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514 CALCULS VÉSICAUX.
Composition. — Sur une coupe, on aperçoit au centre un noyau; le reste de la concrétion paraît dû à des dépôts stratifiés. Le noyau est central ou s'approche d"un des pôles (fig. 148). Les stratifications successives ne présentent pas toujours la même composition ni la même densité et souvent il existe des espaces vides irréguliers entre les diverses couches, dont la coloration est parfois différente, et des enveloppes concentriques alternativement blanches et rouges, indices de la composition différente de ces couches (fig. 146 et 147). Dans certains cas, le noyau est remplacé par de véritables géodes qui sont peut-être l'indice d'une concrétion ancienne qui a disparu. Civiale a bien décrit ces différentes formes ; il a montré cju'il existe trois catégories de calculs : ceux qui se développent par couches, par lamelles successives, s'engainant comme un biilbii d'oignon:, ceux qui se forment par yrains agglomérés, chaque grain se formant et grossissant isolément, puis, se joignant à son voisin, constituant un véritable dépôt madréporique; enfin, ceux dans lesquels les deux mécanismes évoluent simultanément (fig. 147 et 148).
La division établie par Fourcroy et Vauquelin (') en calculs simples ou composés et calculs ayant pour centre un corps étranger a prévalu sur la classification de Bigelow qui les divisait suivant leur friabilité, leur combustibilité et la nature de leurs acides. Nous ne nous occuperons ici que des calculs simples (c'est-à-dire de ceux qui comprennent une substance unique ou prédominante), et des calculs composés qui résultent de la combinaison des différentes substances contenues dans l'urine. Les corps qui entrent le plus ordinairement dans la composition des calculs sont : l'acide urique, les urates, l'oxalate de chaux, les carbonates, les phosphates, la cystine, la xanthine. A titre de rareté nous signalerons la silice, le benzoate et le chlorhydrate d'ammoniaque, l'urée, les matières organiques (sang, mucus, matières grasses) et certaines matières colorantes.
La collection du musée Dupuytren a donné à Houel la proportion" de 70 calculs simples sur 179, la très grande majorité de ces calculs étant formée d'acide urique, puisqu'il en existait 4î2, dont 15 absolument purs; 4 étaient formés de phosphates ammoniaco-magnésicns, les autres d'urate d'ammoniaque, de magnésie, d'oxalate de chaux, de cystine. Les calculs composés sont surtout formés de phosphates terreux (19), d'oxalate de cliavx ou d'acide urique, et d'urate d'ammoniaque ou de magnésie (27). Citons, à titre tout à fait exceptionnel, les concrétions formées de matières grasses uro-stéariques, et un calcul biliaire. Cette composition chimique des calculs est en relation avec leur aspect extérieur : les calculs d'acide urique ou d'urate sont lisses, de couleur fauve ou Jaunâtre; les calculs d'oxalate de chaux sont brun rouge, mûriformés, leur consistance est remarquablement dure; les calculs phosphatiques sont blanc grisâtre, friables; ceux de cystine d'un gris jaune.
La situation des calculs par rapport à la vessie est importante au point de vue thérapeutique. En général ils sont libres et occupent le bas-fond; plus rarement, ils siègent au niveau du col ; exceptionnellement ils occupent la partie supérieure de la vessie : c'est qu'alors leur volume est suffisant pour qu'ils s'arc-boutent sur le plafond vésical. Enfin certains calculs siègent dans la région prostatique de l'urèlhre et y prospèrent ; ils envoient quelquefois un prolongement à travers le col jusque dans la vessie. Ils peuvent être — mais
(*) Fourcroy et Vauoielin, Mémoire de t'Inslitnt national, ltS05, t. IV, 1"^ classe, p. 112 et 503.
