L — EXAMEN OBJECTIF DE L'ŒIL ET DE SES ANNEXES

L'examen objectif de l'œil se fait : 1" à la lumière naturelle; 2'» à V éclairage latéral:, 5° à l'aide d'instruments spéciaux ou ophtalmoscopes.

Les deux premiers modes d'examen nous renseignent sur l'étal des annexes et de l'hémisphère antérieur de l'œil. Par le dernier seulement, nous pouvons explorer les membranes profondes.

1° Examen a la lumière naturelle. — ■ C'est par ce mode d'examen qu'il faut débuter dans tous les cas, si l'on ne veut laisser échapper aucune des altérations dont la connaissance est nécessaire pour arriver au diagnostic.

La première condition pour cet examen est de le pratiquer avec un bon éclairage. Le sujet est assis en face d'une fenêtre. Le chirurgien se place devant lui, tournant le dos à la fenêtre, debout ou assis sur un siège un peu élevé. D'un premier coup d'œil il se rend compte ,de l'apparence générale du sujet et reconnaît s'il existe des signes de scrofule, des éruptions suspectes, des altérations nasales ou dentaires. Il apprécie aussi les déformations du crâne et l'asymétrie de la face.

Il passe ensuite en revue dans un ordre méthodique, toujours le même, autant que possible, l'état des annexes de l'œil en commençant par la région des sourcils, qui est parfois le siège d'éruptions, d'altérations pileuses ou de tumeurs. Il perçoit les irrégularités de l'arcade orbitaire, la déformation produite par des tumeurs de la base de l'orbite. L'enfoncement ou la saillie de l'œil le renseignent, dans une certaine mesure, sur l'état de la cavité orbitaire. La laxité plus ou moins grande des paupières, leur coloration, leur vascularisation, la manière dont elles s'écartent et dont la supérieure recouvre le globe, fournissent autant de notions utiles pour le diagnostic. Les altérations du bord libre, des cils en particulier, sont soigneusement notées.

L'apparence que présente la région du sac lacrymal est importante à constater : une saillie soulevant le tendon de l'orbiculaire dénonce la tumeur lacrymale. La constatation de croûtes desséchées, en ce point, permet souvent de reconnaître l'existence d'une fistule. L'accumulation des larmes au niveau du grand angle de l'œil ou un certain degré anormal d'humidité de cette région indique l'obstruction des voies lacrymales.

Avec l'habitude, cette série d'explorations se fait très rapidement el permet quelquefois de poser immédiatement un diagnostic. Il est essentiel de faire cette première partie de l'examen à distance, et sans porter la main sur les parties passées en revue, pour ne pas effrayer le malade. Malgré cette précaution, lorsqu'on a affaire à des enfants, il n'est pas rare de les voir dès les pre-

Di: LKXAMKN IH-: LUEIL. 9

mioi s instants s'agiter, pousser des cris et chercher à se soustraire à lexamen.

Le chirurgien, après s'être rendu compte de l'aspecl des annexes de l'œil, «'xplore l'organe lui-même. En invitant le sujet à porter le regard dans diiVérenles directions, il constate l'état d'intégrité ou d'injection de la conjonctive cl du même coup apprécie le fonctionnement des muscles de l'œil et la direction normale ou vicieuse des axes visuels.

L'examen complet de la conjonctive nécessite lécartement des paupières. C'est à ce moment que commence la partie délicate de l'exploration. Chez l'adulte, pour peu qu'il existe un certain degré d'inflammation et de sensibilité, cet écartement olïre déjà, dans bien des cas, des difficultés. Des mouvements réflexes sont provoqués par le moindre attouchement. Aussi faut-il procéder avec beaucoup de douceur et en prenant les précautions que nous indiquerons plus loin.

Pour les enfants, il ne faut pas, dès qu'ils manifestent quelque résistance, hésiter à employer la force. Un aide, à défaut de la personne qui l'accompagne, couche l'enfant obliquement sur ses genoux et lui maintient solidement les pieds et les mains. Le chirurgien, assis en face, saisit la tête renversée, la place entre ses genoux écartés et la maintient ainsi, la face restant tournée en haut. Quelque brutale que paraisse au premier abord cette manière d'agir, c'est la seule qui permette de triompher de la résistance et des cris de l'enfant et de procéder à l'écartement indispensable des paupières.

En raison de la contraction violente des orbiculaires. cet écartement peut même rarement être effectué avec les doigts seuls. Presque toujours il faut employer les écarteurs. Introduits sous chacune des paupières, ils permettent de découvrir l'hémisphère antérieur de l'œil et d'en noter les altérations.

Bien souvent encore la sécrétion abon- ^ i^- ^^- — Écarteur à main des paupières,

dante des larmes, unie aux contractions

énergiques de l'orbiculaire. gêne considérablement l'exploration. Néanmoins ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'on doit avoir recours à la chloroformisation. malgré son innocuité habituelle chez les enfants. L'instillation de quelques gouttes d'une solution de cocaïne suffit pour faciliter sensiblement l'examen.

