C. — PHLEGMON DIFFUS PËRI-PHAHYNGIEX

Dans quelques cas, heureusement rares, le phlegmon diffus s'empare du tissu conjonclif péri-pharyngien et de là envahit les divers plans du cou tandis que, de haut en bas, il gagneij médiastin.

Ces phlegmons diffus, contre lesquels la chirurgie est désarmée et auxquels, (lès lors, je ne consacrerai que quelques lignes, peuvent être spontanés ou compliquer les opérations pratiquées sur le pharynx.

(') SïOUPY, Arch. de méd. et de pharm. milit., Paris, 1890, t. XXVIII, p. 177. (-) Clutton (H.), Société royale méJico-chii-urgicale de Londres, 25 mai 1897.

TRAITÉ DE CIURURGIE, 2» édil. — V. 13

220 MALADIES DL l'IlAHYW ET DES AiMYGDALES.

Les plilc't;inons non tranmati([ncs soni prohahlenienl dos infoclions d'origine pharyngienne, analogues par consé([uenl aux angines, mais d'une seplicilé extr(''me. L'inrdlralion purnlenle, sans foyers collectés, enloure le pharynx et le larynx et tue généralement par asphyxie avec une grande rapidité. Des observalions, toutes terminées par la mort, ont été publiées par Senator, Masséi, Merklen, etc. (').

CALCULS DE L'AMYGDALE

Les cryptes amygdaliennes renferment quelquefois des concrétions calculeuses (-) sur l'origine desquelles on a discuté, et l'on a prétendu qu'elles se formaient dans les glandes salivaires de la muqueuse; mais l'existence de ces glandes est aujourd'hui contestée. Ces calculs sont presque tous constitués de carbonate et de phosphate de chaux; on cite cependant un calcul de cholestérine observé par Meckel. Leur forme est variable; elle était branchue en corail dans un cas de Yearsley. Plusieurs pierres ont été vues dans une amygdale par Souquet. L'unilatéralité est la règle.

C'est à l'occasion d'une angine, dont il est la cause, que l'on découvre le calcul amygdalicn, mais cette angine revêt des formes cliniques fort variées. Tantôt elle aura, simple ou phlegnioneuse, les allures d'une angine aiguë ordinaire. Tantôt, et c'est la règle, elle sera remarquable par des répétitions incessantes, se reproduisant pendant des années, avec gonflement intense et dyspnée grave, jusqu'au jour où le calcul est expulsé ou extrait : un malade de Wilson (de Beith) a souffert de la sorte pendant vingt années de son existence. Ou bien l'attention sera attirée par des accidents chroniques : ici un picotement constant à la gorge avec une toux continuelle pouvant faire craindre un début de phtisie; là une induration chronique avec hypertrophie de l'amygdale ca]iable d'en imposer pour un cancer.

Tous ces accidents sont de longue durée, et si bien des sujets sont assez âgés lorsqu'ils viennent consulter, la plupart d'entre eux étaient jeunes lorsque les symptômes ont débuté.

Ces signes fonctionnels et inflammatoires n'ont rien de caractéristique et le diagnostic ne sera établi que lorsque le calcul sera accessible à la vue et au loucher par l'orifice des cryptes. On verra une masse blanche, qu'on pourrait prendre pour du smegma amygdalien, erreur vite évitée si l'on songe à toucher <;elte tache avec le doigt ou un stylet» Lorsque le calcul est invisible, la dureté pierreuse de l'amygdale le fera quelquefois soupçonner.

Le diagnostic n'est important qu'à un seul point de vue : lorsqu'un calcul est caché dans une amygdale hypertrophiée qu'on veut amputer, une fois calmés

(') Senator, Derl. klin. Woch., 1888, p. 77. — Merklen, Bull, de la Soc. méd. des hôp., Paris, 1890, p. 845. — Culot, Ibid., p. 882. — S.^uvineau, EtiU. de la Soc. anat., 1891, p. 105. — DuDEFOY, Thèse de doct. de Paris, 1892-1893, n" il.'). — Przodborski, Monalschr fur Ohrenh., août et sept. 1896, n" 8 et 9.

