OSTÊO-PÊRIOSTITE ORDl TAIRE

L'ostéo-périostile des parois orbitaires dont Thistoire se confond en partie avec celle du phlegmon de la cavité, présente une plus grande fréquence que celte dernière affection. Elle figure pour le chiffre de 16 pour 100, d'après de Wecker, dans la statistique des maladies de l'orbite.

Sous cette dénomination d'ostéo-.périostite, il convient d'englober toutes les altérations des parois qui ont été décrites sous le nom de carie ou nécrose des os. Il n'est pas possible, sans doute, de démontrer que la lésion débute toujours par le périoste, mais la minceur des os qui forment les parois de la cavité, et l'absence du tissu spongieux dans la plus grande partie de leur étendue rendent peu vraisemblable la production d'une ostéo-myélite primitive, et les altérations osseuses qu'on constate après l'ouverture des collections purulentes paraissent le plus souvent secondaires.

Étiologie. — Parmi les causes locales, l'action du traumatisme (contusions, fractures, coups de feu) est celle qui est le mieux démontrée.

Parfois l'ostéo-périostite résulte de la propagation d'une inflammation développée primitivement dans une des cavités voisines de l'orbite (sinus maxillaire, sinus frontaux, cavité des fosses nasales) ou encore dans le canal nasal à la suite d'un traitement mal dirigé.

Parmi les causes générales on a rangé l'action hypothétique du froid. Il faut surtout tenir compte de l'influence débilitante des maladies aiguës, rougeole, fièvre typhoïde qu'on retrouve fréquemment dans les antécédents. Carron du Villards signale le développement de l'ostéo-périostite chez les lépreux. Enfin la tuberculose et la syphilis sont les deux causes les plus habituelles de l'ostéopériostite orbitaire.

C'est dans l'enfance et pendant l'adolescence que cette maladie s'observe le plus souvent. Relativement fréquente avant vingt ans, on ne la rencontre plus guère après quarante ans. Elle se présente, d'ailleurs, en proportions égales dans les deux sexes.

Symptômes. — On décrit quelquefois isolément l'ostéo-périostite du rebord orbitaire et celle du fond de l'orbite. Les phénomènes observés diffèrent en effet notablement suivant le siège primitif du mal; mais la marche, suivant qu'elle est aiguë ou chronique, a une importance plus considérable encore.

Forme aiguë. — Si le rebord orbitaire est seul atteint, dès le début, on constate l'existence d'une douleur localisée au point malade. La pression l'exaspère. En môme temps on note des phénomènes généraux, de la céphalalgie ou quelques étourdissements. Par le palper on reconnaît une tuméfaction circonscrite, sur la dureté de laquelle Sichel père a insisté dans un mémoire souvent cité. D'après cet auteur, la tumeur existerait plus souvent sur la moitié supérieure du rebord

orbilaire, tandis que ]\Iackenzie indique sa plus grande fréquence à la partie inierieure et externe. La paupière supérieure ou inférieure, suivant le siège de rosléo-périoslite, devient bientôt rouge, luisante, et est le siège d'un gonflement notable. La conjonctive est œtlémaleuse, mais le chémosis ne se forme en général que tardivement.

Si la tuméfaction est un })eu considérable. Fœil est reroulé du coté opposé à la lésion et il peut se produire de la diplopie, en même temps que les mouvements sont gênés. Cependant Galezowski nie la diplopie et Timmobilité de l'œil, au moins dans la forme chronique.

Au bout de quelques jours, les phénomènes inflammatoires atteignent leur maximum et aboutissent à la formation d'un abcès. Après l'ouverture de celui-ci, la sonde cannelée reconnaît ordinairement une dénudation de los. Le gonflement, la suppuration persistent : une fistule s'établit et après la guérison une cicatrice rétractiie et adhérente entraîne le plus souvent la production d'un ectropion.

