URETERE

inonl à Taxe du canal, et suturée, suivant le mode de Lembert, à la soie fine. La statistique que j'avais réunie pour la première édition de ce traité (1891) donnait :

Résultats opératoires. — 17 interventions avec o morts, toutes trois dues à des lésions bilatérales, et o fistules (28 pour 100).

i Laparotomie, urélérorraiihie. 1 cas : mort, lithiase bilatérale.

Taille vésicale. 2 cas : 1 guéri, 1 mort,anurie. Incision par le rectum. 1 cas : 1 guéri.

^ , , ,, , . , ( Incision longitudinale. / ,

2^ Calculs de la porUnn moyenne: i. j LTrétérorraphie dans 2 cas. ) ^ S^^'^-'^^^^-

f Pyélolomie après refoulement du calcul de bas en haut. 4 cas : 1 mort, néphrite.

k uas en n;

\ 2 listules.

5° Calculs de la porliun supérieure : 0. <^ Néphrolitho

tomie après refoulement du calcul de bas en haut. 4 cas: 1 guéri. ! Urélérotomie au niveau du calcul. 4 cas : V 4 guéris (1 fistule).

La statistique de Legueu('), parue un peu plus tard, comprend 18 observations d'intervention pour calculs de l'uretère compliqués {\Q fois) ou non (2 fois) d'anurie. Sur les 16 cas (Vanurie il y a eu 5 morts et 11 guérisons : 4 mort par anurie (Mollière), 1 mort par cause indéterminée (Israël), 1 mort par urémie (Parker), 1 mort par péritonite (Gullingworlh), 1 mort par suite d'opération incomplète (Morris). Ce dernier cas de Morris pourrait à la rigueur être retranché, car l'extraction du calcul ne fut pas complète. Les M guérisons se répartissent ainsi : 4 urétérotomies avec extraction des calculs, dont 2 supérieures (Ralfe, Bardenheuer), 1 moyenne (Kirkham), 1 inférieure (Ceci); -4 pyélotomies avec extraction du calcul à travers le bassinet (Thelen, Lucas, Bergmann, Israël); 2 néphrolithotomies avec extraction du calcul urétéral (Lange, Torrey); 1 pyélolomie pour fistule à créer (Lucas-Championnière). L'opération donne au malade atteint d'anurie 66,6 chances pour 100 de guérison, alors que l'anurie abandonnée à elle-même ne lui donne que 28,5 pour 100.

Nul doute que ce chiffre de guérisons ne puisse que s'élever dans l'avenir, si les chirurgiens se décident à intervenir aussitôt le diagnostic fixé, sans attendre la période urémique qui, le plus souvent, est mortelle.

En ne considérant maintenant que l'urétérotomie au point de vue de ses résultats opératoires, voici ce que nous trouvons : 8 urétérotomies ont donné 2 morts, 6 guérisons. Au point de vue du siège, l'opération a été faite : sur la partie supérieure de l'uretère, 2 fois (Ralfe, Bardenheuer) ; sur la partie moyenne o fois (Kirkham, Godlee, Twynam) ; sur la partie inférieure, 5 fois, dont 1 fois par la voie abdominale (Cullingworth), 1 fois par la vessie (Morris), 1 fois par le rectum (Ceci). Les deux morts sont, l'une imputable à l'opération (Cullingworth), qui fut intrapéritonéale, l'autre imputable à l'anurie (Morris); l'opération fut incomplète. 5 fois la suture n'a pas été tentée : dans le cas de Ralfe et Godlee, il est dit qu'un écoulement d'urine se fit par la plaie; dans celui de Godlee, il y avait déjà une fistule lombaire, et celle-ci persista probablement, car l'observation mentionne seulement « amélioration » comme résultat ;

(') Legueu, Thèse de Paris, ISfU.

URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE. 423

dans le cas de Ceci, rurétérotomie fui faite par le rectum : le résultat n'est pas mentionné.

Dans 4 cas la suture a été tentée : i fois par Cullingworth (mort); 1 fois par Bardenheuer, et il n'est pas question de fistule; l fois par Kirkliam, guérison complète sans fistule; 1 fois par Twynam, écoulement d'urine par la plaie pendant trois jours. Ces chiffres plaident en faveur de la suture, qui, sans aggraver les risques de l'opération, rend plus improbable la persistance d'une fistule.

