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siège est difficile à préciser, car presque toujours un cpanchemenl de sang dans la chambre anlérienrc empêche d'éclairer à l'aide du miroir les parties profondes de l'œil.

Les contusions violentes du globe, telles que celles qui résultent d'une chute sur un corps résistant, du choc d'une balle ou d'une pierre, d'un coup de poing déterminent parfois la rupture de l'enveloppe scléro-cornéennc. Il y a une sorte d'éclatement de ces membranes sous la pression des liquides qu'elles renferment.

Le plus ordinairement c'est la sclérotique qui se rompt. La rupture se fait quelquefois au point directement atteint par le corps vulnéranl, plus souvent au point diamétralement opposé. C'est ainsi que, l'œil étant plus exposé aux traumatismes directs en dehors et en bas, la rupture a lieu en dedans et en haut. Elle se produit au voisinage de l'insertion des muscles droits en raison de la plus grande minceur delà sclérotique dans cette région.

La conjonctive mobile et plus facile à distendre résiste habituellement. Si la choroïde n'est pas déchirée, on voit alors cette membrane faire hernie à travers la solution de continuité de la sclérotique et soulever la conjonctive sous forme d'un staphylome bleuâtre. Si la choroïde et la rétine sont rompues, le corps vitré s'échappe et s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-conjonctival où il constitue une saillie plus ou moins considérable de couleur jaune verdâtre.

La rupture de la sclérotique se complique plus fréquemment peut-être de l'issue du cristallin. Celui-ci, s'échappant de sa capsule déchirée, vient se placer dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et se reconnaît à sa forme régulière et à ses dimensions. C'est là la luxation sous-conjonctivale du cristallin qui sera étudiée plus loin dans ses détails.

Plus rarement la déchirure de la conjonctive accompagne celle de la sclérotique. Le cristallin est quelquefois alors projeté à distance, et, le corps vitré s'échappant au dehors en quantité considérable, l'œil s'affaisse complètement.

La déchirure de la cornée est rare. Elle entraîne forcément l'évacuation de l'humeur aqueuse et parfois celle du cristallin et du corps vitré.

Que la rupture de l'œil se soit opérée au niveau de la cornée ou de la sclérotique, il en résulte forcément, outre les désordres dont nous venons de parler, une diminution dans la tension du globe qui peut aller jusqu'à l'affaissement complet. La sensation du défaut de résistance perçue par les doigts qui explorent la tonicité du globe permettra dans certains cas, à elle seule, d'établir le diagnostic. Gosselin a insisté aussi {Gazette des hôpitaux, 1853) sur la tendance que présente la cornée devenue plus dépressible à prendre une forme elliptique.

Le pronostic des traumatismes que nous venons de passer en revue est, on le comprend, impossible à établir d'une manière générale. Il est extrêmement variable et ne doit être porté qu'avec une grande réserve en ce qui concerne la fonction visuelle.

Dans les cas même où une contusion peu intense après quelques troubles passagers de la vision n'a pas laissé de traces appréciables, il se peut qu'on observe ultérieurement des accidents graves.

Le pronostic résultant de la lésion des différentes parties constituantes de l'œil sera établi, autant que possible, à propos de la description isolée de ces lésions.

Inutile de dire que les contusions violentes de l'œil, accompagnées d'épanchements sanguins intra-oculaires abondants, et à plus forte raison celles qui

(lôterniincnl la ruplure dos enveloppes cl révacualion partielle de son contenu comportent le pronostic le plus sérieux.

Traitement. — Les contusions légères ne nécessitent pas un traitement aciif. Le repos de Lorgane, quel([ues lotions froides sur les paupières suffisent si aucune des parties essentielles de Toeil n'a été lésée.

Dans les cas de contusions de moyenne intensité, s'il y a production d'ecchymose, on conseillera l'usage de lotions avec la solution d'acide borique, ou l'application de compresses trempées dans l'eau boriquéc maintenue à la température de la glace. Plus tard, on emploiera une compression douce à l'aide de rondelles d'ouate soutenues par un bandeau. Il est important de prévenir les malades que la résorption du sang infdtré sous la conjonctive exigera quinze jours au moins et quelquefois davantage.

