ANOMALIES DE LA RÉFRACTION STATIQUE

a. — HYPERMÉTROPIE

Dans l'œil emmétrope, c'est-à-dire normalement conformé, nous avons vu [Notions préliminaires, p. 4) que les rayons parallèles venant de l'infini se

réunissent sur la rétine, sans intervention de l'accommodation.

L'œil hypermétrope est constitué de telle sorte que, dans les mêmes conditions, il ne réunit sur la

FiG. loi. - Œil hypermétrope au repos. ^^j j

Le foyer se fait en arrière de la rétine. i J

vergents. Les rayons 'parallèles vont former leur foyex au delà de la rétine. L'œil hypermétrope est donc un œil doué d'un pouvoir réfringent insuffisant; il peut aussi être considéré comme un œil trop court.

ANOMALIES DE LA rvÉFRACTiOX STATIOLE. 525

L'hypermétropie est presque toujours due à la brièveté trop grande de l'axe antéro-poslérieur de l'œil {hijpermclvopu' axilc). Parfois cependant l'hypermétropie résulte d'un défaut de courbure de la cornée ou de l'absence du cristallin {aphakic) ([ui pri\ e l'œil d'une partie de sa réfringence.

Étiologie. — L'hypermétropie axile est ordinairement congénitale. L'hypermétropie par défaut de courbure ou par défaut de réfringence est presque toujours acquise. C'est ainsi que l'on observe l'hypermétropie dans certaines déformations avec aplatissement de la cornée, dans le glaucome et après l'extraction ou la luxation du cristallin.

L'hypermétropie représente l'état normal de l'œil des animaux et des races sauvages. Chez l'homme civilisé, c'est une anomalie moins fréquente que la myopie.

Le muscle ciliaire, chez l'hypermétrope, est atrophié dans ses fdjres longitudinales et hypertrophié dans ses fibres annulaires, à l'inverse de ce qui existe chez le myope.

Symptômes. — Certains signes extérieurs permettent de soupçonner l'existence de l'hypermétropie. L'œil de l'hypermétrope est en général petit, mobile, enfoncé dans l'orbite. La face est ordinairement aplatie, la distance qui sépare les deux yeux est considérable; la conformation générale du crâne plus ou moins brachycéphale. Le strabisme convergent accompagne fréquemment l'hypermétropie. Cependant, sans strabisme véritable, l'hypermétrope, dans la vision au loin, présente une légère divergence apparente des axes visuels.

Le champ visuel est plus étendu pour l'hypermétrope que pour l'emmétrope. Mais, d'après Chauvel {Archives de médecine militaire, 1886), l'hypermétropie s'accompagne presque constamment d'un abaissement considérable de l'acuité visuelle.

L'hypermétropie se traduit surtout par des troubles fo)ictionnels. Si elle atteint un haut degré et qu'elle ne soit pas compensée par un pouvoir accommodateur suffisant, la vision est confuse de loin comme de près. Dans les degrés moins élevés, la vision nette à distance est possible grâce à l'intervention de l'accommodation, mais pour la vision de près celle-ci devient insuffisante, et la perception des images des objets rapprochés est défectueuse.

Lorsque l'hypermétropie est peu considérable, la vision de près se fait encore d'une manière satisfaisante pendant un certain temps, grâce à l'intervention de l'accommodation ; mais bientôt celle-ci ne suffît plus à sa tâche. Le travail de près devient impossible et il survient des phénomènes douloureux désignés sous le nom d'asthénopie accommodative. Ils consistent en une fatigue particulière éprouvée à la région péri-orbitaire, avec accompagnement de maux de tète et quelquefois de photophobie et de larmoiement.

Diagnostic. — L'hypermétropie se reconnaît par la inétiiode de Donders, par l'emploi de Voptomètre, par l'examen ophtalmoscopique à l'image droite et par l'étude des ombres ou kératoscopie.

rsous avons suffisamment décrit ces dilTérents moyens de diagnostic à propos de l'examen fonctionnel de l'œil pour n'être pas obligé d'entrer dans de nouveaux détails.

Par la méthode de Donders, l'hypermétropie est démontrée lorsque le sujet,

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placé à 5 mètres devanl les tableaux de Snellen, lit aussi bien ou mieux la dernière ligne avec interposition d'un verre convexe, que sans verre. Le verre le plus fort avec lequel la lecture est possible, mesure l'hypermétropie manifeste. Chez les sujets jeunes, l'accommodation dissimule souvent, en eflct, une partie de l'hypermétropie, et, pour mesurer l'hypermétropie totale, il faut préalablement paralyser l'accommodation par l'usage des mydriatiques. On donne le nom d'hypermétropie latente à l'hypermétropie compensée par l'accommodaHon. Elle est mesurée par la différence que l'on obtient en retranchant le chiffre de l'hypermétropie manifeste de celui qui exprime l'hypermétropie totale.