A cette statistique de Legueu on peut encore ajouter les cas publiés par Fenger(') en 1894. Ce sont : 1" 5 cas de calculs de la portion terminale de l'uretère enlevés par la voie vésicale, après simple dilatation de l'urèthre chez la femme (Emmet, Berg, Richmond, Czerny, Sânger), 5 guérisons; 2° 2 cas de calculs de l'uretère pelvien, enlevés par la voie transvésicale, taille sus-pubienne (Tuffier) avec 1 guérison et 1 mort; 5" 2 cas d'extirpation de calculs de l'uretère pelvien par la voie vaginale avec 2 guérisons (Emmet, Cabot); 4" enfin I cas d'urétérotomie intra-péritonéale (Arbuthnot-Lane) avec guérison. Fenger dit que dans cette dernière opération, comme d'ailleurs dans le cas de Cullingworth cité plus haut, on fit la suture complète de l'uretère. Au contraire, dans tous les cas opérés par la voie extra-péritonéale, on a drainé sans sutures chaque fois que l'uretère était infecté.

URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE

Halle, Tlièse de Paris, 1887. — Kelly, American Gynfek. Soc, 18 nov.. 1889. — Lancebeaux, Atlas cCanat. pathologique, p. 560. — Tourneur, Thèse de Paris, 1886. — Rochard, art. Uretère du Dict. Derhambre. — Rousseau, Thèse de Paris. 1895. — Pisexti, Cenlralbl. /". allgem. Pathol., '25 juillet 1895. — Reynolds, Amer. Joiirn. of Ohst., juillet 1890.

Ce sont des infections rarement isolées. Généralement elles sont consécutives aux affections de la vessie, moins souvent à une lésion rénale; de là leur division en urétérites ascendantes et descendantes. Chopart et surtout Rayer ont bien décrit ces lésions; ce dernier a montré les deux formes d'urétérite : avec dilatation et sans dilatation. Plus récemment, MM. les professeurs Le Dentu et Guyon, dans les thèses de Tourneur et de Halle, ont publié sur ce sujet des faits intéressants auxquels on a peu ajouté depuis.

Étiologie. — Les urétérites étant le résultat d'une infection, il ne faut admettre qu'avec réserves leur origine a frigore. L'infection est primitive ou secondaire, d'où la division des urétérites en deux grandes classes : urétérites primitives et urétérites secondaires.

1" Les urétérites primitives sont celles qui se développent en dehors de toute affection de la vessie, des reins et des organes voisins. Elles sont très rares et reconnaissent pour causes prédisposantes : un traumatisme (plaie, rupture, contusion) ou la présence d'un corps étranger (caillots sanguins, calculs). Cependant l'urétérite calculeuse, entendue dans ce sens, me parait exceptionnelle. Autrement dit, je pense que, si parfois le calcul est la cause et l'urétérite le

(') Ch. Fenger (Chicago), Trans. of Ihc amer. surg. Assoc., 1894.

[TUFFIER. 1

i2G URETÈRE.

résultat, bien plus souvent la pyélite est primitive et la formation du calcul secondaire.

2" Les ui'étériles secondaires se divisent elles-mêmes en deux grandes classes, suivant qu'elles sont consécutives à une infection descendante venue du rein {urétérites descendantes) ou à une infection ascendante venue de la vessie ou des ■organes voisins [urétérite ascendante).

a. Les uréléntes descendantes sont rares à la suite des inflammations suppurées des reins; elles se rencontrent bien plus fréquemment dans le cours d'une tuberculose ou d'une carcinose du rein qu'à la suite d'une pyélo-néphrile inflammatoire franche.

h. Les urétériles ascendantes sont les plus fréquentes. Elles reconnaissent pour cause :

a. Les maladies de la vessie et de Viirèlhre et au premier rang les cystites, surtout les cystites chroniques, généralisées, blennorragiques (Halle). Les calculs vésicaux, les rétrécissements de Viirèthre en sont rarement le point de départ, car. dans ces cas, l'hypertrophie de la tunique musculaire de la vessie, en assurant l'évacuation totale de la vessie, prévient l'infection des parties ^supérieures de l'arbre urinaire. Par contre, dans ritypertrophie de la prostate, la stase de l'urine dans le bas-fond, son altération permettent un accès facile des uretères aux microbes pathogènes, dont l'action est d'autant plus certaine que le terrain est tovit préparé pour leur pullulation par l'artério-sclérose.

