DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE L'ORBITE

La question du diagnostic des tumeurs de l'orbite est une des plus complexes qui puissent être soumises à la sagacité du chirurgien. En effet, presque toutes les affections inflammatoires se traduisent, dans l'orbite, par des phénomènes qui sont aussi ceux que déterminent les tumeurs. D'autre part, à un moment de leur évolution, la plupart des tumeurs peuvent se compliquer de phénomènes inflammatoires. Que l'on ajoute à cela l'impossibilité d'explorer les parties profondes de l'orbite, la pénétration assez fréquente dans cette cavité de tumeurs nées dans les cavités voisines, et l'on comprendra toutes les difficultés du problème.

Nous rappellerons d'abord quels sont les phénomènes communs à toutes les tumeurs de l'orbite; nous exposerons ensuite les signes difTérentiels qui peuvent permettre de les reconnaître aux ditTérentes périodes de leur évolution.

Au début, les tumeurs de l'orbite ne déterminent que des douleurs vagues dont le siège est apprécié de manières diverses par les patients. Ces douleurs se font sentir tantôt au front, à la tempe, dans toute la moitié correspondante du crâne; d'autres fois, mieux localisées, elles occupent l'œil ou le fond de l'orbite. Dans certains cas elles font complètement défaut. Un peu plus tard, on voit habituellement survenir quelques troubles dans la vision et une gêne des mouvements de l'œil. C'est là la première période.

La deuxième période est caractérisée par l'apparition de l'exophtalmie et des conséquences qu'elle entraîne, conséquences presque toutes mécaniques.

La pi'otrusipn de l'œil est directe lorsque la tumeur occupe le tond de l'orbite ou l'intérieur du cône musculaire. Elle augmente quelquefois à un degré tel que la face antérieure de la cornée dépasse de beaucoup le niveau de l'arcade orbitaire et dans les cas extrêmes les paupières devenant tout à fait insuffisantes-

pour recouvrir l'œil, celui-ci IVanchil la i'enic pali)ébrale et se luxe au-devant «.relie. C'est là, toulei'ois, un accident rare. Mais l'absence de la protection habituelle des paupières entraîne fréquemment des inconvénients sérieux pour la cornée dont la vilalilé est compromise. Cette membrane s'ulcère et il en résulte pour le globe de l'œil des accidents de suppuration et une fonle définitive.

La compression des différentes paires nerveuses détermine des paralysies musculaires et l'œil cesse de pouvoir se porter en dehors (paralysie de la ()'' paire) ou en dedans (paralysie de la Ty'' paire). Plus souvent peut-éire, il est immobilisé mécaniquement par le tiraiilemenl cl raltéralion des muscles.

La vue est plus ou moins allérée. Le trouble de la vision résulte parfois seulement de la paralysie de l'accommodation qui accompagne la paralysie de la o*^ paire et coïncide avec la mydriase. La vision nette des objets rapprochés n'est plus possible. C'est pour cette raison sans doute qu'on a admis la possibilité d'une hypermétropie par aplatissement antéro-postérieur de l'œil dans les cas de tumeur. Cette hypermétropie n'est pas démontrée, non plus que la myopie acquise qui résulterait de l'allongement par compression périphérique du globe dans les régions équatoriales.

Les altérations du nerf optique résultant soit de la distension extrême, soit de la compression produite par la tumeur, déterminent des troubles plus graves de la vision qui aboutissent parfois à l'atrophie complète et à la cécité. Toutefois cette complication est relativement rare; elle ne se produit qu'au bout d'un temps fort long et dans bien des cas, même avec une exophtalmie très prononcée, on est étonné de voir persister une vision satisfaisante.

Lorsqu'au lieu d'occuper les parties profondes de l'orbite ou l'intérieur du cône musculaire, la tumeur est située latéralement, qu'elle ait ou non son point de départ dans l'une des parois de l'orbite, l'œil n'est plus porté directement en avant; il est dévié en même temps vers la paroi opposée. L'exophtalmie devient oblique ou latérale. L'existence d'une exophtalmie oblique est un élément souvent précieux de diagnostic. La déviation du globe oculaire a pour conséquence un trouble nouveau de la vision, c'est la diplopie, qui ne se produit pas dans l'exophtalmie directe.

