CATARACTE TRAUMATIQUE

AuDiBERT, Élude sur le traitement de la cataracte li-aumatique. Thèse de Paris, 1877. — Sarrazin, Recherches sur la cataracte traumatique, au point de vue du diagnostic et du traitement. Thèse de Paris, 1879.

Les traumatismes les plus variés peuvent produire l'opacification du cristallin.

En première ligne, il faut placer les plaies de la cristalloïde antérieure. Elles sont fréquentes, chez les enfants surtout, et causées par la pénétration à travers la cornée et la chambre antérieure de corps pointus (aiguilles, ciseaux, canifs, plumes métalliques), de grains de plomb, d'éclats de pierre et de capsules fulminantes.

Les contusions du globe de l'œil, qu'accompagnent une rupture de la zonule et un déplacement du cristallin, produisent aussi la cataracte. Elle apparaît après les chocs divers (coups de poing, balles élastiques, bouchons de bouteille de vin de Champagne). Berlin l'a déterminée chez les animaux en percutant la cornée arec une baguette flexible.

Il est, en outre, bien établi aujourd'hui que la simple commotion du globe de l'œil peut développer la cataracte. On l'a observée à la suite de chutes, de coups reçus sur la région temporale, de convulsions, et après la sidération par la foudre. Maklakoff, au dire de De Wecker, aurait réussi à faire naître la cataracte

chez certains animaux, sous rinduencc des vibralions de sons 1res aiûus. L

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expériences sur la maluraliou arlificielle de la calaracle ont monlré l'influence exercée par révacualion de riiunieur a(pieusc el par le massage de r<cil sur l'opacilicalion du ci'islallin.

A la suite des plaies de la capsule, si l'ouverture est très petite, il se fait au travers une hernie des fdjres du cristallin, et l'imbibilion par l'humeur aqueuse se limite à la partie herniée. Dans ces conditions, on observe une cicatrisation de la solution de continuité, et il reste une opacité circonscrite.

Dans les cas cependant où la portion du cristallin, qui a fait hernie à travers la petite plaie, est rapidement résorbée, l'imbibition par l'humeur aqueuse continue à agir sur le cristallin dont la masse se gonfle. Le même résultat se produit nécessairement si la plaie est un peu étendue. On voit alors des masses de la substance cristallinienne ayant l'apparence de l'amidon cuit se répandre dans la chambre antérieure comme après la discision.

Si le gonflement du cristallin est très rapide, il en résulte parfois une rupture de la capsule.

Chez les jeunes sujets, l'imbibition est souvent suivie de la résorption complète du cristallin, et la pupille reprend au bout d'un certain temps sa transparence. Mais après vingt-cinq ans, alors que le noyau du cristallin est déjà formé, cette résorption complète n"est plus possible, et il se développe presque toujours des phénomènes d'irido-choroïdite. Il est fréquent, dans ce cas, d'observer des adhérences de l'iris à la capsule et la formation d'opacités à la face interne de cette dernière.

Chez les gens d'un âge avancé, les phénomènes glaucomateux sont encore plus à craindre, et il se forme une cataracte adhérente avec synéchies iriennes. La chute du noyau du cristallin dans la chambre antérieure, quelquefois observée, est aussi une cause d'accidents graves.

La cataracte traumatique appartient à la variété molle. Elle se reconnaît par l'éclairage direct, l'éclairage oblique ou l'ophtalmoscope, comme la cataracte spontanée. Pour que le diagnostic soit complet, il faut toujours se préoccuper de la présence possible d'un corps étranger dans le cristallin. Lorsqu'un corps étranger métallique s'y est arrêté, il détermine habituellement, à la longue, une coloration brune de la substance cristallinienne dans son voisinage. Souvent, le corps étranger n'a fait que traverser le cristallin et a pénétré dans le corps vitré; dans ce cas, l'ophtalmoscope peut, dans les premiers moments, le faire reconnaître, alors que les opacités sont encore très limitées. Plus tard, on peut seulement soupçonner sa présence.