Dans l'examen à l'image droite, le verre convexe le plus fort qui permet à l'observateur supposé emmétrope de voir nettement le fond de l'œil, donne la mesure de l'hypermétropie. Ce mode de détermination est surtout applicable aux enfants, dans les cas de strabisme interne habituellement lié à l'hypermétropie.

On ne doit pas oublier que, dans la recherche de l'image renversée, avec le miroir concave employé sans loupe, on peut aussi obtenir dans les degrés un peu élevés d'hypermétropie, à la distance ordinaire, une image droite du fond de l'œil. Cette image diffère de l'image renversée fournie par l'œil myope, dans les mêmes conditions, et se déplace dans le même sens que l'observateur.

Avec le miroir plan, dans la recherche des ombres {kératoscopie, skiascopie), l'œil hypermétrope donne une ombre marchant en sens direct. Le degré de l'hypermétropie se mesure comme nous l'avons indiqué. (Voy. Notions prélinnnaires, p. 52.)

Dans quelques cas, un spasme de l'accommodation peut produire une myopie temporaire dans un œil hypermétrope.

L'hypermétropie ne doit pas être confondue avec Ir presbytie. Celle-ci résulte de l'affaiblissement de l'accommodation qui survient avec l'âge et existe aussi bien pour l'œil emmétrope que pour l'œil myope, mais ses effets se font sentir plus ou moins tôt, suivant l'état antérieur de la réfraction.

L'œil hypermétrope, en raison du déficit de sa réfraction, est atteint beaucoup plus tôt que l'œil emmétrope par les effets de la presbytie. Dans la jeunesse, alors que le sujet dispose d'une amplitude d'accommodation considérable, il corrige facilement ce déficit pour la vision à distance et même pour la vision de près. Lorsque, par les progrès de l'âge, le pouvoir accommodateur diminue, la vision nette à distance devient impossible. L'œil emmétrope, au contraire, malgré la perte de son accommodation, reste adapté pour l'infini. Pour lui, la presbytie trouble seulement la vision de près et laisse intacte la vision à distance.

Traitement. — L'hypermétropie est corrigée par l'usage des verres convexes. Il ne s'ensuit pas, cependant, qu'on doive prescrire ces verres à tous les hypermétropes. Dans la jeunesse, les hypermétropes d'un degré faible ou moyen n'ont pas besoin de verres pour voir à distance. Pour le travail de près, ces verres ne leur sont nécessaires que lorsqu'il survient des phénomènes d'asthénopie accommodatiA^e. Après avoir déterminé par la méthode de Donders l'hypermétropie manifeste, on leur prescrira de porter toujours pour le travail de près le verre convexe qui mesure cette hypermétropie. Il est bon cependant, avant de fixer le numéro de ce- verre, de s'assurer, par une lecture prolongée, qu'il ne détermine aucune fatigue. C'est seulement dans les degrés élevés d'hypermétropie qu'il y a lieu de faire porter des verres pour la vision à distance.

ANOMALIES 1>K LA LvLl- IlACTlU.X STATU >L"L.

FiG. loo. — OEil myope. — Le foyer se fait en avant de la rétine.

b. — MYOPIE

Dans lœil mvope. les rayons pai'allèlos viennent lomier leur foyer en avant de la rétine. Les rayons divergents seuls peuvent se réunir <ur la rétine. Les objets rapprochés, par conséquent, -ijut le- seul< (jin tonnent des images nettes dans lœil myope.

On sait aujourd'hui que l'allongement Je Taxe antéro-po<térieur de l'œil {itii/opie axile) e<[ la eau.-e presque constante de la myopie. L'n.'il myope est un œil trop long, comme l'ceil hypermétrope est un œil trop court. Exceptionnellement Texagération de courlaire de la cornée peut produire la myopie {myopie par excès de courbure). Plus rarement encore un excès de réfringence des milieux de l'œil, du cristallin en particulier, détermine la myopie, comme on l'observe quelquefois au délmt de la cataracte.

La distance à laquelle se fait la vision distincte pour l'œil myope (punctum remotuiii). lorsque l'accommodation n'intervient pas. donne la mesure de la myopie. Le punctum remotum d'un myope de 5 dioptries est à !20 centimètres seulement et la myopie est corrigée par une lentille concave de o dioptries.