(=) Terrillon, Arrh. gén. de méd., Paris, 1886, l. II, p. 126. — Lange, Deutsche Zeil. f. Chir., Leipzig, 1894. l. XXXIX, p. 87. — Costet, Thèse de docl. de Paris, 1895-1896, n° 242.

les accidents inflammatoires. Dans ces conditions, en effet, il est arrivé au chirurgien de briser raniygdalotome, ce dont il peut résulter des ennuis.

Le traitement est des plus simples : on extrait le calcul après incision de l'amygdale, et, cela fait, la guérison est définitive.

La sypiiilis à ses trois périodes a des localisations gutturales cpii intéressent le chirurgien soit pour leur diagnostic, soit pour le traitement de leurs conséquences.

J'envisagerai donc successivement le chancre, la syphilis secondaire et la syphilis tertiaire (').

A part d'assez nombreuses observations isolées, je citerai sur le chancre de la gorge en général et de l'amygdale en particulier, les travaux suivants :

DiDAY, Étude sur le chancre de l'amygdale. Mcm. et comptes rendus de la Sor. de méd.^de Lyon, 186i-l86'2, t. L p. 45. — Taylor, Chancre of the tonsil. Med. record, New-York, 1884, l. I, p. 593, et BoHon med. Journal, 1884, l. CX, p. 537. — Le Gendre (P.), Contribution au diagnostic du chancre syphilitique de lamygdale. Arch. gén. de méd., Paris, 1884, t. I, p. 63 et 292. — DiEULAFOv, Le chancre de l'amygdale. Sem. méd., 1895, p. 157. — A. Folirnier, Les chancres oxtra-gcnitaux, Paris, 1897, p. 139.

Siège et étiologie. — Le chancre syphilitique peut siéger en n'importe quel point de la gorge, et par exemple Barthélémy, Haslund (*), l'ont vu sur le pilier antérieur. Mais son lieu d'élection est l'amygdale, dont les cryptes sont toutes prêles à emmagasiner le virus. Autrefois, Gullerier a nié l'existence de ce chancre; il suffit de rappeler ces débats, aujourd'hui clos par l'affirmative. Peutêtre même est-ce une localisation plus fréquente qu'on ne le croit, mais souvent le patient ne s'occupe pas de ce qu'il prend pour un mal de gorge vulgaire. Ce chancre est surtout presque toujours méconnu chez les nourrissons, auxquels il est communiqué par des plaques muqueuses du mamelon.

Sur l'étiologie proprement dite et en particulier sur les discussions relatives au coït ab ore, je n'aurais qu'à répéter ce que j'ai dit des chancres labial et lingual. Ricord, Rollel ont admis — en l'expliquant par un contage absolument direct — la plus grande fréquence du chancre amygdalien chez la femme; mais les relevés de Desnos, de Paul Le Gendre ne confirment pas cette donnée.

Symptômes et diagnostic. — Le chancre amygdalien est le plus souvent unique, mais pas toujours; chez des malades de Rizat, Rollet, Mauriac, il était bilatéral.

(') Carbonmeb, Élude de l'angine syphilitique aux trois périodes. Thèse de doctorat de Lyon, 1893-1894, n» 897.

(-) Barthélémy, Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1880, p. 316. — Haslund, Hosp. Tid., 1885, d'après Hevue des se. méd., Paris, 1886, t. XXVII, p. 742.

l.'amyi;(l;ilc atteinte est yrosse, dure, comme cartilagineuse, recouverte d'une muqueuse lisse, luisante, sur laquelle, outre quelques exulcéralious, on aperçoit le chancre. Tantôt, ce sera une simple érosion indurée; tantôt une ulcération profonde, anl'ractueuse, à fond pultacé. Autour, la muqueuse est rouge, œdémateuse même. Souvent, comme pour le chancre lingual, l'adénopathie sousmaxillaire est assez volumineuse.

