PHLEGMON DE L'ORBITE

L'inflammation du tissu cellulo-graisseux qui remplit la loge orbitaire et se trouve séparé du globe oculaire par la capsule de Tenon, constitue le phlegmon de l'orbite. Le phlegmon de l'orbite doit être, dans la description, séparé de la périostite orbitaire, mais il a avec la phlébite des branches de la veine ophtal-

miqiie des rapports inliines, de telle sorte qu'il est, en clinique, difficile de l'en séparer.

Nous décrirons seulement la forme aiguë du phlegmon de l'orbite; l'existence de la forme chronique n'est pas suffisamment démontrée.

Étiologie et pathogénie. — Le phlegmon orbitaire s'observe à tous les âges, mais spécialement à l'âge adulte. Mooren le croit fréquent chez les nouveau-nés, tandis que Arlt le considère comme rare à cette période de la vie.

Nul doute que le phlegmon de l'orbite ne soit habituellement, sinon toujours, d'origine infectieuse. Mais la nature et le mode de pénétration de l'agent infectieux varie. Celui-ci peut pénétrer dans le tissu cellulaire de l'orbite par effraction brutale. C'est ainsi que les plaies confuses de l'orbite, celles surtout qui sont accompagnées de la pénétration ou du séjour d'un corps étranger, en sont une cause fréquente. De même pour les fractures des parois orbitaires lorsqu'elles s'accompagnent de plaies.

Les opérations pratiquées sur le globe oculaire, la ténotomie, l'ablation de tumeurs, l'énervation, l'énucléation de l'œil, l'extraction de la cataracte, ont été suivies de phlegmon de l'orbite, à l'époque où les chirurgiens, ne connaissant pas le rôle des microbes, négligeaient les précautions antiseptiques.

Le simple cathétérisme des conduits lacrymaux a pu donner lieu au développement de cette affection (Fulton). Mais le plus souvent, dans les opérations des voies lacrymales, il y a eu fausse route ou passage d'une injection dans le tissu cellulaire voisin.

Toutes les inflammations du globe de l'œil qui s'accompagnent de la production de pus peuvent devenir une cause de phlegmon orbitaire : la panophtalmite, la conjonctivite blennorragique (Middlemore), les kératites à hypopyon (Berlin). Nous avons vu le phlegmon survenir chez un malade qui depuis vingtcinq ans était atteint d'un leucome de la cornée avec adhérence de l'iris. Selon toutes probabilités, les germes infectieux avaient pénétré d'abord dans l'œil lui-même par la portion de l'iris adhérente à la cornée, déterminé une choroïdite suppurative et, de là, passé dans la loge orbitaire par les veines ciliaires (voy. Despagnet, De rirido-choroïdite sicppiirative dans le leucome adhérent de la cornée. Thèse de doctorat. Paris, 1887).

Les germes infectieux, dans un autre ordre de faits, pénètrent dans le tissu cellulaire orbitaire, après avoir d'abord envahi les parties voisines. C'est ce qui a lieu lorsque l'affection est précédée d'un érysipèle de la face, d'une suppuration des fosses nasales ou des sinus voisins. Peut-être même, la méningite ou l'encéphalite suppurée se propagent-elles par contiguïté jusque dans l'orbite.

D'autres fois enfin, le phlegmon orbitaire s'observe dans le cours d'une maladie générale infectieuse, la fièvre typhoïde, la variole, la fièvre puerpérale, la pyohémie, la morve ou le charbon. Dans ce cas, la suppuration orbitaire doit être considérée comme métastatique.

Anatomie pathologique. — On ne trouve au début qu'une suflusion séreuse du tissu cellulaire orbitaire. Plus tard le pus est infiltré ou bien il forme un foyer plus ou moins considérable, parfois nettement enkysté. L'existence de plusieurs abcès n'est pas rare et, spécialement dans le cas d'inflammation métastatique, on voit de nombreux abcès disséminés dans la loge orbitaire. Berlin, dans les quelques faits qu'il a réunis, signale comme habituelle la phlébite de

lE. DELENSI

la veine ophtalmique. Dans leca.s que nous avons observé, en arrière de Tabcès, existait une masse indurée de tissu cellulaire entourant le nerf optique el simulant au premier abord une tumeur.

Symptômes. — Des phénomènes généraux, frissons, malaises, anorexie, précèdent le plus ordinairement l'apparition des phénomènes locaux et en démontrent aussi la nature infectieuse. L'orbite est le siège d'une douleur d'abord sourde, profonde, qui s'irradie au front, à la tempe et à la moitié correspondante de la tète.

A ces phénomènes s'ajoute bientôt une fièvre vive, avec insomnie, agitation, quelquefois délire et convulsions.

Au début, les phénomènes locaux consistent dans l'exophLalmie avec gonflement des paupières, effacement du sillon orbito-palpébral, rougeur, vascularisation et aspect luisant de la peau . Autour du globe de l'œil se forme un bourrelet chémosique rougeâtre. L'œil est non seulement saillant, mais plus ou moins immobile; quelquefois la protrusion est latérale.

La pression sur les paupières ne peut être supportée.

L'examen ophtalmoscopique pratiqué au début, montre seulement de l'hypérémie de la papille; les veines sont dilatées.

