INFLAMMATION ET ABCÈS DU SINUS MAXILLAIRE

cariées, sur le sinus, sera craulaat plus à craindre qu'une moindre distance séparera les racines de ces dents de l'antre d'IIighmore.

Les infections nasales peuvent, en raison de la continuité de tissu des muqueuses des fosses nasales et du sinus, se transmettre à cette cavité. Un coryza aigu, simple, ou symptomatique de la grippe ('), peut provoquer une suppuration fétide du sinus. — Une dégénérescence polypcKse de la muqueuse du méat moyen (-) vient attester souvent [6 fois sur 25 (Bayer), dans 1/5 des cas (Hartmann)], et refléter (^) la propagation inflammatoire de l'une à l'autre de ces cavités.

Parmi les causes rares de suppuration secondaire de l'antre d'Highmore il faut citer la syphilis (Hermet, Journal de médecine, 17 février 1889), les opérations sur la face (Langenbeck, deux cas de résection du nerf orbitaire), les traumatismes de la région.

Symptômes et diagnostic. ■ — Pendant de longues années, il a été classique de dire que les abcès du sinus maxillaire se traduisaient par une douleur malaire, avec irradiations diverses, par un gonflement de la joue, suivi à'amincissement jKircheminé de la paroi osseuse, et de son ouverture flstuleuse, par un écoulement fétide et intermittent, par l'orifice antérieure de la fosse nasale correspondante, se produisant plus volontiers lorsque le malade, incline la tète en bas, ou en avant, ou se couche sur le côté opposé du corps.

A l'heure actuelle (grâce aux recherches rhinologiques nouvelles), cette conception clinique de rafl"ection doit être modifiée, et Luc, dans son important travail, a eu le mérite de montrer qu'il fallait transformer cette symptomatologie, faire rentrer dans son cadre certaines affections, considérées jusque-là comme distinctes d'elle, et en éliminer, au contraire, certains accidents décrits à tort comme des faits de suppuration simple du sinus.

Reprenons avec Luc, en les analysant, les symptômes, dits classiques, des abcès du sinus maxillaire.

a. Douleur. — La douleur malaire est exceptionnelle (*). Luc ne l'a notée que 3 fois, sur un total de 1 1 malades ; Ziem, 2 fois sur un total de 20 malades. La douleur frontale et sus-orbitaire serait plus fréquente.

Un de nos opérés, \ti par Ruault, se plaignait d'une névralgie sous-orbitaire, et d'élancements pénibles dans la lèvre supérieure du même côté.

b. Gonflement de la joue. — Ce symptôme est des moins certains, puisque Luc, Ziem, ne l'ont pas rencontré. Hartmann a bien noté, dans la moitié de ses 52 faits, une certaine voussure du sinus, mais elle portait, non sur la paroi antérieure, mais sur la paroi interne ou nasale du sinus. Aussi Luc est-il disposé « à reporter à des kystes dentaires secondairement enflammés les faits de suppuration du sinus suivis de projection et d'amincissement de la paroi osseuse

(') C'était le cas d'un malade de province que nous avons opéré.

(-) Chez une de nos malades des hôpitaux, opérée à Larihoisière par le docteur Gouguenheim, le diagnostic d'abcès du sinus fut facihté par la présence de ces petits polypes du méat moyen, groupés autour de l'orifice de l'antre d'Highmore.

(^] Ces productions inflammatoires seraient de deux ordres : elles consisteraient tantôt en granulations simples, et pourraient accompagner alors les inflammations du sinus d'origine dentaire (les granulations n'étant dans ce cas que le produit de l'irritation de la muqueuse pituitaire. au voisinage -de l'orifice du sinus). Tantôt il s'agirait de véritables polypes, qui par leur développement amèneraient l'oblitéi-ation du sinus maxillaire, et secondairement la suppuration du sinus. Cette interprétation ingénieuse appartient à Luc.