CALCULS VESICAUX.
cela est rare — fixés dans leur silualion par divers mécanismes : Venchatonnemoit, rcnlojstement, Vadhérence. On dit qu'wn calcul est encJiatonné quand il est situé dans une poche communiquant avec la cavité de la vessie par un collet plus ou moins large. Cet enchalonnement (') paraît dû à la présence d'une cellule vésicale dans laquelle 'le calcul s'est engagé et a grossi, ou bien il est né dans l'uretère. — Un calcul est enk>j^t6 quand la cellule dans laquelle il se loge est tout à fait indépendante de la cavité vésicale, ou ne lui est reliée que par un orifice imperceptible. Le calcul en bouton de chemise comprenrl deux renflements réunis par une partie rétrécie, une tète dans la cellule vésicale, une autre dans' la vessie. Cette disposition est tout à fait exceptionnelle. — Quant aux adhérences des calculs, elles sont dues à un bourgeonnement de la muqueuse vésicale au contact même du corps étranger, bourgeonnement (jui
FiG. 118. —Gros calcul composé de phosphate ammoniaco-magnésien; le calcul présente sur un côté une facette concave qui devait s'unir à un petit calcul. Le tout présente une couleur blanc grisâtre et sa dureté est peu considérable (Musée Dupuytren, n' 18 i).
pénètre dans les anfractuosités de la pierre et la maintient ainsi dans une situation fixe. Réciproquement, il peut se déposer autour d'une villosité vésicale des concrétions calcaires qui adhèrent ainsi à la muqueuse vésicale par l'intermédiaire du pédicule de la villosité.
La cavité vésicale reste longtemps indemne. M. Guyon a démontré que la cystite n'était qu'une complication peu fréquente, tardive, de la pierre et, nous le savons maintenant, due le plus souvent au cathétérisme. Cette cystite parfois modérée, subaiguë, lente et chronique peut, dans certaines circonstances, revêtir une marche suraiguë, très grave, aboutissant à la suppuration, la gangrène, l'ulcération des parois. Celles-ci sont fréquemment le siège d'une hypertrophie due aux contractions incessantes du muscle vésical, résultant de la présence du corps étranger; sa couche musculeuse peut atteindre l'épaisseur du doigt.
(') IIousTET, cité par Pousson, loc. cit., p. 720.
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Quant au reste de l'appareil urinaire, il peut présenter soit des lésions asepli- (/ues (sclérose), comme dans la lithiase rénale (voy. p. 192), soit des lésions infectieuses sur lesquelles j'ai insisté au chapitre « Pyélonéphrile, p. 227 » et qui se développent soit primitivement du fait de la lithiase rénale, soit consécutivement à la présence de la pierre dans la vessie.
Dans ce dernier ordre de faits, un des plus remarquables, c'est la coïncidence très fréquente de la calcidose avec la leiicoplasie ou transformation épidermique plus ou moins étendue de la muqueuse vésicale. Comment devons-nous apprécier cette coïncidence? « Il est logique de penser a priori que l'irritation mécanique de contact, de frottement et de pression longtemps répétée par le calcul sur certains points d'élection de la muqueuse urinaire, peut y favoriser le développement de la lésion épithcliale. Et, de fait, il en est très probablement ainsi. La comparaison facile vient de suite à l'esprit entre la leucoplasie urinaire provoquée par l'irritalion du calcul et la leucoplasie buccale provoquée par la pipe ou le chicot. Je ne crois pas cependant qu'il faille regarder la leucoplasie comme une lésion secondaire de la calculose. Avec l'irritation mécanique, il faut, pour la produire, l'intervention de l'inflammation, et celle-ci n'est pas nécessairement la conséquence de la lithiase. Je suis, d'après les faits, beaucoup plus porté à admettre que, quand la leucoplasie et la lithiase coïncident, il faut les regarder l'une et l'autre comme deux lésions parallèles et secondaires à une inllammation chronique, qui joue le rôle essentiel et primitif. Les deux lésions se provoquent et se favorisent mutuellement peut-être. Le calcul vient ajouter son irritation mécanique à l'inflammation de la muqueuse en aidant la transformation épithéliale ; les produits épidermiques cornés, morts et desquames, sont autant de points d'appel pour le dépôt des incrustations phosphatiques. Les faits prouvent d'ailleurs l'indépendance possible des deux lésions » (Halle) (').