Chez l'adulte, sauf de rares exceptions, en procédant avec ménagement, on ne rencontre guère de véritable résistance. En écartant doucement en sens inverse les deux paupières avec les pouces de chaque main, en invitant le sujet à porter le regard successivement en haut et en bas, on arrive à explorer la plus grande partie de la conjonctive bulbaire. Mais il faut encore mettre en évidence la conjonctive palpébrale et les culs-de-sac.

Pour la paupière inférieure il n'y a pas de difficultés. La pulpe de l'index, appliquée sur la partie moyenne de la peau de cette paupière, l'attire en bas et la fait glisser sur la saillie du pourtour de l'orbite. Cette simple traction suffit pour produire réversion de la paupière, pour mettre en évidence la conjonctive tarsienne et le cul-de-sac lui-même, dont on apprécie l'état d'injection ou d'hypertrophie, en même temps qu'on reconnaît les sécrétions souvent accumulées en ce point.

La manœuvre pour renverser la paupière supérieure est plus délicate. Avec

[E. DELENS/i

10 i)i-] i;i:xAMi:x\ dk l'()i:il.

rhol»ilude, on arrive, en saisissant entre la pnlpe de Tindex et dn pouce la partie moyenne de la paupière supérieure et l'attirant en bas, pendant qu'on invite le malade à diriger le regard dans cette direction, à pouvoir la retourner et à l'aire basculer le cartilage tarse autour de son bord supérieur. Mais celte manœuvre ne réussit pas toujours. On la facilite beaucoup en déprimant avec l'extrémité d'un fort stylet la partie moyenne de la face cutanée de la paupière pendant que l'on exécute le mouvement de bascule du cartilage tarse. Les contractions de Torbiculaire maintiennent habituellement la portion tarsienne de la paupière dans cet état de luxation. On peut alors examiner à loisir la conjonctive, constater son état d'injection, la présence de granulations, les infarctus des glandes de Meibomius, etc. Mais le cul-de-sac conjonctival supérieur échappe encore à l'examen direct, même lorsque l'œil se porte fortement en bas pendant le renversement de la paupière. Pour explorer ce cul-de-sac, le meilleur moyen consiste, pendant que l'on maintient la paupière renversée et que le malade dirige le regard en bas, à soulever avec l'extrémité d'une spatule la partie moyenne de la paupière. Cette manœuvre, que l'instillation de quelques gouttes d'une solution de cocaïne facilite beaucoup, est quelquefois nécessaire lorsqu'on recherche la présence d'un corps étranger dans le cul-desac supérieur.

L'examen à la lumière naturelle permet de se rendre compte des principaux troubles de transparence de la cornée, des opacités, des corps étrangers dont elle est le siège, des ulcérations et des vaisseaux qui s'y sont développés. Ces altérations toutefois ne peuvent être appréciées dans tous leurs détails qu'en employant des instruments grossissants ou l'éclairage oblique.

Une simple loupe est le plus souvent suffisante ; on fait usage aussi de la loupe de Brûcke, qui donne un grossissement plus fort, et de Wecker a fait construire par Nachet un véritable microscope pour obtenir une amplification encore plus considérable.

Les modifications survenues dans les dimensions de la chambre antérieure, les troubles de l'humeur aqueuse, la présence d'épanchements de pus ou de sang sont encore révélés par l'examen à la lumière naturelle.

Il en est de même pour les modifications de couleur et de forme que subit la face antérieure de l'iris.

Par le même procédé d'exploration, on apprécie l'aspect, la forme et les dimensions de la pupille. A l'état normal,

FiG. 11. — Déformation de la pupille par suile de synécliies chez les ieunes suiets la

postérieures. J -^ ^ J ^i

pupille est parfaitement

noire. Chez les sujets âgés, elle prend une teinte grisâtre qui peut quelquefois

faire croire à un commencement d'opacité du cristallin.

La forme de la pupille est sus.ceptible de variations considérables lorsque la

petite circonférence de l'iris a contracté des adhérences avec la cristalloïdc

antérieure, et ses déformations sont surtout évidentes après l'instillation d'une

solution d'atropine. En dehors de ces changements de forme, l'attention du

ni-: LK\"AMr:x de i.œil. ii

(•liiruiiiU'ii 'li'il >(• porlci- siu' li-s variations (lan> les diinensions de ]a [nipille, qui peuvent aller du resserrement complet au relâchement absolu. Dans 1»premier cas, l'orifice pupillaire n'est plus représenté que par un point : dans le second, l'iris refoulé à la périphérie est à peine visible. Entre ces deux extrêmes on observe tous les intermédiaires. Pour évaluer les dimensions de l'orifice pupillaire, on a imaginé des instruments spéciaux. Roberl-Houdin. Maurice Perrin ont fait construire des y»^/>///o//îè^/v-»-: mais, dans la pratique, ces appareils sont peu employés. On se contente irindi([iier approximativement le degré de dilatation de la pupille, et

l'on peut se servir pour cela 2 3 a i5 S 7 S

d'une échelle telle que celle

qui est représentée ci-contre. % 0 ^ ^^ Les diamètres de chaque cercle noir y vont en augmen- Fig. 1-2. — Échelle des pupilles. tant de 1 millimètre.

