B. — STRABISME EXTERNE OU DIVERGENT

Le strabisme externe ou divergent est rare ; il se rencontre seulement 5 fois sur 100, d'après jMackensie. Il constitue une difformité plus désagréable que le strabisme convergent.

Le strabisme externe confirmé, d'après de Graefe, est précédé dans C}{) pour 100 des cas par un strabisme intermittent. Les rapports infimes qui unissent le strabisme divergent à la myopie ont été mis en évidence par Donders.

Voici comment s'explique la production du strabisme externe chez le myope : l'œil myope a une forme ellipsoïde qui diminue sa mobilité et exige une force de contraction plus considérable de la part des muscles internes et externes. En outre, dans la vision au loin comme dans la vision rapprochée, l'œil myope converge toujours, car sa ligne visuelle forme avec l'axe optic{ue un angle ouvert en dehors. Il en résulte une prédominance d'action et une fatigue particulière du muscle droit interne. Ce muscle ne tarde pas à présenter les signes de l'asthénopie, et pourvu qu'il soit congénitalement insuffisant, il se relâche. L'œil est alors entraîné en dehors par l'action du muscle droit externe. Le strabisme divergent, d'abord intermittent, devient à la longue permanent.

La diplopie n'existe qu'au début dans le strabisme divergent. Les images gênantes sont plus tard neutralisées comme pour le strabisme convergent.

Le strabisme externe se présente quelquefois sous la forme de strabisme alternant. On admet dans ces cas que l'acuité des deux yeux est égale et que le sujet exclut indifféremment l'un ou l'autre œil pour la vision.

Le strabisme externe ne peut être confondu qu'avec la paralysie de la troisième paire ou celle du muscle droit interne. L'amplitude de l'arc d'excursion de l'œil atteint, la déviation secondaire de l'œil sain, l'absence de diplopie permettent d'établir facilement le diagnostic.

Traitement du strabisme

Meyer (Ed.), Du strabisme et spécialement des conditions de succès de la sli-abolomic, Thèse de Paris, 1865. — Thévenon, Quelques réflexions pratiques à l'occasion d'un certain nombre de sti-abotomies, etc. Thèse de Paris, 1875. — Testut, De l'avancement du tendon dans le traitement du strabisme. Thèse de Paris, 1881. — Bonxemaisox, Des ditTérents procédés chirurgicaux pour le traitement du strabisme monolatéral excessif. Thèee de Paris,

STRABISME. 4^5

188.». — Lainey. De l'avancement capsulaiie. Thèse de Pans, 1884-1885. — Kalt, Recherches analomi<iues et physiologiques sur les opérations «le strabisme. Thèse de Paris, 188.3-188G.

— Farina, Du stéréoscope comme moyen de traitement orlhoptique du strabisme. Thèse de Paris. 188G-1887. — Giolx. ContrilJution à l'étude de linsunisance des muscles de l'œil et de son trailemenl par la téno-niyolomio partielle. Thèse de Paris, 1887-1888. — De Pacla. Des troubles musculaires du strabisme concomitant. Thèse de Paris, 1889-18!Xt.

— Lan(.le. Exposé des théories actuelles et des méthodes de traitement du strabisme. Thèse .le Paris. 1895-18%.

Deux méthodes Je traitement sont applicables au strabisme, la méthode orthopé'liquc et la méthode chirurgiralc.

Par méthode orthopédique, il l'aut entendre renseml)le des moyens, autres que Topéralion. qui sollicitent la contraction du muscle aÛaibli et tendent à rétablir la vision binoculaire.

Traitement orthopédique. — Que le strabisme soit convergent ou divergent, s'il est récent et surtout intermittent comme on Tobserve habituellement au début, la première indication est de corriger par les verres appropriés lamétropie. qui presque toujours lui a donné naissance.

Pour le strabisme convergent lié à l'hypermétropie, on prescrit les verres convexes corrigeant la totalité de l'hypermétropie, de manière à supprimer les efforts de l'accommodation intimement liés à ceux de la conAergence.