Physiologie pathologique. — i" Accroissement des calculs. — Le noyau du calcul une fois formé, celui-ci s'accroît par le dépôt, autour de ce noyau, de couches successives de substances salines contenues dans l'urine. D'après Leroy d'Etiolles, les mouvements et les contractions de la vessie régulariseraient la répartition de ces substances. L'accroissement des calculs n'est cependant pas régulièrement progressif : il se ralentit ou s'accélère sous l'influence de la composition changeante des urines à la suite des variations de régime, de la médication ou de toute autre cause. Les calculs s'accroissent assez vite. D'après Grône, chez l'adulte, un calcul d'acide urique ou d'oxalate calcaire, croît généralement de 4 à 8 grammes par an. Ultzmann a trouvé que, dans l'espace d'un an, les calculs augmentaient d'un dixième de leur poids environ. La rapidité d'accroissement des calculs varie d'ailleurs avec leur composition chimique : c'est ainsi que les calculs oxaliques et uriques se développent moins rapidement que les calculs phosphatiques. Nous avons vu plus haut (p. 515) jusqu'à quel volume et à quel poids pouvaient atteindre certains calculs.
2" Fragmentation spontanée des calculs. — Ce phénomène, assez rare, a suscité des interprétations variées. Pour Fabrice de Hilden, Covillard, Civiale, il est déterminé par les contractions de la vessie hypertrophiée; Leroy d'Etiolles suppose que les diverses couches du calcul, en se desséchant du centre à la périphérie et en se rétractant inégalement, se fissurent et subissent une sorte de
(M N. Halle Ann. de.<; mal. des org. gén. urin. , ]ii'm, 1896.
CALCULS VÉSICAUX. 517
(léhisccnce. Il me semble que la théorie lithogénique des colloïdes de Ord(') est celle qui rend le mieux compte du phénomène; suivant cet auteur la frag-mcntation spontanée des calculs se produirait par deux sortes de mécanisme : tantôt l'urine changeant de réaction et de densité imbiberait la matière cimcntaire et produirait sa désintégration moléculaire; tantôt Timbibition pénétrant jusqu'au noyau et le gonflant ferait éclater le calcul.
Symptômes. — Lqs seuls symptômes patltognomoniques cVun calcul vésical sont la constatation d'un calcul au centre du bassin sur Vépreuve radio grapJnque ou la sensation du choc produit par le corps étranger sur le bec de l'instrument métallique introduit dans la vessie. Néanmoins, et bien qu'à l'autopsie de certains malades on ait trouvé des calculs que rien n'avait fait soupçonner, on peut affirmer d'une façon générale que le tableau clinique de l'affection calculeuse de la vessie est riche en symptômes. L'ensemble des symptômes fonctionnels bien analysés permet presque à coup sûr de porter le diagnostic de calcul vésical, avant d'avoir même exploré l'urèthre ou la vessie. — Ces symptômes sont : la douleur, la fréquence des mictions et Hiématurie. En général, la fréquence des mictions est le premier signe, mais elle n'inquiète que médiocrement les malades, et c'est le plus souvent la douleur ou l'hématurie qui éveillent leurs craintes et les conduisent au médecin. Il est également un certain nombre de faits dans le passé du malade, qu'il est nécessaire de rechercher avec le plus grand soin. C'est ainsi qu'il ne faudra jamais négliger de s'enquérir de la présence de sables et de graviers dans l'urine et surtout de l'existence d'une colique népho^é ti que auiérieure non suivie de l'expulsion d'un gravier. Il suffit, pour en comprendre l'importance, de se souvenir des dictons que M. Guyon nous a souvent répétés : « Qui ne charrie pas bâtit » et « Pierre qui roule n'amasse pas mousse ».