(*) Pour Killian. la douleur malaire n'existerait que dans les cas où la dent cariée, qui est le point de départ des accidents, serait encore douloureuse.

iGÉRARD-MARCHANT. ]

antérieure ». Plus loin, se plaçant au point de vue pratique, ce même auteur fait remarquer « que, si l'on attend la production d'une voussure douloureuse de la région malade pour se croire autorisé à diagnostiquer l'existence d'un abcès du sinus maxillaire, on risquera fort de laisser passer bon nombre de faits inaperçus ».

c. Écoîdement félide j)^!' la narine correspondante. — C'est là le symptôme de grande importance, révélateur du mal. L'écoulement se produit, lorsque le malade se mouche, ou lorsqu'i/ jsenc/ic la. tète en bas et en avant. Il est formé par un liquide verdâtre ou jaunâtre, séreux ou purulent, et souvent mêlé de petites masses jaunâtres, caséeuses(^) qui, pour Luc, sont caractéristiques de l'aflection.

Exceptionnellement, l'écoulement peut se faire par l'orifice postérieur des fosses nasales, à la faveur de l'inclinaison normale du plancher de ces cavités, en bas et en arrière, et de la position couchée pendant le sommeil (Killian).

Les malades sont incommodés.^ d'une façon intermittente, par une odeur dont la fétidité leur rappelle celle d'un égout, celle du jwisson pourri.

A ces signes classiques s'ajoutent encore d'autres signes de présomption : tels la carie des molaires supérieures, la présence du pus dans le méat moyen, l'existence à ce niveau de polypes muqueux. Tels sont les symptômes de l'existence probable d'un empyème ouvert du sinus maxillaire.

Les signes de V empyème fermé sont plus précis : i° douleurs sous-orbitaires violentes; 2° gonflement de la joue; 5° tuméfaction de la fosse canine, avec sensation de résistance parcheminée.

Afin de préciser la symptomatologie de la sinusite maxillaire, il convient de rechercher deux signes importants :

a. Signe de Frankel. — Le méat moyen étant parfaitement nettoyé, on fait pencher la tête du malade très fortement en avant pendant quelques instants. Si le pus a reparu dans le méat en quantité notable, c'est que le sinus est probablement malade.

b. Signe de Heryng. — Il consiste dans l'éclairage par transparence, au moyen d'une petite lampe à incandescence munie d'une spatule-abaisse-langue.

Enfin, si tous ces signes nous laissent dans le doute, nous avons à notre disposition un signe de certitude qui ne trompe jamais, c'est le procédé des ponctions expjl oratrices pratiquées soit dans la région de l'hiatus naturel (Bresgen [de Francfort-sur-le-Mein]), soit dans le méat inférieur (Schmidt), soit dans l'intervalle des deux petites molaires, en respectant les dents (par le procédé de Ziem). Ces ponctions peuvent ou non être accompagnées de lavages explorateurs.

L'affection peut ne pas rester cantonnée au sinus maxillaire, et se propager au sinus frontal et aux cellules ethmoïdales.

Le retentissement sur le sinus frontal peut se faire par deux mécanismes : 1° par jrropagation directe, l'infection suivant l'infundibulum pour pénétrer dans le sinus frontal ou 2° par rétention de liquide dans ce même si^ius; la voussure de la paroi interne de l'antre d'Highmore, due au bquide épanché dans le sinus maxillaire, compliquée de gonflement de la muqueuse nasale, déterminerait fréquemment, d'après Hartmann {loc. cit.), l'obstruction de l'infundibulum, et s'opposerait ainsi à l'écoulement du liquide du sinus frontal.

(•) Le coryza, dit caséeux, est, pour Luc, caractéristique de l'abcès du sinus; il ne l'a observé que dans des cas semblables, ou chez des malades atteints de processus destructifs étendus, d'origine syphilitique (voy. Coryza caséeux, p. 654).