Le pronostic de la cataracte traumatique est toujours plus grave que celui de la cataracte spontanée. Il y a souvent des complications du côté de la cornée, de l'iris, du corps vitré. Non seulement on voit survenir consécutivement, s'il y a complication d'un corps étranger, des cyclites et des choroïdites, mais les accidents de l'ophtalmie sympathique sont particulièrement à craindre pour l'autre œil.

Traitement. — Lorsque la capsule a été intéressée sur une très petite étendue, le traitement se réduit à l'expectation. On se borne à assurer par des lotions antiseptiques la cicatrisation de la plaie de la cornée lorsqu'il en existe une, et l'on fait une compression modérée à l'aide d'un bandeau. Les instillations d'ésérine ont été conseillées dans le but de diminuer la tension de l'œil et de

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favoriser la résorption. Mais chez les sujets encore jeunes, nous préférons les instillations d'atropine, qui permettent d'observer les changements survenus dans la transparence du cristallin et empêchent les adhérences de l'iris.

L'iridectomie préventive sera pratiquée pour modérer les accidents inflammatoires qu'entraînent les larges ouvertures de la capsule et le gonflement de la masse du cristallin. Elle doit être faite de bonne heure si des accidents glaucomateux se développent.

L'extraction précoce avec iridectomie est indiquée quand il existe un corps étranger dans le cristallin ou lorsque le noyau du cristallin est tombé dans la chambre antérieure.

Lorsqu'il n'y a ni déplacement de la lentille, ni plaie de la capsule, l'extraction doit être différée et remise à une époque où toute trace d'inflammation a disparu.

Pour le traitement de la cataracte d'origine traumatique, mais de date ancienne, les indications opératoires sont fournies par l'âge du sujet, et par l'existence ou l'absence des complications du côté des membranes profondes de l'œil.

La cataracte des jeunes sujets sera traitée par des discisions répétées. Chez l'adulte, il faudra recourir à l'extraction avec iridectomie. Si la cataracte a pris, comme il arrive, la forme aride siliqiieuse, on doit s'attendre à des difficultés particulières. Dans tous les cas, le pronostic de l'intervention opératoire est plus grave pour la cataracte traumatique que pour la cataracte spontanée. Si la présence d'un corps étranger derrière le cristallin cataracte est certaine et si des phénomènes sympathiques se montrent dans l'œil opposé, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'énucléation.

h. — Des cataractes capsulaires.

Depuis les recherches de Malgaigne, confirmées par les travaux modernes, on sait que la capsule du cristallin ne perd jamais sa transparence et que les opacités dont elle paraît être le siège sont dues aux altérations de la couche

épithéliale sous-jacente. Les seules altérations que subisse parfois la cristalloïde consistent dans un plissement ou dans un dédoublement de ses lamelles et dans des productions verruqueuses.

Les opacités capsulaires siègent presque toujours au pôle antérieur.

Tantôt elles sont isolées (cataracte capsiilaire proprement dite), tantôt elles coexistent avec l'opacité des couches corticales du cristallin (cataracte capsulo-lenticulaire) .

Les altérations se montrent dans la couche épithéliale qui double la face interne de la cristalloïde antérieure.

Elles subissent une transformation colloïde (Gayet), puis une dégénérescence graisseuse. Des infiltrations de sels calcaires se font entre les cellules dégéné-

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— Altération vésiculeuse de l'épithélium capsulaire. (Panas.)

rées et. dans les opacités anciennes, on trouve une masse analogue à du tissu connectif qui pénètre dans les couches corticales du cristallin. C'est au niveau de cette plaque opaque dont les bords sont habituellement irréguliei"s et déchiquetés qu'on a observé le dédoublement en lamelles de la capsule signalé par Broca. Entre ces lamelles de fines granulations se sont infiltrées.

Les opacités capsulo-lent iculaires s'observent dans les cataractes très anciennes avant dépassé l'époque de la maturité. Elles occupent le centre de la pupille, sous forme d'une plaque superficielle d'un blanc crayeux, dont les bords sont plus ou moins irréguliers. L'éclairage oblique permet de reconnaître la situation de cette opacité, en avant «les couches corticales les plus superficielles. Certaines opacités capsulaires se forment aussi dans des cataractes n'ayant pas dépassé la maturité. Ces catai-acles sont presque toujours d'origine choroïdienne et souvent adhérentes.

