DES DIFFÊREXTES MÉTHODES D' OPÉRÂT 10 X DE LA CATARACTE

\" DÉPLACEMENT. — Le déplacement de la cataracte est la méthode le plus anciennement employée. On la trouve déjà indiquée dans Celse. Elle a été la seule usitée jusqu'au xvni'' siècle, mais aujourd'hui elle est complètement abandonnée et, malgré la facilité de son exécution, mérite l'oubli dans lequel elle est tombée.

Elle consiste, à l'aide d'une aiguille dite à cataracte, introduite un peu au-dessous du diamètre transverse de l'œil, à pénétrer à travers la sclérotique,

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FiG. 89. — Aiguille à cataracte.

FiG. 90. — Introduction de l'aiguille dans l'opération d'abaissement.

en arrière du cristallin. L'aiguille ramenée au-devant de la lentille, après avoir ouvert la capsule, appuie par sa concavité sur la face antérieure du cristallin et le repousse en bas et en arrière, dans la partie la plus antérieure du corps vitré où il est abandonné.

La méthode par déplacement comprend deux procédés : Y abaissement et la rédinaison. Dans l'abaissement, le cristallin est simplement déprimé en bas; dans la rédinaison, l'aiguille lui imprime un mouvement de bascule qui dirige son bord supérieur en arrière, puis en bas (fig. 91).

Nous ne décrirons pas les différents temps de ces deux procédés qui ne doivent plus être pratiqués aujourd'hui. En effet, si le déplacement du cristallin cataracte est d'une exécution plus facile que celle des autres méthodes opératoires, les résultats éloignés en sont très incertains et souvent désastreux.

Abaissé ou récliné dans le corps vitré, le cristallin n'y est pas résorbé et y joue le rôle d'un corps étranger. Dans les cas heureux, les accidents immédiats de l'opération sont nuls ou très peu marqués, mais, presque toujours, il se développe, au bout d'un certain temps, une irido-choroïdite grave qui entraîne

Fig. 91. — Rédinaison de la cataracte.

la perlo de l'œil, de telle soile que le rélablissemenl de la vision a été seulement temporaire.

'2'' Discisiox. — Cette méthode est applieal)Ie aux cataractes molles et non pourvues de noyau des jeunes sujets. En })ratiquant à la cristalloïdc antérieure une solution de continuité plus ou moins étendue, on se propose d'amener une imbibilion i)ar riiumeur aqueuse de la substance du cristallin et sa résorption ultérieure.

Cette résorption est d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune.

La discision appliquée à la cataracte des sujets à^és ne peut donner de résultats satisfaisants et détermine des accidents. La consistance plus grande des couches corticales expose à des subluxations du cristallin au moment où l'instrument vient déchirer la capsule. En outre, l'imbibition des masses corticales est plus limitée et la résorption plus lente. Enfin le noyau n'est pas susceptible de résorption. Pour toutes ces causes, la discision ne doit pas être employée chez l'adulte ni chez le vieillard. Il n'y a d'exception à cette règle que s'il existe une cataracte liquide. Dans ce cas, la déchirure de la capsule détermine le mélange avec l'humeur aqueuse du liquide émulsif qui représente le cristallin, et comme de Graefe l'a montré, on peut même, en retirant l'aiguille, évacuer par la petite plaie cornéenne une partie de ce liquide.

La discision a été encore appliquée par Bowmann aux opacités secondaires

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FiG. 92. — Blépharostat à ressort.

FiG. 93. — Aisruille de Bowmann.

qui se développent après l'extraction de la cataracte. Nous y reviendrons à propos du traitement de la cataracte secondaire.

Pour pratiquer la discision, les instruments nécessaires sont un écarteur palpébral, une pince à fixation et une aiguille de Bowmann. La conjonctive est rendue aseptique par des lavages préalables.

Souvent, vu le jeune âge des sujets, il faut avoir recours au chloroforme.

Il faut aussi avoir dilaté la pupille au maximum par les instillations d'atropine.

