POLYPES

Demours et Desmarres père ont décrit des polypes des conduits lacrymaux. Mais les végétations pédiculées qu'ils ont observées n'étaient probablement que des bourgeons charnus faisant saillie à travers le point lacrymal. Les ophtalmies purulente et granuleuse peuvent donner lieu à ces bourgeonnements de la muqueuse des conduits. Ils forment de petites tumeurs rougeâtres, lobulées, dont le volume est celui d'un grain de chènevis ou d'un grain de millet.

Il suffit de saisir avec des pinces et d'exciser d'un coup de ciseaux ces végétations lorsqu'elles font saillie extérieurement. Dans d'autres cas, il faut inciser le conduit avec le couteau de Weber et, après avoir excisé les végétations, cautériser avec le nitrate d'argent le point d'implantation.

MALADIES DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL 4i9

l. — ANOMALIES DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL

Les vices de conformation du sac lacrymal et du canal nasal sont rares.

Vabsence de ces conduits n'a été constatée que dans les cas où la cavité orbitaire était elle-même vicieusement conformée ou son contenu tout à fait anormal (cyclopie et anophtalmie).

Dupuytren et Jurine ont vu le canal nasal être obstrué ou manquer, au moment de la naissance. Le sac lacrymal était dilaté.

Il existe un certain nombre d'observations de fistules lacrymales congénitales. L'orifice, de dimensions capillaires, laissait écouler des larmes ou du mucus.

Notons enfin que chez un certain nombre de sujets le canal nasal communique avec les fosses nasales par un orifice non protégé par le repli habituel de la pituitaire faisant office de valvule. Il en résulte la possibilité du reflux de l'air expiré par les points lacrymaux, lorsque le sujet ferme la bouche et obture en même temps les narines. Certains fumeurs arrivent, dit-on, ainsi à faire sortir la fumée de tabac par les points lacrymaux.

Une anomalie tout opposée de l'orifice inférieur du canal nasal consiste dans son ouverture au delà de la partie la plus reculée du méat inférieur. Nous avons observé une fois cette curieuse disposition.

Sur une femme de soixante-trois ans qui, atteinte de polypes muqueux des fosses nasales, succomba au choléra dans le service de Nélaton, nous avons constaté à l'autopsie que le canal nasal du côté gauche, arrivé au niveau du méat inférieur, ne s'ouvrait pas au point habituel. Il se prolongeait horizontalement en arrière par un trajet sous-muqueux, et allait s'ouvrir au delà et un peu en dehors de l'extrémité postérieure du cornet inférieur, c'est-à-dire dans V arrièrecavité des fosses nasales. Au point où existe habituellement l'orifice inférieur du canal il n'y avait aucune apparence d'orifice.

Le sac lacrymal, protégé par la saillie de l'arcade orbitaire et par celle de la racine du nez, est peu exposé aux plaies et aux contusions directes. La rupture sous-cutanée du sac a cependant été signalée par Mackenzie et observée par Taylor. Le sac peut aussi, exceptionnellement, être atteint par des instruments ou par des grains de plomb lancés parla poudre.

Par sa situation, le canal nasal échappe mieux encore aux traumatismes directs, mais les fractures de la région l'atteignent assez fréquemment, d'où des déviations, des rétrécissements de ses parois et parfois une oblitération complète de son calibre. Ces lésions sont souvent le point de départ de troubles fonctionnels sérieux dans l'excrétion des larmes : il se développe consécutivement une dacryo-

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[£. DELENS.}

cystite avec toutes les conséquences qu'elle entraîne. Dans d'autres cas, il est vrai, malgré les délabrements étendus de cette région de la face, on n'observe aucun trouble du côté des voies lacrymales.

Le calhétérisme du canal pratiqué avec les sondes de Bowmann est une cause fréquente de traumatisme pour la muqueuse et les parois osseuses; mais rarement les déchirures ou les fausses routes ainsi produites ont des conséquences fâcheuses.