Un caractère important de ces cataractes et qui leur est commun avec les autres variétés de cataractes capsulaires. c'est que. une fois constituées, elles restent stationnaires.

Les cataractes capsulaires proprement dites siègent au pôle antérieur (cataracte polaire antérieure et cataracte pyramidale), ou au pôle postérieur (cataracte capsiilaire postéi'ieure).

La cataracte j>o/«jre antérieure s'observe surtout chez les enfants et s'explique par le contact qu'a subi la cristalloïde antérieure avec la face postérieure de la cornée à la suite d'une perforation de celle-ci. Il s'est fait à ce niveau un travail de prolifération dans les cellules qui doublent la cristalloïde. Cependant, dans certains cas. on ne trouve aucune trace de perforation de la cornée. Ces cas constituent des vaiûétés de cataracte congénitale. On a vu aussi, mais tout à fait exceptionnellement, la cataracte polaire antérieure se développer chez des sujets encore jeunes, en dehors de toute cause appréciable.

La cataracte pyramidale est congénitale ou acquise. Son nom lui vient de la sailhe acuminée qu'on constate dans le champ pupillaire. au niveau de l'opacité siégeant sur la capsule.

Lorsque la cataracte p^Tamidale existe, chez le nouveau-né. en même temps qu'une opacité de la cornée placée au-devant d'elle, elle reconnaît pour cause une perforation de la cornée survenue au cours d'une ophtalmie intra-utérine. Dans les cas où l'opacité cornéenne manque, on a attribué la cataracte à la persistance d'un débris de la membrane pupillaire (Beck), ou encore à un accident dans la séparation du cristalhn et de la cornée, au moment du développement de celui-ci.

La cataracte p^Taniidale acquise est toujours consécutive à une perforation de la cornée et s'expliqne de la façon suivante : dès que la cornée est perforée, l'humeur aqueuse s'écoule et la face antérieure de la capsule se met en contact avec la face postérieure de la cornée. Des adhérences ne tardent pas à s'étabhr entre les deux membranes, au niveau de la fistule, et les cellules épithéliales sous-jacentes à la cristalloïde s'opacifient. Puis, par le fait de la reproduction de l'humeur aqueuse, les deux membranes tendent à se séparer. C'est alors que se forme la saillie de la capsule tiraillée: mais le plus souvent les adhérences se rompent. Quelquefois cependant on voit persister un mince filament unissant le sommet de la cataracte à la face postérieure de l'opacité cornéenne.

La cataracte copsulaire postérieure s'observe rarement. EUenepeut s'exphquer de la même façon que la cataracte polaire antérieure, puisque normalement il

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n'existe pas de cellules épilhéliales douljlaiil la ciistalloïde dans cette région. On attribue les opacités qui s'observent au pôle postérieur du cristallin, soit à des dépôts extérieurs à la capsule et provenant dune altération du corps vitré au niveau de la fossette hyaloïdienne, soit à une altération limitée des couches corticales du cristallin.

La cataracte capsulaire postérieure s'observe surtout dans les choroïditcs anciennes.

Dans quelques cas, l'existence d'un débris de l'artère hyaloïdienne a fourni l'explication d'opacités siégeant au pôle postérieur du cristallin (Von Ammon).

Diagnostic. — L'éclairage oblique permet de distinguer facilement les opacités qui siègent sur la capsule de celles qui répondent aux couches corticales du cristallin. Les opacités capsulaires sont en général centrales, plus limitées que celles de la lentille ; elles ont à l'éclairage direct un aspect crayeux très prononcé ; les bords en sont irrégulièrement dentelés et au pourtour on observe une sorte d'auréole grisâtre.

L'ophtalmoscope permet mieux encore que l'éclairage oblique de constater la délimitation exacte des opacités au centre de la pupille et l'absence de trouble dans la masse du cristallin.

