INFLAMMATION ET ABCÈS DU SINUS MAXILLAIRE

La connaissance de ces abcès est de date ancienne, puisqu'en 1765, à l'Académie royale de chirurgie, Allouel revendiquait pour son père, qui l'aurait mis en pratic[ue dès 1739, le traitement de ces abcès, au moyen des injections pratiquées par l'ouverture du sinus dans les fosses nasales.

Depuis dix ans la pathologie du sinus maxillaire a été mieux étudiée. Les nombreux travaux publiés sur ce sujet ont été analysés dans une excellent e revue critique du docteur Luc, parue sur ce sujet dans les Archives de largngologie et de rJiinologie (tome II, n" 5, p. 145, et n" A, p. 204) (').

(*) Consulter encore : Zuckerka.xdl, Normale und palliologisclie Anatomie der Nasenliolite und ifirer pneumatiscl^en Anliamje, Vienne, 1882. — Zie.m (de Danlzig), Ueber Bedeutung und

IXFI.AM\[ATir»\ KT ARCÈS DL' SINUS MAXILLAIRE. 727

Mais depuis cclto époque, les sinusites, la suppuraliou nasale en «fénéral, ont été l'objet d'études approfondies de la plupart des rhinologistes. On doit à Gi'i'inwald d'avoir l'ail un lirand pas dans eelte \olc.

Considérations anatomiques. — S'il est vrai de dire ipiil y a eidre les dill'érents sinus maxillaires « les écarts les plus considéraOles, (ju'il est impossible tf énoncer a priori, dans un cas déterminé, quelle est la capacité d'un sinus, et jiistpi'où il s'étend dans les diverses directions » (Luc, loc. cit.), il est utile de mettre en relief quelques <lispo>;itio)is anatomiques, qui règlent la pathogénie et la modalité clinique, et commandent les interventions, dans le cas de suppuration de cette cavité.

L'épaisseur des parois est parfois tellement considérable que la cavité du sinus est réduite au minimum et que les racines des deux premières molaires, qui entre toutes les dents avoisineut le plus la cavité du sinus, en restent séparées par une couche de tissus spongieux.

Cette même disposition diminue la longueur des prolongements apopJujsaircs du sinus (•).

Les variétés de sinus spacieux, à parois minces, nous intéressent autrement que les sinus réduits, à parois épaisses. Dans ces cas, en effet, les prolongements et surtout le prolongement alvéolaire, prennent un développement considérable. « Le sinus n'a alors d'autres parois, vers le bord alvéolaire, que celle des alvéoles d'un certain nombre de dents, depuis les grosses molaires jusqu'à la canine inclusivement, et quand on a l'occasion d'étudier un sinus réalisant cette disposition, on voit les alvéoles en question faire saillie à l'intérieur de l'antre, comme autant de petits mamelons: parfois même la paroi alvéolaire de certaines racines fait défaut, et celles-ci plongent directement dans la cavité du sinus » (Luc, loc. cit.).

Les troncs nerveux destinés aux racines des dents sont logés dans des canaux qui soulèvent la surface interne du sinus, sous forme de crête: leur paroi, très voisine de la cavité de l'antre, peut même manquer, ce qui met en contiguïté le tronc nerveux et la membrane fîbro-muqueuse du sinus (Zuckerkandl).

L'orifice de communication du sinus maxillaire avec les fosses nasales est important à déterminer au point de vue de son siège exact et de ses dimensions, de sa facilité d'exploration (voy. Anatomie, p. 761, fig. '27:2).

Zuckerkandl a mesuré les dimensions de l'ostium maxillaire, heplus petit qu'il

Behandlung der Xaseneiterungen, 1886. Monatschrift fiir Ohrenheilkunde, n" 2 et ô. — Ziem, Ueber die Beziehung zwischen Xasen und. Zahnkrankheiten . Monatschrift fiir Ohrenheilkunde, 1885, p. 572. — KiLLiAX ^de W'ormsl. Beitrag sur Lehre zwn Empyem der Highmorshoh. Monatschrift fiir Ohrenheilkunde, 1887, p. 277 et 521. — B. Fraxkel, Berliner klin. Wochenschrifl, 1887, p. 275. — Bayer (de Bruxelles), Deutsche med. Wochenschrift, 1889, n" 10. — Hart- MAXX. Deutsche med. Wochenschrift. 1889, n' 10. — Dcplay, Pathologie externe, t. III. p. 856. — MoLDEXHAUER, loc. cit., p. 204. — Gruxwald. Die Lehre von den Naseneiterungen. Munich, 1896. — Lermoyez, Thérapeutique des maladies des fosses nasales, des sinus de la face et du pharynx nasal, Paris, 1896. — Luc, Une nouvelle méthode opératoire pour la cure radicale et rapide de l'empyème chronique du sinus maxillaire. Société franc, d'otologie, de larjTîgologie et de rhinol.. mai 1897. Arch. internat, de laryngoL. mai. juin 1897.