[ï. Les urétérites de causes génitales se rencontrent presque exclusivement «hez la femme, et N. Halle {loc. cit.) n'en rapporte que deux cas chez l'homme, consécutifs à un cancer de la prostate. Elles s'expliquent par les connexions étroites que l'uretère dans sa portion terminale contracte avec les difTérentes parties des organes génitaux de la femme. En dehors des infections d'origine puerpérale, toutes les suppurations des annexes et de liitérus lui-même, pJilegmon du ligament large, pehn-péritonite, salpingite, liématocèle, métrites peuvent retentir sur l'uretère. Il en est de même des dégénérescences diverses de l'ulérus : cancer, tuberculose, fibromes (Caron, Féré, Pozzi).

y. Chez l'homme, la rectite, les adénites pelviennes peuvent aussi déterminer J'urétérile (Le Dentu) (').

c. J'ai démontré enfin que les abcès /"roïcAs périurétéraux pouvaient attaquer la paroi de l'uretère et envahir ainsi le canal excréteur du rein, puis ce derniei* organe lui-même.

Anatomie pathologique. — Il existe deux variétés anatomo-pathologiques : l'urélérite aiguë et l'urélérite chronique.

Dans l'urélérite aiguë, la muqueuse du conduit est tuméfiée, ecchymotiquc, couverte de mucus: le calibre du conduit est rétréci et ses parois sont indurées, souvent même adhérentes.

Ces lésions sont moins bien connues que celles de Vurétérile chronique. Ces dernières se présentent sous deux aspects : urétérite avec dilatation, urétérile sans dilatation. — Quand le canal est dilaté, il est plus long que normalement: il est sinueux, irrégulièrement moniliforme; les parties dilatées ressemblent à un intestin de chien; souvent elles sont transparentes par amincissement; dans les points rétrécis (fig. 70, 71), la paroi est épaisse et dure. Quand on fend ce -canal dans toute sa longueur, on voit que les parties dilatées sont séparées })ar

(•) PoussoN, Précis des maladies des voies urinaires. Paris, IHiUl.

URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE. 427

des rétrécisseirtents qui permellenl à peine le passage (riine sonde. Ces points sténoses siègent de préférence au collet du bassinet, au milieu du conduit ou à Vorifice urétéro-vésical. Toute l'étendue de la muqueuse est enduite de détritus épais, adhérents; elle est grisâtre, ecchymosée, ardoisée, noirâtre, quelquefois oxulcérée ou parsemée de petits kystes. « Au microscope on constate que la muqueuse a entièrement perdu son aspect normal. Son épilliélium a disparu; elle est épaissie et constituée par une couche d'éléments ronds, serrés les uns contre les autres, fortement colorés par le carmin. C'est en somme du tissu embryonnaire inflammatoire. Au milieu de ce tissu sont creusés des vaisseaux très volumineux, par rapport à leur position superficielle; ils affleurent la surface exulcérée et lui donnent un aspect très frappant. A côté des cavités vasculaires creusées dans la muqueuse, il en existe parfois d'autres, très superficielles également, arrondies, ne contenant pas de globules sanguins et qui sont peut-être de petites cavités glandulaires en voie de dilatation. Quant à ces petites saillies kystiques, fréquentes sur ces muqueuses d'uretères enflammées chroniquement, saillies déjcà signalées par Gruveilhier, Rayer, et représentées par eux et par J\I. Lancereaux sous le nom d'urétérite végétante ou ky>itiqiie, ce sont de petites ampoules à parois épithéliales d'une minceur extrême, contenant une masse de cellules en dégénérescence granuleuse et de corps réfringents ('). »

Dans Yurétérite sans (lilatation, les lésions sont différentes et bien moins spéciales. Le fait spécial est l'existence de la périurétérite à un degré très prononcé, alors qu'elle faisait presque absolument défaut dans les cas précédents. L'uretère est entouré dans tout son trajet par un tissu fibreux ou fibrograisseux épais {périurétérite scléreuse ou fibro-lipornateuse) qui l'englobe et le cache. Ce tissu est intimement adhérent à ses parois, si adhérent parfois que la dissection du conduit peut devenir impossible; il donne au conduit un volume considérable et surtout une consistance qui permet de le reconnaître au palper abdominal, où l'on a pu le sentir rouler sous le doigt. Cette sclérose envahit la paroi même et provoque par sa prédominance en certains points de véritables anneaux fibreux. On comprend quel rôle capital joue la perméabilité plus ou moins complète de ce canal dans l'évolution et le pronostic des lésions rénales.

L'inflammation de l'uretère peut se traduire par une leucoplasic, c'est-à-dire par une substitution d'un épithélium pavimenteux stratifié, avec chorion papillaire, à l'épithélium polymorphe de l'uretère et du bassinet. Marchand et Halle ont signalé des cas où cette épidermisation s'étendait à tout l'appareil urinaire. Elle est surtout fréquente dans le bassinet; c'est là que Rokitansky (^) donne sa première description de la mélapdasiediolestéatomateuse. Ebstein (^), Leber (^), Orth (5), Chiari (") en citent des cas. Beselin (^) décrit ainsi cette leucoplasie : « Le bassinet et les calices sont revêtus dans toute leur étendue d'un épithélium blanchâtre, brillant, dur, décoUable de sa muqueuse, qui est granuleuse (il s'agissait d'une pyélo-néphrite tuberculeuse). L'examen histologique a montré

(') Halle, Tlièse de Paris, 1S.S7, p. 80.

