PROCÉDÉS D'EXPLORATION DES FOSSES NASALES

exemple, a été introduit à travers lui dans le nez, on ne peut l'en dégager, car il est retenu par le manche et devient alors un imjDedimenlicm pour l'opérateur. Parfait pour l'exploration du nez, c'est donc un spéculum médiocre pour les opérations.

La grande supériorité, au point de vue opératoire, du spéculum de Cliiari (fig. 275) sur celui de Duplay est due à ce que ses valves, étant indépendantes, laissent entre elles une fente qui permet de le dégager du polypotome une fois mis en place; il a, en outre, l'avantage de pouvoir être introduit et manœuvré d'une seule main. Par contre, il dilate moins bien les narines que le spéculum de Duplay.

Tout récemmejit, Vacher (d'Orléans) a eu l'idée de modifier le spéculum de Duplay en supprimant une des deux articulations et en pratiquant une fente sur la partie correspondante de l'anneau ; cet instrument présente donc les avantages réunis des deux spéculums précédents (fig. 276).

Quant aux spéculums auto-fixateurs, si nous éludons les instruments volumineux et encombrants, qui sont

Fig. 275. — Spéculum de Chiari.

Fig. 276. — Spéculum de Vacher (d'Orléans).

Fig. 277. — Spéculum nasal de Palmer.

d'ailleurs peu employés, il nous reste à signaler le spéculum à ressort de Palmer, qui a la forme d'un blépharostat (fig. 277).

De plus, il faut avoir sous la main des sondes ou des stylets mousses, des pinceaux et des pinces.

Les sondes ou stylets doivent toujours être mousses ; il en existe plusieurs variétés ; nous préférons les stylets coudés (fig. 278), parce que, pendant l'exploration, la main qui tient l'instrument ne se trouve jamais interposée entre le miroir frontal et le spéculum.

Les pinceaux sont en blaireau, la monture est une tige en métal, ou en baleine, droite ou coudée. Le docteur Ruault a imaginé un pinceau très commode ; cet instrument se compose du pinceau proprement dit, à monture métallique plate et relié à la tige également métallique par un pas de vis (fig. 279). La mèche, malgré sa forme aplatie, peut être imbibée d'une quantité de liquide assez notable. « Le grand avantage de ce pinceau plat est de pouvoir être aisément

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE.

introduit dans les fosses nasales étroites, entre le cornet inférieur et la cloison.... La longueur de la tige permet d'arriver sur la face supérieure du voile, tous se montant sur la même lige, etc. (')• »

Il existe des pinces de différents modèles. La meilleure pince k employer pour

FiG. 278. — Stylet mousse coudé.

FiG. -279. — Pinceau nasal du docteur Ruault.

le nettoyage et le pansement du nez est la pince de Lubet-Barbon (fig. 280) ;

ses mors fins n'obstruent pas le champ visuel, pénètrent dans les fentes étroites et ne présentent pas à leur extrémité les cuillers qui, dans les autres modèles, accrochent souvent par deux saillies les tampons qu'on veut

laisser dans le nez et les ramènent involontairement avec elles.

Fig. 280 — Pince de Lubet-Barbon.

Situation respective du CHmuRGiEX et du malade. — Examen par la rhinoscopiE ANTÉmEURE. - Nous supposous quc l'examen se fait assis et que le chirurgien a le miroir frontal placé devant l'œil droit.

Une lampe est posée à une distance convenable, sur un petit guéridon ou une tablette, ou mieux sur un pivot spécial, qui permet de l'élever ou de 1 abaisser a volonté. Le chirurgien s'assied, ayant devant lui et un peu à droite a lumière au niveau de ses veux; après avoir assujetti le miroir sur son front, il place sa main gauche en avant, à peu près à la distance et à la hauteur auxquelles se trouvera tout à l'heure le nez du malade, et cherche, par diverses manoeuvres (avaacer ou reculer la chaise, incliner plus ou moins le miroir, etc.), a obtenir sur la paume de la main un rond lumineux de la dimension d une pièce de 2 francs environ; avec un peu d'habitude, on arrive très rapidement a ce résultat. Alors, ayant écarté les genoux, il fait asseoir le malade en face de lui,

(!) Ruault, Archives de laryngologie et de rhinologie, t. III, p- 182.

