p. 28.". — BoKAY, Ueber retro-phpryngcal Abscess bel Kindern. Jahrb. fiir Kinderheilk., Leipzig, 1876, t. X, p. 108. — Bokay u. Alexy (J.\ Neuere Mittheilungen iiber retro-pharyngeal Abscesse. Jahrb. fiir Kinderheilk., Leipzig, 1881, t. XXIT, p. 195. — Koenig, Die entz. Prozesse am Hais. Deutsche Chir. von Billroth und Liicke, Stuttgart, Uv. XXXVI, p. 52, 1882 (bibl.). — Arnozan et Moure, art. Pharynx du Dict. encycl. des se. méd., Paris, 1887, 2° série, t. XXIV, p. 83 (bibl.). — Reu.maux, Traitement des abcès rétro-pharyngiens par incision par le cou. Thèse de doct., Lille, 1894-1895, n» 87. — Thoyer-Rozat, Abcès rétro-pharyngiens idiopathiques. Thèse de doct., Paris, 1895-96, n" 554. — H. Kopluî, The acute retro-pharyngeal abscess of infancy and childhood. Neiv York med. Journal, 1896, t. LXIII, n° 14, p. 440. — Bokay (J.), Abcès réti-o-pharyngienst Traité des maladies de l'enfance (Grancher, Coniby et Marfan), t. H, p. 411, Paris, 1897.

Étiologie. — Les causes prâditiposmiles générales ont une grande importance, et en particulier il faut signaler l'influence de l'âge. Certes, il n'est pas d'âge exempt, et Bouvier a observé un abcès rétro-pharyngien chez un vieillard de soixante-douze ans. Mais il est incontestable que les enfants sont presque s»uls atteints, surtout dans le cours des deux premières années et principalement pendant la première : les statistiques de Gautier (de Genève), de Gillette, de Boka}% ne laissent aucun doute à cet égard.

Schmitz a prétendu qu'il y avait prédominance dans le sexe féminin ; cette opinion semble erronée.

Le rôle de l'état général est mis en évidence par l'élude des abcès rétropharyngiens dits secondaires. Il est certain que toute débilitation antérieure

crée une prédisposition, et de là rinflucncc indéniable dos mauvais étals généraux, dos cachexies chroniques diverses. De là aussi Taclion possible des maladies infectieuses : il n'en est pour ainsi dire aucune, médicale ou chirurgicale, au cours de laquelle on n'ait noté, rarement il est vrai, l'abcès rétropharyngien à litre de complication. Parmi les fièvres éruptives, c'est surtout la rougeole et la scarlatine, mais Stooss (') a prouvé que la varicelle suffisait. J'énumérerai la fièvre typhoïde, l'érysipèle, la pyohémie, l'infection urineuse (Nélaton).

Le mode d'action de ces divers états infectieux est double : d'une part, la résistance des tissus aux agents pyogènes est diminuée; d'autre part les muqueuses nasale et bucco-pharyngienne sont le siège de lésions qui servent de porte d'entrée à ces agents.

J'en dirai autant pour la scrofule et le lymphatisme, dont Schmitz parait avoir eu tort de nier l'influence. Sans doute, l'abcès chaud rétro-pharyngien n'est pas une lésion de nature scrofuleuse, c'est-à-dire tuberculeuse. Mais chacun sait que chez les sujets scrofuleux le système lymphatique est d'une grande susceptibilité; et que, d'autre part, chez eux les excoriations nasales, les coryzas sont vulgaires et par là peut se faire l'infection aiguë des ganglions. Il en est de même pour la syphilis, malgré les dénégations d'A. Guérin, de Giraldès : il est certain que les adénopathies spécifiques ne suppurent pas, mais on peut très bien accorder à A. Verneuil, à A. Fournier(^), à J. Bokay qu'elles prédisposent à la suppuration s'il existe une porte d'entrée; et, d'après A. Fournier, les chiffres prouvent que le phlegmon rétro-pharyngien des adultes est fréquent chez les syphilitiques.

