TUMEURS BÉNIGNES

Sous cette dénomination, nous décrivons à la fois les tumeurs nettement isolées et les néoplasmes plus ou moins diffus qui transforment en totalité le tissu cellulaire sous-cutané des paupières.

La peau des paupières et ses annexes sont le siège de papillomes, d'angiomes, de kystes. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, on observe le développement de fibromes ei àenévromes jjlexi formes, de lymphangiornes, de lipomes, sans compter les transformations de l'éléphantiasis et de la lèpre.

Papillomes et verrues. — L'hypertrophie des papilles du derme et de la couche épidermique qui les entoure se présente aux paupières avec des apparences peu différentes de celles des autres régions, mais elle y prend des proportions relativement considérables qui la rendent très désagréable pour ceux qui en sont atteints. Ces papillomes ont de la tendance à se pédiculer; ils forment de petites masses cylindriques, quelquefois un peu étranglées à leur base, recouvertes à leur sommet par -un épidémie épais, grisâtre, rugeux, que le grattage enlève en laissant à nu le sommet excorié des papilles.

Parfois, les malades arrachent coinplèlement la production à sa base, mais elle se reproduit rapidement. Sur le bord libre des paupières supérieures, entre les cils, on voit quelquefois de ces verrues dites pendantes, très gênantes, parce qu'elles retombent [>nr leur propi-c poids au-dcxanl du globe oculaire.

Les coDies dont on voit ci-conlre un bel exemple, flgui'é d'après Schaw, ne sont en réalité ([u'une vaiùélé de papillome dans laquelle la production épidermique a pris des proportions excessives.

A côté des productions papillomateuses, il faut signaler ces petites tumeurs qui ont l'apparence du molluscum et qui. d'après de Wecker, seraient constituées par une glande sébacée remplie par une excroissance papilliforme et retournée en doigt de gant.

Toutes ces productions doivent être enlevées par exci- fig. 173. — Production corsion. On les saisit entre les mors d'une pince à dents de ^.^^ *^^ '^ paupière mfe-

i neure. (D après Schaw.)

souris, et d'un coup de ciseaux on les excise avec une

petite portion du derme qui les supporte. Si l'on se contentait de les sectionner

à leur base, on s'exposerait à les voir se reproduire rapidement.

Aagiomes. — Les taches vasculaires de la peau des paupières désignées sous le nom de nœvi materni sont très fréquentes chez les enfants, au moment même de la naissance. Quelquefois cependant, on les voit apparaître seulement dans les jours qui la suivent. Elles siègent plus souvent sur la paupière supérieure que sur l'inférieure. Elles sont formées par la dilatation des petits vaisseaux superficiels du derme et forment des taches d'un rouge vif et plus ou moins arrondies. Beaucoup de ces taches disparaissent d'elles-mêmes, sans laisser de traces. Souvent aussi elles s'agrandissent rapidement, deviennent saillantes et. se compliquent de la dilatation des vaisseaux sous-cutanés. Vue par transparence à travers la peau, la masse des vaisseaux sous-cutanés a une teinte bleuâtre. Au palper, elle présente une consistance molle et la pression la fait disparaître à peu près complètement. Le doigt ne perçoit ni pulsation ni frémissement, mais si l'enfant crie ou fait effort, la masse prend un volume plus considérable et la peau une teinte plus foncée.

Lorsque, par les progrès de l'âge, la tumeur érectile, non traitée, a pris une marche envahissante, elle s'étend quelquefois à une partie de la face, au nez, aux joues, jusqu'à la lèvre supérieure, et atteint un volume considérable. Alors seulement on y peut sentir des battements isochrones à ceux du pouls. Elle donne aussi quelquefois des prolongements dans l'orbite. Dans ces cas de développement excessif, on voit les veines de la conjonctive devenir variqueuses et les veines rétiniennes se dilater (Schirmer).

Traitement. — Parmi les nombreux moyens employés pour le traitement des tumeurs érectiles, beaucoup ne sont pas applicables aux tumeurs érectiles des paupières.

Les simples taches vasculaires ne doivent pas être traitées dans les premiers temps de la vie. Si elles ne se sont pas atrophiées spontanément, on pourra songer plus tard à l'application de l'électrolyse ou à un simple tatouage.

Pour les cas où il existe une tumeur véritable, surtout si elle est en voie

[r. DELENS ]

d'extension, il faut intervenir. Mais l'ablation par l'instrument tranchant oflre souvent des difficultés. Les ingénieux procédés de ligature sous-cutanée, y compris celui d'Erichsen, sont à peu près abondonnés aujourd'hui.

La vaccination a été utilisée et a donné des succès chez les enfants nouveaunés. C'est un moyen à essayer lorsque l'enfant n'a pas encore été vacciné.

Les injections coagulantes de perchlorure de fer à 10 ou 45 degrés, celles de perchlorure de zinc, employées par Richet, sont d'une exécution facile, mais elles ont donné lieu à des accidents quelquefois mortels. Elles ne doivent être appHquées aux paupières que s'il est possible, au moyen de la pince de Desmarres, d'interrompre complètement la circulation autour de la tumeur pendant l'injection.

Aujourd'hui, c'esl à la cautérisation ou à l'éleclrolyse qu'il faut recourir de préférence.

La pointe fine du thermo-cautère qui sert aux cautérisations oculaires est d'un usage commode et permet de multiplier les cautérisations sur une surface restreinte. Avec le galvano-cautère, il est encore plus facile de limiter l'action du calorique. Cependant ces deux instruments n'arrivent à détruire la tumeur qu'en laissant des cicatrises fort apparentes à la peau.

Avec Vélectrolyse, ce dernier inconvénient est très amoindri, sinon évité complètement. Boudet de Paris a perfectionné l'instrumentation de telle sorte, qu'il est possible d'appliquer l'électrolyse, sans aucun danger, à toutes les régions de la face et du crâne et d'en circonscrire l'action aux plus petites surfaces.

Kystes. — Outre les saillies kystiques des glandes sébacées qui constituent le milium des paupières, il faut signaler les kystes transparents du bord libre et les kystes hydatiques.

Les kystes transparents du bord libre ont été décrits sous les noms les plus divers. Ces tumeurs ont au maximum le volume d'un petit pois; le plus souvent elles sont grosses comme une tète d'épingle, un grain de blé ou comme une lentille. Le kyste est formé d'une membrane propre très fine, ayant l'apparence d'une séreuse tapissée d'une couche d'épithélium pavimenteux à l'intérieur. Le liquide transparent qui la remplit ne renferme pas d'éléments en suspension. Panas a émis l'idée que le siège de ces kystes réside dans les glandes sébacées plutôt que les glandes sudoripares. Yvert [Recueil d'ophtalmologie, 1880), d'après un examen fait par Kiener, a confirmé cette opinion ; mais Desfosse [Archives d'ophtalmologie, t. I, p. 82) a constaté, par contre, dans un cas, que le point de départ était une glande sudoripare comme on l'admettait anciennement.

L'excision de ces petites tumeurs, opérée d'un coup de ciseaux, suffit habituellement pour amener la guérison.

Les kystes hématiques sont très rares aux paupières. Il faut cependant ne pas oublier qu'ils peuvent succéder à un épanchement sanguin traumatique.

Les kystes hydatiques sont également très rares aux paupières; cependant Sichel père, Hirschberg, Canton, Streatfield en ont observé des exemples. Du volume d'une noisette au plus, mous, arrondis, fluctuants, recouverts d'une peau saine, indolores, ils ne sont, en raison de leur rareté, généralement reconnus qu'au moment de leur extirpation.

