TRAITE DE CHIRURGIE, Z

du cysticorque, mais laisse subsister les dangers auxquels expose la présence d'un corps étranger.

L'extraction est la seule méthode rationnelle de traitement. Si le cysticerque occupe la moitié postérieure du corps vitré, on aura recours à Tophtalmolomie postérieure. S'il est situé dans la région ciliaire, on pourra, à l'exemple de de Graefe, faire d'abord une large iridectomie, puis extraire plus tard le cristallin et enfin, en dernier lieu, le cysticerque, par une incision linéaire faite à la cornée en un point diamétralement opposé.

Dans les deux cas, il importe de déterminer préalablement d'une manière exacte la position du parasite. On recommande aussi, au moment oi^i on l'extrait avec les pinces, de saisir la tète ou le corps et non la vésicule, qui est très friable.

Si des phénomènes d'ophtalmie sympathique se sont déjà montrés, l'énucléation du globe de l'œil devra être pratiquée sans hésiter.

M. Perrix, art. Choroïde du Dkt. encydop. des sciences méd., l" série, t. XVH, p. 13. — De Wecker, Erkrankungen des Uvealtractus. Handbuch der Augenheilkunde von Alfred Graefe und Theodor Saemisch, Bd. IV, Leipzig, 1876. — Panas, Leçons sur les maladies inflammatoires des membranes internes de l'œil. Paris, 1878. — Traités généraux de Abadie, GalezowsKi, E. Meyer, a. Sichel, De Wecker, Fucus, P.\nas, Nimier et Despagmet, Truc et Valude.

ANOMALIES CONGÉNITALES

Comme anomalies congénitales de la choroïde on signale Vabsence de pigmentation et le coloboma.

L'absence du pigment clioroïdien caractérise essentiellement Valhinisme, dont nous avons déjà dit quelques mots. A l'examen ophtalmoscopique on reconnaît, chez les sujets qui en sont atteints, les plus fines ramifications des vaisseaux choroïdiens et tous les détails de leur disposition. Le fond de l'œil présente, sans l'emploi du miroir, une coloration rosée; l'iris est lui-même dépourvu de pigment, ainsi que tout le système pileux. Le nystagmus est habituel dans les hauts degrés d'albinisme, et il existe ordinairement de la myopie et de l'amblyopie.

L'usage de verres bleus ou fumés pour remédier à l'éblouissement causé par la lumière et la correction exacte de l'amétropie sont le seul traitement palliatif qu'il soit possible d'opposer à cette anomalie le plus souvent héréditaire.

Le coloboma de la choroïde résulte d'un arrêt de développement de la choroïde qui, dans les deux premiers mois de la vie intra-utérine, présente, comme on sait, une fente antéro-postérieure, située en bas. L'absence de réunion des bords

LESIONS TRAL.MATIOL ES DE LA CHOROÏDE.

de celte fente choroulienne eonslilue la tissure ou coloboma reconnu pour la jiremière l'ois sur le cadavre par de Amnion et observée à l'ophlalmoscope par de Graet'e.

Le eolol)onia choroïdien est plus tVéquent chez riioniuie que chez la t'enime. Il est souvent bilatéral, et s'il est unilatéral occupe de prélerence le côté gauche. Il coïncide le plus ordinairement avec le coloboma de l'iris. Il est parfois aussi accompagné d'un certain degré de microphtalmie ou de déformation de la cornée. Entin on a signalé, dans quelques cas, sur le bord du cristallin, une échancrure correspondant au siège de la tissure choroïdienne (Stelhvag).

Le coloboma de la choro'ide occupe la partie inlerieure de cette membrane et a comme limites extrêmes, en arrière la papille au-dessus de laquelle il s'élève rarement, et en avant, l'iris le plus souvent échancré lui-même. Mais il n'occupe pas toujours tout cet espace et s'arrête alors en avant aux procès ciliaires plus ou moins rudimentaires ou reste limité au voisinage de la macula.

A l'ophlalmoscope, il se présente sous la forme d'une large surface ovale à grand diamètre antéro-postérieur, de couleur blanche, avec des reflets bleuâtres. Cette surface blanche est formée par la sclérotique, presque toujours ectatique à ce niveau. Les bords de la fente ovalaire sont nets et du pigment est accumulé dans leur voisinage. Au niveau de ces bords on voit les vaisseaux former un coude et se perdre sur la scléroticjue, où ils ne sont représentés que par des ramifications atrophiées et irrégulières.

