I-KACTURES DE LA CLOISON DU NEZ. 59Ô

sissanl la poiiiU' (le lorganc, on oliliciulra une inobililé anormale de la portion cartilagineuse, et parlois une crépitation toute spéciale ressemblant à un craquement (Jarjavay). Quant à la disjonction des cartilages latéraux, elle se traduira par la déformation latérale déjà signalée et par une douleur fixe, à la pression, au niveau du bord inférieur des os nasaux.

Reste le second groupe de faits, les fraclures du carlllage i.lc la cluison sans déplacements^ les fraclures compliquées de Jarjavay. Ce serait une fissure du cartilage, et elle s'accompagnerait, comme l'a indiqué Jarjavay, cl comme Ta observé plusieurs fois Casablanca, d'hématomes en bissar. Comme on le sait, ces hématomes sont constitués par deux tumeurs occupant les deux fosses nasales et communiquant à travers la cloison, de telle sorte que la pression exercée sur l'une se transmet à l'autre qui augmente de volume, et qu'une incision pratiquée d'un seul côté suffit à les vider toutes deux. Ces hématomes peuvent suppurer, s'ouvrir du côté de la muqueuse ou de la peau, s'il y a une plaie, et consécutivement on peut observer une mortification plus ou moins étendue du cartilage (voy. Hématomes de la cloison des fosses nasales).

Diagnostic. — Le diagnostic des fractures de la charpente ostéo-cartilagineuse du nez est rendu si difficile par le gonflement, souvent considérable des parties molles, que sur 25 cas la lésion a été méconnue li fois (Hamilton): il est cependant très important, car de l'erreur peut résulter une difformité persistante de l'organe. II faudra donc s'entourer de toutes les précautions voulues; palper attentivement avec l'ongle la surface externe de l'organe pour apprécier le déplacement des fragments et pratiquer, si c'est nécessaire, l'examen rhinoscopique, aidé d'un stylet ou d'une sonde métallique, pour reconnaître les déviations internes.

Les fractures simples, sans déplacements, seront les plus difficiles à reconnaître, car le seul symptôme caractéristicjue peut n'être qu'une douleur, localisée à un point fixe des os du nez, lorsque la crépitation fait défaut, ce cjui est fréquent: il est vrai que ces cas sont aussi ceux où l'erreur est la moins préjudiciable, car il ne persiste pas de déformation après la consolidation.

Les fractures avec déplacements se reconnaîtront à l'existence d'arêtes vives. de saillies indiquant soit le chevauchement vertical, soit l'enfoncement transversal de l'un des fragments avec déplacements inverses dans les fosses nasales: on pourra en outre constater, le plus souvent, de la crépitation, laquelle est constante dans les fractures comminutives. Quant aux fractures compliquées, elles se traduiront encore par des épistaxis plus abondantes et par la production d'un emphysème sous-cutané.

La luxation du cartilage de la cloison se manifestera par une dépression

transversale au-dessous des os propres, par une déviation latérale de la pointe

du nez, par un défaut de résistance et une mobilité anormale de la portion carti-

agineuse, accompagnée parfois d'une crépitation spéciale. Un hématome en

bissac indiquera le plus souvent, sinon toujours, une fissure du même cartilage.

Traitement. — En présence d'une fracture du nez, il faut tout d'abord

s'occuper des plaies de la peau et de la muqueuse, s'il en existe, et en assurer

'antisepsie par des lavages ou des douches nasales; ce précepte doit être encore

plus rigoureux lorsqu'on a affaire à une fracture compliquée; il serait même

utile d'obturerlégèrement la fosse nasale correspondante avec quelques tampons

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — IV. 58

IGÉRARD-MARCHANTI

blli MALADIES DU NEZ.

de gaze anliscpUquc, qui cmpôchcraienl rinfcclion du loyer de la IVacliire. Le gonflement des parties molles est quelquefois tel qu'il est impossible de traiter immédiatement la lésion osseuse : il faut le plus souvent attendre (pi'il ait diminué; mais cette expectation ne doit pas être trop prolongée, car la consolidation est très rapide et un retard trop grand pourrait amener des dél'ormations irréparables. C'est vers le quatrième ou le cinquième jour après l'accident qu'on peut satisfaire aux deux indications de toute fracture : réduire les déplacements et maintenir cette réduction avec des appareils appropriés.

Pour l'éduire les déplacements on peut employer une simple sonde de femme avec laquelle on soulève les fragments, tandis qu'un doigt placé à l'extérieur lacilite la coaptation. W. Adams se sert d'un forceps à branches parallèles; Mollière, de tiges mousses en ivoire; Weber emploie une pince à polypes ordinaire, dont une branche introduite dans la narine sous le fragment, le relève par un mouvement de levier, tandis que l'autre, extérieure, limite le redressement.

Bien plus difficile est le maintien de la réduction, et le nombre considérable des appareils inventés le prouve surabondamment. Il est nécessaire de les diviser en deux groupes, suivant le but qu'ils se proposent d'atteindre. Dans le premier, on peut ranger ceux qui sont destinés à obvier aux déviations latérales; dans le second, ceux avec lesquels on se propose de s'opposer à l'enfoncement transversal, soit des os propres, soit du cartilage de la cloison.

Parmi les premiers, il faut signaler les gouttières de plomb, moulées sur le nez, de Malgaigne, les moules en gutta d'Hamilton, en papier mâché de Dzondi, les attelles en carton ou en gutta maintenues par du diachylum de Weber, les badigeonnages collodionnés successifs de Dumreicher, enfin les deux appareils deWalsham; l'un est un masque de cuir moulé sur la face, qui contient des écrous sur les côtés du nez, et dans lesquels entrent des vis avec tampons pour corriger la déviation ; l'autre est une coiffe en feutre à la partie frontale de laquelle se fixe une plaque métallique qui maintient un ressort à spirale avec tampon compresseur et vis à pression variable.

Pour parer à l'enfoncement des os propres, il existe aussi deux catégories d'appareils : les uns n'agissent cjue par une compression extérieure portant sur les os nasaux; les autres, introduits dans les fosses nasales, ont pour but de relever les fragments enfoncés. Les premiers se composent essentiellement de plaques frontales qui servent de points d'appui à des ressorts à pression variable, qui portent des tampons compresseurs, comme le second appareil de Walsham : tels sont ceux de W. Adams, de Royère. Ces appareils peuvent rendre des services dans les fractures comminutives ou dans les fractures verticales. Les seconds sont plus nombreux; le plus simple est le procédé d'Hamilton, qui pratique un tamponnement avec des bourdonnets de charpie, atta chés chacun à un fil spécial; — puis viennent les vessies en caoutchouc de Poinsot, les canules en métal de B. Bell, les grosses sondes en caoutchouc de Packard, soutenues à l'extérieur par un emplâtre adhésif; enfin les appareils constitués par des plaques labiales avec ou sans plaques frontales supportant des tiges fixes ou à ressort dont on peut varier la pression : tel est, par exemple, l'appareil de Dubois.

Il faut aussi signaler la méthode qu'emploie Lewis H. Mason (de Brooklyn) dans les fractures avec affaissement de la voûte. Il traverse le nez, au-dessous des fragments, avec des aiguilles nickelées ou dorées, et il réunit les deux extrémités avec du caoutchouc s,ur le dos du nez; l'aiguille agit ainsi comme