Le sujet est couché et l'opérateur placé derrière lui. L'œil étant fixé à l'aide de la pince fixatrice, l'aiguille à discision est introduite à travers la cornée, à égale distance de son limbe et de son centre, au-dessous du diamètre transversal, soit en dedans, soit en dehors, suivant l'œil sur lequel on opère. Dès que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, le manche de l'instrument est abaissé et la pointe est dirigée vers la partie supérieure de la pupille. A l'aide du tranchant et de la pointe, on incise la cristalloïde sur une étendue variable, mais en ayant soin de ne pas pénétrer dans la substance même du cristallin, dans la crainte de produire une

FiG.9i. — Introduction de l'aiguille de Bowmann pour la discision de la cataracte.

[E. DELENSr\

subliixation. L'aiguille est retirée dans la direction qu'elle avait au moment de la pénétration pour éviter d'agrandir la plaie cornéenne.

On instille de l'atropine et l'on applique un bandeau compressii' sur l'œil pendant vingt-quatre heures.

Les suites de la discision sont généralement bénignes; il se produit cependant presque toujours de l'injection périkératique ; mais si les instruments étaient aseptiques et si la discision n'a pas été trop considérable, cette injection disparaît en quelques jours.

Une discision de 2 à o millimètres suffit pour la première séance. Par cette ouverture, on voit les masses opacifiées faire saillie dans la chambre antérieure et se résorber peu à peu. C'est seulement lorsque la résorption de ces masses est complète que l'on doit faire une seconde séance. L'incision de la cristalloïde peut alors être pratiquée plus largement. Deux ou trois séances sont ordinairement nécessaires pour amener la résorption complète de la cataracte et doivent toujours être séparées par un intervalle de plusieurs semaines.

L'éclairage oblique permet de suivre les progrès de cette résorption et lorsqu'on dispose de l'éclairage électrique au moment de l'opération, il devient facile d'en régler exactement tous les temps.

L'iridectomie préalable, pratiquée trois ou quatre semaines avant la discision, a été conseillée pour prévenir les accidents glaucomateux quelquefois observés après la discision simple. Elle s'applique surtout aux cataractes zonulaires des sujets de quinze à vingt ans et aux cataractes demi-molles avec adhérences à l'iris.

5" Extraction. — La méthode d'extraction dans le traitement de la cataracte est due à Daviel, chirurgien français qui, en 1752, fit connaître les résultats obtenus par lui dans un mémoire intitulé : Siir une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraction du cnstallin.

Depuis cette époque, la méthode par extraction a subi des vicissitudes diverses. On a cherché surtout à la modifier en la combinant à l'excision de l'iris; mais, depuis un certain nombre d'années, un retour s'est fait vers la méthode d'extraction sans iridectomie.

Nous ne décrirons pas le procédé compliqué dont faisait usage Daviel : il employait pour l'incision de la cornée plusieurs aiguilles et des ciseaux courbes. Après lui, Richter et Béer simplifièrent la section du lambeau cornéen et, jusqu'au milieu de ce siècle, on avait changé peu de chose à leurs procédés.

L'extraction, avec de Graefe, a continué à être en honneur, mais le plus souvent combinée à l'iridectomie. Sous l'influence de Panas on est revenu décidément aux procédés d'extraction à grand lambeau, sans mutilation de l'iris.

Nous décrirons :

1° h' extraction linéaire simple ou combinée à l'iridectomie;

2° U extraction à lambeau, subdivisée en : a, extraction à grand lambeau et b, extraction à petit lambeau avec ou sans iridectomie.

1° EXTR.\GTION LINEAIRE

L'extraction linéaire simple ne convient qu'aux cataractes molles ou liquides des jeunes sujets. Elle est applicable aussi, comme nous le verrons, aux opacités secondaires développées après l'opération de la cataracte.

FiG. 95. — Couteau lanccolaire coudé.

De Graefe. en ajùiilanl l'irideclomie à la seclion linéaire de la cornée, a montré que des cataractes demi-iii(illi'< pdiuNiics d'un noyau jm-u \ûlumineux. pouvaient être extraites par de j)itites incisions. C'est l'opération connue sous le nom d^ extraction linéaire combinée ou modifiée.

a. Extraction linéaire simple. — Le sujet étant couché, le- paupiiTcs sont maintenues écartées par le blépharostat. On a soin de laver les culs-de-sac de la conjonctive avec une solution antiseptique et d'in-tilliT la cocaïne.

