MALADIES DU SINUS SPHÉNOÏDAL

Emile Berger, dans deux publications successives (*), a eu le mérite de faire connaître les symptômes des maladies du sinus sphénoïdal : cette partie de la

(*) Berger und Tyrman. Die Kvankheiten der KeilbeinholUe und de-s: Siebbeinladynnthes. elc^ "SViesbaden, 1886.

iGÉBARD-MAUCHANT.l

rhinologie restait complètement inexplorée, et certains auteurs pensaient même qu'il ne serait jamais possible de l'aire le diagnostic d'une maladie du sinus sphénoïdal.

Les symptômes des affections du sinus sphénoïdal étant basées sur ses rapports anatomiques avec le canal optique {^), avec le sinit.^ caverneux, avec la base du crâne, etc., il est indispensable de rappeler quelques détails anatomiques de ce sinus.

Anatoinie. — • Le sinus sphénoïdal, dit Berger, est limité en avant par le méat nasal supérieur et moyen ; en outre, les parois latérales de sa paroi antérieure sont limitrophes des cellules ethmoïdales postérieures. En bas du sinus sphénoïdal, se trouve la cavité naso-pharyngienne. La selle turcique indique la partie de la base du crâne qui forme la paroi supérieure du sinus sphénoïdal ; c'est, en outre, la paroi latérale du sinus qui limite la cavité moyenne du crâne. La paroi latérale montre une gouttière qui se porte en haut, en avant et en dedans; c'est la gouttière caverneuse pour le sinus caverneux. La partie antérosupérieure de la paroi latérale sépare le sinus sphénoïdal du canal du nerf optique. La paroi postérieure du sinus est formée par le corps de l'occipital.

La paroi antérieure (osselets de Bertin) est toujours très mince. Si le sinus sphénoïdal est bien développé, on observe des procès pneumatiques se propageant dans les grandes et les petites ailes, dans les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures, dans le corps de l'occipital et dans les apophyses ptérygoïdes. Une cloison divise le sinus sphénoïdal en deux parties.

Nous étudierons : i° les lésions trauniatiques du corps du sphénoïde; 2° l'ostéite et la nécrose dit corps du sphénoïde ; o" Vempyème de cette cavité et les fistules ; ¥ les tumeurs.

LESIONS TRAUMATIQUES DU CORPS DU SPHENOÏDE

Ces blessures du corps du sphénoïde peuvent produire les symptômes suivants, d'après Berger {loc. cit., p. 57) :

1° Dans les fissures de la paroi supérieure du sinus sphénoïdal on observe Vécoulement continu du liquide cérébro-sjmial;

2° La rupture d'un morceau du corps du sphénoïde peut entraîner une blessurc de la carotide interne, en dedans du sinus caverneux et causer de l'exophtalmie pulsatile(-).

5" La continuation de la fissure dans le canal du nerf optique cause la compression ou la déchirure du nerf optique dans ce canal, et, par suite, Tamaurose.

¥ Si la fissure se continue par le trou ovale ou rond, elle produit V anesthésie de la deuxième et de la troisième branche du trijumeau. Simultanément une déchirure ou une blessure d'autres nerfs cérébraux peuvent se présenter.

OSTÉITE ET NECROSE DU CORPS DU SPHENOÏDE

Dans la plupart des cas, ces altérations sont causées par la sijpîtilis, moins fréquemment par la tuberculose.

(*) Em. Berger, La chirurgie du sinus sphénoïdal. Thèse de doct. Paris, 1890. (-) Nous renvoyons à l'excellente thçse de Delens {De Vanévrysme de Varlère carotide externe et du sinus caverneux, Paris, 1870).

