i URETÈRE

v)ilve sont encore plus fré(iuents (Colzi('), Sccheyron (-), Bois)('^). — c. Les fistules urétéro-utcrines sont très rares. Je ne connais pas d'exemple de fistule urétéro-uférine congénildle. Dans les 2 cas de Fôrster et de Frôlich(''), il y avait bien terminaison de l'uretère dans l'utérus, mais cette terminaison se faisait en rul-de-sac dans l'épaisseur de la paroi utérine : il y avait hydronéphrose mais non fistule. Quant aux fistules urétéro-utérines acquiî^e>^, je n'en connais qu'un cas rapporté par Mackenrodt("). Il s'agissait d'une femme de quarante-cinq ans chez laquelle, au cours d'un accouchement au forceps, il se produisit une déchirure du col de l'utérus; quelque temps après on constatait l'existence d'une fistule urétéro-utérine.

Ce qu'il importe surtout de noter dans l'étude des fistules urétérales, ce sont les modifications de calibre du canal urinaire dans le voisinage de la fistule. Lorsque celle-ci est située à Yextréinité tcnnhiah' de l'uretère (abouchements anormaux congénitaux), ce dernier présente presque toujours un rétrécissement, souvent très accentué, au niveau de la fistule ; mais ce rétrécissement est généralement limité à Vorifice sri/l de la fistule. Plus haut, l'uretère est dilaté et quelquefois avec lui le bassinet et le rein (hydronéphrose) ; je dis « quelquefois » car le plus souvent la dilatation se borne à l'extrémité terminale de l'uretère. Dans un cas curieux observé par Schwartz ('') (fistule urétéro-vulvaire), l'uretère venait s'abouchera la vulve en cheminant sous l'urèthre normal; sa partie terminale dilatée formait en arrière de la vessie une poche assez volumineuse que, jusqu'au moment de l'opération, on prit pour une deuxième vessie. — Lorsque la fistule l)orte sur le trajet de fwetère (fistules acci'le)itellex ou spontanées), il existe presque toujours un rétrécissement plus ou moins étendu du canal en aval et en amont de la fistule. Ce rétrécissement est la règle pour le bout inférieur de l'uretère resté attenante la vessie ; il peut môme aller jusqu'à l'oblitération complète de ce segment de canal. C'est ce qui explique la persistance de ces sortes de fistules, les difficultés que peut présenter le cathétérisme rétrograde de l'uretère appliqué comme moyen de traitement et l'inutilité, dans bien des cas, de la suture de l'uretère dans les fistules datant déjà d'un certain temps. Le rétrécissement du bout supérieur est également très fréquent ; il peut porter sur une étendue de plusieurs centimètres. Il explique la nécessité de sa résection, lorsqu'on veut procéder à la reconstitution du canal ou à son réabouchement dans la vessie; il est cause de la dilatation urétérale et rénale susjacentes. Ces rétrécissenienfs reconnaissent une double origine : rinfiammation et l'épaississeraent des parois (urétérite) et le développement dans leur voisinage de tissu scléreux rétractile (périurétérite).

Physiologie pathologique. — Les fistules urétérales complètes n'ont généralement aucune tendance à la guérison spontanée; mais le rétrécissement dont s'accompagne l'orifice anormal provoque une dilatation du rein qui peut amener son atrophie; de plus, la stagnation de l'urine à ce niveau, et l'ouverture de la fistule dans une cavité septique prédisposent le rein et l'uretère à une infection ascendante, à la pyélo-néphrite. J'ai cherché à montrer que cette infec-

(*) CoLzi. />o sperimeutnie, 189').

(2) Hechevron, Arch. de lor.ol.. I8S0.

(S) Bois, Soc. de cliir., 1895.

(*) Frolich, Cité par Brinori, loc. ril..

(») Mackenhoot, Ber/. A-/iH. Work., 17 soi>t. 189i, el Wiener med. H'or/i., 5ll mars cKi ;ivi-il I<S'.t,').

(") Schwartz. Beitrdge ziir kliii. Cliir., XV, I.

FISTULES DE L'URETÈRE. 455

tion avait crautanl plus de chances de se faire que rouverturc urélérale était plus près du bassinet, parce que l'urine s'écoulait là en bavant au lieu d'être expulsée par éjaculation comme cela a lieu à la partie inférieure de l'uretère. Ces recherches ont été le point de départ des procédés opéi'atoires destinés à empocher le reflux des agents infectieux dans l'uretère (').