(-) RoKiTANSKY, Lekrhuck der pnthol. Aixtt. W'ien, 1801, p. ~ja7j et ~i(J~>.

('•) Ebstein, Deut. Ârrli. f. klin. Medirln. (Ziemssen et Zenker, 1881, Ed. XXXI, p. 05-07).

(*) Leber, Grœf's Arch. /". Opiult., 188.J, Bd. XXIX, p. 2Ô7.

(^) Orth, Lehrb. der spec. Palhol. u. Anat., t. II, p. 208.

C^) Chiari, Prag. medir. Wocli., 1888, n° oO.

(') Beselin, Virchoiv's Arch., 1885, Bd. IC, p. '28'.».

[TVFFIER/i

428 URETÈRE.

que le derme muqueiix était papillaire, infiltré de cellules embryonnaires et que l'épithélium revêtait tous les caractères de l'épiderme : couche basale de petites cellules cylindriques, couche moyenne épaisse de cellules cubiques, couche superficielle cornée, formée de nombreuses épaisseurs de cellules plaies en voie de desquamation. » Cette leiicoplasie se rencontre aussi bien dans l'infection simple que dans \a pyélo-néphrite calculeuse,ei, fait plus curieux encore, dans la tuberculose des voies urinaires. Je ne vois guère que l'examen histologique des urines qui permette de reconnaître ces lésions.

Symptômes. — Il est bien rare que, dans la pratique, on puisse poser le diagnostic de cystite avec urétérite, l'uretère n'étant souvent qu'une voie de passage pour les infections ascendantes. Celles-ci cependant peuvent parfois sy cantonner. Le plus souvent le tableau clinique des malades atteints d'inflammation de l'uretère est copié sur celui de la pyélo-néphrite. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire le mémoire de Maine ('). On y voit défiler sous le titre « Inflammation des uretères », tout le cortège symptomatique de la cystite avec urétéro-pyélite. Il est bien difficile de noter exactement le passage de la cystite à l'urétérite simple dans certains cas.

Le début de celte dernière est donc insidieux, mais rafîection constituée se reconnaît à des symptômes fonctionnels, douleur, pyurie, et elle donne lieu à un signe physique capital, la perception du cordon urétéral.

La douleur est peu accentuée : elle occupe le flanc, le pli de l'aine, s'irradie vers le rein ou le membre inférieur: c'est plutôt une sensation douloureuse, presque permanente, qu'une douleur vive. Elle s'accentue par certains mouvements, surtout par l'extension du tronc dans le sens opposé. Elle est réveillée soit par la compression, soit au moyen du toucher vaginal ou rectal et du palper de l'abdomen sur la ligne indiquée. Cette douleur subit des paroxysmes qui simulent de tous points la colique népli rétique, ces accès sont dus au passage de quelques graviers phosphatiques ou de quelques bouchons muqueux au niveau des points sténoses. Souvent elle s'accompagne d'une débâcle de muco-pus. Les urines sont en général purulentes, blanchâti'cs, uniformément troubles, contenant une quantité de pus peut-être plus considérable que dans la cystite. Par le repos dans un vase, elles présentent un dépôt purulent sur lequel nage un liquide opalescent, caractère des infections des voies supérieures de l'urine. Mais cette pyurie est inséparable de celle des pyélites, et il est impossible de décrire quelque caractère spécial aux urines dues à une urétérite simple.

Le toucher rectal permet d'explorer la sensibilité de ruretère pelvien. En y joignant le palper, de telle sorte que le conduit soit pris entre une main déprimant profondément la paroi abdominale de dehors en dedans et le doigt profondément enfoncé dans le cul-de-sac vaginal ou dans le rectum, on provoque une douleur et souvent on sent un cordon arrondi, volumineux, rappelant la forme de certains cordons salpingiens : il est dirigé en haut, en dehors et en arrière. Par le palper abdominal protbnd, on peut sentir sur le trajet d'une ligne verticale passant par le milieu de l'arcade crurale un cordon induré roulant sous le doigt, moniliforme, douloureux, mais ce n'est pas là un signe constant, et nombre d'urélérites ne donnent aucune sensation anormale. Chez une de mes

(') Maine. Amer. Journal of med. sciences, août 1894, p. 125.

URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE. 429

malades le cordon était très volumineux et avait pu être pris pour le gros intestin; il existait une périurélérUe fibro-lipoinateuse énorme. Les cas où les signes d'urétérite sont vraiment au complet sont ceux où, après une néphrectomie pour pyélo-néphrite, il reste des accidents douloureux sur le trajet urétéral. On trouve alors réunis : une tuméfaction souvent très notable de l'uretère, des crises douloureuses Ay&c fièvre et des débâcles purulentes par la vessie : c'est une urétérite purulente avec dilatation, qui peut exceptionnellement nécessiter une intervention.

Les symptômes gé)iéraux manquent et le malade reste apyrétique si l'uretère est complètement et constamment perméable; dans les cas de rétention, au contraire, les malades présentent des accès de fièvre qui correspondent aux périodes de douleurs et d'urines claires. Cette fièvre peut être intermittente ou <'lre rémittente et s'accompagne peu à peu d'une altération de la santé générale et de troubles digestifs.

Marche. — Durée. — Terminaison. — L'affection, ainsi constituée, se complique généralement de pyélo-népJiritc qui emporte les malades, mais elle persiste souvent pendant très longtemps ; elle s'améliore quelquefois, elle peut même guérir. A cet égard, on ne saurait trop combattre cette opinion généralement admise que les malades atteints d'urétéro-pyélite sont condamnés : raiïection peut, en effet, durer des années en laissant un état général compatible avec l'existence commune. Quand les lésions vésicales sont traitées avec soin (extinction des cystites, débridement des rétrécissements), l'urétérite s'amende, et, si l'on en juge par les quantités de pus émises, on peut admettre cliniquement de véritables guérisons définitives sous réserve d'un examen bactériologique de l'urine. Les urétérites pourraient même exceptionnellement guérir par transformation fibreuse du canal et du rein (Le Dentu). C'est dans Vévolution que diflerent surtout Vuréténte simple et rurétérite avec rétrécissement : la première guérit ou reste stationnaire, la seconde, après une série d'accès de coliques néphrétiques, aboutit généralement à la pijonéphrose.

Diagnostic. — Les fréquences de miction, la pyurie et la douleur irradiée sur le trajet de l'uretère sont fréquentes dans les cystites simples en dehors de toute propagation ascendante. Le diagnostic d'urétérite ne peut donc s'établir que sur les caractères de l'urine uniformément trouble, sur l'induration douloureuse de l'embouchure de l'uretère constatée par le toucher vaginal ou rectal, enfin sur la forme des crises douloureuses. — Les pseudo-coliques néphrétiques trahissent l'obstruction urétérale et indiquent l'infection de l'appareil urinaire supérieur. Quand elles s'accompagnent de débâcles d'urine elles ont une valeur capitale. — La douleur sur le trajet de l'uretère, douleur spontanée ou provoquée, n'a qu'une valeur relative, parce que la main qui explore est trop loin du canal, elle en est séparée par de trop nombreux organes capables eux aussi d'être douloureux. — La sensation de cordon sur le trajet de l'uretère est également rare et il ne faut guère compter sur cette constatation pour faire le diagnostic. Il est tout aussi impossible d'affirmer que les lésio)is .^ont limitées ù l'uretère et au bassinet sans participation du rein. On a cherché dans l'examen micrographique de l'urine des éléments de diagnostic. L'absence de cylindres rénaux et la présence d'une quantité notable de pus et de débris cellulaires pro- 'renant de l'épitliélium de l'uretère et du bassinet constitueraient un bon signe d'urétéro-pyélite et non de pyélo-néphrite.

ITUFriER.}

450 URETÈRE.

Dans les cas de diagnostic un peu délicat, quand il s'agit de savoir si une cystite a gagné un ou les deux uretères, la cystoscopie et le calhétérisme uréti'ral sont des moyens précieux. — Le cysto>icope en montrant le boursouflement de l'embouchure urétérale, en permettant de constater l'expulsion d'un jet trouble à travers cet orifice, donne le diagnostic. — Le calhétérisme de V uretère permet de colliger l'urine de chaque rein et d'en faire l'analyse chimique, histologique et bactériologique ; il donne donc une certitude qui, cependant, ne doit être cherchée que dans des circonstances spéciales qui doivent modifier la thérapeutique, et il faut bien savoir que la présence de la sonde urétérale occasionne une légère hématurie qui se traduit par la présence de globules rouges dans l'urine recueillie et par la constatation d'un peu d'albumine.

