I.KSIOXS VITALI-S ET INFLAMMATOIRES DE LA CHOROÏDE

moniqiio. lui même temps, on observe, dans les parties avoisinantes de la rétine, une teinte t^risàlre, une sorte de halo autour de la papille. Quelquefois, il s'y joint de petites taches hémorragiques, et, dans les formes graves, de vastes hémorragies qui sont le point de départ d'une désorganisation complète du fond de l'œil, avec atrophie consécutive de la papille.

Les [rouhh'x fonclioinieh sont très variables. Dans la choroïdite simple, ils sont scnncnl très peu marqués. La vision est à peine atteinte, ce qui dépend du siège [)ériphérique des lésions et de lintégrité de la rétine à leur niveau. L'acuité visuelle est cependant diminuée ; il y a quelques scotomcs et parfois des mouches volantes. Dans la choroïdite syphilitique, les troubles fonctionnels sont beaucoup plus accusés. Il y a un scotome central plus ou moins étendu, mais la vision périphérique est moins atteinte. Les malades ont fréquemment de Ihéméralopie, avec sensation de flammes devant les yeux, au moment où ils pénètrent dans un endroit obscur. Quelquefois aussi ils ont de la micropsie. Enfin, lorsque le traitement n'enraye pas lalVection, ils arrivent à la perte totale <^le la ^ision.

La inarclic de la choroïdite disséminée est essentiellement chronique. Elle met toujours plusieurs mois à évoluer et procède par poussées successives avec exacerbations aiguës. Lorsque les lésions paraissent arrêtées, il se produit souvent des récidives, de telle sorte que l'affection se prolonge pendant des années.

Le (Uagnostk ne peut être établi que par l'examen ophtalmoscopique. Les exsudats rétiniens se distinguent des taches choroïdiennes par leur situation plus superficielle, par l'apparence striée de leurs contours, par leur couleur plus blanche et plus uniforme, et par ce fait que les vaisseaux de la rétine disparaissent à leur niveau, au lieu de passer au-devant, comme ils le font pour les plaques choroïdiennes.

La distinction de la choroïdite simple et de la choroïdite syphilitique repose sur la localisation des lésions de cette dernière au pôle postérieur, sur l'existence du trouble dans le corps vitré et de l'aspect nuageux de la rétine au pourtour de la papille. Nous y avons suffisamment insisté.

Le pronostic est toujours sérieux. Cependant la choro'ïdite disséminée simple n'entraîne, dans bien des cas , qu'une diminution peu marquée de l'acuité visuelle. La choroïdite syphilitique non traitée est d'un pronostic très grave.

Le traitement de la choroïdite consiste essentiellement dans l'emploi des sudorifiques et des dérivatifs lorsqu'il s'agit de la forme simple. Les injections sous-cutanées de nitrate de pilocarpine, les purgatifs répétés sont prescrits dans ce cas. Dans la forme simple comme dans la forme syphilitique, on essaiera en même temps les injections sous-conjonctivales de la solution de sublimé à 1 pour 1000. Si le rhumatisme paraît en cause, on donne le salicylate de soude à l'intérieur. Comme moyen local, on a beaucoup usé des applications de ventouses à la tempe. Leur efficacité n'est pas démontrée. Giraud-Teulon et le professeur Panas ont fait usage des courants continus faibles, appliqués d'une tempe à l'autre ou du front à l'occiput.

Dans le cas de choroïdite syphilitique, on prescrit immédiatement le traitement spécifique, sous forme de frictions mercurielles répétées chaque jour ou d'injections sous-cutanées de sublimé ou de peptonate de mercure. On administre en même temps l'iodure de potassium à la dose de 2 à 5 grammes par jour. Ce traitement doit être repris chaque fois qu'il se produit une poussée nouvelle.

[E. DELENS.

c. — TUBEBCULISATIOX DE LA CUCtROÏDE

La constatation de nodules tuberculeux sur la choroïde de sujets ayant succombé à la phtisie et particulièrement à la phtisie granuleuse aicruë est déjà ancienne. Autenrieth (1808), Gueneau de Mussy (I8ô7), Ed. Jager, Manz, en ont donné des observations. Gonheim, en 1867 {Vircliow'a Ai-chiv), a fait connaître Fanatomie pathologique de la lésion.

Galezowski [Arrh. gédiér. de méâ., sept. 1867), de Graefe et Leber (Archiv. f. OpJitalm., Xiy, 1, p. 185) en ont relaté des cas observés sur le vivant. Bouchut et Frœnkel ont montré l'importance que la constatation des tubercules choroïdiens a dans les cas douteux de méningite tuberculeuse. Parmi les nombreux travaux auxquels a donné lieu la question intéressante de la tuberculisation de la choroïde, nous citerons le mémoire de Panas et Vasseaux {ArcJnves fTophtalmologie, 1887), et la communication de Valude au Gongrès de Heidelbergde 1887.