Les épanchements sanguins intra-oculaires, les lésions de l'iris, de l'appareil cristallinien, de la choroïde et de la rétine donnent lieu à des indications et à des interventions spéciales qu'on trouvera exposées plus loin.

Dans les cas de contusion très grave, avec rupture des enveloppes de l'œil, ce dont il faut tout d'abord se préoccuper, c'est d'éviter la suppuration et le développement de la panophtalmite. L'usage des antiphlogistiques recommandés autrefois a beaucoup perdu de son importance depuis qu'on sait que la suppuration, dans ces cas, est le résultat de l'introduction de germes infectieux venus du dehors. Les applications de sangsues, réclamées souvent encore par les patients, ont cependant l'avantage de diminuer la douleur lorsque les accidents inflammatoires sont déjà développés.

Ce qu'il faut avant tout, s'il existe une solution de continuité de la sclérotique non protégée par la conjonctive, c'est assurer l'antisepsie par des lavages avec la solution de sublimé à 1 pour 2000. Toutes les parties des culs-de-sac conjonctivaux seront soigneusement balayées par un jet du liquide antiseptique et l'on insufflera ensuite l'iodoforme finement pulvérisé entre les paupières. Ce pansement sera renouvelé toutes les vingt-quatre heures. Des applications permanentes de glace fondante contenue dans des sacs de baudruche serviront à calmer la douleur et à modérer la réaction inflammatoire durant les premiers jours. Plus tard on se contentera de faire une compression modérée du globe de l'œil à l'aide d'ouate et d'un bandeau pour favoriser la cicatrisation et la résorption du sang épanché.

Il y a grand avantage, toutes les fois que cela est possible, à pratiquer la suture de la plaie conjonctivale, de manière à rapprocher les bords de la solution de continuité de la sclérotique. Cette suture se fait avec un fil de soie noire aussi fin que possible et préalablement rendu aseptique.

Les injections sous-cutanées de morphine ou l'administration de l'opium à l'intérieur sont souvent rendues nécessaires par l'intensité des douleurs. Les instillations d'atropine entre les paupières ne sont indiquées que si la rupture de la sclérotique a préalablement abaissé la tension oculaire. Dans le cas contraire, c'est aux instillations d'ésérine qu'il faut avoir recours, ou encore aux injections sous-cutanées de nitrate de pilocarpine.

L'existence d'épanchements sanguins abondants dans la chambre antérieure ou dans le corps vitré peut exiger l'emploi de ponctions évacuatrices, mais généralement celles-ci ne devront être faites que s'il est démontré que les épanchements n'ont aucune tendance à se résorber. La pratique de ces ponctions

[r. DELENSI

évacuall'ices appliquée aux épanchcmenls dans le corps vilré reiuonle à une époque ancienne. On a cherché, dans ces dernières années, à la régulariser

sous le nom (V (jj)hlol inotontie postérieure .

ô" PLAIES DL' GLOBE DE L œiL

Les plaies du globe oculaire sont simples ou compliquées de la présence d'un corps étranger.

Nous dirons quelques mots des plaies simples en général et des plaies par armes à feu qui présentent quelque chose de spécial dans leur marche et dans leur pronostic.

La question des plaies compliquées de corps étrangers sera étudiée à part et nécessitera autant de paragraphes distincts qu'il existe dans l'œil de parties pouvant être atteintes par ces derniers.

a. — PLAIES SLMPLES DU GLOBE OCULAIP.E

Ces plaies sont produites par des instruments piquants, tranchants et contondants.

Elles sont 2^énétrontes ou non pénétrantes.

Les plaies non pénétrantes sont généralement peu graves par elles-mêmes, mais elles le deviennent lorsque la blessure sert de porte d'entrée à des produits septiques, que ceux-ci soient introduits par le corps vulnérant, ou qu'ils proviennent des sécrétions de l'appareil lacrymal et de la conjonctive, dans lesquelles existent normalement de nombreux microbes.

Les plaies limitées à la conjonctive guérissent presque toujours facilement. Les larges pertes de substance de cette membrane peuvent seules déterminer des cicatrices vicieuses ou des adhérences entre le bulbe et les paupières (symblépharon).

La sclérotique est parfois intéressée seulement dans ses couches les plus externes, et sans que la coque oculaire soit ouverte. Une semblable plaie est plus grave que celle de la conjonctive: mais, à moins de complication infectieuse, elle peut guérir sans provoquer d'accidents.