Ainsi, l'abcès rétro-pharyngien est le plus souvent le résultat d'un adénophlegmon. Cette opinion, déjà émise assez anciennement par Fleming, a pris corps après que Luschka, Sappey, Simon, Gillette, nous eurent donné une description anatomique exacte de ces ganglions, pairs et latéraux, situés au-devant de la colonne cervicale, le plus souvent en haut, entre l'aponévrose prévertébrale et le pharynx. L'anatomic nous apprend que ces ganglions s'atrophient à mesure que le sujet avance en âge, et de là la rareté de leur adéno-phlegmon lorsque l'enfance est passée. L'anatomic nous enseigne encore qu'ils reçoivent leurs lymphatiques de la pituitaire, de la partie supérieure du pharynx et peutêtre de l'oreille moyenne : la pathologie vérifie ces données en nous montrant souvent à l'origine du mal une angine ou un coryza, plus rarement une otite moyenne ('), ce qui explique assez bien la plus grande fréquence au printemps ot en hiver. Peut-être les inflammations buccales de la dentition jouent-elles un rôle important dans cette étiologie, et cela cadrerait bien avec de la fréquence toute spéciale dans le cours de la première année. Récemment, Koplik a fait voir que ces adéno-phlegmons sont dus à des streptocoques, dont il distingue 4 variétés.

L'adéno-phlegmon est la variété la plus fréquente, mais elle n'est pas la seule et quelquefois le tissu conjonctif rétro-pharyngien est infecté directement

(') Stooss, CorrexpondembUill fiir schw. Aerzte, Bàle, 1883, p. -400.

(') A. Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., Paris, d8G3, 2' série, l. IV, p. 200 et 207. — A. FouRNiEn, Lcrons sur la syphilis chez la femme, Paris, 1874, p. 030. — D.vrbol'ET, Thèse de doct. de Paris, 1885-1886, n° 20.

(^) On peut ciler à cet égard des observations deKoRNMANN {Centralbl. Zeit. f. Kinderlicilk-, Berlin, 1877, t. I, p. 5); de Weil (d'après Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1881, p. 325) et de C.\lmettes.

ABCÈS RÉTRO-PIIARYXCilENS. 210

poit par une plaie, soil par une ulnéralion au niveau d'un corps étranger ou au-dessus d'un rétrécissement. Ainsi Déguise fils a observé des phlegmons rélro-pharyngiens chez les aliénés nourris à la sonde. Mais ces suppurations traumatiques sont cliniquemenl bien différentes des adéno-phlegmons et, pour ne pas obscurcir la description, elles seront passées ici sous silence, d'autant mieux que la connaissance des péri-œsophagites (') suffit pour faire comprendre leur histoire,

Anatomie pathologique. — Gillette divise les abcès rélro-pharyngiens en trois variétés, d'après leur siège : les supérieurs sont situés sous l'apophyse basilaire, ils sont donc naso-pharyngiens; les moyens occupent le pharynx buccal ; les inférieurs enfin, le pharynx laryngien.

Les abcès moyens sont les plus fréquents, et c'est là en effet que se trouvent d'ordinaire les ganglions lymphatiques rétro-pharyngiens, au-devant du corps de l'axis. L'abcès est originairement latéral, et non médian, ce qui se conçoit puisque les ganglions sont disposés par paires; mais autour de lui le gonflement phlegmoneux prend très vile en masse toute la paroi postérieure du pharynx. Le volume de la poche varie de celui d'une noisette à celui d'un œuf de poule el c'est seulement quand l'abcès, abandonné à lui-même, est devenu très considérable, qu'il pointe au cou vers le haut de la région carotidienne. Le pus, situé entre le pharynx et l'aponévrose prévertébrale, est ordinairement jaune, bien lié, (juelquel'ois sanguinolent; sa fétidité est presque toujours grande.

Symptômes et diagnostic. — Avant (jue n'éclate l'abcès rétro-pharyngien, il existe une période sur laquelle Gautier (de Genève) a insisté, sous le nom de période angineuse. Ce nom n'est pas très exact, car la phlegmasie muqueuse préalable n'est pas toujours une angine, mais parfois un coryza. Et chez le nouveau-né à la mamelle le coryza est rarement méconnu — car on sait quels troubles de la succion il provoque — tandis que l'angine passe aisément inaperçue.

Cette maladie initiale dure un temps variable, avec une intensité variable. Puis survient l'infection ganglionnaire : alors commence à proprement parler le phlegmon rétro-pharyngien.

Ce phlegmon a les allures générales de tous les adéno-phlegmons. C'est dire <iu'il peut avoir un début brutal, une évolution rapide; ou bien qu'il peut être insidieux, subaigu, l'adénite suppurant lentement, en quelque sorte en deux temps. La première forme est, de beaucoup, la plus fréquente.