L'exophtalmie directe ou oblique s'accompagne presque toujours de chémosis, c'est-à-dire d'une infdtration de la conjonctive qui forme un bourrelet épais enchâssant la cornée. Le chémosis est d'abord séreux, mais à la longue, par suite de l'exposition prolongée au contact de l'air, la conjonctive s'enflamme, rougit et s'altère. Le chémosis devient alors plus épais, violacé et des ulcérations se forment parfois à sa surface. L'épaisseur du bourrelet chémosique peut devenir assez considérable pour qu'à la partie inférieure il déborde et recouvre complètement la paupière inférieure, constituant une difformité hideuse. Le chémosis est l'indice d'une gêne de la circulation veineuse. On le voit cependant manquer dans des cas où une tumeur volumineuse remplit l'orbite, lorsque cette tumeur s'est développée très lentement.

La troisième période est constituée par l'apparition de la tumeur au dehors, c'est-à-dire à la base de l'orbite. Le plus souvent les tumeurs se montrent en dedans et en haut. Les caractères de la tumeur, son siège, sa consistance sont alors directement appréciés. Le toucher peut reconnaître encore des battements, des irrégularités de la surface. Enfin l'auscultation, dans certains cas, révèle des bruits de souffle.

L'envahissement des cavités voisines (sinus, cavité crânienne, et, exceptionce. DELENS.'\

nellement, fosses nasales) pourrait constituer une quatrième période dans l'évolution des tumeurs. Mais il n'y a pas intérêt pour le diagnostic à multiplier les divisions.

Lorsque enfin par le développement d'un néoplasme malin la santé générale est déjà altérée, que des signes de généralisai ion apparaissent, le diagnostic s'est depuis longtemps imposé.

Suivant en cela l'exemple des auteurs du Compendium de cliiriurjie, nous envisagerons la question du diagnostic aux trois périodes admises par eux.

1° Avant V apparition de V exophtahnie, le diagnostic est à peu près impossible. Les douleurs profondes, les névralgies des régions voisines, la gène des mouvements, les paralysies précoces des muscles de l'œil, sont des phénomènes qu'on observe aussi bien au début des affections du globe oculaire et des paires nerveuses, qu'au début des affections des parois de l'orbite ou des néoplasmes nés dans sa cavité.

2» Lorsque l-exoplitalmie est apparente, il y a lieu tout d'abord de s'assurer qu'il y a réellement protrusion du globe de l'œil. Une affection d'ailleurs rare de l'œil, Vhydrophtalmie, par l'augmentation de volume du globe peut, en effet, simuler l'exophtalmie. Mais un examen un peu attentif fait reconnaître des altérations des milieux de l'œil, une déformation de la surface de la sclérotique qui présente parfois des bosselures, et une augmentation des dimensions de la chambre antérieure. Les auteurs du Compendium ont aussi signalé comme pouvant simuler l'exophtalmie, un état particulier de relâchement des muscles et du nerf optique qui permet au globe de l'œil de se luxer entre les paupières. Dans cet état C[u'ils décrivent sous le nom d'ophtaimoptosis, l'œil est quelquefois comme pendant sur la joue, mais il peut être facilement remis en place.

L'exophtalmie de la maladie de Basedow ou goitre exophtalmique ne doit pas non plus être confondue avec l'exophtalmie des tumeurs. Elle s'en distingue par ce qu'elle est toujours double, et ne s'accompagne pas ordinairement de chémosis. Enfin elle coexiste avec une augmentation de volume du corps thyroïde et des phénomènes cardiaques formant avec l'exophtalmie ce qu'on a a appelé la triade symptomatique.

Dans certains cas d'albuminurie et d'affections cardiaques, on rencontre une infdtration œdémateuse du tissu cellulaire de l'orbite qui produit un certain degré d'exophtalmie. Mais cette exophtalmie est bilatérale et la physionomie du malade ne permet pas généralement de se méprendre sur la cause.