Symptômes. — Une fistule urétérale donne issue à do l'urine ou à un liquide uro-purulent suivant ([ue la fistule est urétérale ou qu'elle se complique d'un clapier profond, ce (jui constitue la variété uro-purulente (à rapprocher des fistules stercoro-purulentes). L'écoulement urinaire est continu si la fistule est élevée (^), il est intermittent par éjaculation si l'orifice siège sur le tiers inférieur environ, et surtout si cet orifice est petit. L'urine est claire, limpide, et malgré l'accès facile des germes elle peut rester très longtemps normale sans albumine. Il existe à cet égard une défense fort curieuse contre l'infection. Mais, <lans les cas où l'orifice s'ouvre dans un cloaque purulent ou dans l'intestin, furétérite et la néphrite ascendantes sont à craindre (fistules urétérovaginales); elles peuvent être précédées d'une hydronéphrose. Les fistules uropundentes donnent passage à un liquide en grande partie urinaire; elles se rétrécissent souvent et peuvent occasionner des rétentions passagères de produits septiques, avec fièvre, absolument comme nous le voyons dans les fistules pyo-stercorales. Un fait à noter, c'est que V écoulement de F urine, quand il est certain, peut être très variable comme quantité d'un jour à l'autre. Ce fait est remarquable dans certaines fistules urétéro-vaginales où les femmes accusent nettement des différences dans l'écoulement. L'urine excrétée par la fistule contient généralement des produits excrémentitiels en moindre quantité que l'urine émise parla vessie, et l'épreuve du;bleu de méthylène m'a montré que souvent le bleu ne passait pas par le rein atteint de ces fistules : fait que j'ai rencontré souvent dans les cas où le rein avait subi depuis longtemps des phénomènes de rétention.

Marche. — Terminaison. — Ces fistules persistent en général pendant toute la vie dos malades: elles sont compatibles avec une santé générale relativement bonne, mais la difficulté de recueillir l'urine qui s'en écoule les rend des plus pénibles pour les sujets qui en sont affectés. Souvent elles se compliquent de pyélo-néphrites, ce qui amène une aggravation notable de l'état du malade et \)eu\. obliger le chirurgien, à un moment donné, à pratiquer la néphrectomie : seules les fistules incomplètes peuvent guérir spontanément. (Tuffier, Reclus.)

Diagnostic. — En présence d'un écoulement do liquide urinaire par un orifice fistuleux, il s'agit de rechercher son point de départ. Lorsque l'écoulement vient d'un trajet intrn-rénal, il communique avec le bassinet, et, sauf les cas où il y a oblitération de l'uretère, la quantité d'urine émise est peu abondante ; de plus, il s'agit d'une fistule uro-purulente, en général consécutive à Une pyélo-néphrite. L'erreur est plus difficile à éviter quand on se trouve en face d'une fistule à long trajet anfractueux, siégeant au fond d'un conduit naturel comme le vagin ou l'utérus : s'agit-il alors d'une fistule urétérale ou d'une fistule vésicalel L'injection dans la vessie d'un liquide coloré ou de

(') Neum.\nn, Arch. fiir Gyn., 1895, n" 5 ^*) TuFKiER, Expériences inédites.

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i:,(> URETÈRE.

réaction facilement reconnaissable devra sortir par lorifice fistuleux si son orii>-ine est vésicale. Un stylet introduit dans le trajet et un cathéter dans Turèthre se rencontreront dans ce même cas de fistule. Récemment encore nous avons tous insisté, à la Société de Chirurgie ('), sur les dil'ticultés du diagnostic difterentiel entre les fistules vésico-vaginales et les fistules urétéro- vaginales. L'oblitération temporaire de la fistule qui diminue la quantité d'urine évacuée et lexamcn des quantités excrétées parle trajet et par l'urèlhre. examen (pii montrera cette quantité sensiblement égale, sont encore des moyens d'assurer le diagnostic. Ils peuvent cependant être tous mis en défaut dans ces cas complexes où une fistule vésico-vaginale coïncide et communique avec une fistule urétérale (Duplay), ou même quand l'embouchure de l'uretère siège sur le bord de la fistule vésico-vaginale, créant là des difficultés opératoires sur lesquelles insistait Trélat. Dans ces cas il ne reste plus qu'à recourir au cathétérisme des uretères, moyen de diagnostic précieux et tellement facile et inoffensif qu'il doit être pratiqué aujourd'hui dans tous les cas où il y a un doute : autant pour s'assurer qu'il existe une fistule que pour constater sa perméabilité. Il est important de savoir si la fistule est complète ou partielle puisque ces dernières guérissent spontanément.

Traitement. — • « Les fistules de l'uretère sont toujours difficiles à guérir, comme toutes les fistules siégeant sur le trajet d"un canal excréteur. Les appareils prothétiques sont variables avec chaque cas et sont d'une application très souvent défectueuse ou insuffisante; l'appareil de M. Le Dentu n'a pas encore, que je sache, été employé. Peut-être le cathétérisme permanent de l'uretère rendra-t-il des services de ce côté; en tous cas, le traitement opératoire es.t encore la meilleure méthode à opposer à ces accidents. Il faut, à cet égard, distinguer les fistules qui siègent sur le trajet dit canal et les fistules du petit bassin qui sont plutôt des destructions de la ])artie hifcrieure du conduit. Les premières ont été traitées par un procédé radical, la néphrectomie, qui supprime la glande. Les résultats obtenus sont satisfaisants. Mais peut-être pourrait-on faire aussi bien à moins de frais. Les expériences que j'ai pratiquées sur les résections de l'uretère et leur mode de réunion montrent bien toute la difficulté de cette suture; cependant les perfectionnements de la technique me permettent de proposer comme traitement de ces trajets fistuleux le large débridement cutané, la recherche et l'anastomose par suture des deux bouts du canal. La pathologie générale du rein nous a bien montré que la persistance des fistules urinaires était en général due à la perméabilité nulle ou insuffisante des conduits excréteurs. Je n'hésiterais donc pas à rechercher cette perméabilité, à la rendre plus complète, et au besoin à faire un cathétérisme rétrogade par l'orifice vésical de l'uretère, dans tous les cas où les antécédents du malade permettraient de croire à l'intégrité ou au défaut d'infection de ce conduit (Guyon). L'ablation de la glande doit être Vultbna ratio de cette thérapeutique.

