II. — EXAMhX FOXrriOXXEL DE LŒIL

L'examen subjectif ou fonctionnel de l'œil ne doit être, en général, pratiqué qu'après l'examen objectif qui vient d'être décrit.

Il a pour but de rechercher l'état de la sensibilité rétinienne et de la réfraction des milieux.

La rétine possède plusieurs sortes de sensibilité. Elle perçoit la lumière blanche (sens lumineux) et la lumière colorée (sens chromatique). Sa sensibilité varie en outre suivant qu'on la considère dans ses parties périphériques ou au niveau de la macula. Sur la plus grande partie de son étendue cette sensibilité est relativement obtuse et va s'afïaiblissant à mesure qu'on s'éloigne de la macula. C'est seulement au niveau de cette dernière région que la sensibilité rétinienne acquiert cette finesse exquise qui lui permet de percevoir les plus fins détails des objets qui nous environnent.

La réfringence des milieux a une influence considérable sur la mise en jeu de la sensibilité de la rétine, et les anomalies fréquentes qu'elle présente à l'état statique et à l'état dynamique méritent toute l'attention de l'ophtalmologiste.

L'examen de la sensibilité rétinienne et de la réfraction comprend une série d'opérations que nous allons exposer dans l'ordre suivant : 1° détermination de Vacuité visuelle; 2° détermination du champ visuel; 5" détermination du sens chromatique; ¥ détermination de la réfraction staticpie et dynamique.

Ces diverses constatations doivent être faites pour chaque œil isolément. Mais la vision étant binoculaire, dans les circonstances habituelles, nous aurons à dire, dans un dernier paragraphe, quelques mots des conditions nécessaires à son exercice, c'est-à-dire à nous occuper de la convergence et de sa mesure.

l** Détermination de l'acuité visuelle. — Cette recherche a pour but de constater l'état de la sensibilité de la rétine dans la région de la macula.

L'acuité visuelle peut être définie : la faculté que possède l'œil de distinguer un objet. Giraud-Teulon l'appelait la faculté isolatrice de la rétine. L'acuité visuelle dépend de conditions multiples : elle suppose une sensibilité normale de la rétine et un éclairage suffisamment intense. Elle est distincte du sens lumineux et du sens chromatique.

La limite de l'acuité visuelle a été fixée par l'expérience ; on a reconnu que l'œil normal distingue à une distance de 55 centimètres un objet de J/10 de millimètre. A cette distance, cet objet sous-tend sur la rétine un arc de 1 minute, et l'image qu'il y forme a à peu près les dimensions d'un cône ou d'un bâtonnet.

Pour que l'œil puisse distinguer les détails d'un objet à 55 centimètres, il faut donc que les différentes parties de cet objet aient au moins 1/10 de millimètre et que cette même distance les sépare les unes des autres.

Si l'œil perçoit à 55 centimètres tous les détails d'un objet de cette dimension, pour qu'il les distingue encore à une distance double, il faut que les dimensions de l'objet deviennent doubles. Elles doivent être quadruples pour

i)K i;i:\ami;n di; i/(h:ii,. 2^»

uno (listanco (lualrc l'ois jilus ^i-aiule. Iii\ crstMiUMil. si à coHo dislnnco â(^ ,"),") contiinètros VœW no pei'ooil ijue l'ohjel dont les (liincnsioiis sonl doubles, <|nadnii)i(^s. ("esl (|ii(' son aciiilé osl diiiiimiée; elle esl siMilement 1/^..., 1/4 de racnilé nornial(\

C'est sur ee pi'iniipe ([ue repose la inesui-e de laeuilé \isuelle. Les objets <'hoisis jiour la mesurer sont les earaetères typoi^raphiipies dont les ditVérentes pai'ties ont des propoilions et des dimensions déterminées. Snellen a le premier jiublié di^s tableaux destinés à l'évaluation de l'aenité visuelle, et les tableaux de Perrin. Monoyer. \\'eeker, Parinaud. Parent, Nieati n'ont fait que les reproduire avec des variantes.

La forme adoptée pour les lettres-types est la l'orme des lettres dites anliques (E), ou des lettres égyptiouics (E) un peu modifiée. Elles ont pour hauteur cinq l'ois les dimensions de l'épaisseur du trait, et celui-ci, à la distance où elles sont vues, sous-tend un arc de 1 minute sur la rétine. La lettre entière sous-tend donc un are de T) minutes en hauteur.

Les lettres sont disposées, dans ces tableaux, sur un certain nombre de lignes, les plus grandes généralement occupent la partie supérieure

Le tableau est placé contre le mur et éclairé vivement. Si l'on fait usage de la lumière du jour, il faut éviter que le sujet examiné la reçoive lui-même en lace. L'éclairage artificiel au gaz, avec un réflecteur dirigeant la lumière sur le tableau, est préférable, et moins sujet à varier.

La distance à laquelle on place le sujet à examiner est de 5 mètres. Avec une acuité normale et un œil emmétrope, il doit lire sans hésiter les plus petits caractères, ceux de la dernière ligne. S'il ne les lit pas ou s'il se trompe, son acuité est inférieure à l'unité. S'il lit bien l'avant-dernière ligne du tableau de Wecker son acuité est de 5/4. Lorsqu'il ne déchiffre que la première ligne dont les lettres ont dix fois les dimensions de la dernière et cju'un œil normal doit lire h 50 mètres, son acuité n'est que 1/10.