Lipomes. — Exceptionnels aux paupières, les lipomes et les fibro-lipomes n'y présentent pas de caractères différents de ceux qu'ils ont dans les autres régions. Cependant Panas signale leur consistance ferme et leur tendance à se

TL'MELTxS DE? PAUPIÈRES.

pédiculor. Ustloivent rire tlisliiii^ués des ama^f grai?;senx orbitaires qui soulèvent parfois la peau des paupières supérieures en faisant saillie à la base de l'orbite et des masses lipomaleuses en eonnexion avec les culs-de-sac conjonclivaux.

Fibromes. — Névromes plexiformes. — Des tumeurs de consistance plus terme que le lipome s'observent aussi aux paupières. Englobées autrefois sous le nom de fdjromes. elles doivent être aujourd'hui distinguées en fibromes proprement dits et névromes fibreux ou plexiformes. Cette dernière variété, tlorigine congénitale et plus fréquente à la paupière supérieure, se présente sous la forme de nodosités développées dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les connexions que ces nodosités affectent avec les nerfs ont été établies par Billroth.

P. Bruns (Thèse. Tubingen, 1870) et par Panas.

Dans un cas de névrome plexiforme de la paupière observé par nous et figuré ici (fig. 176), J. Darier a fait l'examen macroscopique et microscopique de la tumeur et l'a résumé dans la note suivante, que nous devons à son obligeance :

« Les nerfs, qui semblent provenir d'un tronc commun, sont tous renflés, variqueux, contournés et tortueux, et sont par conséquent à la Fig. ITÔ. — Névrome .'plexifoi-me de la paupière supé- , . , . ■ ■ 1 1 ■ . rieure et de la tempe gauches. (D'après une photc-

tois plus épais et plus longs qu a graphie.)

l'état normal; les plus gros ont par

place le volume d'un nerf médian. Ils sont unis entre eux par un tissu fibreux

dense. La peau à laquelle ils se rendent est le siège d'une hypertrophie fibreuse.

« Examen histologique. — La gaine lamelleuse des faisceaux nerveux est remplie par du tissu conjonctif néoformé, à fibres ondulées. Au centre sont groupés les tubes à myéline du nerf, entremêlés de quelques fibres conjonctives longitudinales, comme c'est la règle. Les tubes nerveux sont normaux, il n'y en a pas de dégénérés, ni de tubes grêles en nombre anormal. En dehors de la gaine lamelleuse est un tissu fibreux dense, néoformé. Il y a donc à la fois fibrome intra et extra- f asckulaire .

« Ces lésions se poursuivent dans les nerfs de la peau jusqu'au voisinage du corps papillaire. Le derme et l'hypoderme sont le siège d'une énorme hypertrophie qui tient à leur infiltration par du fibrome diffus.

a II y a donc ici non du névrome vrai, mais du fibrome des nerfs {neuro-fibrome de Recklinghausen) et du fibrome dilïus de la peau.

« La coexistence de taches pigmentaires grandes et petites, de moUuscum fibrosum et de moUuscum pendulum. est de règle en pareil cas. »

Lymphangiome. — Éléphantiasis. — Dans le lymphangiome ou œdème lymphatique de Virchow. il n'y a pas de tumeur à proprement parler; mais les 'pau-

[E. DELENS'i

pières, surtout les inférieures, forment des poches flasques, non pédiculécs, qui acquièrent parfois un développement considérable. L'empAtemcnt est plus dense que celui de l'œdème. Si l'on pratique des piqûres à la peau, il s'écoule

un liquide ayant toutes les apparences de la lymphe.

Michel [Graefe u. Saernisch., t. l\, p. 422) a décrit sous le nom de lymphangiome circonscrit de très petites tumeurs d'un rouge sale, lisses à la surface, qui se développent vers l'angle interne des paupières. Ce sont des lymphangiomes caverneux.

Uéléphantiasis des paupières a été distingué en télangiectoïde etlymphangoïde, suivant que les vaisseaux sanguins ou lymphatiques sont particulièrement atteints. Il se caractérise par un œdème hypertrophique succédant à des poussées inflammatoires analogues à Térysipèle.

Les paupières atteintes d'éléphantiasis acquièrent quelquefois des dimensions énormes, comme dans les faits de de Graefe [Annales cCocuHstique, t. XXXII, p. 255) et de Paoli {Ibid., t. XXXV, p. 129); mais, dans ces cas, la lésion s'étendait aussi aux parties voisines de la face. Teillais (de Nantes) {Archives d'ophtalm. 1882, p. 42) a rapporté un cas observé chez une femme de soixante-quinze ans, dans lequel les poussées érysipélateuses ont manqué.

Nous avons observé un cas d'éléphantiasis des deux paupières inférieures (figure 177) développé chez une jeune femme, à la suite de poussées répétées d'érysipèle de la face. La tumeur du côté droit était presque pédiculée. L'ablation en fut pratiquée au bistouri, avec excision de la plus grande partie de la peau. La réunion primitive s'opéra facilement. Pour amener la disparition complète de la tuméfaction qui persistait encore dans le tissu cellulaire, il fallut, quelques semaines plus tard, faire une série d'ignipunctures avec le thermocautère. Depuis cette époque la guérison paraît s'être maintenue.

Notre collègue J. Darier, qui a bien voulu pratiquer l'examen histologique de la tumeur enlevée, y a constaté seulement les lésions de l'œdème chronique. Il n'y a trouvé ni dilatation des vaisseaux lymphatiques, ni production de tissu fibreux, ni hypertrophie papillaire du derme.

FiG. 177. — Éléphantiasis des paupières. (D'après une photographie.)

MoLLuscuM. — Le professeur Horner a observé un cas de tumeur volumineuse de la paupière supérieure gauche, chez un individu dont le corps était couvert de petites tumeurs semblables. La tumeur de la paupière avait les mêmes caractères, mais atteignait le volume d'un œuf. Elle était constituée par du tissu cellulaire. De Wecker a figuré, d'après Michel, ce cas dans son Traité complet d'ophtalmologie, I, p. 92.

2" Ti'MIWRS MALIGNES

Fal'ssili.on, Dos lunipui's maligiios de l'angle inlernc de l'u-il cl de leur propagation dans les sinus et les cavités de la face. Thèse de Paris, 1889-1890. — Javey, Des tumeurs malignes des paupières considérées principalement au point de vue de leur traitement. Thèse de Paris, 1893-1894. — Domec, Du traitement de répilhélioma de la peau des paupières et du nez par le bleu de méthvle combiné à l'acide chromique et au galvano-cautère. Thèse de Paris, 1891-1895.

Lupus. — Le lupus des paupières est rarement primitif; il résulte de l'extension du lupus du nez ou de la joue et doit être traité comme le lupus des autres régions pour prévenir la destruction des paupières.

Lèpre. — Les plaques brunes anesthésiques et les tubercules rougeâtres de la lèpre se développent souv'ent aux paupières. Ils déterminent un gonflement de la peau, la chute des cils et plus tard aux ulcérations succède un ectropion. — Les manifestations de la lèpre doivent être traitées localement par la galvano-cautérisation.

Sarcome. — Le sarcome primitif est très rare aux paupières ; lorsqu'il les envahit, il est ordinairement secondaire et provient de l'extension d'un sarcome de l'orbite. On y a observé le cysto-sarcome et le mélano-sarcome. Le professeur Richet a publié un cas de sarcome fascicule mélanique.

Carcinome. — Le carcinome vrai primitif des paupières est nié par la plupart des auteurs. L'étude des tumeurs malignes des paupières se réduit donc, en réalité, à peu près uniquement à celle de l'épithélioma ou cancroïde.

Épithélioma. — L'épithélioma est fréquent aux paupières, mais beaucoup moins qu'à la lèvre inférieure. Il siège plus souvent à la paupière inférieure qu'à la supérieure, spécialement dans la moitié interne et dans le voisinage du sac lacrymal.