Si la périostite s'est développée au fond de l'orbite, on ne constate pas, au début, de tumeur dure et circonscrite, mais les phénomènes généraux sont plus accentués; il y a une fièvre vive, de Tagitation. quelquefois du délire et des convulsions. Il peut même survenir, si la voûte orbitaire est atteinte, une méningite par propagation et des phénomènes généraux graves.

L'œil est repoussé presque toujours en avant; quelquefois cependant vers l'un des côtés. Les phénomènes locaux sont ceux du phlegmon de l'orbite et c'est vers la fin seulement qu'une tuméfaction se montre en un point et devient fluctuante.

Après l'ouverture de l'abcès, on peut constater une dénudation étendue des os. Lawson a vu la totalité des parois être éliminée et extraite sans accidents à la suite d'une cautérisation avec le chlorure de zinc.

Forme chronique. — Les phénomènes locaux sont les mêmes, mais la marche est beaucoup plus lente. Il s'agit presque toujours, en effet, dans cette forme, de l'évolution de gommes périostiques tuberculeuses ou syphilitiques. La tumeur circonscrite se ramollit peu à peu; l'abcès se forme sans réaction notable et lorsqu'il est ouvert, le pus s'écoule en petite quantité: il est grumeleux, souvent fétide. Après l'évacuation du pus. la tumeur ne s'affaisse que très imparfaitement. Le stylet constate l'altération de l'os et une fistule s'établit. Souvent il se fait une élimination insensible des parties altérées; quelquefois, cependant, on voit sortir ou on est obligé d'extraire des parcelles osseuses d'un certain volume.

Le pus n'est pas toujours évacué directement au dehors. Il se fait jour dans les fosses nasales, dans les sinus frontaux ou le sinus maxillaire, quelquefois vers la fosse temporale, par la fente sphéno-maxillaire, ou dans l'intérieur du crâne. Cependant, en raison de la marche plus lente des lésions, on voit plus rarement que dans la forme aiguë survenir des accidents cérébraux.

Lorsque la suppuration existe depuis longtemps, le stylet introduit par la fistule reconnaît parfois des ostéophytes plus ou moins saillantes et irrégulières (de Graefe, Hulke, Horner).

Le globe oculaire résiste habituellement aux désordres des parties voisines et la vision n'est pas compromise. Exceptionnellement on a observé des complications oculaires graves, un décollement de la rétine (de Graefe), une hémorragie rétinienne (Galezowski). Horner a constaté trois cas de périnévrite optique. De Wecker signale la persistance, dans quelques cas, d'un peu d'exophtalmie.

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Le plus souvent, lorsque la fistule est guérie, outre une cicatrice déprimée, très disgracieuse, on observe un ectropion marqué.

Diagnostic. — Au début, dans la forme aiguë la rougeur, l'aspect luisant delà paupière, peut faire songer à un érysipèle. L'absence d'engorgement ganglionnaire, la douleur localisée au rebord orbitaire permettront de faire le diagnostic.

A la période d'exophtalmie, lorsque la périostite occupe le fond de l'orbite, il sera le plus souvent impossible de distinguer le phlegmon de l'orbite, de l'inflammation du périoste des parois et, par le fait, les deux affections se confondent et coexistent souvent.

L'inflammation de la capsule de Tenon se reconnaîtra à la rougeur faible du chémosis et à ce fait que le gonflement localisé autour du globe oculaire n'atteint pas le rebord de l'orbite.

Dans la forme chronique, les phénomènes peuvent faire songer à un néoplasme de la cavité et la ponction exploratrice ne suffit pas toujours pour lever les doutes.

Pronostic. — Sauf le cas où l'affection est le résultat d'un traumatisme, le pronostic de l'ostéo-périostite de l'orbite a toujours une certaine gravité, en raison de la diathèse qui lui a donné naissance et de la débilitation antérieure de l'organisme.