Dans la plupart des tableaux, à droite de chaque ligne, est inscrit le chiffre qui exprime en fractions simples la mesure de l'acuité, pour la distance constante de 5 mètres. Dans les tableaux de Monoyer, l'évaluation de l'acuité est exprimée en décimales. La lecture du nombre ou de la fraction inscrits à l'extrémité de la ligne dispense, pour l'évaluation de l'acuité, du calcul fort simple qui permet

de la déduire. Ce calcul est indiqué parla formule ¥ = -• Dans cette formule,

V (Vi^us) désigne l'acuité visuelle que pendant longtemps on a représentée par la lettre S (de l'allemand sehou voir); (/ désigne la distance constante de 5 mètres; n représente le nombre de mètres auquel les lettres de la ligne déchiffrée doivent être lues par un œil pourvu d'une acuité normale. Ce nombre est inscrit au-dessus ou à gauche de la ligne.

Si, par exemple, le sujet examiné, placé à 5 mètres, ne lit que les lettres destinées à être lues à 10 mètres, pour avoir son acuité on divisera 5 par 10, ce qui donne 0,50 ou i/2. Son acuité visuelle n'est donc que de 1/2; V=i/2. S'il ne lit que la première ligne qui doit être lue à 50 mètres, son acuité n'est que de 5/50, c'est-à-dire de 1/10; V=l/10.

L'évaluation de l'acuité visuelle se fait très facilement dans la pratique, mais elle ne donne que des résultats approximatifs. Il faut remarquer d'abord que l'acuité dite normale. V=l, est généralement un peu faible, et que beaucoup

[£. DELENS}

'2i DE L'EXAMEN DE L'OEIL.

de sujets ont une acuité supérieure à cette normale. Chez les enlanls elle est plus élevée et elle ne diminue ordinairement qu'après trente ans. On n'oubliera pas non plus que les vices de réfraction masquent l'acuité réelle et qu'ils doivent être préalablement corrigés. Le myope, qui, de près, a une acuité souvent excellente, est incapable de reconnaître sans verres, à o mètres, les lettres que lit un œil emmétrope. Avec les verres concaves appropriés, il les lit ég-alemenl bien, et comme ces verres diminuent la grandeur des images, il faut en conclure que l'acuité du myope est supérieure à la normale.

L'acuité visuelle est mesurée à la distance de 5 mètres, qui, dans la pratique, correspond à la vision pour l'infini. Il faut aussi la déterminer pour les petites distances, et l'on a construit des échelles typographiques qui rendent cette détermination facile. Nous en parlerons à propos du choix des verres pour les vices de réfraction et d'accommodation.

•2° Détermination du champ visuel. — Le champ visuel d'un œil est l'espace que la vision de cet œil embrasse lorsqu'il reste en fixation sur un même point.

°'— Bleu Rouge Vert

FiG. 2i. — Champ visuel pour la lumière blanche et pour les couleurs.

Le champ visuel binoculaire résulte de la fusion des champs visuels de chacun des yeux et a, par suite, plus d'étendue que le champ visuel monoculaire.

Limité surtout en dedans par la saillie du nez et en haut par celle de l'arcade orbitaire, le champ visuel s'étend principalement en dehors et en bas. Tandis qu'il est borné, en moyenne, à 70 degrés en haut et 68 degrés en dedans, il atteint

m: i;i:\AMi:\ de i/oi-il. 25

S8 degrés cmi bas et dépasse 1)0 degrés en dehors (Landolt). Ces limites loulefois ne s'appliqnenl qu'au champ visuel pour la lumière blanche. Les autres couleurs présentent des champs moins étendus, c'est-à-dire qu'elles cessent dètre perçues en un point moins éloigné du point de fixation et au delà duquel la lumière blanche impressionne encore les parties les plus antérieures de la rétine. Le champ visuel du bleu est notablement moins étendu que celui du blanc, celui du rouge vient ensuite; le champ visuel pour le vert est le plus restreint : en dedans il ne dépasse pas 28 degrés comme le montre la figure ci-jointe (fig. 24); en dehors et en bas, il arrive presque à 80 degrés.

Dans la pratique, on se contente souvent d'apprécier approximativement l'étendue du champ visuel pour la lumière blanche, à l'aide du procédé suivant : Le malade est assis devant l'observateur et ferme l'œil qui n'est pas en cause. De l'autre, il fixe un point déterminé tel qu'un bouton de la redingote du chirurgien, pendant que ce dernier étend le bras successivement en dehors, en dedans, en bas et en haut et rapproche la main du point de fixation en agitant les doigts. Le moment précis où le sujet examiné, tout en continuant à fixer le bouton, annonce qu'il commence à distinguer les doigts du chirurgien, indique la limite du champ visuel dans cette direction.

On peut apprécier ainsi d'une façon rapide et approximative si le champ visuel est ou non rétréci ; on peut aussi reconnaître s'il présente des lacunes considérables, comme dans les cas de décollement de la rétine.

Pour mesurer exactement les limites et la forme du cnamp visuel, il faut employer des instruments spéciaux, à l'aide desquels on dessine le champ visuel de chaque œil. Le tracé est ensuite reporté sur une feuille préparée à cet effet. Il devient ainsi possible de comparer très exactement entre eux les résultats d'examens faits à des dates différentes.

Le campimètre deWecker est le plus habituellement employé. C'est un tableau noir, supporté par un pied de fonte bien stable et présentant un appui pour le menton du sujet examiné. Sur le tableau, le point de fixation que ne quitte pas l'œil du malade est marc|ué par une croix blanche. La distance de l'œil au point de fixation ne doit pas dépasser 15 centimètres.