On l'observe surtout après quarante ans ; cependant de Wecker l'a rencontré chez une femme de vingt-quatre ans. Toutes les irritations de la paupière paraissent prédisposer à son développement, et parmi elles il faut citer particulèrement l'existence d'une blépharite chronique, d'une affection des voies lacrymales. Plus souvent encore peut-être, l'épithélioma se développe au niveau d'une verrue irritée par des grattages. Les glandes sébacées annexées aux follicules pileux paraissent aussi en être le point de départ fréquent.

Cliniquement, il suffît de distinguer deux formes de l'épithélioma, la forme ulcéreuse, qui débute par des noyaux indurés et profonds de la peau, et la forme papillaire. Michel (Graefe u. Saemisch., Bd. IV, p. 429) en admet trois formes : 1" la forme plate; 2° la forme phagédénique; 5'^ l'épithélioma papilliforme. La forme phagédénique peut être considérée comme une complication de la forme plate ou ulcéreuse.

Symptômes. — Le début de l'épithélioma a des aspects variables, suivant qu'il se développe par des noyaux dermiques indurés ou qu'il succède à la transformation de verrues ou de productions épidermiques.

Lorsque l'ulcération est établie, on constate habituellement qu'elle a une forme plus ou moins arrondie et qu'elle repose sur une induration, sorte de

[E. DELENS.J

plaque de consistance cartilagineuse. Les bords de rulcération sont à pic, durs, un peu renversés. Le fond de l'ulcère est saignant, d'un rouge sombre mélangé de blanc, d'aspect granuleux. Les sécrétions de l'ulcération se concrètent à la surface, sous forme de croûtes grises, jaunes ou noirâtres, souvent épaisses. Il n'y a pas, en général, de douleur véritable, mais les fonctions de la paupière sont entravées et surtout à la paupière inférieure, il y a un certain degré d'ectropion avec épiphora continuel.

La marche de l'épithélioma, dans sa forme ordinaire, est généralement lente. Il met des années à évoluer et les malades qui en sont atteints ne consultent le plus souvent que lorsque le mal a déjà envahi une grande partie de la paupière.

Les ganglions lymphatiques se prennent, mais tardivement. Ce sont les ganglions pré-auriculaires et parotidiens pour la paupière supérieure et la moitié externe de la paupière inférieure; les ganglions sous-maxillaires, lorsque le mal siège au voisinage de l'angle interne des paupières.

A la longue, la conjonctive palpébrale se vascularise et finit par être envahie ; le mal même peut s'étendre à la conjonctive bulbaire et jusqu'à la cornée. Mais on voit ordinairement la sclérotique résister longtemps à l'envahissement du néoplasme. D'autrefois il survient, à un moment donné, une fonte purulente rapide de l'œil. Le périoste et les os finissent aussi par être atteints et le néoplasme envahit les sinus et les cavités de la face.

Dans la variété papillaire, le mal se montre sous l'apparence de saillies, d'excroissances rougeâtres, de franges saignantes qui, par leur disposition, rappellent la forme des papilles hypertrophiées du derme. Cette variété de l'épithélioma a une marche moins rapide et une malignité moindre que la première. Dans quelques cas, le mal met de longues années avant de devenir envahissant.

Le diagnostic de l'épithélioma des paupières peut présenter quelques difficultés dans certains cas, surtout si l'ulcération est récente. On peut confondre alors l'épithélioma avec le chancre induré. Mais, outre les caractères propres du chancre induré, l'existence de l'engorgement ganglionnaire qui n'apparaît jamais que tardivement dans l'épithélioma et qui est, au contraire précoce et constant lorsqu'il s'agit d'un accident syphihtique primitif, ne permet pas d'hésiter longtemps.

Le pronostic de l'épithélioma palpébral est toujours sérieux. Il devient grave lorsque le mal a envahi la conjonctive bulbaire ou le périoste.

Le traitement doit, en règle générale, être chirurgical, et l'extirpation être pratiquée le plus tôt possible. On a cité cependant quelques cas, dans lesquels les applications locales de chlorate.de potasse préconisées par J. Bergeron ont été suivies d'un heureux résultat. Il en est de même de l'acide acétique appliqué à l'aide d'une baguette de verre sur l'ulcération (Dieu, Gaz. deshôp., 16 mars 1867). Dans ces dernières années, on paraît avoir obtenu des résultats satisfaisants de l'emploi du bleu de méthyle. Ces moyens ne doivent être essayés que pour des épithéliomas tout à fait au début, et il ne faut pas perdre de temps à les employer.

L'ablation avec le bistouri est la règle. A moins que l'épithélioma soit de peu d'étendue, il faut y ajouter presque toujours une opération autoplastique qui sera décrite plus loin. La suture temporaire des paupières rend aussi de grands services pour prévenir l'ectropion consécutif.

L'énucléation de l'œil doit être pratiquée lorsque la conjonctive bulbaire et le tissu cellulaire sous-conjonctival sont envahis.

DIFFORMITÉS ACOUISES DES PAUPIÈRES. 399

DIFFORMITÉS ACQUISES DES PAUPIÈRES

l' TRICHIASlS

GiRACD (Fernand). Trailement de lenlropion et du trichiasis par le procédé de Holz. Thèse de Paris. 1885-1884. — Br.\.xchc, De la transplantation de sol ciliaire dans le trichiasis et l'entropion. Thèse de Paris, 1884-1885. — Issoulier. Traitement de rentropion, du trichiasis et de lectropion par l'emploi du thermo-cautère. Thèse de Paris, 1884-1885.

Le tncliiasis est constitué par la déviation des cils en arrière, Aers le globe de rœil, sans participation de la paupière elle-même au renversement.

Le distichiasis est la déviation dans le même sens de la rangée postérieure des cils, la rangée antérieure conservant sa position normale.

Le trichiasis est plus fréquent à la paupière supérieure qu'à Tinte rieure. Il est rare que tous les cils d'une paupière ou tous ceux d'une même rangée soient déviés. Le plus ordinairement il n'y a qu'un certain nombre de cils anormalement dirigés. En même temps qu'ils sont déviés, les cils sont presque toujours altérés; ils sont plus grêles, irréguliers, contournés, de couleur différente. On n'admet plus que ces cils soient le produit de follicules surnuméraires se développant tardivement, comme l'avait pensé Vidal (de Cassis).

Le trichiasis peut être congénital, mais presque toujours il est acquis. Les causes de la déviation des cils sont toutes les irritations chroniques et les inflammations des paupières capables de déterminer des déformations cicatricielles de leur bord libre. A ce titre, il faut compter toutes les conjonctivites et blépharites tarsiennes, les granulations palpébrales, les brûlures, la variole. La dégénérescence graisseuse du faisceau de l'orbiculaire adjacent aux follicules des cils (muscle de Riolan) n'est certainement pas capable de produire à elle seule le trichiasis, ainsi que l'ont soutenu Warlomont et Testelin.

Lorsque le trichiasis est constitué, le frottement des cils déviés contre la conjonctive bulbaire et la cornée ne tardent pas à déterminer des inflammations plus ou moins graves de ces membranes. Ainsi sont entretenues des kératites vasculaires ou ulcéreuses et, par un cercle vicieux, aggravées les affections primitives des paupières qui ont amené la déviation des cils. Il y a une sécrétion permanente de muco-pus et de larmes, de la photophobie et souvent du blépharospasme qui détermine parfois de l'entropion.

Le diagnostic du trichiasis est généralement facile. Cependant, quand les cils déviés sont en petit nombre et très grêles, ils peuvent tout d'abord échapper à l'examen. Il faut alors s'armer de la loupe pour les distinguer. Quand il y a distichiasis, il faut également un examen attentif pour reconnaître la déviation de la rangée postérieure seule atteinte.

Le pronostic du trichiasis est variable, mais généralement plus ou moins sérieux. A la longue, il détermine des ulcérations graves de la cornée, suivies d'opacités persistantes. Cependant si les cils sont très fins, ils peuvent ne causer qu'une irritation médiocre, comme Panas dit l'avoir observé.