Ainsi, il y a une réaction inflammatoire notable, et même un léger état fébrile est de règle el il en résulte quelques troubles fonctionnels, une douleur presque toujours modérée mais pouvant aller jusqu'à l'otalgie ('), un peu de gène de la déglutition, <lu nasillement, une légère dureté de l'ouïe.

Quelquefois l'inflammation est très intense, constitue une véritable complication, aboutit à la gangrène, el c'est ainsi que ce chancre devient jjarfois, mais très rarement, phagédéniquc. Dans ces conditions, les signes locaux et généraux sont avant tout ceux de l'angine gangreneuse.

Sauf cela, le pronostic local est très bénin, la cicatrisation rapide.

Lorsque l'ulcération a son aspect typique, avec son adénopathie caractéristique, on ne s'y trompe guère. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et les erreurs de diagnostic ne sont pas rares. La confusion avec l'épithéliome est celle qui intéresse le plus le chirurgien ; j'en parlerai quand l'épithéliome nous sera connu. La ressemblance avec l'angine diphtérique peut être grande, nous apprend P. Le Gendre; mais on sait maintenant en établir le diagnostic par la bactériologie. Une observation de Laboulbène et Brocq nous prouve qu'on peut crftire à une angine gangreneuse jusqu'au moment où apparaissent les accidents secondaires.

Traitement. — Le traitement local n'est de mise qu'en cas de complications, de gangrène surtout, cas auquel ce sera celui de l'angine gangreneuse.

B. — SYPHILIS SECOiyDAlHt.-

Je ne ferai que nommer l'angine érythémateuse ou roséole gutturale, les plaques muqueuses; ces lésions ne concernent guère que le médecin. Il nous suffit de savoir que pour les plaques muqueuses le traitement local par les attouchements à la teinture d'iode, au nitrate d'argent doit, si la lésion est intense, venir en aide à la médication générale. Pour les cas rebelles, même, on fera quelques cautérisations au nitrate acide de mercure.

Ulti/pertrophie syphilitique des amygdales nous arrêtera un peu plus. A peu près constante, elle présente plusieurs variétés que nous ont fait connaître V. Tanturri, Marlellière, V. Cornil, Martineau, Hamonic, Mauriac ('-).

C'est d'abord une hypertrophie indépendante de toute autre lésion, véritable « bubon amygdalien » comparable, dit V. Tanturri, aux adénopathies secondaires, dont V. Cornil nous apprend, d'autre part, qu'il se rapproche par son processus hislologique. Cette hypertrophie, fréquente surtout chez les sujets lymphatiques, a coutume d'être bilatérale, mais asymétrique. Elle s'accompagne

(') J. Ferro a déci'il, sous l'inspiration de Dieulafoy, la forme douloureuse ou angineuse du chancre de l'amygdale. (Thèse de doct. de Paris, 1896-1897, n» 564).

(-) Voy. sur ce sujet V. Cornil, Bull, de la Soc. méd. des hôp., Paris, 1881, p. 2tL — Gilles. Thèse de doct. de Paris, 1882, n° 192. — P. H.^monic, Ann. de dermat., Paris, 1882, p. 395 et 462.

d'engorgement des ganglions cervicaux. Tantôt, elle se lerminc rapidement par résolution, tantôt elle passe à la chronicité, tantôt enfin raniygdale hypertrophiée est envahie par des plaques muqueuses.

Les plaques muqueuses peuvent d'ailleurs être le fait initial et se compliquer d'hypertrophie. Mais à la période d'état ces deux A-ariétés se confondent. Elles se caractérisent l'une comme l'autre par un gonflement souvent intense; il n'est pas rare que les amygdales se touchent par leurs extrémités supérieures, s'exulcèrent en ce point de contact et de là une réaction inflammatoire notable. Si bien même que Féréol (') a vu ces ulcérations devenir gangreneuses.