La comparaison des dimensions des deux pupilles est indispensable. Elle se fait avec la précaution de placer le sujet dans des conditions telles que les deux yeux reçoivent la même quantité de lumière. Pendant cet examen, on doit aussi s'assurer que l'iris réagit normalement sous l'influence de la lumière. En écartant brusquement les paupières, après les avoir rapprochées, on doit observer le resserrement de la pupille. Il faut avoir soin seulement, pendant cette épreuve, de couvrir l'autre œil avec la main ou avec un bandeau.

Il est possible aussi d'apprécier les variations que subit la pupille suivant l'état d'accommodation de l'œil, en faisant fixer alternativement un objet rapproché et un objet situé à grande distance. Dans le premier cas, la pupille se resserre: elle se dilate dans le second, les conditions d'éclairage restant les mêmes. Argyll-Robertson a montré que, dans certaines afTections du système nerveux central, la pupille, qui ne réagit plus sous l'action de la lumière, subit cependant les variations de dimension correspondant aux etTorts d'accommodation (signe d'Argyll-Robertson).

L'examen à la lumière naturelle permet encore de reconnaître les opacités qui siègent sur la capsule du cristallin et celles qui ont envahi la lentille ellemême. Néanmoins, pour les bien apprécier et en saisir tous les détails, il faut avoir recours au mode d'examen dont il nous reste à parler, c'est-à-dire -à l'éclairage latéral. Le rôle utile de l'examen à la lumière naturelle se borne à la région antérieure et superficielle de l'œil.

Nous devons dire ici quelques mots de la recherche de la tension oculaire qui, sans nécessiter l'intervention de l'éclairage naturel, fait partie de l'examen physique de l'œil.

Recherche de la tendon oculaire. — L'exagération ou la diminution de la tension intra-oculaire a une signification souvent capitale en ophtalmologie. Le chirurgien doit s'habituer à apprécier par le toucher la tension normale du globe pour être en état d'en reconnaître les variations pathologiques. La pression de la pulpe du pouce ou de l'index exercée sur le globe de l'œil sain à travers la paupière supérieure abaissée, donne une sensation de résistance élastique qui varie peu. Cette sensation est encore mieux appréciée avec l'extrémité de l'index et du médius juxtaposés: mais c'est surtout en exerçant avec les deux index placés à quelque distance des pressions alternatives comme pour déterminer la fluctuation qu'on prend une idée exacte de la tension inlra-

[E DELENSl

DE L'EXAMEN DE L'OEIL

oculaire. Il i'aul aussi avoir toujours soin de comparer la sensation de résistance fournie par les deux yeux.

De Graefe, Donders, Dor ont imaginé des instruments fort ingénieux pour apprécier la tension intra-oculaire. Ces aj)pareils sont connus sous le nom (yoplitalmotonomètres, mais n'ont pas passé dans la pratique courante. Bowmann a proposé de noter par des chiffres l'augmentation ou la diminution de tension, et la plupart des ophtalmologistes ont adopté sa notai ion. La tension normale y est désignée par Tn. L'augmentation de tension esl figui'ée par T-f-l; T-l-2; Th-5, suivant qu'elle est faible, forte ou extrême. La diminution de tension correspondante se chiffre ainsi : T — 1 ; T — 2 ; T — o. Dans les les cas douteux, on ajoute un point d'interrogation.

On arrive, avec l'habitude, à apprécier assez exactement l'augmentation et la diminution de la tension intra-oculaire. Nous croyons toutefois que les notations chiffrées de différents observateurs ne sont pas rigoureusement comparables entre elles.

FiG. 15.

Éclairaee latéral.

2» Examen a l'éclairage latéral. — Ce mode d'examen, qu'il ne faut jamais négliger d'employer, à moins que l'œil ne soit le siège d'une inflammation vive,

se pratique de la façon fil !! i suivante :

Le malade est placé de manière que son œil reçoive par sa partie externe la lumière d'une bonne lampe tenue à une distance de 50 centimètres environ ; puis, à l'aide d'une lentille de 15 à 20 dioptries, on concentre la lumière sur la cornée, les paupières étant maintenues écartées. En faisant varier légèrement la situation et l'inclinaison de la lentille, le sommet du cône lumineux dirigé latéralement sur le segment antérieur de l'œil permet d'apercevoir dans leurs plus fins détails tous les changements de transparence de la cornée, de la chambre antérieure et du cristallin. Au besoin, on peut observer et grossir ces détails à l'aide d'une seconde lentille faisant office de loupe. La figure cijointe (fig. 15) fait voir la situation réciproque de la lampe, de la lentille et de l'œil à examiner. Avec un peu d'exercice, on arrive à éclairer dans leurs moindres détails les différentes couches de la cornée et les opacités les plus légères de l'appareil cristallinien. Pour ce dernier examen, il est presque toujours nécessaire de dilater préalablement la pupille par l'atropine.

