DE LA CORNÉE

Les inflammations de la cornée portent le nom de kératites. Les troul)les de nutrition sont désignés sous le nom (ïulcères. Mais dans bien des cas les deux processus se confondent ou succèdent l'un à l'autre, de telle sorte qu'il n'est pas toujours facile de dire où commence l'ulcère et où finit la kératite.

A. — Kératites.

Ch. Decaux, De l'origine microbienne des kératites et de leur traitement. Thèse de Paris. 1889-1890.

Il n'y a plus lieu de discuter aujourd'hui si la cornée dépourvue de vaisseaux sanguins est susceptible de s'enflammer. Nous ne reproduirons donc pas les arguments et les expériences de Kùss, de His, de Robin, de Yirchow, de Conheim, qui ont été exposés dans le premier volume de ce traité à propos des théories de l'inflammation en général.

La première description de la kératite a été donnée en France par Miraull (d'Angers) en 1825, dans sa thèse Sur V anatomie et V inflammation de la cornée. Depuis cette époque la kératite est admise comme affection distincte par tous les ophtalmologistes.

La cornée est formée de trois couches : 1" une couche superficielle ou épithéliale; 2° une couche moyenne ou tissu propre de la cornée; 5" une couche profonde élastique, ou membrane de Descemet.

Chacune de ces couches est susceptible d'être primitivement et indépendamment des deux autres le siège d'une inflammation. Nous décrirons donc :

Une kératite superficielle ;

Une kératite parenchymateuse ;

Une kératite profonde.

1° KÉRATITES SUPERFICIELLES

La couche superficielle de la cornée, ou couche épithéliale, est supportée par une lame de tissu anhiste que Bowmann a décrite comme une membrane propre

MALADIES IM LAMMATOIRES DE LA CORNÉE. m

(membrane de Bowmann). Lexi^^tence de cette lame en tant que membrane dislincte n'est plus guère admise aujourd'hui, mais il est bon de retenir qu'entre la couche épithéliale et le tissu propre de la cornée il y a une ligne de démarcation bien tranchée. C'est ce qui explique que la plupart des inflammations cornéennes restent limitées à la surlace même de la cornée. C'est dans la couche épithéliale que se terminent les extrémités des nerfs ciliaires entourées de leurs gaines lymphatiques. C'est au-dessous de cette couche que se développent les vaisseaux sanguins qui apparaissent quelquefois à la suite des inflammations. C'est enfin aux dépens des cellules épithéliales elles-mêmes qu'on voit se former les éruptions si fréquentes à la surface de la cornée.

Nous admettons quatre formes de kératite superficielle :

La kératite simple ou circo}iscrUe;

La kératite phlt/cténiihtire:

La kératite vésicideuse;

La kératite vasciilaire.

A. KERATITE SIMPLE CIRCONSCRITE

Nous décrirons brièvement cette forme de kératite superficielle dont la kératite traumatique consécutive aux érosions de la cornée ou à la présence de corps étrangers, est le tA"pe.

Elle se manifeste par l'apparition à la surface de la cornée d'une opacité grisâtre ou blanchâtre, circonscrite, entourée d'une faible auréole nébuleuse. Il y a en même temps tous les phénomènes fonctionnels qui accompagnent les inflammations de la cornée, l'injection périkératique, le larmoiement et la photophobie. Il faut signaler en particulier les douleurs ciliaires souvent très vives qui s'expliquent parce que c'est dans la couche- épithéliale que se fait la terminaison des dernières ramifications nerveuses.

A l'opacité primitive succède souvent une ulcération qui garde le caractère inflammatoire et peut laisser à sa suite une opacité. Cependant l'opacité qui succède à la kératite superficielle circonscrite disparaît en général quand la couche épithéliale a seule été intéressée.

En étudiant, dans le paragraphe suivant, la kératite phlycténulaire, nous verrons qu'elle est caractérisée anatomiquement par une saillie constituée par une accumulation de cellules hinphoïdes. Mais souvent à côté de ces phlyctènes ou papules nettement accusées, on observe de simples taches blanches, opaques sans saillie notable. Il n'y a donc pas une ligne de démarcation bien nette entre la kératite simple circonscrite et la kératite phlycténulaire, et nous renvoyons à la description qui va suivre pour compléter le tableau de la kératite simple.

B. KÉR-\.TITE PHLYCTÉNULAIRE

La kératite phlycténulaire est, parmi les kératites superficielles, celle que l'on a le plus souvent l'occasion d'observer. Elle coexiste fréquemment avec la conjonctivite du même nom. Elle a encore été désignée sous la dénomination de kératite pustuleuse, ou papuleuse. Panas avait proposé de l'appeler kératite hiuphatique. Il s'en faut, en eflet, que la lésion par laquelle elle se manifeste présente toujours la forme nettement phlycténulaire, même au début.