Ce n'est pas dans ces conditions seulement que l'hypertrophie syphilitique se complique de poussées inflammatoires: elle prédispose aux diverses angines aiguës et même, d'après des observations d'Hamonic, au phlegmon péri-amygdalien. C'est analogue à ce que j'ai dit, d'après A. Verneuil, A. Fournier, sur le rôle de la syphilis dans l'étiologie des abcès rétro-pharyngiens.

Lorsque l'amygdale, couverte de pla([ues muqueuses, est volumineuse, enflammée, cause de la douleur, de la dysphagie, de la dyspnée, un traitement local est nécessaire. Faut-il alors se borner à des cautérisations, ou vaut-il mieux pratiquer sans hésitation l'amygdalolomie? On a objecté à cette opération la crainte de l'hémorragie, la possibilité que la plaie se transformât en ulcération syphilitique, mais V. Cornil l'a faite bon nombre de fois sans avoir eu à le regretter.

Anatomiquement, les lésions de la syphilis tertiaire sont toujours le résultat d'infdtrations scléro-gommeuses. Mais, en clinique, il faut, jusqu'à un certain point, décrire séparément les ulcérations et les gommes, ces dernières pouvant être, à leur tour, circonscrites ou diffuses.

ï" Amygdale. — A l'amygdale, les lésions tertiaires sont relativement rares.

Les ulcérations, consécutives ou non à une gomme circonscrite, occupent l'amygdale en partie seulement ou en totalité. On peut les confondre avec le chancre : des faits de Launois et Duguet, de Le Gendre en font foi; d'ordinaire toutefois, le chancre est moins profond, provoque autour de lui une rougeur difTuse, engorge les ganglions. Je parlerai plus loin du diagnostic, plus important, avec la tuberculose et surtout avec l'épithéliome.

2° Voile du palais. — Les lésions ulcéreuses, rares à la face buccale du voile, sont au contraire la forme usuelle de la syphilis tertiaire, héréditaire ou acquise, de sa face supérieure; il en est de même pour toute la cavité naso-pharyngienne ('). Ces ulcérations sont torpides, provoquent un peu de surdité quand elles entourent l'orifice de la trompe d'Eustache, un coryza persistant avec envies fréquentes de s£ moucher et de cracher. Dans ces conditions, il faut pratiquer tout de suite l'examen rhinoscopique et instituer un traitement immédiat. Sans quoi, on sera surpris soit par une échancrure du bord postérieur du voile, soit par une perforation. Cette perforation est annoncée par une tache rouge de la face inférieure en regard de l'ulcération supérieure; mais

(') FÉRÉOL, BuU. de la Soc. méd. des hôp., Paris, 1881, p. 283.

(«) Mauri.\c, Union méd., Paris, 1870, t. XXII, et 1877, l. XXIII, passim.

quand on constalc ce symptôme, il est en général trop tard pour éviter la perte. de subslanee.

Les gommes circonseriles, sous l'orme de tumeurs d'abord dures, enchâssées dans le voile, puis ramollies et ulcérées, sont rares. Presque toujours l'infil- Iration gommeuse revôt ici la l'orme diffuse ('), et l'on voit, sans tumeur limitée, une tuméfaction diffuse, rouge framboise, vernissée, d'une partie plus ou moins considérable du voile qui, épaissi, induré, rigide, insensible, reste immobile pendant les explorations. Mais cette période n'est que rarement observée; malheureusement, car à ce moment le traitement général est tout puissant. C'est que l'indolence est à peu près absolue, l'insidiosité remarquable ; c'est à peine si la voix avait été légèrement nasillarde avant que ne survienne, avec une brusquerie étonnante, la fonte moléculaire des parties inPdtrées; et tout d'un coup un sujet qui ne se croyait pas malade, se met à nasiller atrocement, à rendre par le nez les liquides qu'il cherche à déglutir. Si l'on examine alors la gorge, on y voit les échancrures, les perforations, les divisions en rideaux et même les pertes de substance plus ou moins étendues décrites dans une autre partie de ce traité (').