A la partie supérieure de la fente ovalaire on reconnaît la papille. Elle est souvent déformée et elliptique, à grand axe horizontal. La rétine existe, mais plus ou moins altérée, au-devant du coloboma de la choro'ide.

Cette anomalie qu'il faut savoir diagnostiquer à l'ophtalmoscope pour ne pas la confondre avec d'autres lésions acquises de la choro'ide, entraîne certains troubles fonctionnels et en particulier une lacune dans le champ visuel, correspondant à la partie supérieure de celuici. Il existe souvent en même temps un certain degré d'amblyopie et de myopie, et si le coloboma est très étendu, la pupille présente un reflet particulier.

On possède un petit nombre d'observations de coloboma de la macula. La plaque ellipsoïde ou triangulaire de la région maculaire est facilement confondue avec un staphylome.

FiG. 121. — Coloboma de la choroïde.

LÉSIONS TRAUMATiaUES

La choro'ide est atteinte lorsqu'une plaie pénétrante produite 'par un corps piquant, tranchant ou contondant porte sur les deux tiers postérieurs du globe oculaire. Nous avons déjà parlé de ces blessures et signalé la gravité particuUère

[E. DELENS.-\

des lésions du corps ciliaire et du séjour des corps étrangers d;tns celle région.

Il nous reste à étudier les ruptures de la choroïde qui surviennenl en dehors des conditions indiquées ci-dessus. Elles ont été signalées pour la première fois en 1854, par de Graefe. Elles se produisent dans les coni usions du glohe de l'œil, sans effraction des autres enveloppes et peuvent même èlre le résultai de la commotion qui accompagne une fracture des parois orbilaires, ou la pénétration d'un projectile dans le sinus maxillaire.

Leur siège habituel est le voisinage du pôle postérieur de l'œil. Saemiscli pense que la pénétration des artères ciliaires postérieures dans cette région et la fixité plus grande qui en résulte pour la choroïde expliquent la fréquence des ruptures en ce point. De Wecker croit qu'il faut tenir compte sui-loul de la contraction simultanée des muscles droits, au moment de l'éjjranlement accompagnant une fracture de l'orbite. Enfin 0. Becker a invoqué un mécanisme spécial; il admet que dans une contusion de la partie antérieure du globe de l'œil, il y a une sorte d'enfoncement du nerf optique à l'intérieur de la coque oculaire et rupture de la choroïde, au pourtour de ses insertions.

L'existence d'épanchements sanguins dans le corps vitré masque fréquemment la rupture de la choroïde dans les premiers instants. Dans les cas où lexamen ophtalmoscopique a été possible, on a vu la déchirure sous forme d'une traînée d'un jaune rougeâtre, à bords lisérés d'une infiltration sanguine et aboutissant le plus souvent à un épanchement de sang à l'une de ses extrémités.

Lorsque la rupture est déjà ancienne, on voit la déchirure étroite, irrégulière, formant une traînée blanchâtre avec des extrémités effilées, quelquefois bifurquées et des irradiations sur ses bords qui sont entourés d'un liséré de pigment, La déchirure siège à une petite distance de la papille, qu'elle contourne souvent en arc de cercle. Sa longueur dépasse rarement deux ou trois fois le diamètre de la papille. Elle existe parfois entre celle-ci et la macula. On reconnaît que la rétine est intacte à ce que les vaisseaux de cette membrane passi'ut ininterrompus au-devant de la cicatrice choroïdienne. Mais au voisinage il peut exister un décollement choroïdien (Saemisch).

Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours très accusés ou dépendent surtout des lésions concomitantes ou des inflammations consécutives aux épanchements sanguins qui se sont faits dans le corps vitré. Toutefois les ruptures de la choroïde qui se sont produites entre la papille et la macula entraînent des conséquences sérieuses pour la vision.

Le traitement a peu de chances d'agir efficacement sur la lésion même de la choroïde. Les auteurs, cependant, recommandent les injections sous-cutanées de sulfate de strychine comme ayant un effet utile.