Examen des images catoptriqnes dePurkiujc. — Dans quelque cas assez rares, on a encore recours à l'étude des images de Purkinje, lorsqu'il s'agit de déterminer si le cristallin est ou non à. sa place. Le chirurgien, tenant à la main une bougie allumée et se plaçant tout près de l'œil à examiner, donne à la bougie une position telle que les trois images formées par la réflexion de la flamme sur la face antérieure de la cornée, la face antérieure de la capsule du cristallin et

DK LEXAMEX DE L'ŒIL. 15

la l'ace poslérieurc de cellf même cai)sule soient suffisamment dislincles- On sait que, de ces trois imai^es, les deux premières sont droites et la ti'oisième renversée. Si la |iremière de ces deux imai^es apparaît seule, on est m droil lic conclnri' (pic le i-rivt;illin et sa capsule l'oid défaul. L"ai)sence du cristallin ou (ipliakic résulti' de lextraction de la lentille par lopération de la cataracte ou de sa luxation à la suite d'un choc. Elle s'accompagne d'un degré élevé d'hypermétropie, excepté dans les cas où il existait antérieurement une très forte myopie.

FiG. U. — Images de Purkinje.

a. image fournie par la cornée.

— b. image fournie par lacristalloïde antérieure. — c. image renversée fournie par la cristalioïde poslérieure.

o^ Ex.uiEN opuTALMOScopiorE. — Sauf chez Talbinos, dans les conditions ordinaires d'éclairage naturel ou artificiel, la pupille paraît d'un noir intense. Pendant longtemps, on scst contenté de la constatation de ce fait sans chercher à l'expliquer. En réalité, si la pupille nous apparaît noire, c'est d'abord parce que le pigment choroïdien absorbe une certaine portion

de la lumière qui parvient jusqu'à la rétine et que les rayons extériorés ne donnent qu'une image peu intense et peu nette du fond de l'œil, dont l'éclat est encore atïaibli par le contraste de la lumière difîuse qui environne l'observateur. Mais c'est surtout parce que l'œil de ce dernier ne se trouve pas. pour percevoir cette image, dans une direction favorable par rapport à la source lumineuse, lorsque l'observation se fait à la lumière artificielle.

Briicke est le premier à avoir indiqué la possibilité de percevoir la coloration rouge du fond de l'œil, dans certaines conditions. ]\Iais il ne tira pas parti de son expérience, et c'est seulement en 1851 qu'Helmholtz découvrit et fit connaître lophtalmoscope. De cette époque datent les véritables progrès de l'ophtalmologie et la connaissance des altérations subies par les membranes profondes de l'œil.

Helmholtz s'est servi, dans ses expériences, d'un ophtalmoscope un peu compliqué, qui n'est pas resté dans la pratique. Il était formé de plaques de verre convenablement inclinées, qui réfléchissaient la lumière dans l'œil en examen et permettaient en même temps à l'œil de l'observateur de recevoir par transparence les rayons réfléchis par la rétine. La condition essentielle de l'examen ophtalmoscopique est. en effet, de placer l'œil de l'observateur dans la direction même des rayons projetés sur la rétine, qui est aussi la direction des rayons extériorés par celle-ci.

On se sert aujourd'hui le plus habituellement d'un simple miroir concave d'environ 5 centimètres de diamètre, dont la distance focale varie de 20 à T6 centimètres. Ce miroir, encadré dans une monture métallique, est en verre étamé et percé à son centre d'un trou au travers duquel se fait l'observation. Le miroir est tenu par un manche. Tel est, dans ses parties essentielles, le type

Fie. 15. — Ophtalmoscope à main de Follin.

£E. DELENS.^

DE L'EXAMEN DE L'ŒIL

(le l'ophtalmoscopc dil de Follin, ({ni run des premiers a coiilribiié à répandie en France la découverle d'IIelmhoUz.

Le nombre des modèles d'ophlalmoscopes à main est devenu considérable Beaucoup ne diflerent de l'ophtalmoscopc de Follin (pie par des modificalions peu importantes. On a dil, avec raison, ([ue le meilleur modèle, dans la pratique, est celui dont on a l'habitude.

Nous ne pouvons même énumérer les modifications qu'on a lait subir à ces instruments. Nous nous contenterons d'indiquer seulement les principaux types.

Dans certains cas, il y a avantage à se servir d'un miroir plan au lieu d'un miroir concave. L'éclairage du fond de l'œil est alors moins intense et certains détails sont ainsi mieux perçus. Panas a réuni dans une même monture le miroir concave et le miroir plan adossés l'un à l'autre.

De Wecker, dans ces dernières années, a préconisé l'emploi d'un ophtalmoscope formé de trois plaques de verre réfléchissantes rappelant la disposition de l'ophtalmoscopc d'Helmholtz et donnant également un éclairage peu intense dont il vante les avantages.

Uophtalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon permet de se servir des deux yeux et d'obtenir l'impression du relief des parties éclairées. Dans certains cas,

FiG. 16. — Ophlalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon.

son emploi [est [fort utile. Giraud-Teulon a même annexé au miroir réflecteur une petite lampe électrique, de telle sorte que la lumière se trouve projetée directement dans l'œil examiné.

Galezowski a ajouté au miroir concave une monture cylindrique formant chambre noire et s'appuyant par son extrémité sur le pourtour de l'arcade orbitaire du sujet examiné. Avec cet instrument, l'éclairage du fond de l'œil

DE LKXAMEX lU: LŒIL.

FiG. 17. — Ophlalnioscope de Galezowski

peut so i'airo au lil du uialade et saus inslallalion spéciale. L'observaleui" n'a pas non plus à so préoccuper de la position à donner à la loupe.

