PLAIES — CONTUSIONS — FRACTURES

Des instruments piquants, tranchants ou contondants, des projectiles d'armes à feu, peuvent produire une plaie pénétrante du sinus maxillaire. Celle-ci s'accompagne d'une solution de continuité des téguments, d'une fracture de la paroi et d'un épanchement de sang dans la cavité du sinus.

La lésion peut rester limitée au sinus (tel est le cas cité par Béclard, dans lequel l'extrémité ferrée d'un parapluie avait pénétré directement dans l'antre d'Highmore), ou bien intéresser encore les parties voisines du sinus.

Les fractures de la pjaroi antérieure du sinus sont -g'énéralement comminutives et s'accompagnent d'un enfoncement des fragments : un épanchement sanguin, l'existence de corps étrangers, la suppuration, la nécrose des parois, une fistule, constituent les complications immédiates ou lointaines des fractures.

L'emphysème est un bon signe de ces fractures, mais il n'est pas constant (').

Un gonflement notable de la face masque la déformation et l'enfoncement, qu'il faudra rechercher par une exploration digitale, à travers le vestibule de la bouche.

Évacuer le sang épanché dans le sinus, extraire les corps étrangers qu'il peut contenir, redresser les fragments enfoncés, au moyen d'une pince, d'une spatule, telles sont les différentes indications du traitement.

2° ÈPANCHEMENTS SANGUINS

Le sang contenu dans le sinus maxillaire peut provenir de ses parois ou des fosses nasales. Dans le premier cas, une contusion de la joue, une fracture sont l'origine de l'hématome. Les épanchements sanguins consécutifs à lépistaxis succèdent à la pénétration du sang dans l'antre d'Highmore : c'est surtout après

(') Desprès attribue une grande valeur* à Vemphysème qui débute par le milieu de la paupière inférieure, après un traumatisme de la face; lair proviendrait, dans ces cas, du sinus maxillaire, à travers une fracture de la paroi supérieure (voy. Gaz. des hôp., 1889, p. 585).

le lamponnoment des fosses nasales, que le sang peut forcer rorifice naturel du sinus et refluer dans sa cavité (').

Les hématomes non traumaliques sont rares : ils ont ni(}me été contestés. Cependant Giraldès, Duplav ac-ceptent comme authentiques les observations de Knorz, Jourdain, Dupuylren, ^'elpeau.

Mais il y a des faits problématiques, et les observations de Bermond (-), de Boissarie ("), rentrent dans les cas douteux.

Le malade de Bermond avait reçu, vingt ans auparavant, un coup violent sur la face et présentait une tuméfaction considérable de la joue et de la voûte palatine: une incision dans ce dernier point avait donné issue à 1000 grammes de sang presque liquide.

Le sujet observé par Boissarie présentait tous les signes dune tumeur du sinus maxillaire, mais il n'avait pas subi de traumatisme. L'incision donna issue à une très grande quantité de sang, et l'hémorragie se reproduisit pendant plusieurs jours.

Quelle interprétation faut-il donner de ces faits anormaux ? Doit-on admettre que, dans le cas de Bermond, une hémorragie se produisit au moment de l'incision ? Boissarie pensa cjue son malade était atteint dun kyste du sinus, dont les parois, très vasculaires, avaient donné naissance à l'hémorragie.

Un fait personnel nous oblige à admettre, dans quelques cas, une troisième interprétation : une femme de soixante-douze ans présentait un kyste sanguin du sinus maxillaire : fluctuation évidente, teinte livide de la paroi, poche bombant dans le vestibule de la bouche, etc. L'incision donna issue à une grande quantité de sang et à une petite quantité de matière cérébriforme. Une hémorragie grave, qui ne céda qu'au tamponnement, suivit cette intervention. .Mais, ainsi que le démontre la suite de robservation. il s'agissait d'une tumeur maligne, télangiectasique de la paroi du sinus.

Chez une malade de Dupuytren n'existait-il pas une tumeur de la face et une saillie du globe oculaire en dehors de l'orbite? Les classiques ne parlent-ils pas de douleurs de la mâchoire, de développement d'une tumeur, ou de l'accroissement de celle qui s'était manifestée dès le début ? — - Ce sont là des allures cliniques très opposées à celles de l'hématome.

Aussi nous semble-t-il prudent d'attendre des faits bien observés avant d'écrire l'histoire des hématomes non traumatiques du sinus maxillaire.

Le traitement est le même que celui qui convient aux abcès du sinus maxillaire.

5° CORPS ÉTRAXGERS

Les corps étrangers les plus divers (^) ont été signalés dans le sinus maxillaire. Une balle (Desprès), un clou lancé par une arme à feu (Bordenave), des esquilles nécrosées, des matières alimentaires, un bourdonnet de charpie, un drain (observation personnelle), un bout ferré de parapluie (Béclard), ont été trouvés dans cette cavité : une dent qu'on cherchait à extraire, une canule engagée dans le

i\i Nous avons trouvé le sinus maxillaire rempli de sang, chez un malade qui succomba à l'asphyxie brusque, amenée par un polype naso-pharyngien.

(-) Bermond, Bull. racd. de Bordeaux, no\. 1840. Gaz. méd.. 1841, p. '255, t. IX.

(*) Boissarie, Soc. de chir., 1879.

(*) GouLY, Des corps étrangers du sinus maxillaire, et en particulier de leur élimination par rhialus semi-lunaire.lArch. intern. laryng., janvier; février 1895.

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trajet alvéolaire, ont pu s'enfoncer dans le sinus : on y a vu des vem lombrics, et Laugoui parle encore de calculs, formés spontanément dans Tintérieur du sinus maxillaire.

La voie de pénétration de ces corps étrangers est variable : les uns, ceux qui accompagnent un traumatisme, pénètrent, par une voie accidentelle, à travers ta face mnlaire du sinus.

Par la voie dentaire (ablation de la deuxième molaire) ont pénétré les dents, les matières alimentaires, les canules et les pièces à jio.nsement. Le malade que nous avons observé à la Charité, alors que nous étions chef de clinique de Trélat, portait depuis ^3/?<s de vingt-cinq ans un drain, oublié dans la cavité de son sinus : il avait été opéré par Chassaignac!

Par les voies naturelles s'étaient introduits les vers, les lombrics, trouvés à Tautopsie, par plusieurs auteurs, et qui pendant la vie n'avaient donné lieu à aucun phénomène réactionnel.

Les corps étrangers du sinus peuvent être longtemps tolérés sans amener aucun trouble, comme nous venons de le voir; mais, dans la grande majorité des cas, ils occasionnent une suppuration du sinus maxillaire et s'accompagnent d'une fistule persistante.

Il faudra donc pratiquer l'exploration des fistules du sinus maxillaire avec le stylet, rechercher les commémoratifs, et, si on ne trouve aucune des causes habituelles, soupçonner un corps étranger. L'exploration par réclairage des cavités de la face, par la radiographie pour les corps étrangers métalliques, pourra être très précieuse pour arriver au diagnostic.

Le traitement consiste à extraire le corps étranger par une voie large, c'est-àdire par la voie malaire, et, celui-ci extrait avec un instrument approprié, il restera peu de chose à faire pour obtenir la guérison de la fistule. Mais avant de recourir à cette opération sanglante, il faudra répéter les lavages antiseptiques du sinus par l'orifice alvéolaire, qui suffisent souvent (cas de Gouly, Eulenstein, Kœnig, etc.) pour provoquer l'élimination du corps étranger par rhiatus semi-lunaire et la fosse nasale.