L'étendue, la structure et surtout la grande vascularité de la choroïde la prédisposent d'une manière évidente aux inflammations. Celles-ci sont en effet fréquentes, mais lorsqu'elles sont généralisées à toute la membrane, il en résulte des troubles tellement profonds de tout l'appareil oculaire que les moyens

ordinaires dexploralion, et en particulier l'ophtalmoseope, ne peuvent être employés. En outre, presque toutes les inflammations généralisées de la choroïde retentissent en même temps sur l'iris. De là une physionomie spéciale de ces inflammations.

Au point de vue analomique. la choroïde comprend une région antérieure appelée zone ou cercle ciliaire, formée par le muscle et les procès ciliaires et une région postérieure ou choroïde proprement dite.

Nous étudierons d'abord les inflammations qui portent plus spécialement sur la zone antérieure de la choroïde et sont englobées sous le nom d'iridorhoroïifUcs. Nous donnerons ensuite la description des inflammations localisées à la région postérieure de la choroïde et des altérations atrophiques qui en sont la conséquence.

a. — IRIDO-CHOROÎDITE. — CYCLJTE

Les inflammations localisées à la région antérieure de la choroïde doivent être décrites sous le nom d'irido-choroïdites parce quelles atteignent à la fois l'iris et la choroïde. Le terme de cyclite a aussi été employé pour les désigner, mais il suppose une limitation des phénomènes inflammatoires à la seule région du cercle ciliaire.

Les inflammations iriilû-choroïiliennes dépendent de causes générales et de causes locales. Les deux diathèses qui les produisent sont le rhumatisme et la s}-philis. On a signalé aussi chez la femme la période et les troubles de la ménopause comme prédisposant à ces inflammations.

Les causes locales ont une influence des plus évidentes sur leur production. En première ligne, il faut citer les adhérences ou synéchies iriennes, qu'elles existent en arrière, avec la capsule du cristallin {synéchies posténeures). ou en avant, avec la face postérieure de la cornée par enclavement dans un leucome de cette membrane {synéchies antérieures). Ces adhérences agissent sur l'iris et le tractus uvéal par les tiraillements qui en résultent dans les mouvements de la pupille, et l'obstacle qu'elles apportent à la communication de la chambre antérieure avec la chambre postérieure. Enfin dans les cas où l'iris est enclavé dans une cicatrice de la cornée, on a admis que des germes infectants peuvent pénétrer dans les milieux de l'œil par l'intermédiaire du tissu irien.

Les corps étrangers sont encore une cause fréquente dirido-choroidite. qu'ils viennent du dehors, apportant avec eux des éléments infectieux, ou quïls soient constitués par le cristallin déplacé, par un cysticerque. Le contact des corps étrangers avec la région ciliaire expose particulièrement au développement de ces inflammations.

Nous verrons, à propos de l'ophtalmie sympathique dont les lésions sont souvent celles de lirido-choroïdile. comment on exphque l'influence exercée .sur l'œil sain par son congénère malade.

Comme pour les inflammations de l'iris, on admet trois formes d'iridochoroïdites. la forme séreuse, la forme plastique et la forme suppurative. Ces trois formes ont pour caractères communs l'injection des vaisseaux périkératiques, les douleurs et la sensibilité à la pression de la région ciliaire. sur laquelle a particulièrement insisté de Graefe : enfin des troubles de la vision extrêmement variables.

[r DELEJfS.I

Dans la forme sércKso, Tinjection périkéraliqiie est faible, Tiris csl altéré dans sa conlcur, la chambre antérieure est augmentée de profondeur, Thumeur aqueuse est trouble et il existe un fin pointillé à la face postérieure de la cornée; il y a généralement une légère dilatation de la pupille. Le corps vitré présente de petites opacités floconneuses dans ses parties antérieures. Tous ces phénomènes exsudatifs, qui ont été considérés comme résultant d'une sorte de lymphangite oculaire, augmentent la tension de l'œil et ne sont pas sans analogie avec ceux du glaucome. A la longue on voit parfois se produire une véritable hydrophtalmie.

Dans la forme plastique^ l'injection périkératique est plus prononcée ; l'iris est plus altéré dans sa couleur, la pupille est dilatée s'il n'existait pas antérieurement d'adhérences et le champ pupillaire est occupé par des dépôts pseudomembraneux. Des flocons, des exsudais existent dans le corps vitré, mais leur présence n'est pas toujours facile à constater à l'éclairage oblique, en raison du trouble de l'humeur aqueuse et de l'obstruction de la pupille. Les douleurs oculaires et péri-orbitaires sont vives; l'acuité visuelle est considérablement diminuée. Après des alternatives diverses de poussées aiguës et de périodes de repos relatif, cette forme d'irido-choroïdite aboutit le plus souvent, si elle n'est pas traitée, à l'atrophie de l'œil. Elle ne donne pas lieu à Faugmentation de tension du globe, comme la forme précédente, mais plutôt à l'hypotonie.