Dès l'orii^ine de roiihialinoscope, on s'esl ingénié à conslruire des instruments//.rvs perinellant de montrer le fond de lœil aux débutants et d'en dessiner les détails avec plus de facilité qu'avec les miroirs à main. L'un des

premiers ophtalmoscopes fixes a été celui de Liebreich. Follin et Cusco l'ont modifié ou simplifié.

On a construit des ophtalmoscopes permettant à plusieurs observateurs de voir simultanément l'image du fond de Fœil, et même des instruments (autoophlalnwscopcs) avec lesquels on peut examiner sa propre rétine. Il nous suffit de les mentionner.

Enfin, depuis un certain nombre d'années, les op/italino>;ropes à réfraction sont entrés dans la pratique. Ces instruments sont pourvus d'une série de verres concaves et convexes qui, par un mécanisme spécial, viennent successivement se placer derrière le trou central du miroir et permettent de faire varier la réfringence de l'œil de l'observateur. Ces appareils sont employés pour déterminer objectivement l'état de la réfraction de l'œil examiné et seront décrits plus loin.

Dans l'examen ophtalmoscapique, on se propose, soit de constater l'état des milieux transparents de l'œil y compris le corps vitré, soit de percevoir l'image des membranes profondes.

Pour l'exploration des milieux transparents, on dirige simplement un faisceau de lumière avec le miroir dans le champ pupillaire de l'œil à observer, en suivant les indications qui vont être données dans le paragraphe suivant, pour l'examen à l'image renversée. On ne cherche pas dans ce cas à obtenir une image du fond de l'œil. Sur le fond rougeâtre du champ pupillaire, les moindres opacités du cristallin ou du corps vitré apparaissent alors avec une netteté parfaite et se détachent en noir. C'est ainsi qu'on découvre les stries

opac[ues et rayonnées de la cataracte commençante, les corps flottants du corps vitré, les paillettes du synchisis étincelant. Il y a souvent avantage à n'-employer qu'un éclairage peu intense. On se sert alors, non du miroir concave ordinaire, mais du miroir plan qui permet de mettre en évidence les plus faibles opacités. Ce mode d'examen est relativement facile, et les débutants parviennent dès les premières séances à le pratiquer.

L'examen ophtalmoscopique proprement dit, qui a pour but d'obtenir une image nette du fond de l'œil, présente des difficultés qu'une longue pratique

FiG. 18. — Ophlalmoscope à réfraction du professeur Panas.

\E DELENS.2

DE L'EXAMEN DE L'ŒIL

permet seule de surmonler. Il comprend deux procédés : l'examen à Vimage renversée et l'examen à Vimage droite, que nous allons étudier avec quelques détails.

a. Examen à Viinage renversée. — Ce mode d'exploration du tond de l'œil est celui auquel on a le plus communément recours. Tout en permettant d'apprécier dans leur ensemble les principaux détails des membranes profondes de l'œil, de reconnaître la forme, l'aspect de la papille, la disposition des vaisseaux el

FiG. 19. — Ophtalmoscope fixe de Follin et Nachet.

les principales lésions, il donne un grossissement suffisant. Lorsqu'il s'agit cependant d'obtenir un grossissement considérable, c'est à l'examen à l'image droite qu'il faut s'adresser.

L'examen à l'image renversée doit se faire dans un chambre complètement obscure. On peut se servir du gaz comme source lumineuse; une bonne lampe à huile a cependant l'avantage de fournir une lumière plus fixe. On a quelquefois utilisé la lumière solaire dirigée à l'aide d'un héliostat ; on apprécie mieux ainsi la coloration des membranes de l'œil ; mais la lumière solaire a l'inconvénient d'être trop vive, de fatiguer l'œil en observation, et, d'ailleurs, pour des raisons faciles à comprendre, ce procédé ne peut servir dans la pratique courante.

La source lumineuse, lampe ou bec de gaz, est placée sur une table à la gauche ou à la droite du sujet examiné et à la hauteur de ses yeux lorsqu'il est assis. Un écran mobile est interposé entre la lumière et la face du sujet qui doit rester dans l'ombre. Quelques oculistes préfèrent placer la source lumineuse en arrière et au-dessus de la tète. De cette manière, on n'a pas besoin d'écran. Mais la première disposition est le plus habituellement adoptée.

DE LKXAMKX I>K L(H:1L. 17

LobsorvaU'ur se place assis en face du malade sur un siège plus élevé el susceptible de varier de hauteur.

L'ophtalinoscope dont on se sert est le miroir à main concave de ^U à 2b centimètres de (lislaurc locale, en ^cl•re étamé ou argenté. On a renoncé aux miroirs en acier poli, qui se rnvont el se ternissent facilement.

Le sujet en examen doit tenir la tète droite, bien en face de l'observateur. On linvile à diriger son regard horizontalement, de manière que l'œil examiné soit porté un peu en iledans. Pour cela, le mieux est de faire diriger cet œil vers l'oreille correspondante de l'observateur, vers l'oreille droite s'il s'agit de l'œil droit, vers la gauche lorsqu'on examine l'œil gauche. On peut aussi faire diriger le regard vers un point déterminé de la muraille, à droite ou à gauche de la tète de l'observateur, mais, dans tous les cas, en recommandant au malade de ne pas fixer, de regarder dans le vague, de manière à relâcher son accommodation.