En dehors des néoplasmes, l'exophtalmie vraie peut être causée par Vemphysème et par les phlegmons orbitaires.

L'emphysème orbilaire se reconnaît à la crépitation que détermine le palper.

Toutes les affections phlegmoneuses de l'orbite, qu'elles siègent dans les parois (périostites, ostéites), dans le tissu cellulaire (phlegmon proprement dit), dans les veines (phlébite de la veine ophtalmique) ou dans la capsule de Tenon (lenonite), ont pour caractère commun de déterminer de l'exophtalmie, mais cette exophtalmie se produit plus rapidement que dans le cas où elle résulte de la présence d'une tumeur: elle s'accompagne de douleurs plus ou moins vives, souvent de réaction générale.

Enfin, lorsqu'on observe une exophtalmie, il faut songer à la possibilité de la présence d'un épanchement sanguin traumatique ou d'un corps étranger. Les commémoratifs, l'existence d'une ecchymose ou d'une plaie des paupières,

mol Iront généralomonl, dans ces cas, sur la voie: du diagnostic. L'exploration directe avec le stylet, s'il existe une plaie et un corps étranger, lèvera tous les doutes.

Lorsque toutes les causes d'exophtalmie que nous venons de passer en revue auront élé éliminées, on sera en droit d'admettre l'existence d'un néo|)Iasme. On cite cependant des cas où la marche chronique de l'cxophtalmie et lous les autres signes éloignaient l'idée d'une affection inflammaloire et devaient l'aire admettre une tumeur, alors qu'en réalité il s'agissait d'un phlegmon. Tel est le cas souvent cité du maréchal Radelzky, qui, considéré comme atteint d'un néoplasme malin de l'orbite, guérit après ouverture d'un abcès. On cite encore comme exemple des erreurs qui peuvent être commises un cas de Blandin, dans lequel l'agglutination des paupières, et la distension de celles-ci soulevées par un épanchement sanguin, en avaient imposé pour une tumeur de l'orbite.

Lorsque par l'exclusion de ces diirérentes causes on est arrivé à reconnaître l'existence d'un néoplasme orbilaire, il s'en faut encore que le diagnostic puisse à cette période être précisé. Les tumeurs pulsatiles seules se révèlent déjà par des signes suffisamment certains. Encore ne faut-il pas oublier que quelques tumeurs malignes très vasculaires simulent une tumeur anévrysmale, comme dans le fait déjà cité de Lenoir.

Le siège de la tumeur ne peut être toujours reconnu. S'est-elle développée dans l'orbite ou a-t-elle pris naissance dans les cavités voisines ? La solution de cette question restera bien souvent sans réponse. Quelques signes pourtant permettent de la résoudre dans certains cas. Nélaton, dans un cas où l'exoplîtalmie indiquait une tumeur orbitaire, se fonda sur l'existence de douleurs irradiées sur les branches du nerf maxillaire inférieur pour rejeter l'idée d'une tumeur primitivement née dans l'orbite. Il s'agissait, en effet, d'une tumeur qui, développée dans le crâne, avait envahi la région temporale et l'orbite.

o" La tumeur apparaît à la base de Vorbite. — Le plus souvent on voit les tumeurs de l'orbite venir faire saillie à l'angle supéro-interne de l'orbite. L'cxophtalmie, qui jusque-là avait été directe, devient alors oblique, l'œil étant refoulé en bas et en dehors. Certaines tumeurs, néanmoins, nées dans l'intérieur du cône musculaire, débordent à peu près également le globe oculaire dans tous les sens et deviennent ainsi appréciables sans que l'cxophtalmie cesse d'être directe.

D'une manière générale, l'existence d'une exophtalmie oblique doit faire songer plutôt à une tumeur née des parois, ou provenant d'une des cavités voisines. Il faut remarquer toutefois, avec Panas, que la paroi externe de l'orbite n'étant en rapport direct avec aucune cavité, les tumeurs de cette région sont généralement autochtones.