On distingue cliniquement les myopies en failles, moyennes et fortes. La myopie faible ne dépasse pas i dioptries; la myopie moyenne est comprise entre 4 et 8 dioptries. La myopie forte est au-dessus de 8 dioptries et peut aller jusqu'à 20 dioptries et plus.

L'ne distinction non moins importante à étal^lir est celle de la myopie simple stationnaire et de la myopie pi'oy/'e^sive.

Dans cette dernière, le degré de myopie va en sélevant sans cesse, en même temps que s'aggravent les lésions du fond de l'œil qui tendent finalement à amener la perte de la vision.

Étiologie. — L'hérédité est la ^cause la mieux démontrée de la myopie, et celle-ci est parfois congénitale. Le plus souvent cependant, elle n'apparaît que vers l'âge de huit à dix ans et l'influence de causes que nous allons indiquer tend à la faire alors considérer comme acquise. L'influence héréditaire ne se transmet pas d'ailleurs fatalement : elle saute quekiuefois une génération.

La myopie est l'attribut des races supérieures et de la civilisation: l'homme à l'état sauvage est hypermétrope. Elle co'ïncide le plus ordinairement avec la dolichocéphalie. Elle est plus fréquente chez l'haljitant des villes que chez le campagnard.

Les statistiques ont établi la prédominance de la myopie chez les garçons, dans une proportion notable.

S'il faut généralement une prédisposition héréditaire pour que la myopie se développe, l'influence adjuvante de certaines causes est aujourd'hui admise par tous les ophtalmologistes.

Les plus efficaces de ces causes sont les conditions défectueuses dans

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lesquelles les enfants se livrent dans les écoles au travail de près. Un éclairage insuffisant, des livres mal imprimés, Fliabitude d'incliner fortement la tète sur la table pour lire et pour écrire, telles sont les causes qui ont été signalées. Il en résulte pour les enfants des efforts exagérés d'accommodation et une congestion habituelle de l'extrémité céphalique, qui retentit sur les membranes profondes de l'œil.

On a constaté que, dans les écoles, la proportion de la myopie va en augmentant à mesure que l'on s'élève dans les classes. Elle atteint son chiffre maximum dans les classes supérieures des Lycées et parmi les élèves des Facultés et des grandes écoles du gouvernement. Giraud-Teulon citait une promotion de l'École polytechnique dans laquelle la proportion des myopies fortes s'élevait à 55 pour 100.

Motais (d'Angers) s'est livré à des études statistiques sur la myopie dans les établissements d'instruction et a donné des chiffres démonstratifs à cet égard.

Anatomie pathologique. — L'œil myope présente un excès de longueur de son axe antéro-postérieur et prend la forme d'un ovoïde. L'enveloppe scléroticale, par suite d'une moindre résistance dans sa moitié postérieure, se dilate. La choroïde tend, en outre, à se séparer du nerf optique au niveau de son insertion. C'est ce qui explique la formation du staphylome postérieur et l'augmentation de la distance qui sépare la papille du nerf optique de la macula. L'insertion du nerf est vicieusement reportée vers la partie interne de l'ovoïde.

Dans la myopie progressive, au staphylome postérieur siégeant au côté externe de la papille s'ajoute une sclérochoroïdite qui se rapproche de plus en plus de la macula, et un amincissement manifeste de la choroïde dans les régions voisines.

Le muscle ciliaire est généralement hypertrophié chez le myope, mais l'hypertrophie ne porte que sur les fdjres longitudinales ; les fibres circulaires sont au contraire atrophiées.

On observe en outre, dans la myopie progressive, le ramollissement avec corps flottants du corps vitré, et comme lésion ultime le décollement de la rétine.

La déformation de l'enveloppe scléroticale à sa partie postérieure et le détachement de la choroïde de la moitié externe de la papille, sont, dans la myopie, attribués à l'action du muscle ciliaire et à celle des muscles extrinsèques. On admet que les fibres longitudinales hypertrophiées du muscle ciliaire exercent sur la partie antérieure de la choroïde des tractions répétées qui tendent à la détacher de son insertion au pourtour du nerf optique. La contraction du muscle droit interne dans les efforts exagérés de convergence agit dans le même sens.

Symptômes. — La myopie se révèle à l'examen le plus superficiel, par certains signes objectifs qui cependant peuvent tromper. C'est ainsi que la

FiG. 156. — Staphylome postérieur en croissant à la partie externe de la papille de l'œil mj^ope.