Le chirurgien prend alors l'oplitalmoscope de la main droite, tourne la surface réfléchissante vers la lumière et. tenant le manche vertical, applique au-devant de son œil le trou central dont le miroir est percé. En imprimant an manche de petits mouvements de rotation autour de l'axe, il cherche à diriger le cône de lumière réfléchie par le miroir exactement sur l'œil qu'il veut examiner. Avec de l'habitude, on arrive à éclairer immédiatement et prescjue instinctivement le point voulu :

mais souvent, au début, le résultat n'est obtenu qu'après d'assez longs tâtonnements.

La distance à laquelle l'œil de l'observateur se

trouve de l'œil observé étant d'environ oO centimètres, si le faisceau lumineux est bien dirigé vers la pupille du malade, le fond de l'œil apparaît immédiatement d'un rouge uniforme plus ou moins intense, mais sans qu'aucun détail soit perceptible. Cdiez les sujets blonds et jeunes, la coloration rouge est claire, brillante: chez les sujets bruns, elle est plus sombre. 11 arrive parfois, surtout chez les vieillards, que l'étroitesse de la pupille est très marquée et que les rayons lumineux parviennent en trop faible quantité au fond de l'ceil pour permettre de distinguer nettement la lueur oculaire. II faut, dans ce cas. dilater préalablement la pupille à l'aide d'une goutte d'un collyre faible à l'atropine ou à la cocaïne. Cette dilation n'est pas nécessaire ordinairement chez l'adulte et chez l'enfant, lorsque l'observateur a l'habitude de l'examen ophtalmoscopique. mais elle facilite beaucoup cet examen pour les commençants.

TR.\ITÉ DE CHIRL'RGIE. 2= é<iit. — IV. -

Examen du fond de lœil avec l'ophlalmoscope simple à main.

[E DE LE If s '\

18 DE L'EXAMEN DE L'OI-.IL. '

Lorsque Tappanlion de la coloration rouge uniforme dans loul le clianip pupillaire lui a permis de reconnaître que les rayons lumineux parviennent bien jusqu'à la rétine et qu'aucune opacité n'existe dans les milieux de l'œil, l'observateur prend de la main gauche une lentille convexe de 10 à '20 dioptries. Cette lentille est ordinairement enchâssée dans un ceiclc de buffle pourvu d'un pelit anneau qu'on tient entre le pouce et l'index, la main en dessus. La lentille est placée à 4 ou 5 centimètres au-devant de l'œil en examen et, pour assurer sa position, la main gauche de l'observateur appuie légèrement par l'extrémité du pelit doigt sur l'arcade orbitaire du sujet.

Le miroir éclairant toujours le fond de l'œil, les rayons lumineux qui en émergent viennent former, après avoir traversé la lentille et en avant d'elle, une

image réelle et renversée de la rétine. C'est cette UIJ^^^^^^^^^^^^^Hil^H aérienne et agran-

die que voit l'observateur; mais il faut, pour qu'il en ait une perception nette,

F,G. 21. -Formation de limage ophlalmoscopique renversée. q^'ïl éloigne OU rapproche

plus ou moins son œil, de manière que l'image soit à la distance de sa vision distincte, c'est-à-dire à 25 ou 50 centimètres, s'il est emmétrope.

Si la direction donnée à l'œil observé est bonne, la papille est vue distinctement avec les vaisseaux qui en émanent. Dans le cas où la papille ne se présente pas immédiatement, on voit du moins apparaître quelques-uns des vaisseaux rétiniens, et il suffit d'un léger déplacement de la lentille ou de la direction du regard pour ciue la papille se présente dans le champ d'éclairage.

L'image de la papille est toujours agrandie dans l'examen à l'image renversée, mais le grossissement varie avec l'état de la réfraction de l'œil. Il est plus considérable lorsque l'œil examiné est hypermétrope, plus faible lorsqu'il est myope. Le numéro de la lentille tenue au-devant de l'œil influe aussi sur le grossissement, qui est en raison inverse de la force réfringente de cette lentille.

L'image du fond de l'œil, étant réelle et située entre la lentille tenue au-devant de l'œil observé et le miroir ophtalmoscopique, est susceptible d'être recueillie sur un écran placé dans le plan où elle se forme. Snellen, Landolt, Loiseau, Warlomont ont imaginé des instruments pour mettre en évidence cette image aérienne, mais ces instruments ne peuvent être utilisés dans la pratique.

Lorsque l'œil examiné présente une myopie d'au moins 5 dioptries, la simple projection du faisceau lumineux parle miroir permet d'apercevoir sans interposition de la loupe les détails du fond de l'œil. Il se forme alors une image renversée et réelle à la distance qui répond au punctum reniotum de l'œil examiné. Si, par exemple, la myopie est de 4 dioptries, l'image est situé à 25 centimètres et l'observateur, supposé emmétrope, étant placé à 50 centimètres du sujet, peut apercevoir les détails de la papille et des vaisseaux sans employer la loupe. L'image ainsi formée présente cette particularité caractéristique de se déplacer en sens inverse des mouvements de l'observateur. Suivant la distance à laquelle celui-ci est obligé de 'se placer pour la voir nettement, il peut, connaissant la situation de son proximum, en conclure celle de l'image aérienne et par suite, avec une certaine approximation, le degré de myopie.