[E DELENSI

MALADIES DE I.A CORNEE.

Les recherches d'iwanoff ont montré qu'au point malade, l'épithélium de la cornée est soulevé par un petit amas de cellules rondes qui ne sont que des leucocytes. A la périphérie on voit ces cellules se continuer en traînées dans les gaines lymphatiques environnant les terminaisons des extrémités nerveuses. En réalité, ce qu'on désigne sous le nom de phlyctène n'est pas constitué par une

accumulation de sérosité, comme on pourrait le croire, mais par un amas de cellules.

Les expériences de Duclaux et Boucheron et celles des auteurs allemands Leber, Sattler et Straub tendent à établir que les micro-organismes qui sont la cause des phlyctènes, se rapprochent du staphylocoque. Sur ce point, cependant, la démonstration n'est pas encore complète.

FiG. -i8. — Phlyclène de la cornée. — Amas de cellules lymphoïdes au-dessous de l'épilhélium (d'après Iwanoff). ,

Etiologie. — La kératite phlycténulaire s'observe presque exclusivement dans l'enfance et avant la puberté. On la voit surtout chez les enfants présentant les attributs du tempérament lymphatique ou scrofuleux et chez lesquels existent en même temps des lésions impéligineuses de la face et de la blépharite ciliaire.

La nature infectieuse de cette kératite est assez généralement admise, comme celle de la conjonctivite de même nom. Le coccus signalé par Leber dans les phlyctènes de la conjonctive se retrouve dans celles de la cornée, et Augagneur pense qufe l'affection cornéenne est le résultat de la migration de microcoques provenant d'une rhinite infectieuse.

Les traumatismes superficiels, l'action des poussières irritantes et des corps étrangers ne donnent lieu à cette forme de kératite qu'en introduisant dans le tissu cornéen les germes infectieux existant antérieurement dans les sécrétions de la conjonctive.

La kératite phlycténulaire s'observe aussi comme complication delà rougeole.

Symptômes. — Les phénomènes locaux consistent au début dans l'apparition à la surface de la cornée d'une petite tache grisâtre, du volume d'une tête d'épingle, entourée d'une auréole nébuleuse. L'apparition de cette tache s'accompagne de tous les signes d'une inilanimation intense. Il y a injection des vaisseaux de la conjonctive en même temps qu'injection périkératique.

Il existe souvent plusieurs taches semblables et elles coexistent fréquemment avec le développement de phlyctènes de la conjonctive.

Ces taches sont habituellement multiples et disséminées aussi bien au centre qu'à la périphérie de la cornée. Elles siègent parfois sur le limbe cornéen luimême. Elles ne tardent pas à présenter une saillie manifeste et à s'acuminer à leur centre. En même temps elles provoquent le développement de vaisseaux dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. S'il existe une phlyctène voisine du limbe de la cornée, on voit les vaisseaux sous-conjonctivaux se diriger vers elle sous forme d'un faisceau triangulaire dont la base est tournée vers les culs-desac de la conjonctive et dont le sommet tronqué, au début, du moins, s'arrête

MALADIES INFLAMMATOIRES DE LA r.OUNÊE.

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FiG. 10. — Kéralile phlycténulairc.

neltemenl au limbe de la cornée. Lorsqu'il existe simullauéuient un certain nombre de phlyctènes, Tinjection de la conjonctive est générale. Elle le devient presque toujours à un certain moment de la maladie qui mérite alors le nom de /x-i'>irilû-ro))jo)icliviU\ sous lequel on la désigne souvent.

Au bout de peu de jours, les saillies sexulcèrcnt à leur sommet; les cellules qui constituaient la phlyctène n'étant plus protégées par la couche épithélialc détruite sont entraînées par le tVôltemenl des paupières et par les sécrétions, et il reste une ulcération arrondie, à fond grisâtre, à bords un peu saillants. Il est plus rare de voir les phlyctènes disparaître par résorption de l'amas cellulaire. Parfois même, il n'y a pas seulement formation d'une ulcération, mais suppuration circonscrite se développant autour de la phlyctène.

On a décrit comme autant de variétés distinctes les diverses dispositions qu'alTectent les phlyctènes de la cornée. On voit parfois une phlyctène plus ou moins éloignée du limbe être reliée à celui-ci par des vaisseaux parallèles et entourés d'une zone opaque de tissu cornéen. C'est là la kératite dite en bandelette (de Graefe), elle laisse après elle une cicatrice blanchâtre. Dans d'autres cas, une série de phlyctènes se succèdent en des points très rapprochés et il semble alors que la phlyctène primitive chemine vers le centre de la cornée, laissant après elle une traînée opaque parcourue par des vaisseaux. C'est la kératite en fusée (Bérard). Le trajet de la kératite en fusée atTecte quelquefois une forme en fer à cheval, ou encore en Y. Au fond, la lésion primitive est la même: la disposition seule des phlyctènes et la marche de l'ulcération varient.