1° Forme aiguë. — Le début brusque est, en particulier, la règle chez l'enfant. Il se caractérise par une fièvre vive, de la céphalalgie, des vomissements, quelquefois des frissons, des convulsions. En même temps existent les signes fonctionnels d'une angine plus ou moins intense, avec une douleur exaspérée par la déglutition : en sorte que le nourrisson ne refuse pas le sein et même, affamé, le prend quelquefois avec avidité; mais on le voit, au premier essai de déglutition, se rejeter violemment en arrière, pousser des cris et se refuser à une nouvelle tentative. Un autre symptôme qui attire l'attention est la dyspnée, déjà plus marquée à cette période qu'elle n'a coutume de l'être dans les angines. En analysant de plus près les souffrances — mais cela est presque toujours

(') Voy. t. V, p. :,",.

impossible vu le jeune âge des patients — (in apprend cpu' la douleur siège surtout en arrière, qu'elle est exagérée par les mouvements de la tête.

Dès ce moment, si l'on regarde la gorge — et l'on sait que cet examen s'impose chez tout enfant malade — on la voit rouge, avec une voussure de la paroi postérieure du pharynx, voussure dont l'asymétrie est plus ou moins nette. Si l'on pratique le toucher, on sent un empâtement phlegmoneux sans fluctuation qui à ce moment a coutume de prédominer nettement d'un côté, mais ne fait pas saillie à la région cervicale latérale : c'est la période d'adénite, à laquelle la résolution est encore possible, et même, d'après Bokay, cette résolution est plus fréquente qu'on ne le croit, l'adénite rétro-pharyngienne étant volontiers méconnue dans les cas qui n'aboutissent pas à suppuration.

Quoi qu'il en soit, les adéno-phlegmons suppures sont la règle, et ils constituent les cas réellement chirurgicaux. A cette période, la douleur devient vive, brûlante, avec sensation de corps étranger dans le pharynx; la voix est nasillarde et sourde, la toux est sèche et très douloureuse; le cou est raide, quelquefois incliné en arrière ou latéralement; la dysphagie est constante et absolue, au point que le sujet n'avale même pas sa salive et la laisse s'écouler par la bouche entr'ou verte.

Chez les nourrissons, cette dysphagie — (pii est la seule extérioration de la douleur — acquiert une grande importance, car les enfants à la mamelle supportent très mal la privation de nourriture. Mais ce qui est plus rare encore, c'est la dyspnée; c'est elle qui menace directement l'existence. Elle est due à l'occlusion mécanique du pharynx par la saillie de l'abcès et à l'œdème de voisinage. Mais aussi un élément spasmodique intervient dans sa genèse : aussi des accès de suffocation se greffent-ils, par crises, sur une gène respiratoire continue. Ces accès se manifestent souvent dès que le sujet est couché. Ils sont d'autant plus graves que le malade est plus jeune.

Les signes fonctionnels que je viens d'énumérer sont ceux de bien des maladies, et, en particulier, de bien des maladies de l'enfance. A ne se fier qu'à eux, on commettrait de fréquentes erreurs de diagnostic avec toutes les affections infantiles caractérisées surtout par une dyspnée brusque et intense. En fait, des erreurs ont été et sont commises journellement avec la laryngite striduleuse, le croup, l'œdème de la glotte et même les corps étrangers des voies aériennes ou pharyngo-œsophagienne. De même, lorsque prédominent, au début, les convulsions et les vomissements, on a pu croire k des affections du cerveau, de l'estomac ou du péritoine.

Il est vrai qu'une analyse exacte des signes fonctionnels est vite démonstrative. Même chez le nouveau-né, la dysphagie prouve que le pharynx est douloureux. L'intensité de cette dysphagie et presque caractéristique; et d'autre part on apprend, par l'interrogatoire des parents, que la déglutition a été gênée avant la respiration. Enfin, l'attention doit être attirée par la raideur du cou, avec torticolis assez souvent. Ces renseignements imposent, en tout cas, un examen attentif de la gorge par la vue et par le toucher, et si cet examen est pratiqué, les erreurs de diagnostic sont à peu près impossibles.