Sur le tableau des cercles concentriques et des rayons peints en blanc servent de points de repère pour le tracé.

Le chirurgien, tenant à la main un morceau de craie, le dirige suivant un des rayons de la périphérie vers le centre, jusqu'au moment où le sujet, sans quitter de l'œil le point de

fixation, annonce qu'il aperçoit le bâton de craie. Ce point est marqué à la craie sur le tableau, et la même manœuvre pratiquée sur un certain nombre de rayons donne une série de points qui, réunis par une courbe, représentent les limites du champ visuel. La courbe ainsi obtenue est reportée sur une feuille d'observation disposée pour cet usage (fig. 25).

OEil gauche.

Fig. 25. — Tracé préparé pour le schéma du champ visuel.

[E DELENS.'i

DE L'EXAMEN DE L'ŒIL

Le campimèli'c de Wecker est suffisant dans la pratique eourante. II permet d'obtenir rapidement la courbe qui limite le champ visuel, mais il ne fournit pas des résultats rigoureusement exacts, parce que la distance du bâton do craie à Toeil ne reste pas constante. Pour qu'elle ne subît pas de variations, au lieu d'une surface plane il faudrait que le tableau présentât la concavité d'une demi-sphère.

Le champ visuel ne peut être rigoureusement déterminé qu'avec les pé rimé trex. Ces instruments consistent essentiellement en un arc métallique mobile autour

d'un axe horizontal. Cet arc peut prendre successivement toutes les positions. Un curseur, portant un carré de papier blanc ou de papier coloré, glisse sur la concavité de l'arc, conservant toujours la même distance par rapport à l'œil examiné.

Celui-ci occupe le centre de la sphère à laquelle appartient l'arc mobile, et, pendant toute la durée de l'observation, fixe un point brillant répondant à l'axe autour duquel se meut l'arc. Pour conserver la même situation, le sujet appuie le menton sur un support spécial.

Il ne suffit pas d'obtenir par l'emploi du campimètre ou du périmètre les limites périphériques du champ visuel. Il faut encore rechercher s'il n'existe pas de lacunes ou scotomes dans ce champ, et pour cela, après avoir marqué le point où l'objet commence à être signalé à la périphérie, il faut le conduire jusqu'au point de fixation. S'il existe ime lacune du champ visuel sur ce trajet, l'objet cesse à un moment donné d'être perçu. On peut ainsi, en opérant suivant des méridiens suffisamment rapprochés, arriver à déterminer les limites du scotome.

Dans les cas où les milieux de l'œil, le cristallin notamment, ont perdu leur transparence, il devient impossible de mesurer l'étendue du champ visuel. Il importe cependant d'être renseigné sur l'état de la sensibilité rétinienne. On arrive à constater cette sensibilité par deux moyens différents : 1" par la recherche des phospJiènes ; 2" par V épreuve de la lampe.

\° Recherche des phosphènes. — On donne le nom de phosplLènoi aux sensations lumineuses subjectives que produit la pression exercée sur le globe oculaire.

La recherche des phosphènes 'a perdu beaucoup de son importance depuis que les autres méthodes d'investigation se sont multipliées. Elle exige, en effet, de la part du sujet examiné une somme d'attention et d'intelligence qu'on ne

FiG. 2l). — Périmètre de Landolt.

DK I/HXAMEX DE L'Œil..

Pliospliène lempora!

rencontre pas loujours, et la manil'estalion de la sensil)ililé rétinienne à la pression ne suppose pas nécessairement une sensibilité correspondante sous l'action de la lumière. Or c'est, en dernière analyse, la sensibilité de la rétine à la lumière qui intéresse le chirurgien, et c'est sur elle qu'il veut être renseigné.

Nous renvoyons donc au travail considérable que Serres (d'Uzès) a consacré à l'étude de ce phénomène {E>isai sur 1rs pliospitèncs. Paris, 1801), nous contentant d'indiquer sommairement les principaux résultats auxquels il est arrivé-

Si. dans une demi-obscurité à travers les paupières rapprochées, on comprime, avec l'extrémité du doigt ou un corps mousse d'un faible volume, uu l^oint quelconque du globe oculaire en se rapprochant de l'équateur, le sujet en expérience voit apparaître au point diamétralement opposé une image lumineuse ayant la l'orme d'un cercle ou d'un croissant. Cette image lumineuse présente une teinte bleuâtre ou verdâtre, variant d'ailleurs suivant les sujets et suivant leur âge. C'est là le grand pliospliène. Serres a décrit particulièrement les phosphènes frontal, jugal. nasal et temporal, d'après la région sur laquelle porte la compression. Il a reconnu, en outre, l'existence d'un petit phosphène qui apparaît au point comprimé. En réalité, il est du à la compression transmise par le corps vitré au point diamétralement opposé de la rétine.

Dans les cas d'atrésie complète de la pupille, l'existence des phosphènes témoigne de la persistance de la sensibilité de la rétine et indique c|ue le.smembranes profondes de l'œil ne sont pas désorganisées. C'est un renseignement important lorsqu'on se propose de pratiquer une pupille artificielle.