[E. DELENS.2

Traitement. — L'accoloraent des cils déviés aux cils sains, Temploi d'un cheveu formant anse et ramenant en avant les cils malades, la Irisurc de ces derniers, sont des moyens palliatifs indiqués par les anciens chirurgiens et qui méritent à peine d'être mentionnés. De tous les traitements palliatifs du trichiasis, il n'est resté que l'arrachement des cils pratiqué au moyen de la pince à épiler et en s'aidant de la loupe. Mais la reproduction habituelle des cils avec leur déviation ne donne aux malades qu'un répit temporaire.

Les moyens curatifs opposés au trichiasis sont très nombreux; quelques-uns, véritablement efficaces, consistent en opérations très ingénieuses dont le seul tort est d'être d'une exécution fort délicate. On peut ranger ces moyens sous deux chefs : 1" ceux qui tendent à obtenir la destruction des follicules ciliaires; 2" ceux qui ont pour but de les ramener à leur direction normale.

La destruction des bulbes des cils par une aig-uille rougie au feu remonte à Celse, et a subi depuis de nombreuses modifications. Carron du Villards implantait une épingle dans chaque follicule, réunissait la série des épingles implantées par un fil d'argent et la saisissait entre les mors d'une large pince rougie à blanc. Cusco s'est servi du thermo-cautère pour détruire les bulbes. Le galvano-cautère est d'un maniement plus facile pour arriver au même résultat et n'a pas l'inconvénient d'exposer l'œil et les parties voisines au rayonnement du calorique dont on ne les préserve pas toujours complètement.

Léon Le Fort a utilisé l'électrolyse pour la destruction des bulbes. Il implante des aiguilles à coudre dans le bulbe et les met en communication avec le pôle négatif.

Les caustiques, le nitrate d'argent en particulier et la potasse caustique, ont aussi été employés. Duval (d'Argentan) a utilisé l'action spéciale du sulfure de calcium.

Tous ces moyens sont d'une exécution délicate, et exposent à agir trop ou trop peu. On ne peut y avoir recours que lorsqu'il s'agit de supprimer quelques cils isolés.

Vexcision des bulbes malades par le bistouri a été d'abord pratiquée en même temps que celle de la peau, de la conjonctive et d'une partie du cartilage tarse.

FiG. 178 et 179. — Opération du trichiasis. (Procédé de Arlt.;

Puis on s'est contenté de dédoubler le bord libre de la paupière pour enlever les bulbes seuls en ménageant le tégument et la conjonctive. Vacca Berlinghieri, Flarer, Anagnostakis, Galezowski, Le Fort ont décrit des procédés ingénieux que nous ne pouvons que mentionner.

Ces procédés ne sont applicables que lorsqu'il s'agit de détruire un petit nom-

DIFFOR^IITES ACOUISES DES PAUPIÈRES.

FiG. 180. — Opération du trichiasis.

(Procédé d'Anagnostakis.)

])re de cils Jé\iés. Dès que la dévialion porte sur la plus grande partie du bord libre, il iaul a\oir recours aux procédés qui cherchent à obtenir le redressement des bulbes par la Iraiisphoitatinn du .so/ riliaire.

Jâsche et Arll oui [)erl"eclionné celle niélhode <léjà connue d"Aélius. Arll <lédouble le Ijord libi'e de la })aupière à Taide d'un fin bistouri qui l'incise en arriére de la ligne d'implantation des cils et ressort par la peau de la paupière à 5 ou i millimèlres de ce bord. Au-dessus de cette incision il excise un lambeau semi-lunaire de la peau de la paupière ayant la même longueur que lincision. Le petit pont mobile que l'orme le bord libre comprenant dans son épaisseur les bulbes ciliaires est alors fixé par quelques points de suture à la lèvre supérieure de l'incision palpébrale. On obtient ainsi le redressement des bulbes, mais on a à craindre la mortification de la peau. Aussi Arlt a-t-il renoncé à l'isoler complètement par transfixion (fig. 178 et 179).

Anagnostakis {A)uï. d'oculist., t. XXXVIII, p. 5) a modifié le procédé de la façon suivante : il supprime le dédoublement du bord libre et l'excision du lambeau cutané de la paupière. Il fait une incision de la peau parallèle au bord libre et à 5 ou 4 millimètres au-dessus de lui, met à nu les fibres de l'orbiculaire jusqu'au niveau du bord supérieur du tarse, les excise en ce point et, par quatre points de suture séparés, fixe le bord inférieur de l'incision cutanée au bord supérieur du cartilage tarse, ou même au ligament suspenseur de la paupière (fig. 180).

Panas a modifié à son tour, le procédé d'Anagnostakis {Traité des maladies des yeux, II, p. I5î2). Il l'exécute comme il suit :

Le malade étant chloroformé, la paupière est soutenue par une plaque de corne confiée à un aide, et son bord inférieur est fixé par un crochet, de manière à la tendre verticalement. On fait alors, à 5 millimètres du bord libre, une incision allant de la commissure externe au niveau du point lacrymal et mettant à nu le cartilage tarse.

Le bord ciliaire est disséqué par sa face profonde jusqu'à ce que les bulbes des cils apparaissent. La lèvre supérieure de l'incision est disséquée également jusqu'au bord adhérent du cartilage tarse, et même un peu au delà.

Si le tarse est déformé, on l'incise perpendiculairement vers sa partie moyenne dans toute son épaisseur, et parallèlement à son bord libre, pour permettre à sa moitié inférieure de basculer sans chevauchement sur sa moitié supérieure.

La figure 181 montre la manière dont sont passés les fils de suture, et la figure 182 la manière dont ils sont noués. Le bord du lambeau cutané supérieur n'est pas compris dans la suture, mais se coapte de lui-même. Panas termine en réunissant les fils sans les couper, au-dessus du sourcil et les fixe avec du collodion. Il applique ensuite des rondelles de gaze au salol et d'ouate pour former

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — IV. 26

[17. DELENSl

un pansement légèrement compressif. Les sutures sont enle^'^es au bout de trois ou quatre jours.

Ce procédé a toujours donné à son auteur de Ijons résultats.

Le procédé qu'a décrit de Grael'e est une modification de celui d'Arlt, mais ne présente pas d'avantages et parait avoir été peu employé. Streatficld et Snellen ont eu recours à l'évidement du cartilage tarse ordinairement déformé, pouiobtenir un redressement plus facile. Cet évidement peut, dans certains cas, être utilisé.

Tous ces procédés s'appliquent au redressement des cils de la paupière supérieure. Pour la paupière inférieure, ils doivent subir des modifications importantes.

Lorsque, soit à l'une, soit à l'autre des deux paupières, on veut opérer le

FiG. 181. — Opéralioii du trichiasis de la paupière supérieure. Incisions et passage des fils. (Procédé de Panas.)

FiG. 182. — Opération du trichiasis de la paupière supérieure. Fixation des sutures. (Procédé de Panas.)

redressement de quelques bulbes seulement, on peut se contenter d'opérations moins compliquées. La suture de Gaillard (de Poitiers) donne généralement des résultats suffisants. A l'aide d'une aiguille courbe on place une anse de fil verticale à quelques millimètres au-dessus ou au-dessous des cils déviés, suivant qu'il s'agit de l'une ou de l'autre paupière. Le fil, assez fort, parcourt sous la peau un trajet de 1 centimètre environ. Les deux extrémités en sont fortement nouées ensemble. Le plissement de la peau comprise dans l'anse redresse les bulbes voisins, et plus tard, les adhérences cicatricielles ainsi formées les maintiennent dans cette situation. Desmarres se contentait d'exciser au voisinage des cils à redresser un petit lambeau ovale de la peau saisie avec une pince à grifTes. La cicatrice résultant de cette petite plaie suffit souvent pour ramener les cils à leur position normale.