La troisième forme ou suppurative est caractérisée par une injection périkératique très vive avec production de chémosis et apparition du pus dans la chambre antérieure. Les exsudats iriens, le trouble de l'humeur aqueuse et du corps vitré sont plus marqués que dans les formes précédentes et le cristallin s'opacifie parfois. La suppuration se manifeste sous forme d'hypopyon dans les parties déclives de la chambre antérieure; mais la quantité du pus reste parfois minime et, à certains moments, on voit même l'hypopyon disparaître pour réapparaître ensuite.

Les douleurs 'oculaires et péri-orbitaires sont extrêmement vives; il y a de l'insomnie et souvent quelques symptômes généraux.

Si l'irido-choroïdite suppurative n'est pas arrêtée dans sa marche, on voit se produire une véritable panophtalmite; l'œil suppure et se perfore. Dans le cas où cette terminaison est évitée, l'atrophie lente du globe de l'œil est le résultat habituel de l'irido-choroïdite suppurative.

La durée de rirido-choroïdite est toujours longue. Sauf le cas où, comme on le voit dans la forme suppurative, il se produit une panophtalmite, on observe des poussées aiguës qui se répètent après un certain temps de calme et peuvent se prolonger pendant des années.

La terminaison se fait souvent par atrophie de l'œil, pour la forme plastique. Dans la forme séreuse on voit parfois se produire une hydrophtalmie terminale.

Le diagnostic de l'irido-choroïdite n'offre pas de difficultés en général, lorsqu'on peut assister aux différentes phases de la maladie. Ce qu'il est plus malaisé de reconnaître, c'est la part plus ou moins considérable que la choroïde ou l'iris ont prise au début, dans le développement des phénomènes inflammatoires. Dans les périodes avancées de la maladie, on ne peut faire que soupçonner les complications qui se produisent dans la profondeur de l'œil, telles que le décollement rétinien, les. hémorragies intra-oculaires.

D'une manière générale, on peut dire que lorsque l'irido-choroïdite débute par l'iris, on constate des troubles plus marqués, adhérences, bosselures.

LESIONS VITALKS 1:T INFLAMMATOIIîKS DE LA CHOROÏDE. 'i'.l

atrophie de colle inenibrane, avec un iiioindi-c Irouble de la vision. Lorsque le clcbul se iail par la choroïde, les opacilés du cor[)s vilré cl ralTaihlissenienl considérable de la vision sont les phénomènes dominanls.

Le glaucome peut élre confondu avec firido-choi'oïdile à une certaine période. Nous indiquerons plus loin les caractères (pii permetlenl d'éviter Terreur.

Le proiio^tir de rirido-choroïdite est toujours sérieux. Dans le cas de corps étranger et dans la l'orme j)lasti([ue, il est parliculièrement grave.

Le ti-aiteiiicnt de cette alTection varie suivant la forme, suivant la cause el suivant la nature des accidents. Si le rhumatisme seul paraît responsable des accidents, on prescrit le salicylate de soude à l'intérieur et l'on l'ait des injections sous-cutanées d'une solution de nitrate de pilocarpine.

Le soupçon seul d'une syphilis antérieure devra l'aire prescrire immédiatement les frictions quotidiennes avec l'onguent napolitain. On donnera en même temps l'iodure de potassium à la dose de 2 à 5 grammes par jour. On a aussi la ressource des injections sous-conjonctivales d'une solution de sublimé a 1 pour 1000.

Dans le cas où il y a un corps étranger, l'extraction immédiate est indiquée, toutes les fois qu'elle est possible. Contre les douleurs vives, l'antipyrine, à la dose de 2 grammes par jour, est généralement d'un bon efïet. Si les phénomènes inflammatoires s'accentuent, s'il y a du chémosis, on fait appliciuer sur les paupières des compresses trempées dans l'eau boriquée glacée, ou un sac de baudruche rempli de glace.