EMl'VKME DU SINUS SPIIENOIDAI.. 755

L'ostéite et la nécrûs.i' du coi-px du sphéiioïilc peuveiil |)i'0(luire les symplômes suivants, d'après Beri^er (') {lue. cit., p. o5) :

1" Cécile siibilc inono-laléralc avec le phlegmon orhil.iire. Les autopsies ont prou\é ([ue la cause de la cccilé élait la i-oinprrsxiun du urr/' optique daus le ca)H(l opliijue, conipi'ession })roduile par le i^-onlk-nienl des gaines (péi-inévrite). Mentionnons encore les observalions intéressantes de Ilorner, Panas, Post, Reinhardl et lîraun. Dans tous ces cas, excepte celui de Post, la maladie s'est terminée par une méningite ;

2" Le délachemenl lenl de quelques parties du corps du sphénoïde, sans qu'il se trouve jamais de troubles oculaires.

Dans ce cas comme dans le précédent, la mort est produite par la méningite.

5^ Le détachement subit d'une grande partie du corps du sphénoïde par le nez (Baratoux) ;

4° Hémorragie mortelle après la perforation de la paroi osseuse, cj[ui sépare le sinus caverneux du sinus sphénoïdal (Scholz) ;

5" L'abcès rétro-pharyngien ;

0" La thrombose du sinus caverneux avec la thrombose de l'artère ophtalmique, causée par la thrombose du sinus circulaire de la selle turcique (Blachez, Lloyd) ;

7" La perforation de la base du corps du sphénoïde sans aucun autre symptôme (Stôrk).

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL. — FISTULES

La première observation de trépanation {par la voie nasale) du sinus sphénoïdal, pour un empyème appartient à Schaefîer (de Dantzig) ; Ruault (^), en 1887 (un cas), Heryng (^) (5 cas), Grûnwald, Rolland (^) (de Montréal), Quénu (^), Trousseau et Moure C') ont observé des cas analogues.

Étiologie. — Les causes de cette suppuration sont encore obscures : il s'agit, selon toute probabilité, dhme infection résultant d'wn coryza aigu ou chronique, d'une intervention septique, comme une ablation de polypes (cas de Ruault).

Les infections générales, comme la fièvre typhoïde (voy. Berger), la morve, la diphtérie pourraient encore être le point de départ d'une altération de la membrane muqueuse du sinus sphénoïdal et d'une suppuration.

Dans tous ces cas, l'infection occupe d'abord la fosse nasale, pour se propager ensuite vers la cavité pneumatique.

Une influence mieux établie est celle de Vostéite et de la nécrose du corps du sphénoïde (observation de Quénu).

Enfin Vhydropisie du sinus sphénoïdal pourrait aboutir à la suppuration.

Symptômes. — Ils ont été bien étudiés par Berger, loc. cit., p. 25,

1° La céphalalgie se montre avec des caractères variables ; elle affecte tantôt

(*) Berger (Emile), Les symptômes des maladies du sinus sphénoïdal. Société française d'otologie et de laryngologie, 27 avril 1887.

(-) Ruault, Sur un cas d'empyème du sinus sphénoïdal. In Arch. de laryngol. et de rhinologie, juin 1890, p. 157.

(^) Heryng, Congrès international d'otologie et de laryngologie. Paris, 1889.

(*) Rolland (de Montréal), Congrès international d'otologie et de laryngologie, Paris, 1889.

(^) Quénu, Société de chirurgie, octobre 1890.

(*') Communication Berger V^Y- *'" travail de Ruault, p, 149),

TRAITÉ DE CHH^URGIE, 2'= Ôdlt. — IV. 48

^GÉRARB-MARQHANf. ]

75i MALADIES DES SINUS.

une des Ijranchcs du trijumeau (sus ou sous-orljilaire) ('), lanlùl c'esl uiu^ céphalalgie fli/fase, sourde, profonde, gravalive : chez le malade de Ruaull, elle élail accompag-née de battements, de bruits subjectifs, de sifflements, que le malade disait entendre des deux oreilles dans sa tèle.

