MALADIES DES POINTS ET CONDUITS LACRYMAUX

L'oblitération des points et conduits lacryninux sont la conséquence soit des Iraumatismes, soit des inflammations palpébrales granuleuses ou autres, soit de la cicatrisation de brûlures on d'ulcérations an niveau de ces conduits. Bowmann a montré que la simple déviation des points lacrymaux était une cause d'oblitération de ces orifices.

L'oblitération des points lacrymaux est assez fréquente, mais elle est souvent plus apparente que réelle. Ces oritîces arrivent en eflet à se rétrécir au point de n'être plus visibles sans l'emploi de la loupe. D'autres fois, ils sont obstrués par des écailles épidermiques faisant l'office d'une membrane obturatrice. Enfin, il peut y avoir oblitération véritable par formation d'une cicatrice vraie.

Les conduits lacrymaux sont le siège de rétrécissements plus ou moins marqués de leur calibre. Ces rétrécissements succèdent habituellement à une inflammation propagée de la conjonctive ou du sac lacrymal à ces conduits dont les parois s'épaississent et se rétractent. A la suite des traumatismes il se forme de véritables rétrécissements cicatriciels et quelquefois les deux bouts du canalicule déchiré se sont cicatrisés isolément.

Pour les points lacrymaux, comme pour les conduits, nous ne considérons pas comme rétrécissements inflammatoires la diminution de calibre qui se produit pendant la période aiguë des inflammations de leur muqueuse. Malgré les troubles fonctionnels qu'elle entraîne, elle n'exige pas de traitement spécial.

Les oblitérations et rétrécissements siègent le plus souvent sur les points et conduits lacrymaux inférieurs. Ils causent presque toujours des troubles fonctionnels qui se produisent plus rarement lorsque leur siège est à la paupière supérieure. Ces troubles sont inévitables quand l'obstacle existe aux deux paupières.

L'épiphora est à peu près le seul signe constant de l'absence ou de l'insuffisance de l'écoulement des larmes par les voies naturelles. Il s'y joint une sensation de sécheresse de la narine correspondante, mais beaucoup de sujets ne s'en rendent compte que si l'on attire spécialement leur attention de ce côté. La compression au niveau du sac lacrymal ne fait refluer aucun liquide par les points lacrATnaux. L'écoulement des larmes sur la face cutanée de la paupière inférieure y produit à la longue une irritation d'apparence eczémateuse, et le séjour prolongé des larmes dans le cul-de-sac conjonctival inférieur et au niveau du lac lacrymal détermine une inflammation spéciale de la conjonctive, dont la constatation met souvent sur la voie du diagnostic.

Pour établir définitivement le diagnostic de l'oblitération et du rétrécissement des points et conduits lacr^Tnaux, une inspection minutieuse de la région est nécessaire, et il faut en outre s'aider du cathétérisme et des injections.

Traitement. — On recherche d'abord attentivement le point lacr^iiial: si sa situation n'est pas bien apparente, on s'arme de la loupe: puis, avec un stylet d'argent conique, tandis que la commissure externe de la paupière est attirée en dehors, de manière à tendre le bord palpébral et à renverser un peu en avant, on introduit la pointe du stylet dans l'orifice en la dirigeant d'abord presque perpendiculairement de haut en bas, s'il s'agit du point lacrymal inférieur. Si la pointe pénètre dans l'orifice, on abaisse en dehors jusqu'à l'horizontale le stylet et l'on cherche à le faire pénétrer dans le conduit et jusque

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dans le sac. On se rend compte ainsi de la perméabilité ou de rimperméabililé du conduit.

Au stylet conique, il est bon de substituer, dès que le point lacrymal a été suffisamment élargi, une sonde de Bowmann, numéro 1, dont le calibre est moins considérable. Si elle pénètre jusque dans le sac, on en conclut que l'obstacle existait seulement au niveau du point lacrymal ou que, du moins, le conduit n'est que peu rétréci. Dans les cas de rétrécissement, suite d'une plaie de conduit, la sonde est arrêtée, au contraire, dès qu'elle a pénétré d'une faible quantité au delà du point lacrymal.

Avec la seringue d'Anel, on peut essayer de pousser une injection par le conduit lacrymal inférieur. Si elle revient facilement par le point lacrymal supérieur, on a la preuve que les deux conduits sont perméables jusqu'à leur abouchement dans le sac, mais on ne peut en conclure d'une façon certaine que le conduit inférieur s'ouvre réellement dans le sac, que si le liquide s'écoule en même temps par les fosses nasales.

Les manœuvres que nous venons de décrire sont à la fois un moyen de diagnostic et un moyen de traitement. Si le point lacrymal seul est obturé, si le conduit ne présente qu'un rétrécissement léger, il suffira de réintroduire pendant quelque temps le stylet conique ou la sonde pour voir les larmes reprendre leur cours, sans être obligé de recourir à l'emploi de dilatateurs spéciaux, tels que celui de Bowmann, de Desmarres, de Galezowski. Il sera encore préférable de débrider avec le couteau de Weber le point lacrymal et la portion voisine du canalicule.

Dans le cas oîi rien n'indique l'emplacement du point lacrymal oblitéré, Jûnken a conseillé d'exciser avec une pince et des ciseaux un petit lambeau du bord libre de la paupière au niveau de l'emplacement présumé et de chercher à introduire dans le conduit mis à nu un fil métallique. Ce procédé est aléatoire.

Bowmann a proposé, lorsque le conduit lacrymal est oblitéré au voisinage du point lacrymal, de faire une incision transversale qui divise ce conduit entre l'obstacle et le sac. La portion interne du conduit peut alors être incisée suivant sa longueur du côté de la conjonctive.

Streattîeld a eu l'idée de faire avec un stylet recourbé, introduit par l'autre conduit lacrymal débridé, le cathétérisme rétrograde du conduit oblitéré et d'inciser ce dernier sur la saillie de l'extrémité du stylet ainsi poussé jusqu'à l'obstacle. Cette manœuvre très délicate ne pourrait réussir qu'à la condition d'un abouchement assez large des deux canaliculesà leur ouverture dans le sac. Or cette disposition n'est pas constante.

Des difficultés analogues existent pour le cathétérisme rétrograde à travers le sac lacrymal préalablement incisé au-dessus du tendon de lorbiculaire, comme l'a proposé Bowmann.

Lorsque l'obstacle siège en un point du canalicule très voisin de son ouverture dans le sac, le même auteur, après avoir ponctionné le point rétréci à l'aide d'une lancette à canule, se sert d'un bistouri à lame cachée pour agrandir l'incision. Galezowski, dans ce but, a fait construire un lacrymotome spécial.

L'effet produit par ces divers instruments a besoin d'être assuré par le passage journalier des sondes. Cette introduction répétée des sondes est certainement préférable au séjour de corps étrangers, fils de plomb, bougies qu'on faisait