« Pour les fistules gynécoloyirjues, c'est l'anastomose du bout inférieur de l'uretère avec la vessie qu'il faut rechercher, soit qu'on fasse une grelTe directe, soit qu'on agisse par autoplastie. Là encore les difficultés opératoires sont variables suivant chaque cas. D'une façon générale, si cette anas-tomose n'est pas possible, les tentatives d'occlusion par avivement à quelques centimètres au-dessous

(') Soc. deCliir.. 18'J8.

FISTULES DE L'UriETÈRE. A",

(le 1 fistule et la suture transversale peuvent réussir. Enfin, le colpocleisis ou occlusion vaginale (Hahn), ou la néphrectomie, seront les deux dernières ressources auxquelles on aura recours. Il est impossible, avec les faits publiés, de poser les indications de l'une ou l'autre de ces deux opérations. L'âge de la malade, la cause de la fistule et par conséquent la survie à attendre de roi)ération principale, sont des éléments importants. »

Depuis 1890, époque où j'ai écrit ces lignes ici même, la chirurgie de l'uretère a l'ait des progrès considérables. La résection de l'uretère suivie de suture, le cathétérisme rétrograde par l'orifice vésical et la grefl'e directe de l'uretère dans la vessie, ont été consacrés par l'expérience ; actuellement, la cure radicale des fistules iirétérales est possible; bien plus, un nombre déjtà considérable de faits montre qu'elle peut et doit être tentée dans la grande majorité des cas, laissant au second plan les métJiO'Jc.'i palliatives, qui ne devront plus être qu'un pisaller.

Le procédé opératoire à employer dilîérera suivant la variété de fistule à laquelle on aura à faire et surtout suivant les difficultés plus ou moins grandes qu'on rencontrera pour Va t teindre.

Mais d'abord je ne saurai trop rappeler qu'avant toute opération, il faut s'assurer de l'état du rein correspondant à l'uretère fistuleux par tous les moyens indiqués dans ces cas, sans oublier l'examen quantitatif et qualitatif de l'urine qui s'écoule par la fistule. Si cette investigation préliminaire montre d'une façon absolument évidente que la glande rénale, complètement atrophiée (hydronéphose) ou détruite par une infection ascendante (pyélo-néphrite, pyonéphrose) n'est plus utile au malade ou, au contraire, constitue par sa présence un danger permanent pour lui, il faudra recourir d'emblée à la népltrcctoniie. Cette opération, quoique grave, ne donne pas une grande mortalité, puisque Fenger, sur li cas, ne rapporte qu'une mort. Il est bien entendu que la néphrectomie ne doit être pratiquée ([ue si l'autre rein est sain et si l'état général du malade le permet. Dans le cas contraire, il vaudrait mieux faire d'abord une néphrotomie pour parer aux accidents immédiats et remettre à plus tard une néphrectomie secondaire si on le jugeait encore nécessaire. Il ne faudrait pas, d'ailleurs, croire qu'un rein infecté, même sérieusement, par lésions ascendantes est à jamais perdu et doit, par conséquent, être enlevé. Il nous arrive souvent de pratiquer des néphrotomies pour des pyonéphroses qui souvent ont détruit en grande partie le parenchyme du rein; pourtant, ces malades guérissent, leur rein recommence à sécréter et les fistules finissent par se fermer. A plus forte raison devons-nous nous montrer conservateurs dans les fistules urétérales, où les lésions vésicales sont loin d'avoir la même importance que celles dont je viens de parler. Dans ces cas, le danger réside dans la rétention rénale plus ou moins complète déterminée par la difficulté que rencontre l'écoulement de l'urine. En ouvrant largement une voie à cet écoulement, nous avons le droit d'espérer une guérison des accidents rénaux, et, de fait, la pratique démontre la justesse de cette vue théoricpie. Étant donné que la iiéphrecto)nie n'est qu'une ultinia ratio à laquelle il ne fautlra recourir que si le rein est trop malade pour être conservé et si tous les autres traitements ont échoué, — ce qui me semble devoir être exceptionnel avec les méthodes actuelles, — voyons maintenant ([uelles sont ces méthodes et à <[uelle variété de fistules on peut les appliquer.

I. Fistules urétéro-cutanées. — Deux cas peuvent se présenter : ou la fistule