L'expérience des images de Purkinje fait reconnaître l'absence de la seconde et de la troisième image, quand la cataracte siège sur la cristallo'ide antérieure.

Les cataractes polaires postérieures sont d'un diagnostic plus difficile et les opacités situées dans les parties les plus antérieures de la fossette hyaloïdienne peuvent facilement être confondues avec elles.

La coexistence fréquente de complications du côté de la choro'ide et de l'iris, explique l'absence de mobilité de l'iris et la formation de synéchies souvent signalées dans la cataracte capsulaire.

Traitement. — Dans certains cas, surtout s'il y a des adhérences à l'iris, on devra i3ratiquer une iridectomie pour établir une pupille artificielle et prévenir les accidents glaucomateux. Si l'extraction est pratiquée, il faut, après la sortie du cristallin, saisir avec des pinces spéciales la portion de la capsule opaque et l'extraire isolément.

Du traitement de la cataracte en généraL

S'il n'est pas impossible de voir, dans quelques cas exceptionnels, des opacités du cristallin, disparaître spontanément (Delbès. De la résorption spontanée intracapsiilaire de la cataracte sénile. Thèse de Paris, 1890-1896), on peut dire néanmoins que la cataracte ne guérit pas sans opération. L'amélioration de la vue observée chez certains diabétiques, sous l'influence du traitement général, ne repose pas sur des observations suffisamment précises.

Jusqu'à preuve du contraire, le ti^aitement médical de la cataracte doit donc être considéré comme illusoire. Les préparations d'iode, de mercure administrées à l'intérieur, les injections hypodermiques d'ammoniaque, l'instillation d'huile phosphorée entre les paupières' (Tavignot), l'emploi des courants continus, n'ont jamais amené la guérison. Le résultat des évacuations répétées d'humeur aqueuse

reprises- par Sperino est plus que douteux et celle évacuation constitue ellemême une opération ehiruryicale.

Le traitement chirurijical de la cataracte comprend trois méthodes : 1" le (1,'placemenl (abaissement et réclinaison) ; S» la division (discision et broiement); 5" Vextraction avec les 1res nombreux procédés cprdle comporte.

On peut y ajouter une quatrième méthode, Vdspiration, remise en honneur par Laugier en 18i7, et applicable seulement aux cataractes liquides. Mais, malgré les modifications que Bowmann, Teale et de \^>cker ont apportées à cette méthode, elle n'est que rarement employée.

COXSIDÉRATIOXS SUR L'OPÉRATIOY DE LA CATARACTE

Lorsque rexislence d'une cataracte a été constatée chez un sujet, Tintervention chirurgicale seule peut la faire disparaître, mais le chirurgien, après en avoir prévenu, avec les précautions nécessaires, son malade, doit encore résoudre certaines questions.

Si les deux yeux sont atteints et la vision assez compromise pour que le patient puisse à peine se conduire, il n'y a pas lieu de différer l'opération. La cataracte, dans ce cas, est presque toujours complète sur l'un des yeux et c'est celui-là qu'il faut opérer d'abord. Si la cataracte est incomplète, l'opération doit-elle être pratiquée? On répondait autrefois par la négative à cette question. Il est certain qu'il vaut mieux ne pas faire courir les chances d'une opération à un œil dont la vision n'est pas encore totalement perdue. Il ne faut pas non plus se dissimuler que les débris des couches corticales non encore opacifiées sont trop souvent le point de départ de cataractes secondaires, malgré le soin qu'on met à les extraire. Néanmoins l'opération peut être faite sur un œil avant la maturité complète de la cataracte, lorsque certaines conditions, en particulier le désir formellement exprimé par le patient, le commandent.

La maturation artificielle de la cataracte a été conseillée dans ce cas. mais nous paraît avoir plus d'inconvénients que d'avantages. L'iridectomie pratiquée préventivement quelques semaines ou quelques mois avant l'extraction est un moyen d'activer l'opacification des couches corticales. Suivie du massage du cristallin à travers la cornée elle a été conseillée par Fœrster. Exécuté prudemment avec la curette de caoutchouc, le massage hâte, en effet, la maturation de la cataracte, mais il peut arriver de dépasser le but et de provoquer des accidents dirido-choroïdite. Pour ces raisons, la maturation artificielle ne peut être conseillée que dans des cas tout à fait exceptionnels.