Au début, avec tout cela existent des ulcérations dont les caractères objectifs sont ceux des ulcérations gommeuses. Puis peu à peu, surtout si un traitement spécifique est institué, la cicatrisation se fait, mais les perforations restent définitives. Leur guérison, possible seulement pour les très petites ('), est trop exceptionnelle pour qu'on puisse y compter. Il persiste encore des cicatrices vicieuses, des adhérences, des rétrécissements.

Chez quelques sujets, l'inflammalion se met de la partie, d'où des accidents d'angine, sans fièvre il est vrai, mais avec douleur légère, ptyalisme, dureté de l'ou'ie. Par exception, les choses vont plus loin, la muqueuse infiltrée se sphacèle, et de là du phagédénisme, avec une ulcération étendue, sanieuse, diphtéro'idc, envahissante (A. Fournier, Lancereaux).

La gomme diffuse n'aboutit pas toujours à la fonte ulcéreuse; quelquefois elle évolue vers la sclérose, par un processus analogue à celui qii'on rencontre au rectum. De ces lésions, qui occupent surtout les piliers postérieurs et les parois du naso-pharynx, il résulte un rétrécissement supérieur de cette cavité, rétrécissement sur lequel A. Guérin et son élève Machon('') ont attiré l'attention.

a" Pharynx. — Au pharynx, le pharynx nasal mis à part, la gomme circonscrite est la lésion la plus fréquente. Elle occupe de préférence la paroi postérieure et il n'est pas rare qu'elle s'accompagne de lésions des corps vertébraux (*), ainsi que le fait a été constaté par Lagneau et Gibert, par Mathias. Cela n'empêche d'ailleurs pas la guérison, et même un malade de ^^^ Ogle C^) a expulsé un séquestre sans aucune complication. Mais aussi la moelle épinière peut être mise à nu, et si un patient de Ilobbs a guéri d'accidents paralytiques de cette cause, celui de J. Franck a succombé. Dans un cas de Morell-Mac-

(') A. Fournier, Mouvement méd., Paris, 1874, p. 201, 277, 300, 343. — Meunier, Thèse de doct. de Paris, 1882, n° 56.

n Voy. l. IV, p. 719.

(') Criiet, Annales des maladies de l'oreille et du larynx, Paris, 1878, p. 320. (*) Machon, Thèse de doct. de Paris, 1874, n° 156. (') De même Dclpech a vu une lésion intéressant l'apophyse basilaire. (•*) 'W. Ogle, Med.-cliir. transact., London, 1872, p. 159.

kenzic ('), une hémorragie due prohal^lemenl à l'ulcération de la vertébrale a été mortelle.

Au reste, même sans lésion osseuse, des gommes sont capables d'uleérer soit la carotide interne, soit une branche de la carotide externe, et II. Mayo, Laségue et Landrieux, Viard (-) ont enregistré des décès par hémorragie.

On a discuté pour savoir si la lésion vertébrale était primitive ou secondaire à l'ulcération des parties molles. D'après nos connaissances actuelles sur les allures générales de la vérole, nous devons les considérer comme primitives.

De même, les gommes de la paroi cricoïdienne du pharynx sont probablement dues, assez souvent au moins, à une périchondritc syphilitique. Ces gommes s'accompagnent volontiers d'une ulcération semblable de la paroi postérieure, en regard d'elles, et il en résulte, après cicatrisation, une forme spéciale de rétrécissement.

Traitement. — Sauf pour la sclérose naso-pharyngienne diffuse, le traitement général classique est d'une grande efficacité. Il fait résoi'ber à merveille les infdtralions du voile. De son administration précoce dépend donc le pronostic.

A la période d'ulcération, il sera bon de recourir en môme temps à des applications locales; A. Fournier recommande les attouchements à la teinture d'iode; Ch. Lailler préconise les cautérisations au chlorure de zinc pour arrêter les ulcérations destructives.

Après cicatrisation, il reste des adhérences vicieuses, des rétrécissements contre lesquels le traitement de la syphilis est devenu impuissant et qu'il faut traiter chirurgicalement.