Il importe de bien connaître les diverses apparences de la papille du nerf

DE i;exami:.\ de l'oeh.

FiG. 22. — Imoge ophtalmoscopique de du nerf optique.

a papil

oplicjuc à rôlal normal pour juger des alléralions (iircllo peut prcsonlcr. La papille normale se détache sur le fond rouge de l'œil sous la l'oi'me d'un disque circulaire ou très légèrement ovale à grand axe vertical Sa coloration est d'un jaune un peu rosé et un examen attentif y distingue trois zones : la plus externe est blanc grisâtre ; la zone moyenne ou intermédiaire est rosée; la zone centrale <>st blanche avec un reflet brillant, et (juclquefois on y distingue un pointillé gris qui répond à la lame cril)lée r, (fig. t>2).

La zone externe ne forme <|u'un anneau étroit autour de la papille ; elle répond à l'ouverture de la sclérotique donnant passage au nerf optique ; aussi est-elle désignée souvent sous le nom d'anneau ou limbe sclérotical.

La zone moyenne, plus large que la précédente, est constituée par les fibres du nerf optique; elle s'étend surtout du côté nasal. C'est sur elle que portent principalement les altérations pathologiques.

La zone interne répond à l'écartement des fibres du nerf optique qui laissi' voir une partie delà lame criblée. Elle se rapproche plus du bord externe que du bord interne dé la papille. Elle est souvent en partie cachée par l'émergence des vaisseaux rétiniens. Lorsqu'elle n'est pas occupée par eux, il est facile de constater qu'elle présente une légère dépression et que cette dépression s'étend surtout vers le bord externe. C'est elle qui constitue ce qu'on appelle Vexcavation physiologique de la papille, qu'il ne faut pas confondre avec les excavations pathologiques.

La périphérie de la papille est parfois limitée par un mince liséré de pigment qui l'entoure plus ou moins complètement.

La papille n'est pas située au pôle postérieur de l'œil, mais en dedans et un peu au-dessous de lui. La macula répond, au contraire, exactement à ce pôle.

Les vaisseaux rétiniens émergent du centre de la papille. Habituellement, -il y a deux branches artérielles, une supérieure et une inférieure, qui se ramifient au delà des limites de la papille sur toute la surface de la rétine. Les veines se divisent de la même manière que les artères sans les accompagner exactement dans leur trajet. Elles se distinguent des artères par un volume plus considérable, une coloration plus foncée et des sinuosités plus marquées.

La disposition des vaisseaux présente d'ailleurs de très grandes variétés à la surface même de la papille, suivant que la division de l'artère centrale de la rétine se fait plus ou moins prématurément dans l'épaisseur du nerf optique. Lorsque l'émergence des vaisseaux ne se fait pas au centre de la papille, elle tend à se rapprocher plus du bord interne que du bord externe.

Les vaisseaux rétiniens peuvent être le siège de battements appréciables à

[E. DELENSri

•20 DE L'EXAMEN DE L'OEIL

lophtalmoscope. Les baUemenls des veines conslituenl le pouls veineux, phénomène physiologique, ha pouls artériel est un phénomène pathologique.

Le pouls veineux s'observe lorsque la circulation s'accélère sous l'influence d'un efTort, d'une marche précipitée, ou simplement par la compression du globe de l'œil à l'aide du doigt. Au moment de la systole cardiaque, on constate -un i-étrécissemcnt du calibre de la veine qui va du centre à la périphérie, bientôt suivi de dilatation et de turgescence du tronc veineux, marchant en sens inverse. Une inspiration profonde produit aussi le rétrécissement du calibre du tronc veineux, tandis que l'expiration forcée en amène la distension.

Le pouls artériel ne peut être provoqué comme le pouls veineux. Il consiste en une dilatation saccadée de l'artère au moment de la systole cardiaque, suivie d'un rétrécissement lent, après un léger temps de repos.

Les dimensions, la forme, la coloration de la papille varient beaucoup, et il importe de bien connaître les changements qu'elle peut présenter en dehors des cas où il existe une altération pathologique du nerf optique.

Vue à Tophtalmoscope par le procédé de l'image renversée, la papille est toujours fortement grossie, car ses dimensions réelles, mesurées sur le cadavre, ne dépassent pas 2 millimètres. Mais le grossissement varie suivant la réfraction de l'œil examiné et suivant le numéro de la lentille employée pour l'examen.

La forme de la papille, habituellement circulaire, devient ovale dans certains cas, et parfois même tout à fait irrégulière. L'astigmatisme cornéen régulier ou irrégulier donne le plus souvent l'explication de ces déformations.

La coloration de la papille présente de grandes variétés. La papille paraît d'autant plus rosée que le fond de l'œil est moins pigmenté. Chez les individus très bruns, dont la choroïde est riche en pigment, la papille a, au contraire, par un effet de contraste, ime teinte blanche, qui pourrait quelquefois faire croire à l'existence dune atrophie.