Uexamen physique par la vue ne fournit en général que des renseignements imparfaits, d'autant plus que souvent les mâchoires contractées s'ouvrent incomplètement. On aperçoit une tuméfaction diffuse du pharynx, de couleur écarlale, quelquefois violacée et même ccchymotique; en un point de la face postérieure existe une saillie plus accentuée. Pour apprécier sa forme et ses

ABCÈS RÉTRO-niARYNGIENS. '2'21

dimensions, Arnozan el Moure ont conseillé iruscr du laryngoscope; en réalitr, la dyspnée el le jeune âge du sujet en rendent l'emploi impossible.

C'est surtout au toucher qu'il faut avoir recours pour déterminer le siège et les dimensions du phlegmon; le doigt donnera en outre des renseignements sur la consistance de la tumeur et sur la fluctuation.

Pour (jue l'introduction du doigt soit possible, il faut d'abord que la tiMe de l'enfant soit fixée : pour cela, elle sera a])puyée sur la poitrine soit d'un aide, soit du chirurgien lui-même, et on la renversera un peu en arrière. Puis on intioduira le doigt dans la gorge, ce qui est toujours difficile, vu l'indocilité habituelle des malades. De plus, il en résulte souvent une crise de dyspnée, aussi n'esl-il pas rare que plusieurs tentatives soient nécessaires avani de réussir.

Le doigt une fois introduit, on sent d'abord une tuméfaction dilïuse, au milieu de laquelle on trouve toutefois une région plus empâtée, plus saillante, formant pour ainsi dire tumeur. Pour en être certain, il faut chercher avec le doigt le relief que fait, sur l'œdème de voisinage, le pourtour du phlegmon proprement dit; on trouvera plus facilement ce relief à la demi-circonférence inférieure que vers le naso-pharynx.

Il faut déterminer avec grand soin si la tumeur ainsi circonscrite dans le gonflement est fluctuante et en quel point exactement existe cette fluctuation. A cet ell'el, en raison de la profondeur de la région, on se contente le plus souvent de la sensation de rénitence et de choc en retouc(') obtenue par la pression d'un seul doigt. Gillette affirme cependant qu'on peut, malgré l'étroitesse de l'accès et la profondeur de la collection, obtenir la fluctuation proprement dite, entre les deux index introduits dans la Ijouche et recourbés en crochet, le chirurgien étant placé derrière le sujel, dont il appuiera l'occiput sur sa {)oitrine.

Lorsqu'on a laissé l'affection évoluer, on voit un gonflement se dessiner à la région angulo-maxillaire et l'on peut alors, en associant le palper extérieur au toucher pharyngien, constater que le phlegmon a gagné la face latérale du pharynx et qu'on obtient de la fluctuation d'une main à l'autre.

Telle est la forme ordinaire, aiguë, des abcès rétro-pharyngiens moyens. Quelques symptômes fonctionnels spéciaux, mais peu importants, existent dans les abcès supérieurs et inférieurs. Ainsi le reflux des liquides par le nez est plus fréquent pour les abcès supérieurs; dans les inférieurs, le passage des liquides déglutis dans les voies aériennes, l'œdème ary-épiglotlique, le refoulement du larynx en avant sont usuels.

Dans la forme aiguë, le pus est collecté en quatre à huit jours. Quelquefois la rapidité est plus grande et l'évolution est suraiguë, foudroyante. Gautier a même constaté des accidents gangreneux. Ces formes graves s'observent surtout chez les sujets débilités par une pyrexie antérieure.

2° Forme subaiguë. — La forme subaiguë de l'adéno-phlegmon rétro-pharyngien est moins fréquente que la précédente, mais elle est loin d'être exceptionnelle : seulement, elle atti:-e moins l'attention. La période angineuse y dure, dit Gautier, de six à quinze jours, puis le gonflement de la gorge peut se terminer par résolution, comme cela s'observe pour tous les adéno-phlegmons et pour ceux du cou en particulier. Mais il ne faut pas affirmer trop tôt que la suppu-

Cj Voy. t. I, p. ÔO.

ration sera sûrement évitée: après une résolution apparente, la suppuration est possible, même au bout de plusieurs semaines, et l'on conçoit ainsi qu'il faille admettre, avec Gillette et malgré Mondière, les abcès rétro-pharyngiens presque chroniques, évoluant pour ainsi dire en deux temps.