Mais, presc|ue toujours, il faut en arriver à une intervention opératoire. Une simple paracentèse de la chambre antérieure suffit parfois dans la forme séreuse, ou dans la forme suppurative au début. Mais, c'est en général à l'iridectomie qu'il faut recourir. Cette opération présente, il est vrai, des difficultés particuhères, en raison de l'état antérieur de l'iris. De Graefe a conseillé d'y joindre l'extraction du cristallin dans la forme plastique. Il faut alors, avec le couteau étroit, passer en arrière de l'iris, pour le détacher à son insertion, en exécutant la section de la cornée.

Lorsque l'irido-choro'ïdite suppurative a envahi tout l'œil, l'énucléation est indiquée, même pendant la période aiguë des accidents.

b. — CHOROÏDITE PLASTIQUE, DISSÉMINÉE

Dans cette forme de choro'ïdite, les lésions existent par plaques et n'atteignent jamais toute l'étendue de la choroïde. Il se forme dans l'épaisseur du stroma des amas de petites cellules qui laissent, après avoir évolué, une cicatrice et déterminent une atrophie de la choro'ïde se révélant sous la forme de plaques blanches entourées de pigment. La choroïdite disséminée peut donc être considérée comme une choroïdite éruptive, laissant après elle des cicatrices indélébiles, comme le font certaines éruptions cutanées.

La rétine est habituellement intacte au niveau des amas cellulaires qui se fo4"ment dans le stroma choroïdien; mais, à la période d'atrophie, elle se trouve entraînée et déprimée au niveau des plaques.

La choro'ïdite disséminée se divise en simple et syphilitique.

Les causes de la choroïdite simple sont mal connues. On signale l'influence, chez la femme, de la ménopause, des troubles utérins et de la grossesse. L'arec. DELENS}

AIAI.ADIES DE LA CHOROÏDE.

Ihrilisme paraît jouer un rôle dans sa production. Enfin, on la voit parfois se développer sur les yeux atteints de myopie avec staphylome postérieur.

La choroïdite sy pi ni i tique se montre à une période intermédiaire aux accidents secondaires et aux accidents tertiaires. De Wecker la dit fréquente dans les syphilis contractées après quarante ans, et en particulier chez les officiers. Elle a été observée dans des cas de syphilis héréditaire (Hutchinson).

Relativement au siège, la choroïdite simple diffère de la choroïdite syphilitique. Tandis que les lésions de la choroïdite simple sont accumulées surtout vers réquateur de l'œil, dans la choroïdite syphilitique, elles ont une tendance fâcheuse à se grouper au voisinage du pôle postérieur et de la macula.

Forster a décrit sous le nom de choroïdite aréolairc une choroïdite éruplive, liée à la syphilis et qui ne diffère de la forme ordinaire que parce que les lésions

FiG. 123 — Choroïdite exsiidalive et nlrophiquc.

FiG. 12G. — Choroïdite aréolaire. (Forster.)

groupées autour de la macula débutent par des taches pigmentaircs, sont plus nettement arrondies et ont une évolution plus lente.

Dans la variété désignée sous le nom de chorio-rétinite centrale, le siège des altérations au voisinage immédiat de la macula est seul à retenir, car la rétine ne'participe pas d'une manière sensible aux lésions de la choroïde. Les troubles fonctionnels sont seulement plus accusés.

A Vexarnen ophtahnosco'pique , on observe , s'il est pratiqué tout à fait au début, des taches rouges avec coloration grise au centre, dans les points qui sont le siège de l'éruption; on constate que du pigment s'accumule autour de ces points qui répondent aux amas de cellules dans le stroma choroïdien. Plus tard, on voit les taches devenir blanches et, lorsque l'atrophie est complète, elles ont un reflet nacré ou bleuâtre, et l'on peut môme constater une dépression à leur niveau. Un cercle de pigment noir les entoure et des amas irréguliers de pigment existent dans leur voisinage, de telle sorte que la choroïde prend une apparence tigrée.

Dans la choroïdite simple, les plaques sont plus nombreuses et plus étendues dans les régions équatoriales. L'inverse a lieu pour la choroïdite syphilitique; dans celle-ci, les taches se voient surtout au voisinage de la papille et de la macula; elles sont plus petites et moins nombreuses vers l'équateur. Mais ce qui caractérise surtout cette variété, c'est l'existence, dans les parties les plus profondes du corps vitré, de fines granulations se déplaçant sous forme de poussière dans les mouvements de l'œil. Cette apparence est presque pathogno-