La tache jaune ou macula occupe le pôle postérieur de l'œil : elle est située en dehors de la papille et un peu au-dessus d'elle (en dedans et au-dessous à l'image renversée). Elle est difficile à voir dans les conditions ordinaires d'examen. Une des principales difficultés résulte de ce qu'il faut diriger le faisceau lumineux sur le point le plus sensible de la rétine, ce qui cause un éblouissement et une fatigue à laquelle l'œil observé cherche à se soustraire.

En employant le miroir plan moins éclairant, on peut, chez certains sujets et surtout chez les enfants, apercevoir la macula, dont l'aspect est d'ailleurs très variable. L'œil observé doit fixer le trou central du miroir. L'observateur constate alors généralement que la partie de la rétine éclairée est plus sombre que dans les autres régions et dépourvue de vaisseaux. Ceux-ci l'entourent, mais ne s'y ramifient pas. Au milieu de cet espace on distingue une tache rouge circulaire avec un point blanc au centre ; ce point blanc répond à la fovea centralis. Chez les sujets jeunes, au pourtour de la tache rouge de la macula existe souvent un anneau brillant (spectre de la macula) sur la nature duquel les ophtalmologistes ne sont pas d'accord.

Pour apprécier tous les détails de la macula, il est bon de recourir à l'examen à l'image droite. Le procédé à l'image renversée ne montre le plus souvent (pi'une tache sombre dans cette 'région.

La papille est le point de repère habituel dans l'examen ophtalmoscopique ; mais l'exploration doit porter aussi sur les parties périphériques de la rétine et de la choroïde. Toutefois, celles-ci, dans les conditions ordinaires, ne peuvent

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être l)ion étudiées qu'après une dilalation itréalable de la pupille par Falropino. La rétine, en raison de sa transparence i)arl"aile à l'étal normal, ne se révèle pas à l'éelairage ophtalmoseopiipie. On signale cependant la teinte légèrement grisâtre qu'elle présente sur les yeux des sujets très l)runs. Ce qu'on voit, en réalité, à l'examen ophtalmoscopique. c'est la choroïde et son réseau vasculaire. Le réseau est plus ou moins visible suivant l'abondance et la répartition du pigment. Lorsque le pigment est uniformément réparti, les vaisseaux ne se distinguent pas et le fond de l'œil est d'un rouge uniforme ou d'un brun sombre. Sur les yeux lilonds. peu pigmentés, le réseau des vasa verticosa est, au contraire, très visible. Enfin, sur certains yeux, le pigment est accumulé entre les mailles des vaisseaux et ceux-ci ressortent sur un fond presque noir formant un dessin très résrulier.

b. Exarncii à riniage droite. — Ce mode d'examen donne un grossissement beaucoup plus considérable que le précédent. Par l'image renversée, on prend une idée de l'ensemble du fond de l'œil. Avec l'image droite, on peut étudier les plus fins détails : c'est, en quelque sorte, l'examen à la loupe des membranes profondes.

Pour le pratiquer, on fait usage d'un miroir concave à court foyer incliné de 55 à -iO degrés sur son axe : on utilise habituellement l'ophtalmoscope dit à réfraction dont les nombreux modèles sont pourvus de la série complète des verres concaves et convexes.

L'observateur, supposé emmétrope, tenant à la main le miroir au-devant de son œil droit, s'il examine l'œil droit, se rapproche aussi près que possible du sujet, de manière à réduire à quelques rentirnètres la distance qui sépare les deux yeux et projette le faisceau de lumière comme dans le procédé de l'image renversée.

L'obligation de s'approcher presque jusqu'au contact du visage du sujet qu'on examine est fort désagréable. La nécessité d'examiner l'œil gauche en se servant de l'œil gauche constitue aussi une difficulté pour le plus grand nombre des observateurs. Enfin, malgré l'inclinaison du miroir sur son axe. il n'est pas toujours facile de projeter convenablement au fond de l'œil le faisceau lumineux. Aussi faut-il un long apprentissage pour bien pratiquer l'examen à l'image droite. Mais lorsqu'on en a acquis l'habitude, il donne de bons résultats.

Si l'œil de l'observateur est emmétrope et qu'il examine un œil également emmétrope, il perçoit avec un grossissement de 15 à 20 diamètres une image droite et virtuelle de la choro'ide. de la papille et des vaisseaux rétiniens. Les plus fins détails sont facilement reconnus avec ce grossissement.

Pour que l'examen à l'image droite donne une image nette, il est indispensable que l'observateur relâche complètement son accommodation. S'il est myope ou hypermétrope, il doit corriger son amétro|>ie par le verre approprié placé derrière le trou du miroir.

Xous supposons, en outre, emmétrope l'ceil en observation. Si celte condition n'est pas réalisée, l'image perçue ne saurait être nette, à moins d'interposer un verre qui rende parallèles les rayons émanés de la rétine. Le numéro de ce

FiG. 23. — Formation de l'image oplitalmoscopique "pour les yeux emmétropes dans l'examen à l'imaçre droite.

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verre est délerminé pni' làloniiemonl. Ov. il i-cpri'-sciilc précisément le nom]>re de dioptries mesurant l'amétropie delVcil oljservé. C'est ce qui permet d'utiliser le procédé à rimagc droite pour déterminer oljjectivement la réfraction, comme nous le verrons plus loin.