Je laisse de côté les erreurs qui consistent à prendre l'induration de l'embouchure vésicale de l'uretère pour une induration : prostatique qui est arrondie, déférenlielle qui se continue avec ce cordon, séminale qui est presque verticale. Il en est de même chez la femme, ou les noyaux de périurélérite plus volumineux., plus diffus, se reconnaissent facilement de Yinduration salpingienne à direction ti-ansversale, à siège postérieur. L'uretère iliaque et abdominal, cordon arrondi, dur, douloureux, se distingue du noyau appendiculaire localisé au point de ^lac Burney. Mais le co7on, souvent rétracté, peut être pris pour un uretère induré volumineux. Je me suis plusieurs fois trouvé en présence de cas de ce genre et j'ai été très embarrassé pour le diagnostic : le côlon roulait sous les doigts et présentait le volume de l'index. On trouvera d'ailleurs dans le Lancet de 1894 un cas où l'erreur fut commise et reconnue pendant l'opération.

Traitement. — Lorsque l'urétérite est constituée, nos moyens d'action sont fort limités ; aussi est-ce le traitement préventif qui doit être notre principal objet. L'inoculation de l'uretère ayant lieu le plus souvent par l'intermédiaire de la vessie, il favit d'abord s'efforcer d'éteindre toutes les infections vésicales. Ces lésions ascendantes sont généralement provoquées par une rétention d'une urine infectée. Il faut donc assurer le libre écoulement des liquides intra-vésicaux par le débridement des sténoses ou leur évacuation par la sonde, voire même par la taille, si les contractions incessantes de la vessie menacent de forcer l'orifice urétéral. Quand la lésion est constituée, le traitement intravésical est également important; M. Guyon a montré tout le parti qu'on pouvait tirer en améliorant le fonctionnement de la vessie et en calmant son état douloureux; c'est toujours par là qu'il faudra commencer.

Quant au traitement indirect par les ingestions de substances antiseptiques, biborate de soude et salol, il atténue les lésions, mais il n'est pas toujours toléré par l'estomac; il faut néanmoins chercher un adjuvant de ce côté. L'eau distillée ou l'eau d'Évian, prises en grande quantité, rendent de très grands services soit en diluant les sels de l'urine, soit en lavant l'uretère.

Le cathétérisme de l'uretère et le lavage intra-urétéral consécutif, comme Bozemann (') le préconise, n'ont pas donné de résultats suffisamment démonstratifs. Peut-être la taille vésicale dont cet auteur faisait précéder son calhétérisme urétéral joue-t-elle le rôle le plus important en mettant la vessie au repos. Le cathétérisme permanent de l'nretère et son traitement direct vers lequel tend la chirurgie urinaire donneront-ils des résultats? Le cathétérisme de l'uretère suivi du lavage du canal et du bassinet, pratiqué d'abord au moyen d'une

(•) Bozemann, Amer. Journal nf med. sciences, 1888, l. 1, p. '255.

URÉTÉRITK ET PP'RIURETERITf]. 431

taille vésicale préalable, se fait aujourtriiui couramment parles voies naturelles vl nous avons actuellement pour combattre ces lésions : le cathétérisme évacuali'ur simple, le cathétérisme avec lavage simple ou avec injections modifîcatrice>< (le nitrate d'argenl, enfin le cathélérisme permanent. Les résultats du cathétérisme en général ont été discutés. Casper (') et Kelly (^) sont ceux qui ont le mieux défendu la méthode; ils ont montré que le cathétérisme est inoffensif el que, même en cas de cyslite, la vessie étant bien lavée, on n'a pas à craindre l'inoculation de l'uretère malgré la traversée nécessaire de la vessie infectée. Ils ont guéri ou amélioré non seulement des pyélites simples, mais des urétérol>yélites avec rétention. Kelly a même dilaté ainsi un rétrécissement. Plus récemment, au Congrès d'urologie de Paris (séance du 22 octobre 1898), le cathétérisme des uretères a fait l'objet de dilTérentes communications de la part (le Pasteau, qui a apporté une statistique de 140 cas, de Reynès (de Marseille), de Hogge (de Liège), de Desnos. Enfin, à la Société de médecine de Berlin, en novembre et décembre 1898, le cathétérisme des uretères, considéré tant comme moyen de diagnostic que comme procédé de traitement de diverses affections rénales et urétérales, a provoqué une intéressante discussion entre Casper, Israël, Kûstner, Th. Landau, Posner, Richter, Wossidlo. De la lecture de ces discussions et surtout de celle des observations réellement scientifiques et de mon expérience personnelle, j'ai tiré cette conclusion que de nombreux cas de pyélites traitées par le cathétérisme urétéral avec ou sans lavages, auraient pu guérir médicalement; mais que d'autres cas tout aussi nombreux peuvent être comptés comme étant absolument sans valeur, les malades n'ayant pas été suffisamment suivis. Sans tomber dans l'exagération de ceux qui cathétérisent dans tous les cas, ni dans celle des chirurgiens qui, peut-être inhabiles dans cette manœuvre, en nient systématiquement l'action, je crois qu'il faut garder le cathétérisme pour les cas où le traitement médical a échoué, el où les lésions ne sont pas assez graves pour nécessiter une néphrotomie. Mais il ne faut pas s'obstiner à laver des urétéro-pyélites avec distension : on perdrait un temps précieux en différant l'intervention. Lorsqu'il s'agit d'une iirétéritc descendante, il est incontestable qu'en traitant le rein on agit notablement sur l'état de son conduit excréteur. Après la néphrotomie pour pyonéphrose, le canal imperméable ou difficilement perméable peut reprendre son calibre normal ou suffisant. Nous avons tous vu de ces cas.