2"^ Épreuve de la lampe. — Dans les cas de cataracte, la recherche de la sensibilité rétinienne et la détermination approximative de l'étendue du champ visuel se font de la manière suivante :

Le sujet est placé à 4 ou 5 mètres d'une lampe allumée dans une pièce obscure. Il couvre avec la main l'œil qui n'est pas en expérience ; avec l'autre œil, il doit indiquer exactement la situation de la flamme de la lampe. L'observateur baisse alors progressivement celle-ci jusqu'à ce qu'elle soit près de disparaître. Si le patient continue à percevoir la flamme jusqu'à ce moment, il possède une sensibilité rétinienne satisfaisante.

Pour constater approximativement les limites du champ visuel, on doit présenter à une petite distance de l'œil une bougie allumée et promener successivement celle-ci dans diiïérentes directions. La situation de la bougie doit être indiquée dune manière exacte si le champ visuel ne présente pas de lacunes considérables. Dans le cas où il existe une lacune, par exemple dans celui d'un décollement rétinien, la flamme cesse d'être perçue dans la direction opposée au siè^e du décollement.

[r DELENSX

28 • DE L'EXAMEX DE L'OEIL

50 DÉTERMINATION DU SENS CHROMATIQUE. — La réUnc liumaiiic est aplc à percevoir, à l'état normal, les dilîérentes couleurs, dans leurs nuances les plus délicates. Cette perception exige toutefois un éclairage suffisamment intense, car, dans une demi-obscurité, on constate que les couleurs cessent rapidement d'être distinguées avec certitude.

Certains sujets ne possèdent que très imparfaitement la faculté de distinguer les couleurs {dijschromatopslc), d'autres confondent certaines couleurs entre elles {daltonisme), quelques-uns enfin ne perçoivent aucune couleur (ocltromatopsie). Ces différents troubles fonctionnels sont congénitaux ou pathologiques, et doivent être recherchés dans l'examen complet de la fonction visuelle. Cette détermination prend une importance véritable dans la marine et pour le recrutement des employés de chemins de fer, en raison de l'usage de signaux colorés qui doivent être reconnus sans hésitation.

Dans la perception des couleurs, comme dans celle de la lumière, il faut distinguer la sensibilité centrale et la sensibilité périphérique.

La vision centrale pour les couleurs est déterminée à l'aide d'instruments très ingénieux dans la description desquels nous ne pouvons entrer. Nous mentionnerons seulement les chromoptomètres de Parinaud, de Parent, et celui du docteur Chibret. Elle peut aussi être appréciée en se servant de tableaux colorés. De Wecker a réuni sur un même tableau une série de carrés diversement colorés, dont les dimensions vont en décroissant comme celles des caractères des échelles optométriques. Les couleurs doivent être désignées sans iiésitation, à une distance de 5 mètres par un œil jouissant d'une sensibilité normale. Parinaud a joint à son échelle pour la vision de près une série de bandes colorées et dégradées, d'une belle exécution et d'un emploi commode.

La méthode la plus usitée pour reconnaître si un sujet jouit intégralement de la perception des couleurs consiste à lui. faire assembler des échantillons d'écheveaux de laines diversement colorées {méthode d'Holmgren). On lui remet un échantillon d'un vert clair et on l'invite à rassembler tous les écheveaux de nuance semblable. S'il se trompe, on peut conclure qu'il est atteint de daltonisme. Dans le cas de cécité pour le rouge seul, il confondra les écheveaux bleus et violets avec l'échantillon pourpre qui lui aura été remis.

Le champ visuel pour les couleurs a, d'une manière générale, la même forme que le champ visuel pour la lumière blanche; il est seulement moins étendu. En outre, le champ visuel de chaque couleur a des limites propres. C'est ainsi que le champ visuel pour le bleu est le plus étendu après celui de la lumière blanche; le champ visuel pour le jaune vient ensuite, puis celui pour le rouge, et enfin le champ visuel pour le vert, qui a le moins d'étendue.

Les limites du champ visuel pour les couleurs se déterminent facilement à l'aide du périmètre, en substituant sur le curseur un index coloré à l'index ordinaire.

Tous les examens relatifs à la détermination de la perception des couleurs doivent être faits à la lumière naturelle. L'éclairage artificiel en modifie très notablement les conditions.

Dans un certain nombre d'affections du fond de l'œil, et particulièrement dans les atrophies du nerf optique, on voit survenir des troubles dans la perception des couleurs. Le vert est la couleur dont le champ se rétrécit d'abord et qui cesse la première d'être perçue. Le rouge disparaît ensuite. La vision

Di: i;i:\ami:n di-: i;oi:ii,. 20

(lu hleu esl conservée plus lon^leinps. Ln lacuUé de dislinguer les couleurs disparaît donc dans un ordre inverse de Télendue du champ visuel propre à chaque couleur.

i" DÉTEliMINATION DE LA RÉFRACTION STATIQUE ET DYXAIMIOUE. NoUS laisSOHS

pour le moment de côté la détermination de rastigmatismc. Pour la myopie et l'hypermétropie, la recherche du vice de réfraction peut se faire par voie mibjective ou par voie objerlive.

L'examen subjectif se fait : 1" à l'aide des verres d'essai [mélliode de Donders); 2" à l'aide des optomètres.

L'examen objectif emploie, pour déterminer la réfraction, deux méthodes : J'' la recherche de l'image droite donnée par l'ophtalmoscope; 2° l'étude des ombres ou kératoscopie.

a. Recherche de la réfraction statique. — \^ Méthode de Donders. — Avant tout essai, on peut se faire, par l'aspect extérieur, une idée du vice de réfraction dont un sujet est atteint. Le myope, d'ordinaire, a les yeux saillants et en divergence légère ; il cligne d'habitude les paupières pour diminuer les cercles de dilï'usion. La dolichocéphalie est fréquente chez le myope.