2» Larmoiement. — C'est un fait très fréquent, qui accompagne l'élat d'irritation de la membrane muqueuse du nez et de sa propagation aux cavités voisines. Il suffit d'arracher un poil du nez pour produire le larmoiement du même côté. Si une moitié du sinus sphénoïdal est affectée, le larmoiement se trouve du même côté.

5" La photophobie.

A" Le resserrement de la fente palpébrale ou blépharospasme, du côté affecté, tels sont les phénomènes réflexes que Berger a rencontrés dans certains cas.

5° Troubles oculaires. — Ils consistent en périnévrite ou névrite optique. Berger les explique par la présence de déhiscences dans la paroi, qui existent entre le sinus sphénoïdal et le canal optique.

Le malade de Ruault se plaignait de scotomes passagers: lorsquil était debout ou en marche, il lui arrivait fréquemment de voir devant lui des jyoints noirs mobiles, surtout devant Voeil droit, disait-il, et d'en être gêné aie point de perdre Féquilibre et de chercher un apjmi.

Un signe de grande valeur est V existence d'un écoulement purulent ou séreux par le sinus sphénoïdal. Ce liquide peut s'écouler par la gorge en s'accompagnant d'une sensation de fétidité. Le pus s'étale sur la paroi antérieure du sphénoïde, le bord des choanes, la voûte du pharynx et les parties latérales du pharynx, sur les extrémités postérieures des cornets supérieurs et muyens. La sécrétion se dessèche rapidement et se transforme rapidement en croûtes d'un grisjaunâtre. Par la rhinoscopie postérieure répétée à plusieurs reprises, à des moments différents de la journée, on peut surprendre le siège du pus.

Ces signes objectifs, rapprochés des troubles fonctionnels déjà énumérés. permettent, après s'être assuré de Vintégrité du sinus frontal et du sinus maxillaire {par Véclairage des cavités de la face), de soupçonner, puis d'admettre une suppuration du sinus sphénoïdal.

A la période des fistules, après l'ouverture spontanée de l'abcès, l'exploration du trajet peut mener jusqu'au niveau du sinus sphénoïdal malade. C'était le cas de Quénu.

Les altérations osseuses, le pus, peuvent se propager aux méninges, d'autant plus qu'il existe aussi des déhiscences dans la paroi supérieure du sinus sphénoïdal, sur lesquelles Zuckerkandl a appelé l'attention. C'est ainsi que mourut un malade observé par Demarquay.

Traitement. — Dès que le diagnostic est établi, il faut évacuer le pus par la trépanation du sinus sphénoïdal.

Trois voies ont été proposées pour pratiquer l'ouverture du sinus; la voie naso-pjharyngienne, la voie orbitaire et la voie nasale.

La voie ncLSO-pharyngienne, indiquée par Schech (de Munich), est d'un accès difficile, exige l'usage d'instruments angulairement brisés, peu maniables ; elle

(1) La localisation au nerf sous-orbitaire peut faire croire à un abcès du sinus maxillaire: celte méprise est arrivée à Roux, qui reconnut, ;\ l'autopsie, le siège sphénoïdal de l'abcès; de même encore la névralgie sous-orbitaire simule un accès de paludisme que l'on traite sans succès par tous les moyens appropriés, (Berger).

TMI'VKMI-: DU SIXL'S SPHÉNOÏDAL.

expose, onlîn, à la prrroraliuii du rrAiic; clic csl si peu praliipic, que personne jusqu'ici n'a eu Tidcc do la suiM<\

La roic orhilaire peut cd'C IVandiic : a, à Iravcrs les j^elilt:^ ailes du sp/iénoïde, ou A, à Iravers les cellules ellnnonlales.

Dans le cas de carie de la paroi interne de Toi-hile, de trajel fistuleux s'ouM-ant à ce niveau, il sera (piehpiefois possible, avec un stylet, de pénétrer à Iravers les os jus(|u"au sinus splu-noïdal (cas de Post, iii Berg-er).