On peut dire cependant que, toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic de l'ostéo-périostite du rebord orbitaire est moins grave que le pronostic de l'ostéo-périostite qui occupe les parois de la cavité et que pour cette dernière, la périostite de la voûte est la plus grave parce qu'elle expose aux complications cérébrales.

Traitement. — Au début de la forme aiguë les émissions sanguines locales (applications de sangsues, ventouses scarifiées à la tempe) diminuent la douleur, sans cependant arrêter l'évolution du mal. Les onctions avec la pommade mercuriellc employées quelquefois ont l'inconvénient de déterminer une irritation de la peau si fine des paupières et doivent être rejetées. Pour calmer les douleurs, on aura recours plutôt aux applications continues d'eau glacée, ou aux injections sous-cutanées de morphine.

Le calomel est encore prescrit par quelques chirurgiens, avec l'idée de produire sur le tube digestif une révulsion dont l'effet paraît bien hypothétique.

Dans la forme chronique, les préparations mercurielles et spécialement les frictions avec l'onguent napolitain aux membres inférieurs, associées à l'usage de l'iodure de potassium à l'intérieur devront être prescrites sans retard si l'on soupçonne une gomme syphilitique du périoste. Dans le cas plus fréquent où il s'agit de gommes tuberculeuses, l'administration des iodures, de l'iodure de fer en particulier, sera également indiquée.

Mais c'est, en définitive, presque toujours au traitement chirurgical qu'il faut recourir, dès que la suppuration est évidente. La ponction sera faite avec un bistouri étroit, qu'il sera nécessaire d'enfoncer à 5 ou 4 centimètres si la collection est née au fond de l'orbite. On se préoccupera avant tout d'éviter la lésion du globe de l'œil.

S'il est possible, on pratiquera la ponction par le cul-de-sac conjonctival. Dans quelques cas, il y a même avantage à débrider préalablement la commissure externe des paupières.

L'ouverlure sera maintenue béante par un drain qui servira à pratiquer des injeetions antiseptiques. Malgré ces précautions on empêche rarement la rétraction de la cicatrice qui succède à la fistule de produire un ectropion. Le conseil donné par Sichel de mobiliser la peau pendant la cicatrisation pour éviter les adhéi-ences est tout à l'ait illusoire.

Pour prévenir Tectropion, la suture temporaire des paupières est le seul moyen ellicace, mais il faut le faire accepter aux malades pour une durée qui ne doit pas être inférieure à dix-huit mois. Mentionnons aussi l'opération qui consistée transplanter Torifice fistuleux. Elle a été imaginée et mise en pratique par Desmarres.

2. — IXFLAMMATlUX DE LA CAPSULE DE TEXOX. — CAPS ELITE. — TEXOXITE

Cette alTection, encore appelée pénophtalriiite, est fort rare et pour quelques auteurs elle ne serait guère qu'un épiphénomène dans le cours du phlegmon ou de la périostite orbitaire.

Elle a été décrite pour la première fois, en 1841, par O'Ferral (Dublin Journ. of med., t. XIX, p. 545). Plus récemment Panas (Archives d'ophtal.., 1885) et, d'après lui. Puéchagut (De la tenonite d'origine rhumatismale. Thèse de Paris, 1885-1884), ont repris l'histoire de cette maladie.

Étiologie. — Les causes sont générales ou locales. Parmi les premières, O'Ferral admettait l'influence de la diathèse rhumatismale. Panas reconnaît aussi l'influence de l'arthritisme. Les fièvres graves, la scarlatine et la rougeole (Carron du Villards), l'érysipèle (de Wecker), les oreillons et peut-être la blennorragie (Panas) peuvent la produire, ainsi que la suppression des règles (de Wecker).

Parmi les causes locales, il faut signaler toutes les opérations sur l'œil, notamment les opérations de strabisme. Cependant de Wecker, sur 5000 opérations de ce genre, n'a vu qu'une seule fois survenir cette complication. L'emploi d'instruments non aseptiques doit, sans doute, dans ce cas, être incriminé.