Inversement, l'hypermétrope a l'œil plutôt petit, mobile, enfoncé dans l'orbite: il est habituellement brachycéphale.

Les renseignements fournis par le patient mettent aussi sur la voie du diagnostic. Le myope voit bien de près et se plaint de ne pas voir à longue distance; l'hypermétrope voit mal surtout à courte distance.

Cependant, l'aspect extérieur et les commémoratifs induisent souvent en erreur. L'essai des verres fait méthodiquement est nécessaire pour renseigner d'une manière exacte sur le vice de réfraction.

On procède à cet essai de la façon suivante : Le sujet examiné est placé à 5 mètres, devant l'échelle des caractères bien éclairée. On met dans la monture des lunettes un verre dépoli correspondant à l'œil dont on ne détermine pas la réfraction, et devant l'autre œil on place un verre convexe de 1 dioptrie. Si la vision de cet œil n'est pas troublée, on peut affirmer que le sujet est hypermétrope. On essaie alors successivement la série des verres convexes jusqu'à ce cfue l'œil arrive à lire la dernière ligne du tableau.

Toutefois, la détermination de l'hypermétropie comporte une cause d'erreur assez fréquente, e' l'essai ne peut être tout à fait concluant que si l'on a, au préalable, paralysé l'accommodation. En effet, un sujet hypermétrope et jeune peut, en mettant en jeu son accommodation pour la vision à distance, corriger son hypermétropie. Il arrive même que le muscle ciliaire de l'hypermétrope est atteint de spasme et met l'œil dans les conditions d'une myopie apparente. Dans ce cas, C{ui s'accompagne généralement de rétrécissement de la pupille et de névralgies péri-orbitaires, il faut paralyser l'accommodation par l'instillation de quelques gouttes d'une solution d'atropine. Le relâchement de l'accommodation est beaucoup moins rapide que la dilatation de la pupille; il ne devient complet qu'au bout de deux heures. Les inconvénients de l'atropinisation, qui trouble pendant plusieurs jours la vision, empêchent d'y avoir recours dans tous les cas, pour la détermination de l'hypermétropie. C'est cependant le seul moyen de mettre en évidence l'hypermétropie totale. Par le simple essai des verres, sans atropinisation, on ne corrige que l'hypermétropie dite manifeste, et il reste une partie de l'hypermétropie latente.

[E. DELENSy

DE L'KXAMEN DE L'OEIL

Lorsqu'un verre convexe faillie, placé devant l'oeil, (rouble la vision à disl:înce cl démonlrc l'absence de l'hypeimélropie, on essaie un verre concave de 1 dioptrie. Si le sujet est myope, il constate immédiatement une amélioration <lans l'état de sa vue. On aug-mente alors la force réfringente des ^erres essayés jusqu'à ce que la vision ne s'améliore plus. Le dernier verre améliorant la vision donne la mesure de la myopie.

Il faut remarquer que, si l'interposition d'un verre convexe, quelque faible <|u"il soit, trouble toujours la vision à distance de l'œil emmétrope, celle d'un verre concave ne la trouble pas nécessairement, l'œil suppléant par son accommodation à la diminution de réfraction produite par la lentille concave. Si le sujet est jeune, il peut neutraliser ainsi un nombre de dioptries négatives assez élevé. Mais, dans ce cas, l'œil emmétrope se distingue de l'œil myope parce que, sans verre, il lit à 5 mètres la dernière ligne du tableau, ce que ne fait pas le myope.

2» Emploi des optomètres. — La méthode de Donders pour la détermination des vices de réfraction a l'avantage de faire connaître, en môme temps que le

vice de réfraction, le ^^^;^ verre correcteur approprié dont le sujet doit faire usage. En somme, c'est toujours à cette méthode de tâtonnement qu'on a recours pour la prescription des verres de lunettes.

Les appareils fort ingénieux qui permettent de mesurer les vices de réfraction de l'œil ont reçu le nom qV optomètres.

D'un maniement facile, ils donnent des indications utiles sur. le degré del'amétropie; on ne peut cependant se dispenser de contrôler les résultats qu'ils fournissent, par la méthode de Donders, lorsqu'il s'agit de déterminer le verre correcteur.

Ouelques-uns de ces appareils sont basés sur l'expérience de Scheiner.

On sait que cette expérience consiste à regarder un objet à travers deux trous d'épingle percés dans une carte, à une distance inférieure au diamètre de la pupille. L'objet est vu simple, par l'œil emmétrope, depuis l'infini jusqu'à une distance précisément égale à celle du proximum. Pour l'œil myope, l'objet est vu simple entre le proximum et le r.ymotum ; au delà et en deçà de ces points, il est vu double.

FiG. '28

Oplomèlre de Biiilol.

DK LK\AMi:x i)i: i;(»i:iL. ,-i

On reconnaît, on outre, que pour Itï myope les doubles imai^es soûl houionymes, et ([ue pour riiypeimélrope, elles sont croisées.

Parent a utilisé ces résultats pour construire un insliunicul (jui, muni duu verre roui^e et d'un verre vert au niveau de chacun des Irons, permel, suivant la position des imaj^es colorées indiquée par le sujet examiné, de délerminer rapidement s'il esl atteint de myopie ou d'iiypei-métropie.

Les oplomèlreu proprement dits sont nombreux. Nous citerons ceux de Perrin et Mascarl, de Loiscau, de Parent, de Badal.