IGÉEAKD-MARCHANT.2

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE.

en le priant d'avancer, les jambes rapprochées, jusqu'à ce qu'il louche presque sa chaise ; il lui recommande de tenir le corps droit et la tète immobile, sans l'incliner dans aucun sens.

Relevant avec le pouce le bout du nez du malade, il constate l'état du vestibule et reconnaît en même temps s'il y a quelques modifications à apporter à l'éclairag-e.

Il introduit le spéculum, la vis tournée du côté externe du corps, en le poussant horizontalement jusqu'à la rencontre de la partie osseuse, puis d'une main tenant le pavillon entre le pouce et l'index, le médius et l'annulaire appuyés sur le dos du nez, il fait de l'autre main tourner la vis jusqu'à ce qu'il éprouve une certaine résistance (fig-. 281); l'ouverture doit être alors suffisante,

et continuer la manœuvre serait une faute, attendu que, par une dilatation extrême, dont on ne retirerait aucun bénéfice, on ferait éprouver au patient une douleur assez vive.

Regardant alors par le trou qui se trouve au centre du miroir, le rayon visuel suivant la même direction que l'axe de la narine, on pourra (en faisant varier la position du spéculum et exécuter au malade de légers mouvements de tête), examiner environ les deux tiers antérieurs des fosses nasales, et quelquefois la paroi du pharynx.

Après avoir aperçu, dans la position que nous venons de décrire, la partie antérieure de la cloison, Vextrémité antérieure et la face convexe du cornet inférieur, on relève le pavillon du spéculum, et on voit le plancher dans presque toute son étendue, le méat inférieur, le bord inférieur et la face externe du cornet inférieur. On dit ensuite au malade de relever la tête, comme s'il voulait regarder au plafond, et on découvre la partie moyenne de la cloison jusqu'à la fente olfactive, en haut la partie antérieure de la voitte, le bord antérieur, la face interne du cornet moyen ainsi que son angle et l'entrée du méat moyen.

On examine en même temps les sécrétions, la coloration de la muqueuse, qui, légèrement rosacée dans la partie supérieure, devient de plus en plus colorée, en descendant vers le plancher, surtout sur le cornet inférieur; en touchant la muqueuse avec la pointe coudée d'un stylet, on se rendra compte de sa sensibilité, de son élasticité, de sa consistance et de son épaisseur.

Les parties que nous venons d'énumérer sont toujours faciles à voir, lorsque

Fig. 281.

Exploidliou deb fosses nasales a l'aide du spéculum nasi. (Duplay.)

IIIIIXOSCOPIE POSTÉRIEURE.

les fosses nasales sont normalement conformées, mais on rencontre assez fréquemment des obstacles (oiatoiniques ou pathologiques^ qui rendent difficile, ou empêchent un examen complet. Parmi les plus fréquents nous indiquerons : les déviations et les crêtes osseuses de la cloison, la turnéfaction du cornet inférieur, qui est parfois si considérable qu'elle bouche complètement la cavité nasale; les sécrétions qui se présentent quelquefois sous forme de masses jaunes, verdàtres, épaisses, ou de croûtes pouvant atteindre la grosseur d'une noisette, les tumeurs, les corps étrangers, etc.

Si la tuméfaction du cornet inférieur n'est pas bien prononcée, on pourra l'aplatir en introduisant le spéculum plein décrit plus haut (fig. 275), et on continuera l'exploration avec ce spéculum. Souvent aussi on s'en rendra maître en touchant le cornet, pendant quatre ou cinq minutes, avec un pinceau imbibé d'une solution forte de chlorhydrate de cocaïne.

Avec la pince de Lubet-Barbon, on enlèvera les croûtes, les concrétions, on abstergera la cavité avec un pinceau, ou du coton hydrophile qu'on poussera dans la cavité, au moyen d'un stylet, et qu'on retirera ensuite avec la pince; enfin, on pourra compléter le nettoyage par une bonne irrigation.