Ces abcès chroniques sont, il est vrai, la plupart du temps, des abcès froids par adénite rétro-pharyngienne tuberculeuse, et il est démontré que si presque tous les abcès froids rétro-pharyngiens sont dus à de l'ostéite vertébrale, il en est où, avec ou sans lésion squeletlique, les ganglions sont en cause. Ces adénopathies, encore assez confusément décrites, sont assez difficiles à différencier de l'adéno-phlegmon subaigu. Elles sont cependant plus torpides et surtout s'accompagnent en général d'aulres adéiiopalliies cervicales.

Pronostic. — Le pronostic des abcès subaigus est bénin. Celui des abcès aigus dépend absolument du traitement : abandonnés à eux-mêmes, ils sont presque fatalement mortels; incisés à temps, ils guérissent presque toujours.

Dans son évolution spontanée, en effet, l'abcès rétro-pharyngien n'a généralement pas de tendance à s'ouvrir, et dans ce cas la mort est fatale; elle est causée par l'asphyxie qu'engendrent l'obstruction du pharynx et l'œdème de la glotte. Thoyer-Rozat a étudié spécialement la mort subite, par spasme de la glotte ou par compression des gros troncs nerveux du cou. Ou bien le sujet succombe à des complications du côté des voies aériennes, telles que la bronchite, la pneumonie, la pleurésie; ou bien, mais c'est exceptionnel, le phlegmon diffuse dans le tissu cellulaire profond du cou et jusque dans le médiaslin. Si l'abcès s'ouvre, le pronostic n'en vaut guère mieux et la mort est la règle, car l'évacuation est insuffisante et les accidents précédemment énumérés n'en suivent pas moins leur cours ; quelquefois même cette ouverture est la cause directe de la mort, le pus faisant brusquement irruption dans les voies aériennes. Cette complication rare s'observe surtout l()rs([ue l'abcès s'ouvre pendant le sommeil de l'enfant.

Par l'incision précoce et franche, au contraire, on obtient une détente immédiate et presque toujours une guérison rapide.

Traitement. — De ce qui précède, il résulte que l'expectation n'est pas de mise. Sans doute, pendant un jour ou deux, si la dyspnée est médiocre et à condition de la surveiller, on pourra attendre, en espérant la résolution. Mais dès que l'on constate la présence de l'abcès, l'incision doit être pratiquée séance tenante.

La méthode usuelle consiste à inciser par la face muqueuse, avec un bistouri droit dont la pointe seule est laissée libre. L'enfant est mis, la bouche ouverte, dans la même position que pour pratiquer le toucher. La lame du bistouri sera tenue bien parallèle au plan médian vertical et sera guidée par l'index gauche, poussée au contact de l'abcès. L'accès des abcès inférieurs n'est pas toujours aisé et l'on a quelquefois recours dans ces conditions au trocart courbe, mais cette éventualité est bien rare. Autrefois, J.-L. Petit a inventé pour ces incisions un instrument spécial appelé pharyngotome ; cet instrument n'a pas fait fortune, non plus que ceux, plus ou moins analogues, inventés de nos jours par Schmitz, Stœrck, Mackenzie.

L'incision pharyngienne s'oblitère quelquefois et un second coup de bistouri est nécessaire; souvent, on doit plusieurs fois rouvrir l'incision à la sonde

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cannelée. D'autre part, certains chirurgiens lui ont de nos jours reproché d'être incompatihle avec l'antisepsie. Aussi Watson Cheyne ('), Boéchat, ont-ils conseillé et pratiqué une incision cutanée, par les parties latérales de la nuque. Dans ces dernières années, Burckhardl, Phocas (de Lille), ont voulu ériger cette méthode en principe presque absolu. Ces auteurs ont certainement prouvé que cette voie est possible à suivre, mais ils ont exagéré les inconvénients de l'incision pharyngienne, laquelle reste, jusqu'à nouvel ordre, la méthode de choix, et pour ma part j'en ai eu de bons résultats. Je crois qu'il faut réserver l'incision cutanée aux cas où l'abcès, devenu latéro-pharyngicn, pointe vers l'angle de la mâchoire. Ouekiuefois l'enfant est apporté asphyxiant et le chirurgien doit commencer par une trachéotomie d'urgence. Mais cela fait, la mort est néanmoins à peu près inévitable, si le foyer n'est pas incisé.

2» ABCES LATERO-PHARYNGIENS

Les abcès latéro-pharyngiens sont le résultat des adéno-phlegmons du triangle maxillo-pharyngien. Dans la plupart des traités classiques, on en parle incidemment à propos des abcès rétro-pharyngiens; d'autre part, on attribue à l'amygdalite phlegmoneuse des complications qui leur appartiennent sûrement. En réalité, par leurs symptômes cl surtout par leurs complications et leur traitement ils méritent une description spéciale, que je donnerai très brève, m'attachant surtout à marquer les différences avec les abcès rétro-pharyngiens.