La question de l'opération simultanée sur les deux yeux est aussi une de celles qui se posent habituellement au chirurgien. A notre avis, elle doit toujours être résolue par la négative. En opérant dans la même séance les deux yeux, on évite sans doute au patient les appréhensions d'une deuxième opération, mais qu'une complication se produise sur l'un des yeux, il y a les plus grandes chances pour que l'autre œil en souffre et que le double résultat se trouve compromis.

Préparation de l'opéré. — Avant que l'importance des précautions antiseptiques eût été reconnue, on soumettait les malades à un régime spécial, avant l'opération, pour en assurer le succès. Les purgatifs y tenaient la plus grande place. On se contente aujourd'hui d'en prescrire un la veille, pour éviter les efforts de défécation dans les jours qui suivent l'opération.

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Ce dont on doit se préoccuper surtout, c'est d'assurer l'asepsie de la conjonctive. S'il existe un catarrhe des voies lacrymales, il doit (Mre préalablement traité de manière à faire disparaître toute trace de sécrétions.

Dans les jours qui précèdent l'opération, on fait faire plusieurs fois dans les vingt-quatre heures des irrigations des culs-de-sac conjonctivaux, avec une solution de sublimé à 1 pour 5000, ou de cyanure de mercure à 1 pour ^OOO. Il est bon de savonner avant l'opération les régions palpébrales et péri-orbitaircs. La barbe et les cheveux doivent être coupés aussi courts que possible, et si l'on pouvait n'opérer qu'après les avoir complètement rasés, on se placerait dans les conditions les plus favorables, conditions difficiles malheureusement à réaliser dans la pratique.

Les intéressantes observations de Gayet (de Lyon) ont montré cependant que malgré toutes ces précautions, les sécrétions de la conjonctive conservent encore un grand nombre de micro-organismes. Il y a trouvé le Slaphylococcus pyogenes au moment de l'opération [Archives (T ophtalmologie, 1887, p. 585), alors que pourtant celle-ci a été suivie de succès.

L'anesthésie par le chloroforme ou par l'éther n'est plus employée qu'exceptionnellement dans l'opération de la cataracte chez l'adulte. Les instillations d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 pour 25 suffisent pour donner une insensibilité complète de la cornée et de la conjonctive.

Chez les enfants, le chloroforme est indispensable dans presque tous les cas. C'est le seul moyen d'assurer l'immobilité du patient; mais les efforts de vomissements souvent observés au réveil viennent parfois conlre-balancer les avantages qui en résultent. Si le chloroforme est administré, l'opéré doit toujours être placé horizontalement sur un lit étroit, à hauteur convenable pour le chirurgien. Nous préférons cette situation, même lorsque l'anesthésie générale n'est pas employée, à la position demi-couchée que donnent les fauteuils spéciaux.

Désinfection des instruments. — L'asepsie absolue des instruments est une condition capitale pour le succès de l'opération de la cataracte.

La stérilisation des instruments peut être obtenue en les portant à une température supérieure à 100 degrés dans une étuve spéciale. Mais le tranchant des instruments a quelquefois à en souffrir.

Habituellement on se contente de maintenir, avant l'opération, les instruments dans un bain d'eau bouillante. Il n'est fait d'exception que pour les instruments en écaille et en caoutchouc durci qu'on immerge dans l'alcool à 90 degrés. Au moment de s'en servir, tous ces instruments sont réunis dans une cuvette plate contenant une solution saturée d'acide borique. C'est dans ce bain que l'opérateur les prend et les replace au cours de l'opération.

Les mains de l'opérateur sont préalablement désinfectées par un lavage à l'aide d'une solution de sublimé.