En somme, c'est surtout indirectcinent c\nQx\o\\^Y>o\\\owi^ agir sur les infections de l'uretère.

Lorsque l'urétérite est seule en cause, après une néphrectomie par exemple, si les accidents qu'elle provoque persistent, il peut être nécessaire de pratiquer V extirpation du canal : il s'agit alors d'une urétérite avec dilatation. De même quand une néphrectomie pour pyonéphrose nous montre un uretère volumineux et dilaté, il faut pratiquer son extirpation (urétérectomie) totale ou partielle. J'ai été très satisfait de ces opérations dans les deux cas qui me sont personnels (voy. p. 461).

(') C.vsPEn, Deulxche mal. ll'or/*., 1805, n" 7. — Wiener med. Pi'es.<;e. ISOr). ir r.8.

(-) Kelly, Amer. Journal of obst., 188S et juin 1892. — Women nied. Neivs, 50 noy. 18fl5.

ITurriERi

432 URETÈRE.

FISTULES DE L'URETÈRE

Étiologie. — Les fistules de Curclère sont congénitales, accidentelles ou spontanées. Nous parlerons plus loin (voy. Opérations sur ruretère, p. 4612) des fistules chirurgicales, faites de propos délibéré, dans un but tltérapeuticjue :

1° Les fistules congénitales comprennent toutes les variétés d'abouchement anormal de Turetère que nous avons déjà signalées au chapitre des Hydronéphroses (voy. ce chapitre).

2° Les fistules accidentelles sont consécutives aux ruptures et aux plaies accidentelles de Turetère survenues à l'occasion d'un trawmatisme ou au cours d'une intervention chirurgicale. Les plaies longitudinales seules peuvent guérir complètement et spontanément, surtout si la partie sous-jacente de l'uretère est indemne (voy. p. 417).

5" Les fistules spontanées reconnaissent pour causes une ulcération injlarnmatoire de l'uretère ou sa perforation par une néoplasie envahissante, tuberculose ou cancer. Quelquefois l'ulcération peut être causée par un calcul de V uretère; mais cet accident est très rare.

Anatomie pathologique. — Suivant leur siège on peut diviser les fistules urélérales en trois variétés principales: 1" fistules urétéro-cutanées; 2" fistules urétéro-vaginales ; 5" fistules urétéro-intestinales.

1° Les fistules urétéro-cutanées peuvent être simples, l'abouchement de l'uretère se faisant directement à la peau : c'est un fait exceptionnel qui n'existe guère que consécutivement à une opération chirurgicale destinée à faire une urétérostomie; ou bien elles sont indirectes et l'uretère ne s'ouvre à la peau que par l'intermédiaire d'une cavité suppurée : c'est le cas des fistules spontanées dues à une ulcération de l'uretère par un calcul. L'orifice cutané est alors très éloigné de l'orifice urétéral; il siège, par exemple, à la région prévésicale, alors que l'uretère est rompu dans la fosse iliaque, et il comprend un orifice externe, un clapier purulent intermédiaire et un orifice urétéral profond, le tout plus ou moins sinueux. L'orifice cutané peut être lombaire, iliaque (^) ou pré-vésical. Le même uretère peut porter deux fistules, l'une lombaire, l'autre iliaque. C'est un orifice en cul de poule perdu au milieu d'un tissu de cicatrice dû au phlegmon antécédent. La pathogénie de ces fistules est alors facile à comprendre : infection urétérale, dilatation de l'uretère au-dessus d'un rétrécissement, rupture de l'uretère, abcès urineux consécutif, ouverture, fistule urinaire. C'est un processus absolument calqué sur celui des abcès et fistules urinaires de l'urèthre.