(') Zuckerkandl {loc. cit.) décrit cinq prolongements. L'inférieur ou alvéolaire, creusé dans le bord inférieur de l'os: le palatin résultant de la pénétration de la cavité de l'antre, dans l'intervalle de deux lames de l'apophyse palatine du maxillaire; le sous-orbitaire correspondant à l'apophyse montante; le zygomatique résultant du prolongement du sinus dans l'apophyse de ce nom. et séparé du précédent par une crête qui correspond au canal osseux du nerf sous-orbitaire ; enfin, le prolongement postérieur, creusé dans l'épaisseur de l'apophyse orbitaire de l'os palatin.

IGÉRARD-MARCHATfT.}

a rencontré dans ses dissections était arrondi et mesurait seulement 5 millimètres de diamètre, le plus grand mesuvaii 19 millimètres de long et 5 millimètres de large. Dans la majorité des cas, la longueur varie entre 7 et 11 millimètres et la largeur entre 2 et 6 millimètres.

Deux conditions défavorables s'ofTrent à lécoulement naturel, spontané, des liquides accumulés dans le sinus : c'est d'abord la position de l'orifice de communication situé très près de la voûte du sinus, et en second lieu sa situation au fond d'un sillon étroit formé d'une muqueuse tuméfiable et dont la lèvre inférieure se relève fortement, en dépassant souvent le niveau de la paroi supérieure du sinus.

L'orifice n'est accessible que de haut en bas et d'arrière en avant ; il se dérobe ainsi à notre vue, et le cornet moyen forme un obstacle au cathétérisme (fig. 266).

Le second orifice ou ostium accessoire de Giraldès est plus petit (grain de millet, lentille), mais il est situé plus favorablement pour l'écoulement des liquides : malheureusement, son existence est inconstante et semble le résultat d'une atrophie raréfiante chez les gens âgés (Giraldès). Mais si cet orifice fait défaut, la muqueuse de la région correspondante présente une minceur extrême ; aussi Zuckerkandl propose d'utiliser cette particularité en faisant de cette région le point d'élection de l'ouverture artificielle du sinus par le méat moyen.

Anatomie pathologique. — Avant ces dernières années, l'incertitude la plus grande existait au sujet des véritables lésions de la muqueuse, dans les abcès du sinus maxillaire, — la rareté des pièces anatomo-pathologiques, l'absence de constatation directe expliquaient celte lacune; théoriquement on admettait un état catarrhal de la muqueuse, une infiltration œdémateuse de cette membrane, sa suppuration, son ramollissement par places (Zuckerkandl). Mais lorsqu'il s'agissait d'expliquer la chronicité du mal, sa résistance à la thérapeutique, les données certaines faisaient défaut. — Le docteur Aguilhon admet, dans ces cas rebelles, une altération de la couche périostique et la production de séquestres; mais comme le remarque Luc {loc. cit., p. 211), ces lésions n'ont pas été retrouvées par d'autres observateurs. Grûnwald a réuni un certain nombre de cas d'empyème chronique du sinus maxillaire. Sur 55 sinus dont il a pu examiner la muqueuse par l'ouverture alvéolaire suffisamment agrandie, il a trouvé 5 fois une muqueuse lisse, 5 fois épaissie en coussin ; de nombreuses granulations avaient envahi la cavité dans 5 cas; 2 fois l'os était partiellement dénudé, quoique sa surface ne présentât aucune rugosité ; 5 fois il y avait des points de carie dans la paroi osseuse : dans 4 cas, la même lésion accompagnée degranulations. Mentionnons enfin les déhiscences de la paroi interne du sinus, qui peuvent avoir une étendue considérable, la présence de polypes, etc.

Étiologie et pathogénie. — Les inflammations nasales et les affections dentaires interviennent dans la pathogénie des abcès du sinus : exceptionnellement, les ostéites du maxillaire se transmettent au sinus.

L'inflammation du sinus, d'origine dentaire, est consécutive à une périostite alvéolo-dentaire, résultant d'un travail profond de carie (Gruet, Luc). C'est la première grosse molaire, et moins souvent la deuxième, dont la carie retentit sur le sinus. Une ostéite suppurée du maxillaire, consécutive à un traumatisme (avec fracture des deux incisives moyennes), a pu, dans un cas de Gruet, s'étendre jusqu'au sinus. — Le' retentissement des deux premières molaires