B. Pharyngoscopie. — Rhinoscopie postérieure. — L'éclairage est le même que pour la rhinoscopie antérieure, mais c'est surtout ici que l'intensité de la lumière a une grande importance.

Les instruments nécessaires sont : îoi bon abaisse-langue, les miroirs rhinoscopiqiies, un crochet palatin, des stylets, des so7ides et crochets.

Un bon abaisse-langue doit remplir les conditions suivantes : a. être coudé, pour que la main qui le tient s'efface en bas, sans gêner les regards; b.

être lisse et ne pas présenter sur sa face linguale de rainures difficiles à nettoyer; c. avoir un manche qui soit bien en main; d. être fait d'acier ou de tout autre métal rigide; e. et surtout ne pas posséder un manche de bois, qui ne supporterait pas d'être stérilisé à chaud. L'abaisse-langue le plus pratique est l'abaisse-langue de de Saint-Germain (fig. 282).

Les miroirs rhinoscopnques sont faits sur le modèle des miroirs laryngiens, mais ils sont plus petits, et sont aussi de difterentes dimensions : celui dont on peut faire le plus fréquent usage a la dimension d'une pièce de 50 centimes.

Fig. 28"2. — Abaisse-langue de de Saint-Germain.

Fig. 283. — Releveur du voile de Wurtz-Schmidt.

iGÉRARD-MARCHANT.'^

576 RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE. .

Les crochets palatins, très utiles en théorie, ont le grave inconvénient de nécessiter la présence d'un aide qui tiendra plus ou moins bien l'abaisse-lang-ue, tandis que l'opérateur aura besoin de ses deux mains pour tenir d'une part le crochet, d'autre part le miroir. De là l'idée de construire un releveur qui, se maintenant seul en place, laisse au médecin la liberté de ses deux mains.

Des différents instruments construits dans ce but, le releveur du voile de Schmidt (fig. 285) est certainement le plus commode. Il est formé d'une tige terminée par un crochet palatin très recourbé et échancré en son milieu pour loger le bord postérieur de la cloison. Sur cette tige glisse à angle droit une autre tige verticale, portant elle-même deux plaques métalliques destinées à s'appuyer sur les fosses canines; deux vis de pression permettent de fixer l'instrument dans une situation appropriée à chaque malade.

Les stylets ou crochets pharyngiens, porte-pinceau on porte-coton (fig. 284 A, B),

sont courbes à leur extrémité, de

^ façon à pouvoir toucher la voûte du

pharynx, en passant derrière le voile du palais.

La rhinoscopie postérieure est quelquefois assez difficile à pratiquer, et, pour obtenir un résultat satisfaisant, il faut beaucoup de persévérance et une grande patience, tant de la part du chirurgien que de la part du malade. Dans certains cas

"fig. 281. - Slylels porle-coton ou porte-pinceau. «n CSt obligé d'anesthésier le Voilc

du palais, le pharynx buccal et la base de la langue, en les badigeonnant avec un pinceau imbibé d'une solution forte de cocaïne; on passe le pinceau par les narines, et directement par la cavité buccale.

Avant de faire la rhinoscopie, il est utile de regarder la gorge, à l'aide de V abaisse-langue, afin de se rendre compte :

1° De la situation de la langue ; si on peut l'abaisser sans produire de vomissements, si elle demeure aplatie sur le plancher de la bouche, ou si elle se relève en dos d'âne;

2° De V apparence du voile du palais, s'il peut être maintenu dans le relâchement, quelle est la dimension de l'espace compris entre le voile et la partie postérieure du pharynx;

5° Des dimensions, de la direction, des caractères généraux de la luette;

¥ De la forme, des dimensions des amygdales, et de Vespace qui existe entre elles et les piliers postérieurs de chaque côté ;

5° De Vétat de la face postérieure du pharynx et des plis salpingo-pharyncjiens^ en voyant s'il y a des granulations de la face postérieure, de la tuméfaction des phs, ou s'il existe des tumeurs faisant saillie derrière le voile, dans le pharynx.