Pathogénie. — Si l'on considère le tissu cellulaire lâche qui existe entre la face antérieure de la capsule de Tenon et la face postérieure du globe de l'œil comme une vaste cavité lymphatique, la capsulite ne serait autre chose qu'une lymphangite périoculaire (de Wecker). Mais pour que cette opinion fût définitivement admise, il faudrait que les notions anatoraiques relatives à la capsule fussent plus précises et l'anatomie pathologique de la capsulite mieux connue. Tous les auteurs n'admettent pas qu'il y ait inflammation véritable; pour beaucoup il n'y a qu'une hydropisie, ce que semble confirmer l'absence habituelle de la suppuration. Or, on sait avec quelle facilité suppurent les lymphangites des autres régions.

Les injections expérimentales poussées dans la cavité de la capsule de "Onor. ne franchissent jamais le trou optique. Ainsi s'explique la localisation hajutuejle des inflammations à cette cavité et l'absence de retentissement du côté du cerveau.

Symptômes. — Dès le début, on signale l'existence de douleurs périorbitaires ou temporales vives. Elles sont lancinantes, reviennent souvent par accès comme des névralgies. Il y a en même temps une douleur profonde, plus fixe et

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plus continue. Celle douleur, exaspérée par une compression localisée en un point de l'œil, serait, au contraire, soulagée par la compression exercée sur une large surface (OTerral).

Les mouvements de l'œil sont gênés, douloureux. Il en résulte que l'œil ne peut être que difficilement porté dans les positions extrêmes et qu'il se produit alors de la diplopie. Il existe en même temps un peu d'exophtalmie, mais elle est moindre que dans le phlegmon.

Au bout de deux ou trois jours, on observe un chémosis, débutant par le cul-de-sac conjonctival inférieur. Il est habituellement séreux, d'après Panas, et ne devient rouge et vasculaire que s'il y a étranglement ou parle fait du contact irritant de l'air. Linhardt, Mooren, Carron du Villards, ont décrit aussi le chémosis comme séreux. De Wecker, au contraire, dit qu'il est rouge et vasculaire.

La cornée est transparente, mais il y a un peu de photopsie et Panas a constaté la gêne delà circulation rétinienne avec production du pouls veineux. La pupille reste sensible à la lumière et aux agents mydriatiques.

La tenonite atteint fréquemment les deux côtés; elle est bilatérale, mais presque toujours plus prononcée d'un côté que de l'autre.

La durée de l'atTection est de deux à trois semaines suivant Panas. Elle irait jusqu'à six à huit semaines pour de Wecker. La terminaison habituelle est la résolution.

Mackenzie admettait la terminaison par suppuration, le pus venant décoller et soulever la conjonctive tout autour de la cornée. La plupart des auteurs s'accordent à considérer l'apparition du pus comme la preuve de l'existence d'un phlegmon orbitaire.

L'absence habituelle de phénomènes généraux concorde avec l'absence de suppuration.

L'existence d'une forme chronique, admise par Carron du Villards, est généralement rejetée et l'observation citée par cet auteur, comme exemple de cette forme, est trop étrange pour la faire admettre.

De Wecker a rapporté un cas unique qu'il considère comme une capsulite gommeuse.

Le pronostic de la capsulite n'est pas grave. Il peut arriver cependant que le nerf optique se trouve comprimé et qu'une névrite rétro-bulbaire se développe avec toutes les conséquences qu'elle entraîne pour la vision.

Traitement. — O'Ferral conseillait l'usage du calomel, de l'opium et de l'iodure de potassium . Panas a reconnu l'action efficace du salicylate de soude. Le salicylate de lithine a aussi été employé à la dose de 2 à 5 grammes.

En même temps on instille l'atropine entre les paupières.

Les scarifications sont utiles pour amener l'affaissement du chémosis qu'accélère encore la compression exercée sur l'œil à l'aide d'ouate et d'un bandage.