Signes fonctionnels. — La douleur est très variable dans son siège et dans son intensité ; elle peut être spontanée ou provoqxiée. Ses caractères classiques sont les suivants : une sensation de pesanteur au périnée, de choc derrière le pubis s'irradiant jusqu'au méat et accentuée par la marche, la course, le saut, la descente d'un escalier, souvent aussi par le séjour en voiture, surtout dans une voiture mal suspendue et roulant sur le pavé ou sur un sol inégal. Cette douleur est également provoquée par les contractions vésicales; la miction et la fin de la miction debout s'accompagnent d'exacerbations douloureuses. Un caractère non moins important pour le diagnostic, c'est la dinmiution, puis la disparition de cette douleur par le repos et surtout par le décubitus dorsal prolongé. Telles sont les allures que doivent revêtir les phénomènes douloureux pour acquérir une valeur diagnostique ; les autres faits sont contingents. Le genre de douleur est très différent suivant les cas, depuis la simple sensation de corps étrangers ou de pesanteur, jusqu'à l'angoisse de la brûlure ou de la déchirure. Le siège de la douleur varie : en général la sensation de choc occupe la région profonde du périnée, mais elle peut siéger dans les lombes et faire croire à une affection rénale. Quekiuefois, chez les enfants, plus rarement chez l'adulte, elle s'accompagne d'un prurit du méat et du gland qui excite les malades à tirailler leur verge et qui peut donner lieu ainsi, chez les enfants, à un développement exagéré du pénis et déterminer des habitudes de masturbation. L'intoisité de la douleur est égalemeni variable: quelques malades n'ont yV/?/w/.s
(') Voyez plus liaul : Lithiase rénale, p. '200.
ITUFFIER]
518 CALCULS VÉSICAUX.
soufl'ert, d'autres souffrent à peine ou n'ont eu qu'ioie seule sensation douloureuse dans leur existence. A ce propos on cite partout le fait si curieux rapporté par Morand qui constata par le cathétérisme la présence d'un calcul vésical; après cette exploration le malade ne ressentit plus jamais aucune douleur et refusa de croire à la présence d'une pierre dans sa vessie; sa conviction était si profonde, qu'il légua son corps à son chirurgien: son autopsie, solennellement pratiquée, fit trouver dans sa vessie trois grosses pierres. Mais, à côté de ces cas latents, il en est de plus nomljreux qui se manifestent par des douleurs' (wcessives à chaque mouvement. Les malades en arrivent à être cloués dans leur lit pendant des mois et des années. A chaque miction, les phénomènes douloureux s'accentuent à un degré extrême, s'irradiant de la vessie vers le rectum, les membres inférieurs, les membres supérieurs (Hunter), la région lombaire ou les parois abdominales. Le plus souvent il existe alors des complications inflammatoires du côté de la vessie.
Uhématurie peut se manifester comme le premier de tous les accidents. Après une longue promenade, une journée de chasse, une longue course en voiture ou à cheval, le malade est tout surpris d'uriner du sang. L'hématurie peut persister pendant toute la nuit, puis le lendemain les urines sont déjà moins teintées ou môme absolument claires et tout rentre dans Tordre. Mais le sujet s'expose-t-il de nouveau h la même fatigue, le même accident se reproduit. Un pissement de sang survenu dans ces circonstances est presque pathognomonique. L'hématurie des calculeux succède au mouvement, elle diminue ou cesse par le repos complet. Quelquefois elle revêt un autre type : à la fin de la miction, le malade expulse, avec de vives douleurs, quelques gouttes de sang, ou bien le dernier jet d'urine est coloré en rouge. Cette hématurie dernière acquiert surtout une grande importance si elle se produit quand le malade est dans la station verticale et si elle disparaît lorsqu'il urine étant couché. La quantité de sang expulsé est en général minime; l'urine peut être rutilante, mais il est exceptionnel que, par le repos, elle laisse déposer des caillots, indice d'une hémorragie considérable. En tout cas, elle diffère de ces grandes hématuries dues aux néoplasmes de la vessie; quelquefois même le microscope seul la décèle.
L'hématurie est très rare chez les enfants au-dessous de 12 ans.
La fréquence des mictions est très variable et n'a rien de pathognomonique en elle-même, mais elle subit les mêmes influences que la douleur et lliématurie. Elle s'accentue par le mouvement, elle est supprimée par le repos et elle disparaît la nuit; ce sont ces caractères qui lui donnent une grande valeur diagnostique. Chez Venfant la fréquence de la miction est à la fois diurne et nocturne, mais il y a toujours une fréquence plus considérable le jour et en dehors du repos. La miction est douloureuse, surtout à la fin, quelquefois seulement dans la station debout.