Les troubles fonctionnels dans la kératite phlycténulaire sont caractéristiques: ce sont la pIiotophobk\ le larmoiement et le blépharospasme résultant de l'irritation des extrémités des nerfs ciliaires.

La photophobie atteint un degré souvent extrême. Elle est telle que les enfants affectés de kératite phlycténulaire prennent une attitude toujours la même qui permet de diagnostiquer l'atïection à distance : ils baissent la tête, contractent fortement leur orbiculaire et placent au-devant de leurs yeux leur avant-bras dans un mouvement instinctif de défense, dès qu'on fait mine de les examiner. S'ils sont portés sur le bras de leur mère, ils appuient le front contre son épaule. Au lit, ils enfouissent la tète dans leur oreiller. Ils ne parviennent à entr'ouvrir les paupières que dans l'obscurité.

Cependant un certain nombre de phlyctènes du limbe cornéen ne donnent pas lieu à la photophobie.

L'exagération de la sécrétion lacrymale est des plus remarquables. Dès qu'on cherche à écarter les paupières on voit un flot de liquide faire irruption aussitôt. Ce hquide est transparent comme les larmes, rarement mélangé de quelques stries de mucus, et en sécoulant sur la paupière inférieure et sur la joue, il produit une irritation qui se manifeste par une rougeur et des excoriations.

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A la commissure externe des paupières, Tirrilalion est souvenl assez vive pour prendre tous les caractères d'une véritable /t-ss^oe que les tentatives d'écartemeni font saigner.

Le blépharospasme est encore aggravé par rexislence de cette fissure dont les analogies avec la fissure anale ont été signalées. Il oblige quelquefois à recourir au chloroforme pour procéder à l'examen de la cornée.

Parmi les autres troubles fonctionnels pouvant résulter de la présence de phlyctènes sur la cornée, il nous reste à mentionner les douleurs ciliaires el l'éternuement.

Les douleurs ciliaires sont limitées au globe oculaire, et ne paraissent pas s'irradier sur les branches frontales du trijumeau, ni retentir vers la tempe comme on l'observe dans les inflammations de l'iris.

L'éternuement répété se produit chez quelques sujets surtout au moment où l'on procède à l'examen de l'œil. C'est un phénomène réflexe curieux et depuis longtemps signalé.

Complications. — Les complications du côté de l'iris ne sont pas fréquentes dans la kératite phycténulaire, sauf lorsqu'une perforation se produit. Mais il faut considérer comme complications du côté de la cornée la formation d'abcès circonscrits au voisinage et au-dessous des phyctènes, la production d'ulcérations profondes et la vascularisation généralisée de la cornée. Du côté de la conjonctive, on observe assez souvent, comme complication, la conjonctivite folliculaire. La conjonctivite purulente chronique est, au contraire, une complication rare.

Les abcès cornéens, comme les ulcères profonds, peuvent aboutir à une perforation de la cornée. Il se produit alors presque toujours un enclavement de l'iris et ultérieurement un leucome adhérent, quelquefois même un staphylome.

Nous avons signalé la vascularisation partielle de la cornée dans la kératite en bandelette et en fusée.

Cette A'ascularisation dans certains cas se généralise et arrive à constituer un véritable pannus [panniis scrofuhux) .

Marche. — Durée. — Terminaison. — La kératite phlycténulaire atteint souvent les deux yeux à la fois ou successivement. Elle a un début aigu et une marche chronique. Bien que la durée de l'évolution de chaque phlyctène ne soit que de quelques semaines, par suite de la formation de nouvelles phlyctènes, la maladie se prolonge souvent pendant des mois. Elle est sujette, en outre, à des récidives se produisant tous les ans à la même époque.

La terminaison par résorption des phlyctènes sans opacité ultérieure s'observe assez rarement. Le plus ordinairement l'ulcération se produit; si l'ulcère reste superficiel, la réparation peut encore se faire sans opacité persistante. Mais la terminaison par la formation de cicatrices opaques est la règle. Bien qu'à la longue ces opacités s'atténuent, on en retrouve toujours les traces à l'éclairage oblique et elles permettent de reconnaître chez l'adulte l'existence antérieure des ophtalmies de l'enfance.