DIFFORMITÉS ACOUISES DES PAUPIÈRES. 40

'i" h'xrnopiox

Gautmerin, De rcntropion cl dun nouveau mode de Iraitemenl. Tlitse de Paris, 1805. — GAYii, De renli'o[)ion cl d'un nouveau procédé opératoire. Tlièse de Paris, 1878.

L'enlropion est le renversement en dedans, de la paupière, amenant son bord libre ou sa face cutanée en contact avec le globe oculaire.

Cette dilïormité est totale ou parlielk., simple ou double. Elle atteint plus i'réquemment la paupière inférieure, et est assez souvent bilatérale.

On a décrit pour l'entropion, comme pour Fectropion, trois degrés, suivant que la déviation de la paupière est plus ou moins prononcée. Dans le premier degré, le bord libre est dirigé en arrière contre le globe oculaire et les cils touchent la conjonctive bulbaire. Le troisième degré met en contact la face cutanée de la paupière avec le globe et les cils sont logés dans le cul-de-sac conjonctival. Ce renversement complet est d'ailleurs très rare. Les caractères du deuxième degré sont intermédiaires, mais moins nettement indiqués par les auteurs.

Le mécanisme de l'entropion présente des analogies évidentes avec celui de l'ectropion. La conjonctive, le tarse, le muscle orbiculaire, la peau elle-même interviennent dans sa production. Mais la part prépondérante appartient au muscle orbiculaire. Il faut aussi tenir grand compte de la situation et du volume du globe oculaire qui ofïre à la paupière un point d'appui plus ou moins résistant.

Les cicatrices de la conjonctive palpébrale peuvent déterminer une rétraction de cette membrane d'où résulte la déviation du bord libre. On sait pourtant qu'il est possible d'en exciser de larges lambeaux sans voir se produire cette rétraction. Aussi, à la suite des inflammations chroniques, de l'ophtalmie granuleuse en particulier, l'entropion résulte surtout de la transformation du tissu celkr laire sous-muqueux et des déformations du tarse.

L'exagération de l'action des faisceaux ciliaires du muscle orbiculaire est la cause la plus fréquente de l'entropion. Elle se produit par action réflexe dans les conjonctivites, les kératites {entropion spasmodique) .

La laxité de la peau formant bourrelet à la paupière supérieure chez le vieillard, contribue à reporter vers le globe oculaire le bord libre de celle-ci.

Les causes prédisposantes de l'entropion sont surtout la vieillesse {entropion sénile), et l'enfoncement congénital ou acquis du globe oculaire dans l'orbite. Le phimosis palpébral y prédispose également, ainsi que l'atrophie du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et la phtisie du globe oculaire.

Les causes occasionnelles sont toutes les inflammations aiguës ou chroniques de la conjonctive ou de la cornée, les granulations palpébrales en particulier, les plaies de la conjonctive, les brûlures par les acides ou par les alcalis tels que la chaux vive et la potasse.

L'opération de la cataracte est quelquefois suivie d'un entropion momentané de la paupière inférieure qu'il faut attribuer à la diminution de la résistance du globe oculaire, à la compression du bandeau et sans doute aussi à l'action réflexe déterminant le spasme des faisceaux ciliaires de l'orbiculaire.

D'après de Ammon, l'entropion pourrait exister à l'état congénital.

Symptomatologie . — Le contact permanent des cils et du bord libre de la paupière contre le globe de l'œil détermine de la douleur, la sensation d'un

lE DELENSJ,

corps étranger et du larmoiement. Bientôt apparaissent les signes (Tune conjonctivite et d'une kératite chroniques.

Lorsque le bord palpébral est dépourvu de fils, tous ces signes sont moins accentués. Le larmoiement s'explique par la déviation des points lacrymaux et par la sécrétion exagérée des larmes qui accompagne l'irritation de l'œil. Lorsque l'entropion existe depuis longtemps, la cornée se vascularise et il peut se produire un pannus.

La marche de l'entropion varie surtout avec la cause qui la produit. Lentropion aigu est ordinairement spasmodique et accompagne une inflammation passagère de la conjonctive ou de la cornée. Il disparaît avec cette inflammation elle-même. L'entropion chronique est le résultat d'altérations cicatricielles des paupières ou de modifications profondes dans la situation ou la forme du globe oculaire. Sa durée est illimitée si le traitement n'intervient pas, et il présente des alternatives d'amélioration ou d'aggravation, en dehors de tout trait:'raent.

Diagnostic. — Le tricliiasis ne doit pas être confondu avec l'entropion qu'il accompagne quelquefois. Il suffit habituellement d'écarter doucement les paupières, surtout lorsqu'il y a laxité anormale de la peau, pour constater que les rapports du bord libre et du bulbe sont modifiés. Dans le trichiasis. la direction seule des cils est vicieuse.

Pronostic. — Il varie beaucoup suivant le degré et la nature de l'entropion. L'entropion spasmodique est le moins grave. L'entropion cicatriciel, surtout lorsqu'il y a déformation profonde du «cartilage tarse, est le plus fâcheux. D'une manière générale, les inconvénients de l'entropion sont plus marqués que ceux de l'ectropion. et les malades les supportent plus difficilement.

Traitement. — Pour remédier à l'entropion spasaiodique et temporaire qui accompagne les inflammations aiguës de la conjonctive et de la cornée, il n'est pas nécessaire d'avoir recours à une opération. L'emploi des petits moyens suffit. Autrefois, on appliquait des bandelettes agglutinatives pour redresser la paupière. Aujourd'hui, le collodion est d'un usage plus commode. Il faut avoir la précaution de débarrasser la peau de la paupière de tout corps gras et de toute trace d'humidité. On fait alors avec une pince un pli transversal de la peau de manière à ramener le bord palpébral à sa position normale et l'on applique avec un petit pinceau une ou plusieurs couches de collodion sur la peau, en maintenant le pli jusqu'à dessiccation complète. La rétraction de la peau produite par le collodion suffit à empêcher pendant quarante-huit heures au moins la reproduction de l'entropion.

Les serres-fîae.s ont été aussi utilisées dans le même but par Goyrand fd'Aix) et Nélaton. Panas dit en avoir retiré de bons effets. Une seule serre-fine suffit quelquefois pour obtenir le redressement. Il faut, pour éviter l'excoriation au point d'application des griffes, avoir soin de changer de place celles-ci tous les jours. Pour empêcher les serres-fines d'être entraînées vers le globe oculaire par le spasme de l'orbiculaire, il est quelquefois nécessaire de les maintenir au moyen d'un fil fixé à la peau du voisinage par un peu de coton collodionné f Panas). Il est à remarquer que par suite de la légère inflammation provoquée dans le tissu cellulaire sous-cutahé par la pression des mors de la serre-fine, le pli de la peau persiste plusieurs jours après l'ablation de celle-ci.

DII'FORMIÏKS ACOUISES DES PAUPIÈRES.

A r(Mili'o|)i()ii r/iraxIf/Kc cl cical ficicl il osl nécessaire d'opposer des moyens (raclion plus puissanls. La caulérisalion a élé employée pour produire une escarre de la peau el amener une rétraction consécutive de celle-ci. Mais la cautérisaliou par les agents chimiques est al>andonnée; on n'a plus recours, coiuuie Ouadri le conseillait, à l'acide sulfurique dont l'action est difficile à graduer. Au Ter rouge, dont se servait encore Delpech, on substitue avec avantages le thermo-cautère ou le galvano-cautère. Avec ce dernier instrument, moins efTrayant pour les malades, on trace un sillon parallèle au bord libre de la paupière et comprenant toute l'épaisseur de la peau. La cicatrice déterminée ainsi devient imperceptible avec le temps.