La rétention d'urine est exceptionnelle, les conditions de l'engagement permanent de la pierre dans le col se trouvant rarement réunies. Il en est de même de lincontinence, qu'on observe toutefois encore assez souvent chez l'enfant et chez l'adulte; lorsqu'elle se produit, elle est déterminée par l'engagement dans l'orifice profond de l'urèthre d'un calcul irrégulier, creusé en rigole, (jui le dilate sans l'obturer (Pousson).
Douleur, Jiérnaturie, troubles de la miction, tels sont donc les trois grands symptômes des calculs vésicaux : leur analyse bien conduite permet en général le diagnostic. 11 est une autre constatation à laquelle on a donné à tort une
CALCULS VESICAUX. .Mî)
grande importance : c cslla bru.'^qKe intorrupiion du i^i. Ce phénomène n'a en luimême aucune valeur diag-nosliquc; ce n'est que par son mode d'apparition qu'il est important. S'il se manifeste pendant la miction debout, et s'il disparaît quand le malade urine couché, il est l'indice d'une pierre et généralement d'une pierre peu volumineuse. La crainte de voir ce calcul s'engager dans l'urèlhre peut devenir l'indication d'une intervention immédiate. On l'observe surtout chez les enfants dont la vessie est souple, régulière et sans obstacle prostatique. Dans tous les autres cas, ce n'est que l'expression d'un spasme delà portion membraneuse. Ces symptômes tels que nous venons de les examiner existent d'abord seuls : les urines restent claires, limpides; il nij a pas traces de cystite, même à un examen bactériologique. Cet état peut persister longtemps et, à la vérité, les phénomènes {Vinfection sont toujours surajoutés et sous la dépendance d'une cause occasionnelle, le cathétérisme notamment. Les refroidissements, la marche forcée, peut-être les infections générales intercurrentes, sont des facteurs pathogéniques dont le mécanisme nous échappe encore. Mais, au point de vue clinique, ce qui est certain, c'est que la présence d'un calcul dans la vessie crée îin état de réceptivité tout spécial au développement d'une cystite. Lorsque cet accident s'est développé, il se traduit par la triade symptomatique, fréquence, douleur et pyurie, qui, jointe aux symptômes antécédents du calcul, donne à l'ensemble une physionomie presque spécifique. Mais on voit alors les douleurs devenir excessives et arracher des cris aux malades. La fin de la, miction s'accompagne de poussées du côté du rectum, véritable ténesrne rectal, plus violent encore que celui qu'on observe dans les autres cystites. La transformation ammoniacale des u)-ines peut alors acquérir une intensité considérable. Cette cystite peut s'amender par le repos, mais il faut bien savoir qu'elle est surtout caractérisée par une succession d'accès, séparés par des accalmies souvent très complètes et très prolongées. L'action sédative du repos, qui était si nette à la période aseptique, s'atténue et disparaît, si bien que l'affection calculeuse devient alors une des maladies les plus douloureuses que nous connaissions.
Signes physiques. — L'ensemble des symptômes que nous venons de signaler peut suffire au diagnostic; cependant l'exploration s'impose pour confirmer la présence d'un calcul. Cette exploration comprend le toucher rectal, le toucher vaginal et même vésical, chez la femme, le cathétérisme, Vendoscopie vésicale, enfin la radiographie.
Le toucher rectal, qui doit être pratiqué dans tous les cas, ne donne de résultats positifs que chez les sujets jeunes dont le périnée mince permet d'atteindre avec le doigt la face postérieure de la vessie. Chez l'adulte et chez le vieillard, il faut des pierres de grosse dimension pour qu elles soient perçues par le rectum, à moins qu'elles ne soient engagées dans la région prostatique de l'urèthre. — Le toucher vaginal fournirait au contraire, le cas échéant, des renseignements précis sur la présence, le nombre, le volume, la forme des calculs ; comme le toucher rectal, il doit être combiné avec le palper hypogastrique qui forme un plan résistant et permet plus facilement de délimiter le calcul. — Le toucJier vésical, quoique facile chez la femme et sans gros inconvénient, ne sera cependant guère indiqué, les autres moyens d'exploration suffisant en général pour assurer le diagnostic.