La tuberculisation de la choroïde se montre presque toujours avant vingt ans et chez des sujets déjà affaiblis présentant des lésions tuberculeuses évidentes des viscères ou une granulie aiguë. Elle se voit en particulier après les fièvres éruptives, principalement la rougeole. Quelquefois, elle succède à une contusion du globe de l'œil. Dans les cas où il n'y avait pas de tuberculisation viscérale, on a signalé l'existence d'ulcérations cutanées qui étaient, sans doute, la porte d'entrée de l'infection.

Tout à fait exceptionnellement, la tuberculisation de la choroïde se montre comme manifestation primitive de la tuberculose: mais, même alors, d'après Valude, elle résulte d'une infection générale. .

Les tubercules choroïdiens se présentent sous la forme de nodules isolés jaunâtres, de 1 à 2 millimètres de diamètre. Ils prennent naissance dans la couche chorio-capillaire et repoussent en avant la rétine.

On les observe surtout dans le segment postérieur de l'œil et sous forme de tuberculisation miliaire. G'est la forme disséminée qui coïncide habituellement avecla méningite tuberculeuse. La forme circonscrite se développe plutôt dans le segment antérieur et dans les procès ciliaires.

A côté des nodules tuberculeux on voit aussi des plaques grises de foyers tuberculeux, siégeant au voisinage de la macula. Poncet (de Gluny) a décrit (Gazette médicale, 1875) une infiltration diffuse avec épaississement général de la choroïde qui pourrait être considérée comme une choroïdite tuberculeuse.

Le microscope montre les granulations formées de follicules pauvres en vaisseaux et constitués par des cellules géantes, autour desquelles sont des cellules embryonnaires stratifiées. On y trouve des bacilles de Koch. Geux-ci cependant peuvent être rares, ou manquer lorsque les lésions sont très avancées; mais, même alors, les inoculations donnent toujours un résultat positif.

Le nerf optique est rarement atteint par la tuberculisation et la propagation de celle-ci se fait par les gaines seules vers les méninges.

Lorsque la tuberculisation de la choroïde se produit au cours d'une granulie aiguë ou d'une méningite tuberculeuse, les phénomènes oculaires sont peu marqués et n'ont pas le temps d'évoluer. L'ophtalmoscope montre seulement les nodules de couleur jaune pâle ou rosée faisant saillie à la surface de la cho-

LESION^? \1TAI.ES KT INFLAMMATOIRES DE EA CHOROÏDE. i55

roïdo. Leur noniliro ^al■ic de iin à ciiuiiuiutt' i ( loiilicim) : ils sont disséminés autour de la papille et dans la région de la macula. Ils ne sont pas entourés par un cercle de pigment el leur présence ne paraît jins provorpuM- d'inflammation de la choroïde. Rarement il y a des sig-nes de pa[)illil('.

Dans la Corme chronique, les symptO)mes oculaires sont beaucoup plus accentués. Il y a des obnubilât ions périodiques de la vue et quelquefois des accès de <le photopsie, avec douleurs, au début. Si la tuberculisation sièg-e dans le segment antérieur de l'œil, on observe de l'injection épisclérale, et, plus tard, tous les signes d'une panophtalmite avec formation de pus dans la chambre antérieure.

En dernier lieu, la sclérotique peut se perforer. La perforation se produit le plus habituellement à l'union de la sclérotique et de la cornée, en haut et en dehors.

Le développement des tubercules de la choroïde se fait presque toujours dans les deux yeux à la fois.

Le diagnostic de cette lésion est facilité par les signes indiquant l'existence d'une tuberculisation généralisée. Dans quelques cas, cependant, la constatation ophtalmoscopique des nodules choroïdiens a été le premier signe par lequel s'est révélée une méningite tuberculeuse (Bouchut, Frsenkel). Il peut arriver même que Ton constate l'existence de tubercules choroïdiens, en dehors de toute autre manifestation tuberculeuse. Les taches de la choroïdite disséminée, pourraient seules alors être confondues avec les nodules tuberculeux, mais elles en diffèrent parce qu'elles ne forment pas une saillie arrondie demisphérique comme les tubercules, et qu'elles n'ont pas la teinte rosée ou jaunâtre qui caractérise ces derniers.

he pronostic de la tuberculisation choroïdienne est très grave; car lorsque la lésion existe, elle suppose une infection générale, alors même que les autres manifestations ne se sont pas produites.