L'oplomètre de Badal est un des plus simples. Il est formé par deux tubes de laiton glissant l'un dans l'autre et supportés par un pied vertical. Ces deux tubes peuvent être inclinés plus ou moins par rapport à l'horizon. A l'intérieur du tube fixe est une lentille biconvexe dont le foyer répond au centre de réfraclion de l'œil, c'est-à-dire au point nodal lorsque l'œil se place au-devant de l'œilleton de l'instrument. La situation de cette lentille ne varie pas et tout objet vu à travers elle se présente sous un angle visuel invariable, quelle qu«* soit la dislance à laquelle il est placé (Bravais).

L'objet visé par l'œil est une plaque de verre portant une réduction photographique de l'échelle de Snellen. Cette plaque, vue par transparence, est fixée à l'extrémité du tube mobile opposée à celle qui porte la lentille. Par un système de crémaillère on peut, au moyen d'un bouton, faire varier lentement la position de la plaque photographique par rapport à la lentille. Dans ces différentes i>ositions, l'image rétinienne a une grandeur constante.

Cet instrument permet d'évaluer les vices de réfraction compris entre -h 15 et — 20 dioptries, ce qui est plus que suffisant pour les besoins de la pratique.

Pour s'en servir, on le dispose sur une table en face d'une fenêtre bien éclairée. L'extrémité qui porte l'œilleton doit être à hauteur convenable. Le sujet à examiner applique un de ses yeux contre l'œilleton, gardant autant que possible l'autre ouvert pour relâcher son accommodation. En manœuvrant le bouton on cherche d'abord la position la plus éloignée où l'image puisse être vue distinctement. Si le sujet examiné a une acuité normale, il doit lire la dernière ligne sans erreur. Le numéro auquel correspond l'index sur la graduation du tube donne en dioptries le vice de réfraction, et, si l'accommodation est relâchée, l'objet visé est au remotum. On rapproche ensuite très lentement l'échelle en invitant le sujet à faire des efforts d'accommodation et l'on s'arrête au moment où la dernière ligne cesse d'être distincte. On a ainsi déterminé le proxiiiium et l'on peut en déduire l'amplitude de l'accommodation.

Cet optomètre permet aussi de déterminer l'astigmatisme, en substituant à l'échelle de Snellen la réduction photographique d'un cadran horaire.

5° Détermination de la réfraction par l'examen à l'image droite. — Cette détermination tout objective exige l'emploi de l'ophtalmoscope à réfraction. Celui-ci diffère du miroir à main ordinaire en ce qu'il est pourvu d'un miroir à foyer beaucoup plus court et incliné latéralement. Il porte, en outre, une série de verres concaves et convexes qu'un mécanisme spécial peut faire passer successivement derrière le trou central dont il est percé.

Le nombre des modèles d'ophtalmoscopes à réfraction est considérable. 11 n'est guère d'oculiste cjui n'ait fait subir quelque modification au type primitif.

Nous avons vu, à propos de l'examen du fond de l'œil à l'image droite, cpu^ l'observateur doit approcher son œil muni du miroir aussi près que possible de lœil homonyme du sujet examiné et y projeter la lumière de la lampe, qui, en

[E. DELENS'i

52 DE L'KXAMKN Di: I.ŒIL.

raison tU' rinclinaison ilu mii'oir. doit èlrc placer plus près (pie dans rexamen à rimag:e renversée.

Le sujet en observation dirige son regard en haut cl uu peu en dedans. L'observateur relâche son accommodation, s'approche aussi près que possible et cherche à percevoir une image nette du fond de l'œil, soit un vaisseau, soit plus simplement l'aspect granulé du stroma choroïdien. Si l'œil observé est emmétrope ainsi que l'œil de l'observateur, l'image nette est obtenue sans interposition d'aucun verre. Dans le cas d'amétropie de l'œil observé, l'image nette ne s'obtient qu'en interposant le verre concave ou convexe qui corrige exactement le défaut de réfraction.

Il suffit donc de lire le numéro de la lentille 'qu'il a fallu amener derrière le trou central du miroir pour connaître le degré de myopie ou d'hypermétropie.

Il faut, bien entendu, que l'observateur, s'il n'est pas emmétrope, tienne compti^ du degré de son amétropie ou qu'il la corrige au préalable.

La détermination de la réfraction par l'image droite repose sur ce principe (jue l'œil de l'observateur emmétrope, ou rendu tel, ne peut réunir sur sa rétine, pour y former une image nette, que les rayons sortant en parallélisme de l'œil observé. Si l'œil observé n'est pas emmétrope, il faut, par l'interposition d'un verre concave ou convexe, rendre parallèles les rayons qui en sortent. Or il est évident que le numéro du verre qui rend les rayons parallèles indique précisément en dioptries le degré de myopie ou d'hypermétropie qu'on veut déterminer.

Nous avons déjà indiqué plus haut quels sont les inconvénients de l'examen à l'image droite : le désagrément de se rapprocher presque jusqu'au contact du visage du sujet observé et la difficulté de bien diriger le faisceau lumineux. 11 faut y ajouter l'obligation de relâcher complètement son accommodation. On arrive toutefois à ce dernier résultat avec un peu d'exercice.

Ces inconvénients mis à part, cette méthode de détermination de la réfraction a le grand avantage de ne pas exiger le concours intelligent du sujet examiné. Elle est purement objective et par cela même précieuse lorsqu'il s'agit d'apprécier la réfraction chez les enfants, chez les individus tout à fait illettrés et chez ceux qui peuvent avoir intérêt à tromper le chirurgien.