Uexcision d'un repli de la peau a depuis longtemps été utilisée contre l'entropion. Le repli cutané transversal maintenu par deux pinces ordinaires est excisé avec des ciseaux ou un bistouri. Les lèvres de la plaie sont réunies par des points de suture. Il n'est pas nécessaire d'avoir recours à des pinces spéciales pour former ce pli cutané, mais Velpeau conseillait de passer les points de suture avant l'excision de la peau. L'opération se trouve ainsi simplifiée.

L'excision de plusieurs plis verticaux (Janson) réunis par la suture ne paraît pas ofl'rir d'avantages sur l'excision d'un simple pli horizontal.

La ligature a été appliquée par Gaillard (de Poitiers) à la cure de l'entropion de la paupière inférieure. Gaillard plaçait deux anses de fil verticales au voisinage de l'angle interne et de l'angle externe. La longueur du trajet sous-cutané était de 2 centimètres et les fibres du muscle orbiculaire devaient être comprises dans l'anse. Les fils une fois serrés, la paupière se trouvait renversée en dehors, et il se formait autour des fils des brides cicatricielles qui la ramenaient, en définitive, à une situation normale et l'y maintenaient.

La ligature de Gaillard a été modifiée par Rau et par Arlt. Rau ajoute simplement une ligature médiane aux deux ligatures latérales de Gaillard. Arlt place deux anses verticales ayant un double trajet sous-cutané. Les extrémités de chaque fil sont nouées et maintiennent pendant quarante-huit heures le bourrelet cutané déterminé par la constriction de l'anse.

L'excision des fibres de l'orbiculaire les plus voisines du bord libre, proposée

FiG. 183. — Opération de l'entropion (Procédé de de Graefe.)

FiG. 18i. — Opération de l'entropion. (Procédé de de Graefe, avec incision partielle du tarse.)

par Key en 1825, la section sous-cutanée de ces fibres à l'aide d'un ténotome (FI. Cunier), celle du figament palpébral interne (Voillemier) n'ont pas passé dans la pratique, non plus que la section delà commissure externe {canthotomie) de Wardrop.

A l'entropion cicatriciel et à celui qui s'accompagne de déformations con-

[E. DELENS-\

sidérables du cartilage tarse il faut opposer des opérations plus complexes. De Gracfc fait une incision curviligne de la peau parallèle au bord libres dans toute sa longueur. Il excise ensuite un Iriangie de peau dont la base répond à la partie moyenne de cette incision. Dans l'aire de ce triangle, il excise, s'il s'agit de la paupière supérieure, un triangle à base inverse comprenant les fd^res de i'orbiculaire et la portion sous-jacentc du tarse, mais conserve la conjonctive. Les différentes sections sont ensuite réunies par des sutures. Celte opération, d'une exécution délicate, ne paraît pas avoir été souvent pratiquée.

Anagnostakis trace une incision en forme de V dont le sommet répond à la partie moyenne du bord libre de la paupière, puis une autre transversale répondant à la base du V et se prolongeant à droite et à gauche. Après dissection, il excise la portion de peau comprise entre les branches du V et réunit par des points de suture. La ligne de réunion prend ainsi la forme dun T.

Le procédé dAnagnostakis n'intéresse pas le cartilage tarse. Dans ceux de Streatfield et de Snellen, on excise une bandelette du tarse de forme prismatique à base tournée en avant, pour obtenir le redressement.

Streatfield faisait une simple incision à la peau, parallèlement au bord libre et à 2 millimètres de ce dernier, disséquait les lèvres de l'incision et réséquait une bandelette prismatique du tarse sans intéresser la conjonctive.

Soelberg Wells excisait une languette de peau avant de pratiquer l'excision d"une partie du tarse et réunissait par la suture les deux lèvres de l'incision cutanée.

Snellen fait une incision simple de la peau, excise une bandelette de I'orbiculaire et une lanière prismatique du tarse, puis réunit, à l'aide de fils dont les extrémités passent dans de petites perles de verre, la lèvre supérieure de section du cartilage avec la lèvre inférieure de l'incision cutanée (il s'agit de la paupière supérieure). Les extrémités des anses de fil sont nouées sur les perles et

fixées ensuite par du collodion à la peau du front. La lèvre supérieure de l'incision cutanée est abandonnée à elle-même. Un pansement compressif maintient les sutures en place et n'est levé qu'au bout de deux ou trois jours.

Panas décrit {Traité des mal. des yeux, t. II, p. 155) un procédé qu'il emploie pour la cure du Irichiasis et de l'entropion de la paupière inférieure (fig. 185). Deux incisions verticales comprenant la peau et le muscle orbiculaire sont reliées par une incision transversale en H et les lambeaux quadrangulaires sont disséqués, le supérieur jusqu'aux bulbes des cils. La portion prémarginale de I'orbiculaire est excisée, et le tarse mis à nu. Si ce dernier est déformé, on le sectionne sur la plaque de corne. Enfin on excise du lambeau cutané quadrangulaire inférieur disséqué une hauteur en rapport avec l'effet qu'on veut obtenir. Il ne reste plus qu'à placer cjuatre ou cinq points de suture, comme le montre la figure.

Fig. ISo. — Opération de l'entropion de la paupière inférieure. (Panas.)

DIFFORMITÉS ACQUISES DES PAUPIÈRES

WT

3* ECTROPIOX

Gazelles, Du Iraitenient de l'eclropion cicatriciel. Th. de Paris, 1860. — Cbca-eiluieb (E.). De 1 ectropion. Tlièse d'agrégation. Paris, 1866. — Clément »Louisi, Contribution à Tétude du ti-aitement de l'eclropion niuqueux. Thèse de Paris, 1880. — Doccy, Du traitement de Icctropion laci-Miial de la paupière inférieure par la résection triangulaire du tarse. Thèse de Paris, 18i»5-r89G.

L'eclropion esl le renversement en dehors des paupières. 11 affecte Tune ou

laulre paupière et quelquefois les deux paupières en même temps {ectrojjiou double). On le voit aussi siéger des deux côtés [ectropion bilaléml). Tantôt il est général et tantôt partiel^ c'est-à-dire n'occupant qu'une partie du bord palpébral. Lorsqu'il affecte les deux paupières, il n'occupe parfois que la commissure externe ou la commissure interne (ectropion double externe ou double interne).

ECTROPIOX DE LA PAUPIERE ENTÉRIEURE.

— Plus fréquent que celui de la paupière supérieure, il présente trois désirés. Dans le premier, il v a simple mouvement de bascule de la paupière qui s'écarte par sa face conjonctivale du bulbe oculaire. Dans le deuxième degré, le cartilage tarse a accompli un quart de rotation qui porte en haut sa face postérieure et en arrière son bord adhérent. Enfin, le renversement complet dirige en avant la face postérieure du tarse et constitue le troisième degré.

FiG. 1-S6. — Ectropion double, cicatriciel. Thèse de CniTeilhier.»

Les altérations de la conjonctive et du tarse, celles du muscle orbiculaire et celles de la peau sont également susceptibles de produire lectropion. De là la division à peu près unanimement acceptée en trois variétés de l'ectropion : !«• Vectropion muqueio: ou inflammatoire: ^'^ Y ectropion musculaire, parahiiqueouspasmodique: ô^Y ectropion cutané ou cicatriciel. Souvent l'ectropion résulte de l'action simultanée de ces différentes causes et a une origine mixte.

Ectropion muqueux. — Les inflammations chroniques des paupières, par la déformation du tarse qu'elles amènent à la longue, arrivent à produire un certain degré d'ectropion. Le tarse, modifié dans sa courbure, cesse de maintenir la paupière exactement apphquée au globe de l'œil et son bord libre s'en écarte. Le gonflement seul de la conjonctive suffît aussi à produire ce résultat : la conjonctive exubérante repousse la paupière et la déborde, comme une doublure trop lâche fait de létofle qu'elle double.