Diagnostic. — Le diagnostic, de l'ophtalmie phlycténulaire est généralement facile. L'âge des sujets, leur apparence lymphatique, l'existence d'éruptions impétigineuses de la face, de croûtes à l'orifice d-es narines, l'attitude caracté-

AIALADIES INFLAMMATOIRES DE LA CORNÉE. " l'25

risliquo conséquence de la pliolo})hol)ie, peiiucIlcMil le plus ordinairement de reconnaître la maladie a\anl d'avoir examiné la cornée.

La kératite phlycténulaire peut cire confondue avec la kératite vésiculaire, ou herpès de la cornée ([ui accompai^ne souvent le zona ophtalmique, mais se développe aussi indépendamment de l'éruption cutanée. Cette kératite vésiculaire est d'ailleurs rare. Elle est caractérisée par le soulèvement de la couche épithélialede la cornée par une petite quantité de liquide transparent, qui forme une véritable phlyctène, dans le sens propre du mot. Elle s'accompagne d'une iloulcur vive et de photophobie comme la kératite phlycténulaire et, par suite de la rupture tic la couche épithéliale, elle se transforme rapidement en une érosion superficielle.

La confusion avec l'ophtalmie scrofuleuse est donc facile, si l'on n'a pas assisté au début de l'atTection. Mais la rareté de la kératite vésiculaire rend peu fréquentes les erreurs de diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic de la kératite phlycténulaire est relativement bénin, en ce sens que cette alTeclion guérit le plus souvent, sans laisser de traces étendues sur la cornée. Mais elle est sujette à des rechutes fréquentes et, dans certains cas, les complications que nous avons signalées, abcès cornéens, ulcères profonds, entraînent la perforation de la cornée et la formation de leucomes adhérents ou de slaphylomes.

Chez l'adulte, on voit quelquefois les cicatrices opaques résultant de kératites phlycténulaires de l'enfance, devenir le siège d'une inflammation ulcéreuse. C'est là une forme de récidive qu'il faut connaître et qui a été appelée kératite cicatricielle.

Traitement. — Le traitement de la kératite phlycténulaire doit être à la fois local et général. Pour le traitement local, dans les cas où la réaction inflammatoire n'est pas très vive et où il n'existe pas d'ulcérations on emploiera la pommade au précipité jaune de mercure (à 1 pour 20) dont on introduira gros comme un grain de blé, une fois par jour, entre les paupières.

On peut se servir aussi de la poudre de calomel à la vapeur projetée d'un coup sec, à l'aide d'un petit pinceau, à la surface de la cornée.

En même temps, on fait faire dans la journée de fréquents lavages de la conjonctive et des paupières avec une solution antiseptique, celle d'acide borique, de préférence. Les solutions phéniquées doivent être proscrites, surtout chez les enfants.

L'usage des instillations de collyre à l'atropine a été pendant longtemps en grand honneur dans cette forme de kératite. On tend à l'abandonner aujoru'd'hui et, de fait, la rareté des complications du côté de l'iris permet de prévoir son peu d'utilité. Si la douleur est vive, on fera de préférence des instillations d'un collyre à la cocaïne (à i pour 50).

Dans les cas où l'ulcération tend à gagner en profondeur, on instille le collyre à l'ésérine (1 pour 100) ou mieux le collyre au nitrate depilocarpine (1 pour 100). En même temps, on fait faire sur les paupières, toutes les trois heures et pendant un quart d'heure chaque fois, des applications de compresses chaudes trempées dans la solution boriquée.

Le même traitement est applicable aux cas où il se forme un abcès.

Le blépharospasme est le symptôme le plus fâcheux de la kératite phlycténu-

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laire, cl celui aussi contre lequel le Irailemeni a le moins de prise. Pour ('nilcr aux patients l'impression pénible de la lumière, on leur prescrira le séjour dans une chambre obscure. S'ils sont obligés de sortir au dehors, plutôt que de recouvrir l'œil d'un bandeau dont les inconvénients ont été signalés et (pii, appliqué sur les deux yeux, transforme les malades en aveugles, on leur fera porter des conserves à verres fumés, fortement teintés et garnis de taffetas noir.

Contre le blépharospasme intense, surtout s'il est aggravé par la présence d'une fissure à la commissure externe, on a la ressource de l'opération d'Agnew, qui consiste à fendre d'un coup de ciseaux la commissure externe. On peut aussi pratiquer la section avec le galvano-cautère, ou encore recourir à la dilatation forcée avec les écarleurs. L'emploi de ces divers procédés donne parfois un résultat rapide. Mais, d'autres fois, le spasme momentanément atténué se reproduit avec opiniâtreté.

Le traitement général à opposer à la kératite phlycténulaire consiste dans l'emploi de tous les médicaments habituellement prescrits comme toniques chez les scrofuleux : l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, la la solution iodo-tannique.