ISopcration à l)-ave)'s les cellules ethinoïdales, qui a été praliquée par John Bergh (') (de Stockholm), nécessita comme temps préliminaire Yé^iucléalion du globe de VœU;, après dénudalion de la partie postérieure de la lame papyracée, Bergh excisa un morceau d'un centimètre carré de cette lame; puis, à travers les cellules elhmoïdales postérieures ainsi ouvertes, il introduisit un ciseau étroit, en arrière, en dedans et un peu en bas, et après quelques coups de maillet très légers, la paroi, antérieure du sinus sphénoïdal était ouverte; il s'écoula immédiatement une grande quantité de pus.

Une telle opération ne convient qu'aux cas extrêmes oi^i la vision est irrémédiablement perdue et dans lesquels la conservation du globe oculaire présente des dangers; il faut, de plus, qu'il existe une ostéite et une nécrose évidentes de la paroi interne de l'orbite.

La voie nasale est la méthode de choix.

Nous avons déjà établi (voy. Sondage des cavités nasales accessoires, p. 068), qu'il était possible d'atteindre la paroi antérieure du sinus sphénoïdal à travers le méat moyen des fosses nasales. L'examen rhinoscopique permet même quelquefois de reconnaître dans le méat supérieur le conduit du sinus sphénoïdal.

La trépanation du sinus à travers la paroi antérieure est le plus souvent facilitée par l'altération osseuse (ostéite), dont elle est le siège.

Cette méthode, que Zuckerkandl a le premier préconisée, a été appliquée un certain nombre de fois avec succès par Schaeffer, Ruault, Heryng, Rolland, etc.

Certains obstacles pour voir ou atteindre le sinus peuvent provenir de la présence de polypes, de V hypertrophie de la muqueuse, de la saillie antérieure du cornet moyen; il faut les écarter par les moyens appropriés.

La trépanation a été exécutée avec des instruments variables. Après avoir elfondré une partie de la paroi antérieure du sinus avec

le crochet de Hajek, on agrandit cette ouverture au moyen delà pince de Grunwald (fig.ôûO), on détruit entièrement toute cette paroi. Puis on curette le sinus avec soin.

Un procédé dérivé de la méthode nasale est celui qu'a suivi Ouénu(-). Au lieu d'attenidre le sinus par la voie antérieure naturelle, ce chirurgien distingué a profité d'une fistule, qui était venue s ouvrir, ensuivant la cloison nasale, au milieu

(*) Joiix Bergh, Trépanation von Cavilas Ossis sphénoïdes durch Orbita nach Enucleatio Bulbi. Centra biatt, 1880, p. 589. - Consulter Moure (Congrès de Moscou. - Rapport sur les sinusites, 189/.) ^^

(*) OuÉNc. Bull, de la Soc. decliir., séance du 15 octobre 1890.

IGÉRARD-MARCHANT.}

du lobule du nez, pour arriver jus(iu'au sinus. Il décrit ainsi le plan opératoire qu'il a suivi : « Je fis une incision partant des parties latérales du nez, et suivant Taile du nez jusqu'à la sous-cloison, je rabatlis le nez et incisai la piluitairesur la cloison ; en me guidant sur un stylet introduit par l'orifice fistuleux, j'arrivai avec le doigt jusqu'à la lésion osseuse elle-même, qui siégeait au bout de la lame perpendiculaire, par conséquent à la partie interne du sinus sphénoïdal; je ramenai avec la curette quelques parcelles osseuses cariées et plaçai un drain à travers l'incision pituitaire, débouchant dans la narine; l'orifice du lobule fut gratté et suturé. Il s'ensuivit pendant quelque temps un écoulement par la narine gauche ; puis, peu à peu, cet écoulement se tarit, et je pus retirer le drain; il n'est resté qu'une légère atrésie nullement gênante de l'orifice de la narine. »

Le traitement post-opératoire, qui doit toujours être prolongé, consiste en lavages des fosses nasales avec diverses solutions antiseptiques : on peut y adjoindre l'usage des topiques, des insufflations de poudres, etc.