On comprend cependant que la question d'une intervention chirurgicale ait quelquefois été posée. L'énucléation de l'œil dans le cas oi^i on constate un seul tubercule choroïdien, sans autre signe de tuberculose, a été discutée en 1878, à la Société de chirurgie {Bulletin de la Soc. de chir., 1878, p. 755), à propos d'un fait communiqué par Théophile Anger. Diversement appréciée à cette époque, par Giraud-Teulon. Terrier. Panas, la question de l'utilité de l'énucléation dans ce cas n'est pas encore tranchée.

d. — SCLÊRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. — STAPHYLOME POSTÉRIEUR

Chez les myopes d'un degré un peu élevé, et d'une façon à peu près constante à partir de 7 dioptries, on a depuis longtemps signalé l'existence d'un croissant blanchâtre entourant le côté externe de la papille. Ce croissant ou staphylome postérieur, facile à voir à l'ophtalmoscope, apparaît au côté interne de la papille quand l'examen est fait à l'image renversée. Quelquefois il est placé en bas, mais presque jamais à la partie supérieure. Sa largeur excède rarement le diamètre de la papille : sa limite périphérique est nette et bordée d'un liséré de pigment. Dans quelques cas, il forme un anneau presque complet autour de la papille ou prend une forme dentelée rappelant la figure d'un trèfle: mais, il a

[E DELENS'i

toujouis pour caraclèi'c dislinclir trèlre nollemcnl lraiicli('' sur ses Ijoids el âc rosier slalionnairc.

L'exislence du slaphylome postérieur a été conslatée au moment de la naissance sur les yeux de quelques entants par Jaeger. I existe chez les jeunes sujets au moment où apparaissent les premiers signes de myopie. La coloration blanche du staphylome postérieur est due à l'atrophie ou à Tabsence de la choroïde qui laisse voir la substance blanche de la sclérotique au pourtour de la papille.

L'étiologie du staphylome postérieur a été très controversée. Les causes qui produisent la myopie influent sur son développement et, par suite, l'hérédité, le

travail trop prolongé dans de mauvaises conditions d'éclairage, ont une action incontestable. Quant au mécanisme qui amène la disjonction ou l'atrophie de la choroïde au bord externe de la papille, on a invoqué l'existence d'un coloboma choroïdien rudimentaire, dans les cas où le staphylome est congénital, ou encore une insertion vicieuse du nerf optique. Pour le staphylome acquis, on a surtout accusé les tiraillements exercés par les muscles sur la coque oculaire pendant les efforts de convergence et d'accommodation. Giraud-Teulon accordait la plus grande part à l'antagonisme des muscles obliques et du droit interne. Emmert pense que le muscle droit externe, en se contractant, agit par pression sur la partie correspondante du nerf optique. L'opinion la plus rationnelle est celle qui attribue la principale action aux tiraillements produits sur la choroïde pendant les efforts d'accommodation coïncidant avec ceux de la convergence, par le muscle ciliaire, dont les fibres antéro-postérieures sont, comme on sait, anormalement développées chez le myope.

L'existence d'un staphylome postérieur n'entrauie pas de troubles fonctionnels marqués, en dehors de ceux qui sont le fait de la myopie. Il n'empiète pas, en effet, sur la macula, et a seulement pour résultat d'exagérer les dimensions du scotome physiologique correspondant à la papille dans l'expérience de Mariette.

FiG. 127. — Slaphylome postérieur.

Scléro-choroïdite postérieure. — ■ Il n'arrive que trop souvent de voir, à un certain moment, le staphylome postérieur, jusque-là stationnaire, prendre tout à coup un développement envahissant. Alors se produisent les lésions de la scléro-choroïdite postérieure, forme particulière de choroïdite atrophique, avec tous les troubles fonctionnels qu'elle entraîne et qui se confondent avec ceux de la myopie progressive. Cette complication se produit plus fréquemment chez la femme que chez l'homme et surtout après quarante ans.

Lorsqu'on examine à l'ophtalmoscope le fond d'un œil atteint de sclérochoroïdite postérieure, on aperçoit autour de la papille une surface d'un blanc nacré analogue à celle du staphylome, mais généralement beaucoup plus étendue, et surtout plus irrégulière. Ses limites sont moins nettes, plus ou moins festonnées, et le bord n'en est plus mai;qué par un liséré de pigment. Des îlots de plaques blanches se sont formés au voisinage de la tache principale, et du pigment s'est accumulé en certains points. Dans les parties de la choroïde qui