L'œil er-l immobilisé par la pince fixatrice. L'incision de la cornée est pratiquée avec un couteau lancéolaire large et coudé. La pointe de rinstrument doit pénétrer dans

la cornée à 2 millimètres environ du limbe sclérotical. L'incision est placée à la partie supérieure de la cornée et quelquefois à la partie externe (fîg. 96).

L'humeur aqueuse s'étant écoulée par Fincision. qui doit avoir 6 à 7 millimètres, on introduit un kystitome et l'on déchire la capsule (fig. 97).

Le dernier temps de l'opération consiste à provoquer la sortie des masses

crislalliniennes. Pour cela, l'œil étant toujours fixé, on opère, avec le dos d'une curette en écaille, une pression sur la cornée au point opposé à l'incision. On voit alors la masse molle du cristallin s'engager entre les lèvres de la plaie et sortir au dehors. En répétant plusieurs fois cette manœuvre, on arrive généra-

FiG. 9tj. — Incision linéaire pour l'extraction de la cataracte molle.

Fig. 'J7

Introduction du kvstitome.

Fig. 98. — Issue de la masse diffluente de la cataracte.

lement à nettoyer complètement la pupille. Pour facihter l'issue des derniers débris, il est Jdou d'attendre quelques instants la reproduction de l'humeur aqueuse. On peut aussi introduire une curette étroite pour extraire ces débris: mais cette manœuvre doit être exécutée avec ménagement.

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FiG. 99. — Couteau de de Graefe.

Le pansement compressif est appliqué, comme pour les autres procédés d'extraction. La réunion des lèvres de la section cornéennc s'opère généralement dans les vingt-quatre heures et le pansement est renouvelé au bout de ce temps. On instille alors deux gouttes d'atropine entre les paupières. Les quelques opacités qui peuvent être restées dans le champ pupillaire disparaissent presque toujours rapidement par résorption. Mais, nous le répétons, l'extraction linéaire ne doit être employée que pour les cataractes molles ou liquides et dépourvues de noyau,

b. Extraction linéaire combinée. — Ce procédé d'extraction dans lequel une incision non pas linéaire, mais aussi réduite que possible dans ses dimensions et située dans le limbe scléro-cornéen, permet, avec l'adjonction de l'iridectomie,

d'extraire les cataractes pourvues d'un noyau entouré de masses corticales épaisses, appartient à de Graefe.

Il était, il y a vingt ans, le procédé le plus généralement adopté pour l'extraction des cataractes séniles et a marqué un 'grand progrès dans l'opération de la cataracte. Grâce à lui, la proportion des insuccès, dans la pratique hospitalière, s'est trouvée considérablement réduite.

On a renoncé à l'extraction

linéaire combinée telle que la

pratiquait de Graefe, mais un

certain nombre d'opérateurs

font encore l'iridectomie avec

l'extraction à lambeau. Nous décrirons cependant l'opération de de Graefe à

cause du grand progrès qu'elle a réalisé, pour l'opération de la cataracte, à

l'époque où elle a été imaginée.

Les instruments nécessaires pour pratiquer l'extraction linéaire combinée

FiG. 100. — Pinces à iridectomic droite et courbe.

FiG. 101. — Pince-ciseaux de de Wecker.

FiG. 102. — Kvstilome et curette.

sont : un blépharostat ; une pince à fixation ; un petit couteau étroit, dit de de Graefe ; des pinces à iris, droites et courbes ; une paire de ciseaux courbes ou la

FiG. 103. — Curette en écaille.

FiG. lOi' — Petite spatule en écaille.

pince-ciseaux de de Wecker; un kystitome; une curette en écaille ou en caoutchouc durci et une petite spatule en écaille.

Toutes les précautions habituelles ayant été prises, l'opéré chloroformé est couché sur une table; les paupières sont écartées par le blépharostat. L'œil est maintenu immobile avec la pince fixatrice. Le chirurgien se place en arrière de la tête de l'opéré pour l'œil droit, et à la gauche de celui-ci, s'il opère sur l'œil gauche.