Depuis le commencement de notre siècle, et surtout depuis les descriptions de Travers, Arnal, Hamilton (de Dublin), Bazin, on a commencé à étudier les angines ulcéreuses chroniques et on en a attribué une bonne part à la scrofule. Plus récemment, surtout sous l'impulsion d'Isambert, on a isolé une autre forme, l'angine tuberculeuse. De nos jours, on pense que scrofule et tuberculose sont dues au même agent, sont des formes dilî'érentes d'une même infection et nous ne pourrions que répéter pour le lupus des muqueuses ce que nous avons dit pour le lupus de la peau.

La description de ces lésions sera très sommaire, car elles ne sont chirurgicales que par leur diagnostic et leurs reliquats.

Passons donc sous silence les petites granulations profondes de V amygdale; Strassniann (^) nous apprend qu'on en rencontre souvent à l'autopsie des phtisiques, mais elles n'aboutissent que rarement à une lésion ulcéreuse digne de mention (').

(') M. M.icKENZiE, Trans. of llic path. Sw. of London, 1869, t. X.\, p. 283. (') Landrieux, Arch. gén. de mcd., IS7i, t. II, p. 608, cl Bull, de la .Soc amil., 187-4, p. 556.— Vi.vRD, Thèse de docl. de Paris, 1886-1887, n° 78.

(5) Strassm.\nn, Arch. f. path. Anat. u. Phyx., Berlin, 1884, t. XCVI, p. 319.

(*) B.MiiNSKY, BevUnerklin. Woch., 1887, p. 891. — TussAU, Lyon médical, 22 avril, 1894, t. LXXV,

•im MALADIES DU PHARYNX ET Di:S AMYfiDALICS.

Parmi les ulrci-alionfi luberculruses ('), il siil'lira de nommer la forme aiguë, presque toujours liée à une granulie promplemenl mortelle. La l'orme ehroni<iue, dont l'ulcère a les mêmes caractères objectifs que rulcôre tuberculeux de la langue, ne nous arrêtera guère davantage; car elle est exceptionnellement primitive et presque toujours est due à l'extension de lésions sembla,bles du larynx, quelquefois à la suite d'une nécrose du cricoïde. Il va sans dire que, dans une forme comme dans l'autre, la dysphagie est une cause de plus pour que le malade se débilite et succombe rapidement. Le traitement opératoire est nul, mais on peut agir par des topiques locaux à la morphine et à l'iodoforme, par des attouchements à l'acide chromique ou à l'acide lactique, à la teinture d'iode, à la glycérine phéniquée et iodoformée. Certes, on ne doit compter que sur un résultat palliatif, pour calmer les douleurs .surtout; mais de temps à autre on enregistre une cicatrisation.

Uangvie tuberculeuse attémiée ou scrofuleuse, encore appelée lupim de la gorge (-), est tantôt secondaire à un lupus de la face et des fosses nasales, tantôt primitive. Je vais insister un peu plus sur sa description, pour montrer ses analogies et ses difficultés de diagnostic avec les lésions syphilitiques.

C'est par l'étude des angines scrofuleuses secondaires qu'on peut arriver à saisir le mode de début des lésions, si l'on a soin d'examiner souxcnt la gorge de tous les lupiques qu'on soigne.

Cette lésion élémentaire varie suivant les cas. C'est parfois un éry thème livide, violacé, occupant surtout les piliers, dont la muqueuse est soit luisante et sèche, soit granuleuse, présentant même des points opalins, sortes de plaques muqueuses scrofuleuses d'après l'expression d'Homolle. Ailleurs on voit des élevures isolées, une hypertrophie rapidement considérable qui envahit la muqueuse et prend un aspect mûriforme ou bourgeonnant; ailleurs l'ulcération est le fait dominant et elle succède quelquefois à des pustules miliaires. La même lésion élémentaire existe dans le lupus primitif-, l'élément pustuleux y semble seulement plus important.

