URETÈRE

OuanJ le siège de la douleur est pelvien, on peut penser à une lé'^ion annexieUe chez la femme, mais le toucher vaginal permet de trouver une induration périutérine, limitée, arrondie, qui cependant devient douloureuse par la mobilisation de lutérus. Chez Ihomme, le toucher rectal m"a permis de constater la présence d'un calcul par la palpation profonde, sous forme d'un noyau arrondi, tixe, que j'avais cru d'abord d'orig-ine prostatique; Rawdon (') est arrivé au même résultat dans un cas semblable.

2" La palpation, le toucher rectal, le toucher vaginal, le cathétérisnie de la vessie, la radiographie et le cathétérisnie de l'uretère, tels sont les modes d'ex- })loration. La palpation doit être pratiquée sur la ligne de l'uretère; elle doit être profonde et méthodique; il est rare qu'elle permette de trouver une tuméfaction, mais elle éveille la douleur. — Le toucher rectal fait ti'ouver, au-dessus de la base de la prostate, une surface indurée: si l'on y joint la palpation abdominale on arrive à limiter ces lésions. Ce moyen est préférable à l'exploration rectale nia)iueUe de Simon. Cependant Grube (de Karkow) n'hésite pas à introduire la main tout entière dans le rectum pour faire la palpation de l'uretère; il aurait pu trouver ainsi des calculs et les exprimer du canal urétéral dans hi vessie. Les -inconvénients de cette méthode ne compensent pas l'avantage de Yexp)loration bilatérale, qu'invoquent ses partisans. Je sais qu'il existe des cas où un calcul siégeant à droite provoque des symptômes à gauche, mais c'est un fait tout à fait exceptionnel et nous avons d'ailleurs d'autres moyens tels que le cathétérisme qui permettent facilement le diagnostic. — Le toucher vayinal a été maintes fois pratiqué avec succès. — Le cathétérisnie de la vessie fait sentir un corps dur revêtu d'une robe molle: on sent l'interposition de la muqueuse « entre le marteau et l'enclume ». — La radiograpJtie s'impose dans ces cas bien plus que dans les cas de calculs vésicaux ou rénaux, mais ses résultats pratiques sont encore incertains (p. 207). — Le catJuJtérisme de Vuretère a donné de brillants succès depuis le cas de Casper en 1895; il permet de constater le siège de l'obstacle. Kelly, garnissant l'extrémité de la sonde urétérale d'un capuchon malléable de cire molle prétend qu'on obtient ainsi l'empreinte «l'une partie de la surface du corps étranger, ce qui suffit pour le diagnostic de la nature de ce corps; si j'ajoute qu'entre ses mains, ce procédé a pu suffire pour permettre l'expulsion du calcul, on comprend qu'il existe vraiment là un puissant moyen de diagnostic (^) (fig. 48). — L'ex((men rnicrographiijue de l'urine peut acquérir une importance en permettant de constater des globules rouges comme seul sédiment urinaire, et la quantité des hématies augmentant avec les mouvements du malade constituera un élément de diagnostic en faveur d'un calcul. Je n'insiste pas sur le diagnostic différentiel des urété rites avec rétrécissement, simple ou tuberculeux; il est rare que les antécédents du malade ne permettent pas de les reconnaître. — La méthode sanghode admise comme mode d'exploration n'a plus guère d'indications depuis que nous pratiquons couramment le cathétérisme de l'uretère. La cystotomie vaginale ou hypogaslrique, l'incision lombaire ne peuvent plus être admises que comme méthodes curatrices.

Le diagnostic de la nature du calcul sera posé par l'examen de l'urine, par l'état septique ou non des voies urinaires.

(') Rawdon, BrUisli mnd. -Invrii., \" février 1879.

(-) Voy. au sujet du oatliélérisme de l'uretère. P.\ste.\u, Assor. fmnr. cVUroI., .ï" session. Paris, 18'J«, et fig. bb.