Après avoir recueilli ces renseignements, si on juge la rhinoscopie praticable, voici comment on procède :

Les dispositions générales sont les mêmes que pour la rhinoscopie antérieure.

Le malade ouvre la bouche en évitant de faire des efforts et ayant soin de relever la lèvre supérieure; avec l'abaisse-langue, tenu de la main gauche, on déprime la langue et on tâche en môme temps d'attirer la base en avant, pour

HIIINOSCOPIE POSTÉRIEURE. 577

augmenter aiilanl que possible, ainsi que nous l'avons dit, l'espace compris entre le voile el la base de la langue; de la main droite on lient le miroir comme on liendrail un |t()r(e-plume, et après l'aNoir échaulle en le plongeant dans de l'eau très chaude, ou en le présentant à la flamme d'une lampe à alcool, (les rayons lumineux réfléchis par le miroir frontal étant concentrés au fond de la gorge), on lo porte entre le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx, aussi près que possible de cette paroi, en faisant attention de ne loucher ni la luette, ni le voile du palais, ni la langue, ni les parois du pharynx; alors on dit au malade d'émettre par le nez le son Jtioi, et on obtiendra très souvent ainsi un relâchement plus complet du voile du palais.

Le miroir rhinoscopique est trop petit pour qu'on puisse en même temps voir ba partie postérieure des fosses nasales et toute la voûte, et les parois du pharynx, mais en le manœuvrant de droite à gauche, et inversement en variant son inclinaison, on arrivera à voir

tous les détails de ces deux régions j, j

et à se faire une idée de leur ensemble , ' 'f#^

On examinera : 1° la surface posté- X^ % " " m

rienre de la luette, le bord postérieur ÊP - ~ - M

du voile, le bourrelet élévateur; 2° la 1^ ^~n %1-J ^<^f -.^ . "

cloison: on verra si la. muqueuse est -O-^ - *-■ .' ^^c

épaissie de chaque côté; 5° les cornets : ^

on constatera si Vinférieur et Je moyen " " ^^g

sont anormalement développés, s'il y 1^

a /(i//;er^/^oy:i/;/(', et si cette hypertrophie ^^^" -%__ =^' ^^^^

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est-il visible en totalité ou en partie ; ^p

•4'^ les faces latérales dit phariinx na- ^ ^„„ , ,. . , ,, .,

' . 1 o YiG. 28o. — Imaac rhinoscopique de 1 arnere-cavile

•s«7, V orifice et le bourrelet de la trompe, "des fosses nasales.

les plis salpingo-pharyngiens, la fossette de Rosenmiiller ; 5° les faces supérieure et postérieure du pharynx nasal, l'état de la tonsille pharyngienne, delà bourse jjharyngée, quand elle existe.

Si l'examen est rendu difficile par le développement de la luette ou par les contractions du pharynx et du voile du palais, on aura recours au crochet palatin ou mieux au releveur du voile.

Pour se servir du crochet palatin, il faut confier l'abaisse-langue à un aide, ou habituer le malade à abaisser lui-même sa langue. En se servant du crochet de Voltolini, introduit derrière la luette pour attirer à soi le voile du palais, on arrive, quelquefois en fatiguant le malade, à pratiquer la rhinoscopie.

Quant au releveur de Schmidt, il est généralement bien toléré à condition que le voile du palais soit convenablement anesthésié, c'est-à-dire qu'il soit cocaïnisé sur sa face postérieure. On commence, après mensuration préalable, par fixer les deux plaques sur la tige verticale à un niveau tel que, lorsque l'instrument sera placé, elles viennent s'appuyer exactement sur les fosses canines; la vis qui commande la glissière horizontale, doit, au contraire, être desserrée, pour avoir du jeu. Introduisant alors l'abaisse-langue de la main gauche, on saisit de la main droite le releveur par son extrémité, le pouce étant placé sur le bouton qui termine la tige, et l'index maintenant la glissière à son maximum d'écartement: on conduit ainsi l'instrument de champ jusqu'à la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= écllt. — IV. 57

IGÉRARD-MARCHANT.^i