En môme temps on observe des troubles fonctionnels de l'œil, de la photophobie avec dilatation de la pupille, quelquefois de la diplopie. La cornée perd son aspect brillant et parfois sa vitalité est compromise au point qu'elle se perfore. Il y a alors complication de panophtalmite. Les douleurs à cette période sont devenues pulsatives. Lorsque le pus est sur le point de se faire jour au dehors, elles diminuent d'intensité et un soulagement très marqué suit l'évacuation du pus, qu'elle soit naturelle ou artificielle. C'est en général en bas et en dehors que l'abcès a le plus de tendance à se porter (Galezowski). Très exceptionnellement on a vu le pus se faire jour à travers une perforation osseuse, dans les cavités voisines, le sinus maxillaire, les fosses nasales, la cavité crânienne. Encore, dans ces cas, est-il très probable que le phlegmon orbitaire était consécutif à une périoslite des parois.

Complications. — C'est du côté des sinus de la dure-mère et du globe oculaire que le phlegmon de l'orbite peut causer des complications redoutables. Schwendt a établi (Thèse de Bâle, 1882) que le passage du phlegmon d'une orbite à l'autre se fait par l'intermédiaire des sinus et que la terminaison a lieu constamment par la mort, dans ce cas.

La panophtalmite, parfois primitive, est aussi quelquefois secondaire et la perforation de la cornée, l'évacuation des humeurs de l'œil entraînent la perte de la vision.

La cécité peut aussi se produire par suite de l'atrophie du nerf optique. Cette complication s'observe surtout dans le phlegmon consécutif cà l'érysipèle (de Graefe, Parinaud). Dans quelques cas pourtant où le nerf optique est atteint d'inflammation, la vision se rétablit. De Wecker pense que la névrite rétro-bulbaire est surtout sous la dépendance des altérations du périoste du fond de l'orbite et particulièrement du trou optique.

L'ophtalmoscope permet de constater plus tard, dans ces cas, quelle qu'en soit la cause, l'atrophie du nerf avec décoloration de la papille, et état filiforme des vaisseaux rétiniens.

Terminaison. — La rcsolulion du phlegmon orl)iLaire est rare; le plus souvcnl, il y a suppuration. Mais après que le pus a été évacué au dehors, les parties molles de l'orhile ne reprennent pas toujours leur souplesse normale. On peut observer la terminaison jiar induration et ce sont, sans doute, les faits de ce genre qui ont été considérés comme des cas de phlegmon chronique. On cite toujours comme exemple le cas du feld-maréchal Radetzky pris pour une tumeur maligne yav Jaeger et se terminani par rouvcrture d'un al)rés.

L'œil peut, conséculivenuMit au phlegmon orbitairc, perdre sa mobilité; (Taulivs ibis la disparition d'une })artie du tissu cellulo-graisseux produit seulement renfoncement du globe {enophtabnic). On aurait observé aussi parfois une modification consécutive dans la forme du globe oculaire qui d'emmétrope serait devenu hypermétrope ou myope.

Le pronostic du phlegmon de l'orbite est donc grave. Béer le considérait comme extrêmement grave. Celui du phlegmon bilatéral, résultant de la propagation par l'intermédiaire des sinus, serait toujours mortel.

Diagnostic. — Le phlegmon de l'orbite peut être confondu avec la plupart des tumeurs de la cavité, qui s'en distinguent avant tout par une marche plus lente et avec la périadénite lacrymale dont le siège spécial permettra habituellement d'éviter l'erreur. Il est encore quelquefois confondu avec la panophtalmite, ou avec l'inflammation de la capsule de Tenon.

Mais c'est surtout avec la périostite et la phlébite de la veine ophtalmique que la confusion est facile. Dans la périostite cependant, le déplacement de l'œil est surtout latéral; la pression sur le rebord orbitaire est douloureuse; enfin, on signale la coloration plus pâle du chémosis.

Traitement. — Les applications de sangsues à la tempe sont rarement prescrites aujourd'hui; elles soulagent cependant la douleur, au début. La glace en application permanente sur les paupières est un moyen plus certain d'obtenir la diminution des phénomènes inflammatoires. La douleur est également calmée par les injections de morphine. On évitera les applications de cataplasmes malgré le soulagement qu'en éprouvent les malades, parce qu'elles favorisent la multiplication des germes.

Les onctions mercurielles sur les paupières, l'administration du calomel, du sulfate de quinine à l'intérieur, ont été surtout prescrites dans les formes infectieuses de la maladie.

Galezowski préconise les scarifications et même l'excision du chémosis. Dès que le pus est formé, c'est à l'évacuation par la ponction qu'il faut recourir; elle se fera avec un petit bistouri à lame très étroite qui peut être plongé hardiment à une profondeur de plusieurs centimètres, à la condition d'être dirigé parallèlement à la paroi externe et à distance du globe de l'œil. S'il est possible, on fera pénétrer l'instrument par le cul-de-sac conjonctival inférieur pour éviter la cicatrice cutanée. Un drain sera placé ensuite dans l'ouverture pour assurer l'écoulement, dans le cas seulement où l'ouverture aura été faite à la peau.

Si l'œil est perdu par le développement d'une panophtalmite, on n'hésitera pas à en pratiquer l'énucléation pendant la période même de suppuration du phlegmon orbitaire.

Si, consécutivement à une atrophie du nerf optique, la vision est abolie, il pourra être aussi indiqué de recourir plus tard à l'énucléation.

[£. DELENS-I