¥ Détermination de la réfraction par la kératoscopie. — Cuignet a le premier signalé le parti qu'on peut tirer, pour l'appréciation de la réfraction statique de l'œil, du jeu des ombres qu'on observe quand on éclaire le fond de l'œil avec le miroir ophtalmoscopique. Nous ne pouvons entrer dans les considérations théoriques auxquelles a donné lieu ce mode d'examen désigné sous les noms de kératoscopie, piipilloscopie, rétinoscopie et skiascopie ou skioposcopie (Panas).

La déterminaison de la réfraction par la kératoscopie ou skiascopie a pris depuis quelques années une grande importance, et, dans la pratique, elle mérite la préférence sur les autres méthodes, en raison de sa simplicité et de sa précision.

L'observateur se place, comme pour l'examen ophtalmoscopique ordinaire, assis devant le sujet, mais à une distance supérieure à 1 mètre (l'",20 d'après Parent). Il tient à la main le miroir plan et invite le sujet à ouvrir largement les paupières, et à regarder vaguement, sans fixer, dans la direction de son oreilh^ droite, s'il examine l'œil droit.

Si l'observateur recherche l'état de la réfraction du méridien horizontal, tenant la tête immobile, et le manche du miroir bien vertical, il imprime à celui-ci des mouvements lents de rotation autour de son axe. Il note alors le jeu

m: LKXAMKN Di: L(h:il. -m

de^ uinbres iiiii si' uu'UNl'hI liuri/uiilalciucul >ur le rlKiinji érlairé de la ijupillo. Si Torabre se déplace en sens inverse du iiiouvenionl du miroir, le méridien examiné est myope. La marche de Tombre en ^ens direrf iiidicpie ({uc le méridien est ciiuiti'trojx' on lii/iti'riKéfrojie.

La diMeiMiiinalioii ili' la n'I'iacl n ui du iiii'iidn'ii \i'i'lieal se l'ail de la même manière, mais en imprimant au miroir des mouvements de rotation autour de son axe Itorizontul. On peut é2:alement reconnaître létal de la réfraction des méi'idiens oldiques. en laisaul pixoler le miroir autour iTun de ses axes oljliques.

Ces diverses déterminations, avec un pou d halùlude. se font en queltiues secondes. (En employant le miroir concave, la marche des ombres observées serait exactement inverse; mais. réclairag"e fourni par le miroir plan étant pins favorable, nous conseillons d'employer toujours ce dernier, i

Lamétropie des principaux méridiens étant reconnue, il reste à la mesurer. Il suffit, pour cela, de faire passer au-devant de l'œil, en commençant par les plus faibles, les verres correcteurs de l'amétiopie jusqu'à ce que le sens de la marche des ombres devienne incertain et soit sur le point de changer.

Le mieux est de placer successivement, au-devant de l'œil en observation, dans la monture des lunettes d'essai, la série des lentilles concaves ou convexes qui servent à choisir les numéros des verres par la méthode de Donders. Mais, pour abréger l'examen, on se sert généralement de la règle de Parent qui porte les deux séries de lentilles. Le sujet en examen la tient à la main verticalement et amène successivement chaque lentille au-devant de son œil.

Si, pour neutraliser la marche inverse des ombres suivant le mériJieu horizontal, il faut placer au-devant de lœil une lenlille concave de 5 dioptries, c'est que le méridien horizontal est précisément myope de 5 dioptries.

Lorsque le premier examen a fourni pour ce méridien des ombres (Jirecles. on fait passer au-devant de l'œil la série des verres convexes: mais il faut alors retrancher i dioptrie du chifTre de la lentille nécessaire pour neutraliser la marche directe de l'ombre. Si. par exemple, il a fallu une lentille convexe de — 5 dioptries, on en conclut que l'hypermétropie est de -4 dioptries.

La kératoscopie permet donc de déterminer objectivement d'une manière rapide et exacte la réfraction des divers méridiens de l'œil, et de reconnaître les diiTérentes variétés d'astigmatisme myopique ou hypermétropique. simple ou composé et d'astigmatisme mixte.

Mais le numéro des verres correcteurs (|iu' duil }iorter le sujet sera toujours déterminé en dernier ressort par la méthode sulijerlive ou de Donders.

b. Déter-mixation de l.v réfraction DYNA^nouE. — L'essai fait avec les verres concaves ou convexes, tel que nous venons de l'indiquer, renseigne seulement sur la réfraction statique de l'œil: il ne permet pas d'apprécier la réfraction dynamique, c'est-à-dire le pouvoir accommodateur.

Chez l'emmétrope, l'amplitude d'accommodation est représentée en dioptries par la lentille convexe dont le foyer est égal à la dislance du piinctum prixcinndn de l'œil. Si cette distance est de 25 centimètres, l'amplitude d'accommodation de lœil est de 4 dioptries. Il suffit donc, dans la pratique, de mesurer la plus petite distance à laquelle l'œil peut percevoir l'image nette d'un objet de petites dimensions, pour évaluer l'amphtude d'accommodation qu'il possède. Pour cette mesure, la lecture des caractères typographiques les plus fins donne une approximation suffisante. On peut aussi se servir d'un instrument de Landolt.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — IV. '

[E DELENS.'\

54 DE L'EXAMr:X DE LŒIL.

qui. poumu (ï\in ruljan mélrique, l'cnd très l'acilr ré\aliialioii du piinr-lum prOXlniUni.