La ponction est pratiquée dans le limbe sclérotical à i millimètre en arrière du bord de la cornée et à 2 millimètres au-dessous d'une ligne tangente au bord supérieur de la cornée. La pointe du couteau dont le tranchant est tourné en haut est d'abord dirigée vers le centre delà chambre antérieure, puis relevée, de manière à sortir en un point symétrique avec celui par lequel elle a pénétré. La section est achevée par des mouvements de scie imprimés au couteau dont le tranchant tourné en haut soulève et sectionne en dernier lieu un pont de conjonctive. L'iridectomie constitue le deuxième temps de l'opération. L'iris est saisi

entre les mors de la pince à iridectomie dans un des angles de la plaie et excisé de deux ou trois coups de ciseaux, jusqu'à l'angle opposé, en évitant toute traction. Pendant ce

FiG. 105. — Opération de de Graefe.

FiG. 106. — Ponction et contre-ponction

temps, la pince fixatrice est tenue par un aide, à moins cjue le chirurgien ne confie la section de l'iris à un aide suffisamment exercé. Cette section de l'iris est le temps délicat de l'opération. Elle ne doit pas être trop étendue et surtout ne doit pas laisser de parties enclavées dans les angles de la plaie. Lorsque l'iris est réduit, la pupille nouvelle prend la forme d'un trou de serrure, si la section a été convenablement pratiquée.

Dans le troisième temps de l'opération, la capsule est ouverte. Le kystitome simple ou le kystitome double de Weber est introduit avec les précautions d'usage et fait de bas en haut à la capsule une incision unique qui l'ouvre largement.

Quelques opérateurs prescrivent de faire une double incision en V à sommet inférieur. On a aussi construit des pinceskystitomes destinées à arracher un lambeau de capsule et à le ramener au dehors. Gayet (de Lyon) et Knapp (de New- York) font avec le couteau linéaire une

incision à la capsule au niveau de l'équateur du cristallin et dans la partie correspondant à la plaie scléroticale.

FiG. 107.

Section de l'iris.

[r. crLEJVS ]

La sortie du cristallin, quatrième temps de l'extraction combinée, s'opère par une pression exercée de bas en haut, à l'aide de la curette en écaille, sur la cornée, pendant que la pince à fixation maintient l'œil légèrement attiré en bas. La pression de la curette a pour effet de faire basculer légèrement le bord supérieur du cristallin qui se présente dans la plaie. Le dos de la curette, en remontant vers la plaie, en achève l'expulsion.

Le blépharostat, qui jusqu'à ce moment maintenait les paupières écartées, est alors enlevé en évitant toute pression sur le globe de l'œil.

Après quelques instants nécessaires pour laisser reposer l'opéré et pour permettre à l'humeur aqueuse de se reproduire, on exerce à travers les paupières quelques frictions, pour rassembler vers le milieu de la pupille les débris des

FiG. 108. — Sortie de la cataracte, par pression de la curette sur le bord inférieur de la cornée.

FiG. 109. — Aspect de la pupille après la sortie du cristallin.

masses corticales qui n'ont pas été expulsés avec le noyau. On fait diriger le globe de l'œil en bas et on essaie de les faire sortir par la plaie en pressant sur la paupière inférieure de manière à entre-bâiller la plaie cornéenne. On peut aussi extraire ces débris à l'aide d'une curette introduite dans la chambre antérieure, après avoir réappliqué le blépharostat. La pupille, complètement débarrassée, doit alors apparaître tout à fait noire.

Le lavage de la chambre antérieure a été proposé comme propre à assurer une antisepsie parfaite. On le pratique à l'aide de l'instrument de de Wecker ou de la seringue de Panas, et l'on injecte une petite quantité de solution d'acide borique ou de sublimé. On s'assure ensuite qu'il ne reste aucun caillot sanguin au voisinage de la plaie, que l'iris n'est pas enclavé dans les angles, et l'on rabat avec soin le petit lambeau de conjonctive, s'il en existe un, au moment où les paupières sont rapprochées.

Le pansement est le même qu'après l'extraction à lambeau. Il est renouvelé au bout de quarante-huit heures et Ton instille l'atropine à ce moment, surtout s'il reste quelques débris de la cataracte dans le champ pupillaire. Les suites de l'opération sont généralement simples, et, au bout d'une semaine, le bandeau compressif peut être remplacé par un bandeau flottant.