Étiologie. — L'étiologie des adéno-phlegmons latéro-pharyngiens est pour une bonne part semblable à celle des abcès rétro-pharyngiens, dont ils sont quelquefois une extension. Mais un premier fait est à noter : les enfants, en bas âge surtout, ne sont pas spécialement prédisposés, et d'autre part l'origine est bien plutôt buccc-pharyngienne que nasale. Parmi les causes locales un peu particulières, les inflammations amygdaliennes sont assez souvent le point de départ de l'adénite; quelquefois c'est du côté d'une carie dentaire avec périodontite qu'on trouvera la porte d'entrée.

Symptômes et diagnostic. — Les abcès latéro-pharyngiens causent une dysphagie analogue à celle des abcès rétro-pharyngiens, mais la dyspnée y est bien moins grave. Les convulsions, les vomissements, letrismusy seraient particulièrement fréquents, ce qu'on a cherché à expliquer par le voisinage des nerfs spinal et pneumogastrique.

L'inspection extérieure révèle un gonflement de la région supéro-laiérale du cou (-). Après avoir fait ouvrir la bouche, on voit une tuméfaction générale de la gorge; le gonflement et la rougeur prédominent surtout d'un côté, où l'amygdale est rouge, un peu grosse, refoulée vers la ligne médiane, d'où la confusion fréquente avec le phlegmon de l'amygdale.

En pratiquant le toujcher, on constate que la tumeur inflammatoire siège en dehors et un peu en arrière de l'amygdale. On apprécie nettement son siège, se& dimensions, sa rénitence et même sa fluctuation, surtout si on associe au toucher

(') W. Cheyne-, Med. Times and Gaz., London, 1881, t. II, p. 954.

(-) Il s'agit probablement d'un adéno-phlegmon latéro-pharyngien dans l'observation intitulée par P.\RKER, Retro-pliaryngeat abscess pointing al the angle of Ihe jaiv. Med. Times and Gaz., London, 1882, t. II, p. 211.

pharyngien la jialpation de la région angulo-maxiilairc. Le doigl pharyngien doit toujours rechercher avec soin s'il ne sent pas ballre la carotide interne, refoulée parfois en dedans par la collection purulente, phénomène qui pourrait en imposer pour un anévrysme. L'erreur inverse a aussi été commise et en décrivant les anévrysmes de la carotide interne, on dira que plusieurs fois, la tumeur ne battant pas ou les battements ayant été insuffisamment cherchés, le bistouri a été plongé dans une poclie anévrysmale, d'où une Iiémorragie mortelle.

Marche. — Complications. — Pronostic. — Ces abcès ont une évolution en général aiguë et ils s'ouvrent souvent d'eux-mêmes, soit dans le pharynx, soit au cou vers l'angle de la mâchoire. La guérison alors est la règle. La mort par asphyxie est rare.

Outre les complications communes à tous les abcès péri-pharyngiens, telles que l'œdème de la glotte ou l'irruption du pus dans les voies aériennes, il faut signaler tout particulièrement les ulcérations vasculaires.

Les ulcérations vasculaires au contact des foyers purulents sont, en effet, observés ici avec une fréquence toute spéciale et on les trouve en général publiées sous le titre d'hémorragies au cours d'une angine. Or il semble bien que ces hémorragies, liées surtout aux adéno-phlegmons latéro-pharyngiens, soient absolument comparables à celles qui compliquent les autres adénophlegmons du cou. C'est donc dans ce chapitre général qu'on cherchera la plupart des renseignements, surtout sur l'étiologie et le rôle des pyrexies antérieures, et je me bornerai à mentionner ici quelques faits propres à la région maxillo-pharyngienne (').

Quelquefois la carotide s'ulcère dans une poche purulente non rompue et il en résulte un anévrysme faux, ballant dans le pharynx : une observation de ce genre a été publiée par Duke. Les battements ne sont peut-être pas toujours très nets et c'est ainsi sans doute qu'il faut expliquer la méprise de Chassaignac, incisant comme simple phlegmon un de ces anévrysmes faux : il répara, il est vrai, son erreur en liant avec succès la carotide primitive. Mais les faits analogues sont rares et d'ordinaire rien ne fait soupçonner l'ulcération vasculaire, jusqu'au jour où se produit dans le pharynx une hémorragie, tantôt foudroyante, tantôt à répétition, mais presque toujours mortelle dans un cas comme dans l'autre. Moizard, cependant, a enregistré une guérison après plusieurs hémorragies successives.