2" Les fistules urétéro-vaginales peuvent être divisées en fistules congénitales «t fistules acquises. Les fistules urétéro-vaginales congénitales coïncident souvent avec d'autres malformations; généralement elles sont unilatérales; enfin

(') Albarran, Ann. des mal. des org. génilo-urin., 1895, p. lO.Ï.

FISTULES DE L'URETÈRE. 433

rembouchure de l'uretère a lieu soit sur la partie inférieure de la cloison vésicovaginale, soit sur le trajet de la portion vaginale de Turèthre. Elles peuvent coïncider avec des malformations de l'uretère ou du rein; c'est ainsi que dans le cas de Baumm('), il existait deux uretères normauxet un troisième uretère anormal s'ouvrant à l'extrémité inférieure de la paroi antérieure du vagin. — Les fistules urétéro-vaginales acijuises siègent au fond du vagin, et comme elles sont consécutives à une hystércctomie, c'est au milieu d'un tissu cicatriciel qu'on les trouve ; c'est généralement au fond d'un entonnoir qu'on aperçoit, difficilement, un bourgeon charnu. Cet orifice est souvent médian et ne permet pas de savoir quel est le côté lésé. J'ai vu, dans un cas curieux, une fistule urétéro-vaginale qui avait été provoquée par une simple incision du col et qui était ainsi absolument médiane. Il s'agissait d'une femme qui m'avait été envoyée de Grèce et qui présentait, en même temps, un énorme fibrome utérin et cette fistule. Cet orifice offre ceci de remarquable, c'est que, consécutif à une plaie, et situé dans du tissu cicatriciel, il est toujours rétréci. Aussi après quinze à vingt jours, l'uretère et le rein sont-ils déjà très dilatés. Souvent ce tissu cicatriciel est assez long; ainsi dans le cas que je viens de citer, il existait certainement 10 centimètres de tissu scléreux formant un véritable trajet entre l'uretère dilaté et l'orifice vaginal. Très souvent l'uretère sus-jacent présente des lésions infectieuses avec dilatation.

5*' Les fistules urétéro-lntestinales sont aussi congénitales ou acquises.

L'uretère peut anormalement s'ouvrir chez rembryon dans la partie postérieure du cloaque et se trouver plus tard avoir une terminaison rectale. Ces cas ne sont pas absolument rares, mais le plus souvent ils se trouvent accompagnés de troubles embryogéniques tellement profonds du côté des autres organes que les monstruosités qui en résultent sont incompatibles avec la vie. Aussi ne présentent-ils aucun intérêt clinique ou chirurgical.

Les fistules urétéro-intestinales acquises sont, dans la grande majorité des cas, des fistules chirurgicales, faites de propos délibéré dans un but thérapeutique. Je renvoie pour ces fistules au chapitre des opérations qui se pratiquent sur l'uretère (voy. p. 45(3). Je ne connais qu'un cas de fistule urétéro-intestinale spontanée, c'est celui de Thompson (cité par Albarran)(-), où on vit « une pierre de l'uretère s'éliminer par le rectum ».

A côté de ces trois variétés principales de fistules urétérales, il en existe d'autres, assez nombreuses, mais beaucoup plus rares et presque toujours d'origine congénitale, que je classerai de la façon suivante :

1" Chez f homme. — a. On a noté des abouchements anormaux de Turetèrc dans Vurèthre prostali(jue (Carrieu(^), Meslay et Veau) (^) ; presque tous se groupaient autour du verumontanum; — b. Brinon("') cite 9 observations d'abouchements anormaux de l'uretère dans les voies spermatiques ; dans 5 cas l'abouchement se faisait dans les canaux éjaculateurs; dans les 5 autres cas, l'uretère se jetait dans la vésicule séminale.

1° Chez la femme. — a. Wôlfler(''') a pu réunir 5 observations d'abouchements d'uretère dans Vurèthre de la femme. — ■ b. Les abouchements de l'uretère à la

(1) Baumm, Arch. f. (hjnàk., 189^2.

(-) Alu.vrran, Annales des mal. des org. gcnilo-urin., 180r>, j). 202.

(^) Carrieu, Union méd., nov. 1887.

H Meslay et Ve.\u, Soc. aiiat., 1890.

(■■*) Brinon, Thbse de Paris, 1896.

('') A\'()Li-LER. Cilé par Brinon, lue. cit.

TRAITÉ DE CnUiURGIE, 2- éfiil. — VU. 28

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