Ectropion musculaire. — Lorsque la tonicité normale de la portion ciliaire

du muscle orbiculaire est affaiblie, la paupière inférieure se relâche et par son propre poids tend à se renverser. C'est ce qu'on observe en particulier chez le

lE DELENSri

408 ^lALADIES DES PAUPIÈRES.

vieillard {ectropion sénile) el dans la paralysie de la seplième paire. Le spasme des faisceaux orbitaires du muscle orbiculaire peut aussi amener le môme résultat, en agissant sur le bord adhérent du cartilage tarse (ectropion i<pasmoxliqiie). Ce renversement par spasme s'observe accidentellement, dans le cours de lophlalmie purulente ou granuleuse, et surtout chez les enfants atteints de kératite phlyclénulaire avec photophobie intense. Il se produit alors un véritable paraphimosis, provoqué le plus souvent par les tentatives faites pour écarter les paupières. La muqueuse palpébrale hypertrophiée, rouge, fait hernie et s'étrangle.

Eciropion cutané. — La formation d'une cicatrice rétractile de la peau est sans contredit la cause la plus puissante de renversement de la paupière. Les brides se forment à la suite des brûlures et de l'action des caustiques. Le lupus, les syphilides, le cancroïde les déterminent aussi. Une cause très fréquente d'éctropion cicatriciel réside dans les altérations osseuses du pourtour de l'orbite, en particulier de l'os malaire. La fixité d'une des extrémités de la bride adhérente à l'os et la direction plus ou moins verticale de celle-ci expliquent l'action puissante de ces cicatrices pour produire l'ectropion.

La peau de la paupière subit parfois une rétraction capable d'amener le renversement de la paupière, à la suite d'inflammations superficielles prolongées ou répétées. C'est ce qu'on observe particulièrement chez les personnes âgées à la suite de la blépharite chronique ou de l'eczéma. La peau devient alors luisante et inextensible.

En réalité, les différents mécanismes qui viennent d'être indiqués se combinent fréquemment pour produire l'ectropion. C'est ainsi que l'action musculaire intervient souvent dans l'ectropion d'origine inflammatoire et que les lésions consécutives ou concomitantes de la conjonctive et du tarse sont habituelles dans l'ectropion cicatriciel.

Dans l'étiologie de cette difformité, il ne faut pas oublier, non plus, les causes purement mécaniques telles que les phlegmons et les tumeurs de l'organe qui renversent en dehors la paupière en refoulant le globe de l'œil. Dans ces cas, l'ectropion n'est plus qu'un phénomène accessoire dont l'importance disparaît devant celle de l'affection principale.

Quelques rares observations doivent aussi faire admettre l'existence d'un ectropion congénital.

Symptômes. — • Les symptômes de l'ectropion consistent dans la déformation de la paupière et dans les troubles fonctionnels qui en résultent.

La déformation varie suivant la variété de l'ectropion et le degré qu'il a atteint.

Dans le premier degré, le bord libre de la paupière est à la fois épaissi et un peu allongé; il ne s'apphque plus sur le globe oculaire. Dans le troisième degré, distendu, effacé, ce bord descend jusqu'au niveau du pourtour de l'orbite sur lequel il repose. La conjonctive, qu'elle ait été ou non primitivement atteinte, est toujours altérée. Elle est rouge, épaissie, d'aspect fongueux; son corps papillaire est hypertrophié {ectrojjion sarcomateux). A la longue, elle se transforme, se dessèche, devient insensible et prend l'apparence de la peau. Des traînées cicatricielles se voient q sa surface. En même temps, le tarse s'atrophie ; les glandes de Meibomius disparaissent ; les cils tombent ; les points lacrymaux s'oblitèrent.

DIFFoliMITES ACOUISES DES PAUPIÈRES.

4Uït

De tous les troubles l'onclionnels, le plus constant est le larmoiement. Il nest pas besoin d'insister sur le mécanisme qui le produit. L"épiphora persistante entraîne souvent une excoriation de la [)eau et consécutivement une rétraction qui augmente Tectropion.

Lectropion au deuxième et au iroisième degré, laissant haJjiluellemenl à découvert une partie du globe de lœil. saccompagne toujours de l'injection de la conjonctive bulbaire. Parfois même, il se produit des ulcérations graves de la cornée. Dans certains cas, cependant, laclion de la paupière supérieure arrive à suppléer celle de la paupière inférieure et atténue beaucoup ces inconvénients, et. pendant le sommeil, le globe oculaire fortement convulsé en haut peut être suffisamment protégé.

La marcJie de Tectropion est presque toujours chronique. C'est une dilïormilé qui n"a aucune tendance à guérir et qui tend même à s'aggraver. Cependant on admet un ectropion niuqueux aigu et un ectropion spaj^modique dont les conditions de développement ont été indiquées plus haut. Peut-être conviendi-ait-il de donner à ces cas, le nom d'éversion des paupières. Panas voudrait même réserver le nom d'ectropion à la seule variété cicatricielle.

L'ectropion des paupières est facile à reconnaître. La variété cicatricielle se distingue aussi aisément des deux autres. Il est, dans bien des cas, beaucoup moins aisé de déterminer s'il s'agit de la variété muqueuse proprement dite ou si les altérations du muscle orbiculaire ont précédé celles de la conjonctive. L'ectropion sénile, par exemple, est souvent d'origine mixte.

Le pronostic varie beaucoup suivant la nature et suivant le degré de l'ectropion. L'ectropion cicatriciel, d'une manière générale, est celui dont le pronostic est le plus grave. Il exige presque toujours des opérations délicates, parfois une réfection complète de la paupière, et les résultats de l'intervention sont souvent imparfaits.

Ectropion de la paupière supérieure. — A la paupière supérieure la variété muqueuse ou inflammatoire de l'ectropion ne se rencontre guère, tant à cause :"' de la conformation spéciale de cette pau- '"' ^ \ pière. de sa laxité plus grande en particulier que de l'influence contraire de la pesanteur.

Cependant, nous avons vu consécutivement à un abcès périostique du rebord orbitaire c-hez un enfant, un ectropion considérable de la paupière supérieure constitué par la conjonctive et le tarse très épaissis persister pendant plusieurs semaines. L'ectropion dû à la dégénérescence ou à l'atonie des faisceaux tarsiens du muscle orbiculaire ne s'observe pas à la paupière supérieure, mais il n'est pas rare d'y voir l'ectropion spas-

modique. surtout dans le cours des atfections de la cornée et de la conjonctive accompagnées de blépharospasme chez les enfants. Cet ectropion. qui se produit ordinairement à l'occasion d'un examen, est le plus souvent momentané, mais

FiG. 187. — Ectropion cicatriciel de la paupière supérieure. (D'après une photographie.)

[r. DELENS.2

m MALADIES DES PAUPIÈRES.

on le voit parl'ois pci'.sisler pondanl loulc la (lurce de l'afl'cction qui a doniir naissance au blépharospasme.

C'est habituellement leclropion cicatriciel qui s'observe à la paupière supél'ieure. Il résulte de brûlures, de traumatismes ou de suppurations de la région sourcilière. Dans certains cas, à la suite de bridures du Iront et du sourcil, la rétractilité de la cicatrice frontale est telle que le bord liljre de la paupière supérieure est entraîné jusqu'au niveau de l'arcade orbitaire et de la queue du sourcil. La paupière supérieure n'est plus alors représentée que par une surface rouge, fongueuse, constituée par la conjonctive palpébrale altérée et les cils, s'il en existe encore, se confondent avec les restes des sourcils. La difformité, dans ces cas, est véritablement hideuse.

Traitement. — • Le traitement de l'ectropion varie suivant la variété de l'affection. A l'ectropion muqueux, sarcomateux ou spasmodique, des moyens simples ou des opérations peu complexes sont applicables. L'ectropion résultant de la rétraction de la peau exige des opérations plus compliquées. Celles-ci sont encore applicables à l'ectropion cicatriciel, mais dans les cas de renversement très prononcé de la paupière par cette dernière cause, il faut recourir à une autoplastié véritable.