La section accidentelle des muscles droits de l'œil au voisinage dé leur insertion entraîne des troubles dans l'harmonie des mouvements du globe et un strabisme traumatique qu'on a d'ailleurs rarement l'occasion d'observer.

Les simples piqûres de la cornée guérissent souvent sans laisser de traces comme on le voit à la suite des opérations de discision de la cataracte secondaire par la méthode de Bowmann. Lorsqu'il se forme une opacité persistante à leur niveau, elle est peu apparente en général. Mais si l'instrument piquant est chargé de matières septiques, ou si les sécrétions de la conjonctive sont altérées au préalable, on observe des kératites suppuratives avec toutes leurs conséquences.

Les érosions superficielles de la cornée, à moins d'être très étendues, se réparent avec une facilité remarquable et sans causer d'opacités. On constate tous les jours ce fait après l'extraction des corps incrustés dans cette membrane. Mais ces érosions sont parfois très douloureuses et accompagnées de photo-

LK^IuNS inALMATKjL l;> 1»L tiLuBE Cu.LLAlRi:. 17

phobie, te qu"explique4a mise à nu tles exlréinilés terminales des nerfs par la deslruclion de l'épithélium eornéen.

Les plaies par inslrumenls tranehants de la cornée qui pénètienl jusqu'aux couches profondes de la membrane laissent après elles des cicatrices opaques et persistantes. Si l'inslrumenl a intéressé la membrane de Descemet, l'humeur aqueuse est évacuée et l'iris est parfois propulsé dans la plaie et s'y enclave. Si l'on ne réduit pas la hernie de l'iris, il en résulte une cicatrice adhérente, avec tous les dangers qu'elle entraîne el notamment la possibilité de suppurations intra-oculaires à longue échéance.

Les plaies régulières de la cornée, telles que celles qui sont pratiquées dans un JMit opératoire pour évacuer le contenu Je la chambre antérieure ou extraire la cataracte, sont moins exposées à l'enclavemenl de l'iris que les plaies accidentelles, ce qui s'explique par leur régularité même et par les soins immédiats dont elles sont l'objet. Il est bien rare, au conti*aire. que les plaies accidentelles • lu limbe scléro-cornéen. au moment où elles se présentent à l'observation du chirurgien, ne soient pas déjà accompagnées d'une hernie de l'iris. Ces hernies iriennes deviennent le point de départ d'une série de complications qu'on attribue aux tiraillements produits sur la portion d'iris enclavée : de là des névralgies ciliaires et des phénomènes d'irido-choroïdite. On considère la blessure du corps ciliaire qui accompagne souvent les plaies de cette région comme particulièrement grave et pouvant donner lieu au développement de l'ophtalmie sympathique.

Les plaies pénétrantes qui touchent au cristallin déterminent l'opacification rapide de la lentille. Il sera question de cette complication lorsque nous pailerons de la cataracte traumatique.

Un épanchement sanguin dans la chambre antérieure est le résultat habituel des blessures de l'iris. Cet épanchement ou hypohénw. se résorbe en général peu à peu, s'il n'est pas trop abondant. Si des germes septiques ont été introduits dans la chambre antérieure, la suppuration se produit au contraire et peut envahir toute la cavité oculaire.

Les blessures de la choro'ide et de la rétine donnent lieu à des hémorragies qui soulèvent ou décollent ces membranes, mais il résulte des expériences déjà citées de Follin. que. contrairement à l'opinion générale, le sang se ditïuse très dilticilement dans le corps vitré.

Lorsque la sclérotique, la choroïde et la rétine sont du même coup, et sur une certaine étendue, sectionnées par un instrument tranchant, il en résulte forcément l'évacuation de la plus grande partie de l'humeur vitrée. La perte de l'organe est la conséquence d'un semblable traumatisme. Il faut savoir néanmoins qu'il est facile de se tromper sur la quantité de corps vitré réellement évacuée et que le globe oculaire peut supporter la perte de près d'un tiers -de son contenu sans être forcément compromis. Dans ces cas. l'œil doit être immédiatement soumis à une compression régulière et prolongée. Et, si la solution de continuité n'est pas très étendue, on tente la suture de la conjonctive pour favoriser le rapprochement des lèvres de la plaie scléroticale.