Une complication commune aux blessures du sac et du canal est Vemphysème sous-cutané. Suivant Mackenzie, il pourrait se produire par la rupture souscutanée du sac. Il est plus que probable, comme le fait remarquer Panas, qu'une fracture des parois osseuses en est la condition essentielle. Il se montre surtout lorsque le patient vient à se moucher et peut s'étendre au tissu cellulaire des paupières et de la joue, mais il n'a d'ailleurs pas de gravité et se dissipe de luimême ou par l'emploi d'un pansement compressif.

Dans le cas de plaie du sac lacrymal et des téguments qui le recouvrent, le diagnostic peut être confirmé par une injection poussée par un des conduits lacrymaux, et à la rigueur par le passage d'une fine sonde de Bowmann recourbée à son extrémité qui, introduite par un des conduits, vient ressortir par la plaie. Dans le cas où l'on soupçonnerait une déchirure sous-cutanée des parois du sac, il faudrait s'abstenir d'employer l'injection.

La suture des lèvres de la plaie a été conseillée par Mackenzie, lorsque le sac a été ouvert et que la solution de continuité de la peau ne présente pas de contusion notable. Si la plaie était fortement confuse, après avoir fait des lavages et des injections antiseptiques, on devrait pratiquer pendant quelques jours le cathétérisme du sac et du canal, après avoir débridé un des conduits lacrymaux. Un pansement serait fait au niveau de la paroi antérieure du sac jusqu'à cicatrisation des téguments. On éviterait ainsi la formation de brides irrégulières dans la cavité du sac.

Le conseil donné par Rognetta d'introduire, dans les cas de fractures avec lésion du canal, une sonde à demeure dans le canal, de bas en haut, par le procédé de Laforest, c'est-à-dire en pénétrant par le méat moyen, doit être considéré comme irréalisable. Le cathétérisme de haut en bas, renouvelé pendant quelques jours, pourrait au contraire rendre des services, malgré l'impossibilité où l'on se trouve le plus souvent de se rendre compte si le stylet ne s'engage pas dans une fausse route.

Il n'est pas possible de séparer la description des inflammations du sac lacrymal de celles du canal nasal. Elles se développent presque toujours simultanément et sous l'influence des mêmes causes; elles produisent des troubles communs, et dans la plupart des cas le même traitement leur est applicable.

L'inflammation du sac lacrymal et du canal nasal s'observe à l'état aigu et à l'état chronique.

IJ' inflammation aiguë simple accompagne le plus souvent une inflammation de la pituitaire (coryza aigu) ou une conjonctive aiguë. Elle se confond alors avec l'affection principale dont elle n'est qu'une complication, et se traduit

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surloul par l'épiphora; mais ce phénomène n'a (ju'nne dnrée passagère cl le cours des larmes se rétablit dès que l'alTection principale est guérie. Aussi ne décrirons-nous pas isolément rinflammalion aiguë simple du sac lacrymal cl du canal nasal.

Dans certains cas, il est vrai, l'inflammation aiguë du sac se manifeste avec une violence extrême et prend la forme phlegmoneuse. Mais, presque toujours, cet accident se produit dans le cours d'une inflammation chronique du sac et du canal nasal, et doit en être considéré comme une complication. C'est à ce titre que nous Tétudierons plus loin sous le nom de dacryocystite plilegmoneuse.

L'i)i/llammaliûn cJironique du sac lacrymal et du canal nasal représente à elle seule presque toute la pathologie de cette portion des voies lacrymales. Pour quelques ophtalmologistes, le catarrhe est tout, et le rétrécissement du calibre du canal, auquel on a fait jouer à une époque encore peu éloignée un rôle prépondérant, est secondaire ou n'a qu'une importance accessoire.

Nous allons décrire, sous le nom d'inflammalion chronique ou catarrhe du sac lacrymal et du canal nasal, l'ensemble des symptômes et des lésions qu'on observe lorsque la libre excrétion des larmes se trouve interrompue dans la dernière portion des A'oies lacrymales. Par abréviation, toutefois, nous emploierons souvent l'expression de dacryocystite chronique, bien que rigoureusement elle ne s'applique qu'à l'inflammation du sac.

Inflammations chroniques du sac lacrymal et du canal nasal.