FRACTURES DES OS PROPRES DU XEZ

FiG. 286. — Fracture des os du nez avec déplacement (Kœnig.)

Au point de vue du déplaccmcnl, il y a lieu de distinguer les fractures simples et les fractures comminutives. Dans les premières, il arrive parfois qu'il ne se produit aucun déplacement; les fragments, maintenus par le périoste, les parties molles cl la ])ituitaire, restent en contact immédiat. Lorsque le déplacement se produit et que le trait de fracture est vertical, l'un des fragments glisse sous l'autre, ({ui chevauche et fait une saillie appréciable au doigt; lorsque la solution de continuité est transversale ou ol)li(iue, le fragment inférieur subit un certain degré d'enfoncement tandis que le supérieur, retenu par son union intime avec le frontal, reste dans sa situation normale (fig. 286). Ces déplacements sont plus fréquents dans les fractures comminutives; dans ces cas, la multiplicité des fragments est parfois très grande, comme dans l'observation de Marchetti où les os étaient réduits en un nombre considérable d'aiguilles dont quelques-unes étaient grosses comme des grains de millet ; dans ces conditions, la racine du nez est absolument aplatie et, quoique plusieurs fragments puissent faire saillie en avant, l'ensemble se trouve enfoncé.

Nous ne faisons que signaler : les lésions fréquentes des parties molles et de la pituitaire, qui accompagnent les fractures des os nasaux; la possibilité de plaies profondes ayant pour siège surtout la muqueuse, pouvant communiquer avec le foyer de la fracture, qui se trouve ainsi transformée en fracture ouverte. Il est plus important d'indiquer la coexistence possible (surtout dans les fractures comminutives, dues à des chocs violents), d'une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde ; cette complication, toujours grave, a été observée deux fois par Xélaton, et donne lieu aux symptômes particuliers qu'on connaît. On peut encore constater parfois la fracture concomitante de l'unguis ou de l'apophyse montante du maxillaire supérieur; dans ces cas, la formation du cal peut amener un rétrécissement du canal nasal, et il en résulte des tumeurs lacrymales ou des dacryocystites très rebelles ; Boyer et les auteurs du Compendkcm en rapportent des exemples.

Symptômes . — Nous prendrons, comme type de description, la fracture la plus fréquente, c'est-à-dire celle qui s'accompagne d"une déchirure complète de la pituitaire, la fracture ouverte.

L'examen du malade permet de constater tout d'abord la contusion des parties molles, l'existence de plaies superficielles, d'une ecchymose ou d'un épanchement sanguin plus ou moins volumineux, qui n'ont d'autre importance que de rendre l'exploration directe plus difficile.

Deux symptômes fonctionnels sont spéciaux à ces fractures. Yépistaxis, Vemphysème. L'épistaxis est constante et en général assez abondante; il est rare cependant que, par sa persistance, elle devienne grave, et ce n'est qu'à titre exceptionnel qu'on peut citer l'épistaxis mortelle rapportée par Mossi.

La rupture complète de la pituitaire permet aussi la production de l'emphy-

IGERARD-MARCHANT.;]

sème. Celui-ci apparaît rapidement, et au moment où le malade se mouche. 11 reste le plus souvent limité à la racine du nez et à la partie inférieure du front; mais il peut s'étendre encore aux paupières, produire l'occlusion complète des yeux (Duplay),-ct, plus exceptionnellement, envahir toute la face et le cou (Poinsot).

Lorscjue le gonflement ne sera pas trop considérable, rexamcn direct de la région permettra de se rendre compte de la déformalion. Dans les fractures verticales, on pourra avec l'ongle constater le chevauchement d'un dés fragments latéraux : il se traduira par une rainure verticale, plus ou moins régulière, due à la dépression de l'un des fragments, rainure limitée d'un côté par la saillie verticale aussi du fragment soulevé. Dans les fractures transversales, on observera l'enfoncement du fragment inférieur, limité en haut par l'arête vive du fragment supérieur adhérent encore au frontal. L'examen rhinoscopique antérieur, lorsqu'il sera possible, fera constater du côté de la muqueuse des déplacements inverses, c'est-à-dire la saillie verticale ou transversale de l'un des fragments, qui obturera, en partie, la fosse nasale correspondante.

Il est inutile d'ajouter que, dans cet examen, on provoquera une douleur^ dont le maximum répondra à la solution de continuité des os.

Cette palpation sera souvent gênée par l'emphysème sous-cutané, qui donnera lieu à sa crépitation particulière, et qu'il ne faudra pas confondre avec la crépitation osseuse. Celle-ci sera obtenue, soit en saisissant la racine du nez et en lui imprimant des mouvements de latéralité, soit en pressant sur le dos de l'organe comme pour enfoncer les fragments ; mais il faut être très prudent dans ces recherches, sous peine de voir augmenter la déformation déjà existante et les difficultés de la réduction.

Dans les fractures simples, les symptômes sont réduits à leur minimum, surtout lorsqu'il n'y a pas de déplacement. On n'observe alors qu'une épistaxis légère due à la déchirure superficielle de la pituitaire ; il n'y a pas d'emphysème, pas de déformation, quelquefois pas de crépitation, et le seul signe précis de la fracture est une douleur vive, exactement localisée sur un point de la voûte des os nasaux. La contusion des parties molles rendra encore le diagnostic plus difficile. Il est vrai que l'erreur aura peu d'importance, vu l'absence de déplacement.

Les fractures comminutives se traduisent par les symptômes qui caractérisent la fracture compliquée ; la déformation y sera très manifeste, et la multiplicité des fragments rendra très facile la constatation de la crépitation osseuse. Ajoutons que c'est surtout dans ces écrasements du nez, que l'on a constaté la fracture concomitante de la lame perpendiculaire et même de la lame criblée de l'ethmoïde ; dans ces derniers cas, l'épistaxis se modifie et se présente avec les caractères d'abondance, de continuité et de persistance qu'elle revêt dans les fractures de la base du crâne.

Durée. — Complications. — Le périoste, participant à la vitalité bien connue de tous les tissus de la face, assure la consolidation des fractures des os nasaux en peu de temps : en vingt jours, au plus, cette consoHdation est complète. Le pronostic serait donc très favorable, s'il ne pouvait survenir plusieurs complications qui nécessitent quelques réserves.

Les complications primitives sont peu nombreuses : nous signalerons la commotion cérébrale produite par le traumatisme et qui a sa gravité propre, et la fracture de la lame criblée de Vethmoïde, cjui prend, dans ce cas, une importance prépondérante.