Pour le strabisme divergent accompagnant la myopie, on corrige en partie celle-ci par les verres concaves dont on a déterminé le numéro'.

Dans l'un et Tautre cas. si le strabisme est récent, on conseille au patient de faire travailler surtout l'œil dévié, dans le double but de combattre la déviation en l'obligeant à la fixation et de prévenir, par l'usage, son affaiblissement. Pour cela, on couvre l'œil sain d'un bandeau ou l'on place au-devant de lui un verre dépoli qui met obstacle à la vision.

S'il existe une diplopie gênante, comme on le voit quelquefois au début du strabisme, on neutralise la diplopie par l'usage de verres prismatiques. La base du prisme doit être tournée du côté du muscle qui paraît atïaibli. c'est-à-dire dans le sens opposé à la déviation de l'œil. On a soin, en déterminant le numéro du prisme convenable, de choisir celui qui produit une fusion presque complète des images sans donner une superposition parfaite, de manière à laisser au muscle antagoniste un léger effort à accomplir pour produire cette fusion.

Dans le strabisme alternant convergent des tout jeunes enfants, l'exclusion alternative de chaque œil par l'emploi d'un bandeau est. dans le strabisme récent, souvent suffisante pour amener la guérison.

Mais c'est surtout à l'usage simultané des verres correcteurs et des instillations d'un collyre à l'atropine qu'on a eu recours pour le traitement du strabisme convergent et alternant chez l'enfant. Par l'usage répété des instillations d'atropine, on cherche à exclure ainsi l'accommodation et à diminuer par suite la tendance à la convergence.

Le stéréoscope a été préconisé par Javal comme un moyen de traitement du strabisme. Le stéréoscope a pour elïet de stimuler la tendance à la vision binoculaire. C'est un véritable instrument orthopédique. Mais son emploi exige que l'œil dévié ait conservé une acuité suffisante. Il faut, en outre, que le sujet atteint du strabisme soit assez intelligent pour bien comprendre quel effort on exige de lui et à quoi doit tendre cet effort. C'est un traitement inapplicable chez les jeunes enfants et toujours fort long. Il donne surtout des résultats

[S. DELENSt

après un ledicsscnieal cliirurgical incomplel cL consliUic une ressource précieuse pour rendre au sujet la vision binoculaire.

On trouvera minutieusement exposé, dans le Mamiel du sbnhisme de E. Javal (Paris, 181H')), tout ce qui est relatif au traitement orthopédique du strabisme, dans le détail duquel nous ne pouvons entrer.

Traitement chirurgical. — Dans le traitement chirurgical, on se propose de remédier par une opération au défaut d'équilibre des muscles de l'œil. Ce résultat peut être obtenu soit en sectionnant le tendon du muscle qui paraît le plus court [ténotomie), soit en reportant plus en avant l'insertion du muscle qui paraît le plus long- [avancement musculaire). Dans les degrés élevés de strabisme, on combine la ténotomie avec l'avancement musculaire. Comme modification à l'opération de l'avancement musculaire, de Wecker a décrit V avancement capsulaire, dont nous dirons quelques mots.

Le traitement chirurgical s'adresse aux cas de strabisme confirmé soit convergent, soit divergent. Il est applicable aux cas de strabisme paralytique dus à la paralysie d'un des muscles de l'œil, lorsque celle-ci a résisté aux divers moyens de traitement et que la déviation est devenue permanente.

Ténotomie. — Taylor, chirurgien anglais, paraît être le premier (1757) à avoir eu l'idée de recourir à la section du muscle pour remédier au strabisme. Cent ans plus tard, Stromeyer proposa de nouveau, sans l'exécuter, la même opération. C'est seulement en 1839 c|ue DiefTenbach la pratiqua pour la première.

FiG. 2i5.

- Pince porte-aiguilles de Sands.

FiG. 246. — Crochets à strabisme.

FiG.