EcTROPiox MUQUEUX ET SPASMODIQUE. — Uu pausemeut compressif, l'emploi de quelques bandelettes adhésives suffisent parfois pour réduire le renversement de la paupière résultant de la tuméfaction de la muqueuse. Les scarifications de cette dernière, en produisant un dégorgement rapide, sont aussi fort utiles.

Dans l'ectropion atonique des vieillards, l'attouchement journalier du bourrelet muqueux avec le glycérolé de sulfate de cuivre à 1 pour 10 amène souvent une amélioration rapide.

L'excision d'une languette de muqueuse, la cautérisation avec le galvanocautère, donnent des résultats favorables pour les cas qui résistent à ces premiers moyens.

A un degré plus élevé, l'ectropion muqueux nécessite le rétrécissement de la fente palpébrale par la suture après avivement de la commissure externe {cantorraphie) ou même la suture temporaire du bord libre des paupières. Panas dit s'être bien trouvé de l'établissement d'un pont cutané médian réduit à 2 à o millimètres de largeur, réunissant la paupière supérieure à l'inférieure.

EcTROPiON CUTANÉ. — Lorsquc la cause du renversement de la paupière réside dans une rétraction inflammatoire de la peau, les moyens qui précèdent ne suffisent plus. Il faut recourir à une opération. Le nombre des procédés proposés et exécutés par les chirurgiens est considérable. Nous nous contenterons de décrire les principaux.

La suture de Snellen donne rarement un résultat définitif, mais est d'une exécution facile. Un fil de soie armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités pénètre au point le plus saillant du bourrelet muqueux et ressort à la face cutanée en deux points situés à I centimètre l'un au-dessous de l'autre. En serrant l'anse du fil, il se produit un mouvement de bascule du cartilage tarse. On lie les extrémités du fil sur un petit cylindre de peau de gant ou on les arrête au moyen d'une perle de verre. On peut placer ainsi deux ou trois anses verticales sur la paupière inférieure, à laquelle ce procédé est à peu près exclusivement applicable.

DIFFORMITES ACOUISES DES PAUPIÈRES.

Procédé de Die/feiibarJi. — Il consiste clans l'excision d'un lambeau triangulaire de la peau combinr à la tarsorraphie. Il a été modifié par de Graefe et s"exécule de la façon suis an le : La commissure externe est incisée suivant la liane. Vlî: If \>in-i\ de l.i iiauiiioro inférieure est excisé et avivé suivant BC. On

FiG. 188. — Opération de l'ectropion, (Procédé de Dieffenbach.)

FiG. 189. — Opération de l'ectropion par les procédés combinés de Walther et d'Adams.

dissèque ensuite et on excise un triangle de peau ABD. Enfin, mobilisant la portion de peau circonscrite par les lignes CB et BD. on réunit par des sutures le côté DB aucôté AD et le côté BCau côté BA. La perte de substance triangulaire est ainsi comblée et le point G du bord libre de la paupière se trouve reporté au point B (fîg. 188). Si l'ectropion existait au niveau de la commissure externe sur les deux paupières, l'incision serait modifiée comme l'indique la figure suivante, qui combine les procédés de Walther et d'Adams (fig. 189).

Le procédé d'xVdams. consistant à exciser un lambeau triangulaire comprenant toute l'épaisseur de la paupière à sa partie médiane (fig. 190). est justement abandonné.

^'on Ammon l'a modifié avantageusement en reportant à la commissure externe l'excision du lambeau triangulaire.

Desmarres a décrit un procédé analogue.

Fig. IW. — Opération de l'ectropion.

(Procédé d'Adams.)

Fig. 191 et 192. — Procédé de Szvmanowski.

Enfin Szvmanowski a perfectionné le procédé de Von Ammon (voy. Szymanowski, Ho.ndb. der operativen Chirurgie. Braunschweig, 1870. et Panas. Traité des maladies des yeux, t. II, p. 159).

[E. DELENS/l

il 2

Les figures 191 et 192 donnent une idée suffisamment complèle de ce procédé pour nous dispenser de le décrire en détail.

Mais tous ces procédés, bien que capables de donner des résultats avantageux, sont en général inférieurs à la fusion temporaire des bords palpébraux de Mirault (d'Angers). Cette dernière opération est d'une exécution facile et procure un redressement définitif de la paupière, si l'on a soin de maintenir la fusion pendant un temps suffisamment long, c'est-à-dire pendant au moins dix-huit mois.

EcTROPiON CICATRICIEL. — Il uous rcstc à décrire les piincipaux procédés applicables au traitement de l'ectropion cicatriciel. La cure de cette variété d'ectropion présente de sérieuses difficultés. Lorsque la bride cicatricielle est peu considérable, des opérations relativement simples peuvent suffire pour en faire disparaître les inconvénients. Mais dans les cas de difTormité très prononcée, c'est à une véritable opération autoplastique qu'il faut recourir.

Procédé de Wharton Jones. — Il rentre dans la méthode autoplastique par glissement. Le tissu cicatriciel est circonscrit par deux incisions en V, et le lambeau triangulaire est disséqué de sa pointe vers [sa base, de manière à détruire toutes les adhérences de la cicatrice aux parties sous-jacentes. Par des

FiG. 195 et 194. — Opération de l'eclropion. (Procédé de WharLon Jones.

points de suture convenablement placés, on transforme le V de l'incision en Y, comme le montre la figure. La base du lambeau se trouve ainsi remontée et l'ectropion corrigé. Cet ingénieux procédé ne donne toutefois de résultats satisfaisants que dans les cas d'ectropion léger.

Procédé d'Alphonse Guérin. — Au lieu d'une incision en V, le chirurgien fait,

dans ce procédé, une incision en W. Les deux lambeaux triangulaires sont disséqués jusqu'à leur base et suturés ensuite parleurs côtés adjacents. Il reste deux plaies triangulaires qui se cicatrisent isolé-

Procedé en W d'Alphonse Guérin, pour l'ectropion , ,

de la paupière inférieure. ment, pendant que les

bords palpébraux sont maintenus par la fusion temporaire. Les résultats donnés par ce procédé sont plus complets que ceux du procédé de Wharton Jones.

DIFFORMITES ACQUISES DES PAUPIÈRES. 415

Procédé de Die/J'cubacli. — Dans ce procédé, le lissu de cicatrice est circonscrit par une incision en triangle et complètement excisé. Deux incisions libéralrices pai'lanl de la base du li!;iiiyle. })ermeltent de réunir par la suture ses

FiG. 1%

■ Opération de l'ectropion cicalriciel.

(Procédé de DielTenbach.)

FiG. 197

Opération de Dieffenbacli. — Réunion des lèvres de la plaie.

deux côtés mobilisés et de transformer la perte de substance en deux lignes de réunion formant un T, comme le montre la figure 197.

Albert Terson a décrit {Archives d^ophtalmologie, 1896, t. XVI. p. 760) un nouveau procédé applicable au traitement de Tectropion sénile de la paupière inférieure. Il résèque d'abord un bourrelet de la muqueuse de la commissure externe à la commissure interne, en arrière du canalicule lacrvmal et en restant

FiG. 198. —Opération de l'ectropion sénile. (Procédé Fio. 199. — Opération de l'ectropion sénile suture de A. Terson.) Excision d'un lambeau trian- des trois côtés du triangle excisé. (Procédé de

gulaire. A. Terson.)

à 1 millimètre et demi du rebord palpébral. Il excise ensuite à la région commissurale externe un triangle comprenant la peau et Torbiculaire et réunit, par des fils de soie aseptique, la base du triangle aux deux autres côtés, comme le montre la figure 199, sans suturer la conjonctive et sans toucher à la commissure.

Ce procédé lui a donné, dans trois cas. un très bon résultat.