EMPYÊMES CHRONIQUES DES SINUS

Étiologie. — Nous ne savons pas s'il existe un processus inflammatoire latent qui d'emblée prend le caractère de suppuration chronique. Il est certain que la plus grande partie des empyèmes chroniques résultent d'inflammations aiguës, catarrhales ou purulentes. Mais pourquoi n'y a-t-il qu'une faible partie des inflammations aiguës qui passent à l'état d'empyème chronique ? Il est impossible de répondre actuellement avec certitude à cette question. On peut admettre que la situation défavorable de quelques orifices sinusiens, dans les fosses nasales, constitue une prédisposition à la transformation purulente chronique des processus inflammatoires aigus, par simple rétention de la sécrétion. Mais on peut affirmer qu'à elle seule, cette cause, qui met en état d'infériorité les sinus maxillaires et sphénoïdaux, n'est pas suffisante. Il est vraisemblable qu'il s'agit là d'une action microbienne surajoutée à celle qui avait déterminé la phase aiguë.

Anatomie pathologique. — La muqueuse épaisse, boursouflée, présente des excroissances papillaires en plus ou moins grande abondance. Le microscope décèle une infiltration abondante de cellules rondes. Les vaisseaux et les glandes sont détruits. Consécutivement au processus suppuratif, la muqueuse subit une dégénérescence fibreuse, avec faible infiltration cellulaire et absence de glandes et de vaisseaux (Zuckerkandl).

L'os est souvent intéressé et présente soit une destruction de la face interne des parois, soit le refoulement de ces mêmes parois. Il est souvent le siège d'ostéite et de nécrose.

Symptomatologie commune à tous les sinus. — Il existe un certain nombre de symptômes communs à la suppuration chronique de tous les sinus, quelle que soit la cavité sinusale affectée.

A. Écoulement de pus par le nez (Pyorrhée nasale). — Il a des caractères particuliers. D'abord il est périodique, cette périodicité tenant surtout au plus ou moins libre écoulement du pus dans telle ou telle position, et souvent aussi au fait d'une atténuation ou d'une recrudescence dans le processus suppuratif.

\u' unilatéraUté de l'écoulement est caractéristique, dans la majorité des cas.

La localisation du pus dans les fosses nasales dépend de plusieurs facteurs : de la situation de l'orifice sinusàl, de la position de la tête, et du courant d'air respiratoire. Le pus provenant des sinus et cellules antérieurs s'écoule dans le

EMPYÉMES CIIROMOUES DES SIXLS. 7r>

méal moyen el de là. \c jour, s'élalc sur le eoriiel inlerieur el sur le plancher nasal ; la nuit, s'écoule sur le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. Le pus des cellules postérieures couvre le cornet supérieur, remplit le méat supérieur et la fente olfactive et s'écoule dans la position dorsale, sur la voûte du pharynx. Dans la cavum le pus s'étale en longue traînée sur toute la muqueuse et s'y dessèche, formant comme un vernis. La muqueuse macère sous cet enduit el a une tendance à l'atrophie.

Le pus a une couleur blanc jaunâtre, une consistance variable, et une fétidité très grande qui ne rappelle pas l'odeur de l'ozène.

B. Des polypes plus ou moins gros ont pris naissance sur la partie de la muqueuse constamment baignée par le pus : ils siègent surtout au voisinage de l'orifice sinusal malade.

G. Gri'inwald donne les épistaxis répétées comme un symptôme fréquent, commun aux diverses sinusites.

D. La céphalalgie ou la pesanteur de tète est un symptôme des plus fréquents. Souvent continue, cette céphalée peut être périodique, le soulagement coïncidant avec l'évacuation d'une petite quantité de pus.

E. L'odorat est souvent atïaibli. La cacosmie subjective s'observe quelquefois dans les empyèmes latents.

F. De nombreux troubles de la vue ont été signalés aussi.

Diagnostic. — C'est à Ziem(i) que revient le mérite d'avoir établi le fait que la plupart des suppurations nasales reconnaissent pour cause une lésion circonscrite et, dans l'espèce, l'empyème d'un ou de plusieurs sinus. Les rhinologistes lui ont donné raison, et Grunwald insiste beaucoup sur l'importance de la recherche des sinusites.

Le diagnostic d'une suppuration sinusale n'est certain que lorsque l'on peut démontrer la présence du pus dans le sinus. Cette démonstration ne peut être faite qu'en pénétrant dans la cavité par l'orifice naturel, ou par un chemin artificiel, au moyen d'un instrument le long duquel le pus peut s'écouler, ou par lequel le pus peut être aspiré, ou encore par lequel on peut pratiquer une irrigation qui chasse le pus au dehors du sinus.

Les autres signes, ainsi la transillumination, sont trop incertains pour pouvoir seuls faire le diagnostic, bien qu'en y contribuant dans une large mesure.

Pronostic. — La guérison spontanée est douteuse. 11 est certain qu'un traitement bien appliqué, fait avec exactitude pendant le temps nécessaire, doit arriver à la guérison. Mais ces soins durent longtemps et n'arrivent souvent pas à leur but faute de patience de la part des malades.

Traitement. — Avant de s'occuper de l'empyème lui-même, il faut d'abord soigner les lésions causales et avoisinantes (dents, polypes, altérations osseuses, etc.).

Quant à attaquer l'empyème lui-même, il va sans dire que le mode de traitement variera selon la localisation du mal. D'une façon générale, les indications sont toujours les mêmes, et on peut dire que dans l'empyème simple il suffit quelquefois pour la guérison d'établir l'écoulement continuel du pus par le point le plus déclive. Au contraire, les empyèmes compliqués d'ostéite et de

(') ZiEM, Sur la significalion e le traitement des si(ppurations nasales. Monatschrif't f. 0/irenIi.. 1886. / / ,

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formation de fongosités réclament une thérapeutique beaucoup plus énergique, ayant pour but d'éliminer tout ce qui est pathologique. C'est en traitant des divers sinus en particulier, que nous verrons les divers procédés employés à cet effet.