Immédiatement avant l'opération, un lavage des culs-de-sac de la conjonctive est pratiqué à l'aide d'un appareil à irrigation. La solution boriquée suffit pour ce lavage. Mais pour nettoyer convenablement la peau des paupières, les cils et la région sourcilière, il faut employer des tampons de coton hydrophile imprégnés d'une solution de sublimé ou de cyanure de mercure à J pour '2000 et ne pas craindre d'exercer une friction un peu énergique de la peau. La région des cils doit être, en particulier, minutieusement nettoyée et pour cette région.

on peut même se servir d'une brosse fine ou d'un pinceau de blaireau. Nous rejetons le savonnage de la peau comme trop irritant pour la conjonelive.

Soins coiisi'cuiifs. — Pansemoit. — Dès que l'opération est terminée, le pansement est appliqué sur les deux yeux, dans le but de prévenir les mouvements de clignement. Sur les paupières rapprochées on place de petits disques de gaze au salol, au nombre de six ou huit.

Par-dessus ces disques, on dispose une série de rondelles de coton aseptique, de 4 à 5 centimètres de diamètre, de manière à assurer la compression qu'on veut obtenir. Cette compression doit rester toujours modérée. On n'est autorisé à la faire un peu forte que dans le cas où il s'est produit au cours de l'opération une perte abondante de corps vitré.

A la bande de tarlatane humide souvent employée pour maintenir la compression, nous préférons les fines bandes spécialement fabriquées pour cet usage et connues dans le commerce sous le nom de bandes d'Allmayer.

Les tours de bande sont assujettis par de nombreuses épingles pour éviter leur glissement.

Durant les vingt-quatre heures qui suivent l'opération, le malade garde un repos absolu, dans le décubitus dorsal. Il doit ne prendre que des potages et des aliments légers n'exigeant pas d'efforts de mastication.

Sauf le cas où des douleurs vives indiquent une complication, le pansement reste en place au moins quarante-huit heures. Il n'y a pas d'inconvénients à le laisser trois ou quatre jours. Beaucoup de chirurgiens ne le renouvellent même qu'après cinq ou six jours.

Lorsque la cicatrisation de la plaie est assurée, un simple carré de taffetas noir flottant est substitué au bandeau compressif.

Constatation de Vacuité visuelle. ■ — Choix des verres. — Dans les cas les plus heureux, ce n'est qu'au bout de six semaines environ que l'acuité visuelle doit être déterminée après l'opération de la cataracte. Elle ne peut être appréciée qu'après avoir corrigé la réfraction insuffisante de l'œil opéré à l'aide de verres convexes. On doit prescrire, en général, deux paires de lunettes, l'une pour la vision de près, l'autre pour la vision à distance. D'ordinaire, un œil emmétrope avant l'opération aura besoin d'un verre convexe de 12 dioptries pour la vision de loin et pour la vision de près il faudra ajouter 4 dioptries. Les individus qui antérieurement à l'opération étaient affectés d'une myopie forte, n'ont pas besoin de lentilles d'un numéro aussi élevé pour la vision de près et peuvent même s'en passer pour la vision à distance, lorsque leur myopie atteignait 10 à 12 dioptries. Mais dans tous les cas, le numéro des verres doit être déterminé par tâtonnement.

Il existe presque toujours un certain degré d'astigmatisme cornéen, résultant du changement de courbure de la cornée par le fait de la cicatrisation, mais cet astigmatisme s'atténue en partie avec le temps.

Dans les cas heureux, les opérés arrivent après correction de leur réfraction à posséder une acuité égale à I. Beaucoup cependant, en dehors de toute comphcation opératoire, n'arrivent qu'à 2/5 ou même 1/2. Ce dernier résultat peut encore être tenu pour satisfaisant.

Nous n'avons pas besoin de dire que le cristallin ne se reproduit jamais et que tout pouvoir d'accommoder disparaît, après l'opération de la cataracte. Les

prétendus cas de régénération du cristallin qui ont été cités reposent sur des faits mal observés. Les expériences de Gayat et de Millot ont seulement prouvé que lorsqu'on enlève le cristallin chez les animaux jeunes, en ménageant autant que possible les parties périphériques avoisinant la capsule, les cellules qui doublent cette dernière continuent à proliférer.