Nous avons vu que, d'après Gayet, les tumeurs qui se développent simultanément dans les deux orbites seraient toujours des lymphadénomes.

Après avoir constaté le siège de la tumeur, on recherchera s'il existe des battements du globe de l'œil. L'absence bien constatée de ces battements et de bruit de souffle perçu par l'auscultation permettra d'éliminer la grande classe des tumeurs pulsatiles sur les symptômes et le diagnostic différentiel desquelles nous nous sommes suffisamment expliqué.

Après avoir constaté l'absence de pulsations et de bruit de souffle, on devra rechercher si la tumeur est réductible ou non. Parmi les tumeurs réductibles

[E. DELENS.J

et non pulsatiles, les dilalalions veineuses sont celles qui préscnlent le j)liis franchement la réductibilité complète. Nous avons insisté sur leurs autix's caractères. Les méningocèles sont rarement réductibles, et si elles présentent des mouvements d'expansion, ceux-ci sont en rapport avec l'inspiration et l'expiration, et non avec les pulsations artérielles.

Quelques tumeurs cancéreuses sont à la fois pulsatiles et partiellement réductibles.

Si la tumeur n'est ni pulsatile, ni réductible, on étudiera avec soin sa consistance. Cette consistance varie depuis la fluctuation complète jusqu'à la dureté osseuse. Le plus grand nombre des tumeurs ont une consistance intermédiaire entre ces deux extrêmes. Elles sont molles ou rénitentes, quelquefois franchement solides.

Les kystes dermoïdes et les kystes hydatiques sont les plus fréquents parmi les tumeurs fluctuantes. Mais on voit des kystes dermoïdes, par suite de l'épaisseur considérable de leurs parois, présenter une consistance presque solide. On a noté aussi l'induration inflammatoire du tissu cellulaire autour des kystes qui renferment des cysticerques. La fluctuation ou la mollesse n'appartiennent donc pas exclusivement aux tumeurs kystiques. Les lipomes, d'ailleurs extrêmement rares de l'orbite, présenteraient tout particulièrement ce dernier caractère.

La consistance solide et rénitente appartient aux fibromes et aux sarcomes. Les tumeurs sarcomateuses sont celles, comme nous l'avons vu, qui se rencontrent le plus fréquemment dans l'orbite. Quant à diagnostiquer avant l'ablation la véritable nature des tumeurs de ce genre, c'est un problème clinique jusqu'ici insoluble. La marche rapide de l'affection, l'altération de la santé générale permettront quelquefois de soupçonner la nature maligne de la tumeur. Le mélano-sarcome se révélera par sa coloration noire. Bien rarement l'engorgement des ganglions sera assez précoce pour faire porter le diagnostic de tumeur maligne avant la période d'ulcération.

La ponction exploratrice devra toujours être pratiquée dans les cas de tumeur de consistance fluctuante ou molle. L'évacuation d'un liquide clair, indiquera l'existence d'un kyste séreux ou hydatique. Un liquide grumeleux caractérisera le kyste dermoïde. Le trocart, dans d'autres cas, ne retirera que du pus ou du sang altéré, s'il s'agit d'abcès ou de kystes hématiques.

Les sarcomes ne donneront que quelques gouttes de sang, ou ne fourniront aucun liquide, selon leur degré de vascularisation.

Les tumeurs de consistance osseuse proviennent le plus habituellement des parois. Ce sont des ostéomes ou des chondromes. La ponction faite avec une aiguille renseignera sur leur véritable consistance et quelquefois sur leur point d'implantation.

Lorsque la nature de la tumeur aura été autant que possible précisée, le chirurgien devra, par l'examen des cavités voisines, s'assurer qu'elle est véritablement née dans l'orbite et qu'elle ne provient pas du sinus maxillaire, des sinus frontaux, des fosses nasales, du pharynx ou de la cavité crânienne. L'existence d'une paralysie précoce de l'une des paires nerveuses motrices de l'œil indiquera généralement le début de la tumeur dans les parties profondes et vers le sommet de l'orbite.