Il faut préalablenicnl a\oir d(''l('rmiii('' la rrriai-lioji di' l'œil jiouf dr(luir(' l'amplitude d'accommodation de la distance du punclum proxirimm. Pour le myope, il faut retrancher et pour 1 hypermétrope ajouter le nombre de dioptries exprimant le vice de réfraction. Un emmétrope, dont le punctum proximiim est à 10 centimètres, a JO dioptries d'accommodation: un myope de -4 dioptries, dont \e proxirnum est à la même distance, n'a que 6 dioptries (10 — 4j, et l'hypermétrope de 4 dioptries a besoin d'avoir 14 dioptries d'accommodation pour que fion pjroxim uni soit à 10 centimètres.

Le cristallin, par les progrès de l'âge, va toujours perdant de son élasticité et, par suite, le pouvoir accommodateur de l'œil va aussi diminuant. A dix ans, Donders a reconnu que le pouvoir accommodateur équivaut à 14 dioptries. A trente ans, il n'est plus que de 7 dioptries et à soixante-quinze ans. le cristallin ayant perdu toute son élasticité, le pouvoir accommodateur est réduit à zéro.

Toutes les modifications de courbure, subies par le cristallin pendant la période où il jouit de son élasticité, sont sous la dépendance des contractions du muscle ciliaire. Nous étudierons plus loin les spasmes et les paralysies de l'accommodation. Nous voulons seulement indiquer ici le résultat de l'absence du cristallin ou apjhakie.

On admet que le cristallin représente une valeur réfringente de 14 dioptries en moyenne. Théoriquement l'ablation du cristallin dans l'opération de la cataracte, son absence par suite de luxation, enlèvent donc à l'œil 14 dioptries de son pouvoir réfringent et suppriment du même coup l'accommodation. La perte du cristallin ne peut être compensée que par l'usage de lentilles convexes, et, pour suppléer à l'accommodation absente, il est indispensable de prescrire au sujet un numéro différent pour la vision à distance et pour la vision de près.

L'état antérieur de la réfraction de l'œil doit être évidemment pris en considération. Un œil myope de 6 dioptries, qui perd son cristallin représentant 14 dioptries, se trouve dans les conditions d'un œil hypermétrope de 8 dioptries (14 dioptries — 6 dioptries). L'œil myope de 14 dioptries, qui serait privé de son cristallin, se trouverait dans les conditions d'un œil emmétrope, mais dépourvu d'accommodation.

Par contre, l'œil hypermétrope de 4 dioptries a, après l'ablation du cristallin. un déficit de 18 dioptries.

Dans le choix des verres après l'opération de la cataracte, il faut tenir compte de ces conditions antérieures. Pour un œil emmétrope avant l'opération, le verre nécessaire pour corriger l'hypermétropie acquise n'est pas, d'ailleurs, de 14 dioptries. Par suite de la position du verre à environ 25 millimètres en avant du centre de réfraction de l'œil, la valeur réfringente de la lentille doit être diminuée: elle n'est plus que de 10 dioptries environ.

Pour la vision de près, cette valeur doit être en général augmentée de 4 dioptries, si l'on veut que la vision soit possible à !2o centimètres. Théoriquement, après l'opération de la cataracte, un sujet antérieurement emmétrope, a besoin pour la vision à distance de verres de -h 10 dioptries et pour la vision rapprochée de H- 14 dioptries. En réalité, le choix des verres doit toujours être vérifié par tâtonnement.

De la convergknce et de sa mesure. — La n ision étant binoculaire, dans les

MALADIES nu GLOBE OCULAUU:. 55

conditions habilncUos. il fant (jne la direction dos lignes du regard soit telle que la fusion des iniag-es rétiniennes puisse se produire. Pour la vision rapprochée, ces deux lignes s'entre-croisent au point fixé et Ion dit qu'il y a convergence. Dans la vision à l'infini, il y a encore convergence, mais l'angle est nul et les deux lignes sont parallèles.

La notation adoptée pour exprimer l'angle de convergence ou ançile métrique (A. m.) correspondant à des distances données fournil les mêmes chiffres que la notation en dioptries. L'unité est l'angle de convergence pour la distance de 1 mètre. Pour une dislance de 50 centimètres, la convergence est de 2 angles métriques ('2 A. m.), de même que l'accommodation est de 2 dioptries ("2 D.). A une dislance de 20 centimètres, correspondent 5 D. et 5 A. m.

La convergence et l'accommodation sont donc étroitement associées. Cependant la convergence peut varier dans des limites plus étendues par l'accommodation dans l'œil emmétrope.

h" amplitude de la convergence est représentée par la valeur de langle de convergence pour le point le plus rapproché {proximum) diminué de l'angle de convergence pour le point le plus éloigné {remotum).

Langle de convergence maximum est de 11 à 12 A. m. Pour l'œil amétrope la concordance de l'accommodation et de la convergence cesse d'exister. Pour la vision des objets rapprochés, le myope a besoin de converger beaucoup et n'accommode pas ou accommode fort peu. Ln myope de iO dioptries a son remotum à iO centimètres et voit à cette distance sans dépenser d'accommodation, alors qu'il converge de 10 angles métriques.

Lhypermétrope, au contraire, accommode plus qu'il ne converge. Il doit d'abord par son accommodation corriger son hypermétropie. Pour voir à 50 centimètres, un hypermétrope de 5 dioptries à besoin d'employer 2 -j- 3, c'està-dire 5 dioptries, tandis que sa convergence n'est représentée que par 2 angles métriques.