Le vaisseau ulcéré est soit la carotide ou la jugulaire internes, soit une branche de la carotide externe. Il serait important de porter le diagnostic du vaisseau lésé, de savoir, en particulier, si c'est la carotide interne ou une artère secondaire. A priori, on est porté à croire que les hémorragies médiocres, mais répétées, doivent provenir d'une petite artère : cependant on se souviendra que dans des cas de ce genre Pitts, Messiter, ont trouvé une perforation de la carotide interne.

Traitement. — Il faut ouvrir rapidement le foyer, dès que le pus est collecté.

(') Chassaionac, Bull, de la Son. de chir., Paris, 1850, t. X, p. 8.", 86, 137, 219. — Caytan, Gaz.hebd. de méd. et de chir., Paris, 1862, p. 300. — Bourhuet, Gaz. des hùp., Paris, 1875, p. 873. — EiiRMANN, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1878, nouv. sôrie, t. IV, p. G64. — Pitts, Saint-Thomas hosp. rep., London, 1882, nouv. série, t. XII, p. 131. — Monod (Ch.), Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1882, nouv. série, t. VIII, p. 606. —Messiter, Lanccl, London, 1885, t. I, p. 01. — Vergely, Journal de méd. de Bordeaux, 1885-1886, l. XV, p. 445, 559, 509. — Moizard, Journal de méd. prat., Paris, 1880, p. 347.

PIILECMON DIFFUS PI- HI-PIlARVNGIEiX. 225

Celte ouverture a été souvent pratiquée par le pliarynx, et certainement on peut avoir ainsi des succès, à la condition de bien déterminer tout d'abord la position exacte du paquet vasculo-nerveux : sans quoi on est exposé à ouvrir la carotide ou la jugulaire, refoulées en dedans par l'abcès. On peut donc se mettre à l'abri de cette grave complication opératoire : mais il reste l'objection majeure que très souvent cette ouverture est insuffisante, que toujours elle est aveugle. Aussi, pour les abcès laléro-pharyngiens ai-je coutume de toujours inciser par l'extérieur, parallèlement au bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, comme pour tout adéno-phlegmon carolidien : on est, en eflet, en pré.sence d'un adéno-phlegmon carotidicn supérieur. C'est pour cela que, malgré les critiques que celte opinion a soulevées de la part d'un médecin, je maintiens que pour le chirurgien il est utile de décrire séparément l'adénophlegmon rétro-pharyngien, préverlébral, cl l'adénophlegmon latéro-pharyngien ou carolidien supérieur. Sans doute, si on les laisse évoluer sans intervenir, ils arrivent souvent à se superposer, le premier gagnant sur le côté et le second fusant en arrière, mais à l'origine ils doivent être traités difiéremment.

En cas d'hémorragie, il serait important de reconnaître exactement la source du sang, de façon à lier suivant le cas la carotide externe (') ou la carotide primitive. Mais ce diagnostic étant en général impossible, il vaut mieux, dans le doute, lier d'emblée la carotide primitive, conduite qui a donné quelques succès, par exemple à Chassaignac, à Ehrmann, à Pepper. D'ailleurs, vu la largeur des anastomoses intra-crâniennes, on ne s'étonnera pas que la ligature même de la carotide interne en amont de la perforalion puisse se montrer insuffisante.

Tout récemment, H. Clutton (^) a guéri un malade en lui liant à la fois la carotide primilive et les deux secondaires.

5° ABCÈS ANTERO-PUARYNGIENS.

Je ne ferai (jue signaler ces abcès, situés entre le pharynx et la face postérieure du larynx; ils sont encore mal décrits et succéderaient surtout à des inflammations laryngiennes.

Leurs signes fonctionnels ressemblent beaucoup à ceux des abcès rétro-pharyngiens inférieurs. L'œdème de la glotte y est relativement fréquent. Le toucher permet de déterminer le siège exact de la collection et d'établir ainsi le diagnostic.

L'incision ne peut guère être faite qu'avec un instrument à pointe recourbée, euidé sur l'index.