CALCULS DE L'URETÈRE. 423

Traitement. — Le traitement médical s'impose tout d'abord; l'absorption considérable doau distillée on d'une eau légèrement minéralisée, Evian, Vittel Contrexéville, peut suffire dans certains cas. Le massage abdominal, l'éleclrisation ont été recommandés; mais je ne connais pas d'étude d'ensemble sur ce sujet.

Le dégagement du calcul par le cathétérisme de l'uretère a donné un beau succès dans un cas raj)porté par (Jasper. Il avait joint à ce cathétérisme une injection d'huile au niveau des calculs. Je préfère de beaucoup ce moyen à celui que propose Reginal Harrisson qui n'a vraiment pour lui cjue l'originalité et qui consiste à distendre la vessie avec une solution chaude et à la maintenir sous pression, espérant qu'elle montera dans les uretères et qu'elle lès dilatera. Si ces moyens échouent, le traitement opératoire s'impose, car un calcul de l'uretère peut provoquer tôt ou lard une hydronéphrose, une pyonéphrose,deranurie et tous les accidents qui en découlent.

Suivant le siège du calcul, l'incision destinée à le découvrir sera variable : je renvoie, pour toute la technique au chapitre de VUrétérotomle^ p. 462.

Un calcul de l'uretère abdoininal sera abordé par l'incision lombo-iliaque de la néphrotomie. — S'il siège dans la région iliaque, j'ai conseillé, il y a dix ans, le procédé suivant. Incision de 8 à 10 centimètres en dehors du bord externe du muscle grand droit, puis décollement du péritoine jusqu'au niveau de la bifurcation de l'iliaque primitive, où le corps étranger siège le plus souvent. Quand l'uretère est sain, il fuit le plus souvent avec le péritoine : c'est dans la lèvre supérieure du décollement qu'il faut alors le chercher. — Quand le calcul siège dans le pelvis, on peut l'aborder par différentes voies : abdominale, vaginale, rectale, sacrée (voy. p. 458). Le corps étranger découvert, quel que soit son siège, on incisera l'uretère parallèlement à sa direction, puis on l'extraira et on pratiquera une suture à la Lembert, après avoir fait le cathétérisme permanent de l'uretère jusque dans la vessie.

Différentes circonstances peuvent se présenter qui modifient le plan opératoire. Quand le calcul n'a pu être découvert, il faut faire le cathétérisme par en haut et par en bas pour s'assurer de la perméabilité de l'uretère avant d'en pratiquer la suture. — Quand le calcul est mobile, — et nous savons qu'il siège deux fois sur trois à l'extrémité supérieure de l'uretère, — j'ai exécuté en 1891 la manœuvre suivante, ipii a été répétée depuis par un grand nombre de chirurgiens. Cette manœuvre consiste à faire rétrograder le calcul vers le bassinet et à pratiquer son extraction à travers une incision rénale. Voici comment j'ai décrit jadis mon procédé : « Le diagnostic de calcul rénal posé et le rein mis à nu, son exploration méthodique et prolongée à travers le hile n"a révélé la présence d'aucun corps étranger. J'explorai alors le conduit urétéi-al, et je trouvai, à 10 centimètres au-dessous de l'origine du bassinet, un calcul (figuré plus haut, fig. J25); je le ramenai de l'uretère jusque dans le bassinet; puis, saisissant le pédicule du rein entre deux doigts comme je le fais toujours quand je fends un parenchyme rénal épais, je le fendis sur son bord convexe. Je pus extraire facilement le calcul; j'explorai les différents calices et je réunis par première intention les deux lèvres du rein et la plaie lombaire sans drainage; au septième jour mon malade était guéri ('). » Si le calcul ne peut ètr»^ immobilisé, l'incision de choix, ainsi que je l'ai établi, sera dirigée parallèle-

(') TUFFIER5 Soc. de chir., 5 avril 18'.i'2.

ITUFFIER]