A la période d'état, l'alTection se présente sous deux formes principales : Dans l'une, la région malade est d'un rouge vineux, mamelonnée, quelquefois hypertrophiée avec des érosions plutôt que de vraies ulcérations. Mais l'érosion progresse peu à peu, échancrant le voile comme un lupus cutané ronge l'aile du nez. Les piliers sont envahis, les postérieurs surtout qui, tuméfiés et granuleux, se fusionnent de bas en haut avec la paroi postérieure, également granuleuse, du pharynx. En même temps peuvent évoluer des pustules, d'où des perforations, des incisures du voile.

Dans l'autre, le fait clinique dominant est l'ulcération, précédée de pustules, ou due à une sorte de fonte moléculaire rapide. Au voile du palais, les échancrures, perforations, divisions en rideaux, sont analogues. à ce qu'elles sont dans la syphilis tertiaire. Les adhérences des piliers postérieurs du pharynx sont plus rares que dans la forme précédente. Au pharynx, on voit des ulcérations à contours arrondis ou irréguliers, à bords souvent à pic, à fond quelquefois bourgeonnant, ordinairement jaunâtre, atonique. Les amygdales sont parfois ulcérées, mais jamais seules. L'épiglotte est souvent atteinte en même temps.

p. 541. — RuGE, Arch. fur path. Anat. u. Phys., Berlin, 18'.)0, l. CXLIV, fasc. 3, p. iôl. — Sac.\ze, Ai'ch. gén. de méd,, janvier 1894, t. I, p. 54.

(') H. Barth, Thèse de doct. de Paris, 1880, n» 81.

(*) HoMOLLE, Thèse de doct. de Paris, 1875, n° 40.

RETRECISSEMENTS DU PHARYNX. 233

Les sjo-ncs fonctionnels sont d'abord léijcrs. L'indolence est surtout remarquable dans le lupus consécutif à un lupus facial; souvent une cicatrice est constatée à l'insu des malades, et sans souffrances on peut voir survenir des destructions considérables. Dans le lupus primitif, l'indolence est moins constante et dans les antécédents on trouve assez souvent, d'après Bazin, Desnos, HomoUe, des angines successives, nettes, aiguës même ; mais h l'ordinaire il y a seulement un peu de gêne, exagérée par la déglutition ou les contacts irritants. Les troubles de la déglutition, de la phonation sont dus surtout aux mutilations, et on peut les voir éclater brusquement, comme dans la syphilis. Lailler, Bryk ont noté des troubles graves de l'ouïe.

On le voit, le tableau clinique ressemble beaucoup à celui de la syphilis. Certes, presque tous les sujets sont jeunes, portent d'autres lésions slrumeuses, un lupus facial en particulier. Mais tout cela ne peut-il pas relever de la syphilis héréditaire tardive? Et d'après J.-N. Mackonzie ('), la vérole est ainsi responsable de la plupart des lupus de la gorge. Si l'on tient compte de la possibilité de l'hérédité tuberculeuse, de l'évolution concomitante ou ultérieure d'autres lésions bacillaires, on est porté à croire que l'auteur américain exagère, mais il faut avouer que l'aspect des lésions ne permet pas de trancher la question. Le traitement lui-même n'est pas une pierre de touche certaine, car il est des syphilis qui guérissent par les toniques, et des scrofules où l'iode est le meilleur médicament : en cas de doute, donc, on prescrira l'iodure de potassium et l'on ne craindra pas de lui joindre le mercure. L'intérêt pratique de cette discussion n'est par conséquent pas très grand, au point de vue du traitement de l'angine. Mais après guérison, il persiste des cicatrices radiées du pharynx, des adhérences vicieuses du voile du palais : pour certains auteurs ce sont là des stigmates certains de syphilis, et, à défaut d'autres commémoratifs, ils permettent d'affirmer la vérole. Cela peut donc avoir une importance réelle pour le diagnostic et par conséquent pour le traitement d'une lésion chirurgicale ultérieure. Aussi ai-je cru devoir montrer qu'il est prudent de rester quelquefois sur la réserve.