Cathétérisme. — C'est le mode d'exploration qui lionne les résultats les plu.* constants et les plus précis. Mais il faut bien savoir (jue le passage d'un instru-
ITUFFIER.}
520 CALCULS VÉSICAUX.
nient septique et mal dirige peut provoquer une cystite avec toutes ses conséquences, ou, si l'organe est déjà infecté, un accès de fièvre urineuse qui mettra en péril les jours du malade. C'est assez dire avec quelle attention les instruments doivent ôtre maniés. Pour pratiquer ce cathétérisme, le malade sera placé sur un lit, le siège relevé par un coussin et le chirurgien sera à droite du malade. La vessie doit être distendue par 100 à 150 grammes d'urine ou par une solution boriquée, suivant l'état d'asepsie du réservoir urinaire. Quelquefois même, il vaudra mieux faire d'emblée l'exploration et la lithotritie que d'exposer le patient à un cathétérisme non suivi de l'évacuation des calculs. Une bougie à boule olivaire indiquera la perméabilité et la sensibilité de l'urèthre; souvent elle suffira à faire le diagnostic. Chez certains malades, qui se sondent depuis longtemps, M. Guyon a signalé la douleur au moment du retrait de la sonde comme un bon symptôme de calcul. Une main expérimentée sent, avec l'explorateur à boule arrivé au delà du col, une sorte de frottement léger dont la durée indique l'élendue du calcul. Quelquefois môme une sonde en caoutchouc rouge, une sonde en gomme ordinaire, donneront la même sensation. L'instrument de choix est le cathéter métallique de Guyon dont la courbure est calculée sur le volume probable de la prostate (n° 1, 2, 5). Il permet de reconnaître l'existence des calculs, leur position, leur consistance, leur volume et leur multiplicité. L'explorateur introduit suivant les préceptes classiques, on s'assure qu'il est bien dans la vessie en lui faisant faire le tour du col, puis on procède par percussion à droite et à gauche, en allant du col vers la partie profonde de la vessie. La présence du calcul se traduit par une sensation nette, souvent par un bruit que les assistants peuvent entendre; cette sensation est si précise que, par sa netteté, elle peut suffire à préciser la composition probable de la pierre : le son rendu par les calculs uriques est généralement plus sec que celui que donnent les calculs phosphatiques ; toutefois, ce n'est pas une loi absolue. Le calcul reconnu, on apprécie ses dimensions par la longueur du contact, en le frappant successivement d'arrière en avant et en mesurant sur la tige de l'instrument, à partir du méat, l'étendue même de cette percussion. Ce n'est toutefois là qu'une approximation.
Lorsque les calculs sont multiples, ils donnent à la percussion, pratiquée successivement à droite et à gauche, une sensation de cliquetis, de grelot tout spécial. Quant à leur position, elle n'a d'importance que pour les gros calculs, qui seuls occupent une situation fixe quelquefois à la partie supérieure ou plafond de la vessie. Dans les cas particulièrement difficiles, l'explorateur peut être remplacé par un petit lithotriteur; c'est ainsi qu'une petite pierre qui a passé inaperçue dans une vessie spacieuse sera saisie facilement entre les mors ouverts d'un lithotriteur. Cette manœuvre est souvent nécessaire quand il s'agit de calculs mous, phosphatiques, poreux, légers, qui passent facilement inaperçus. Avec un peu d'habitude, on peut arriver à sentir un calcul enchatonné ou enkysté ; le corps étranger dur, résistant, est séparé du métal explorateur par une paroi molle constituée par la muqueuse vésicalè. L'exploration au moyen du litho- Iriteur peut rendre des services. L'instrument introduit comme une sonde est ouvert dans le bas-fond vésical, puis une série de petites percussions sur le bassin avec la main gauche peut faire tomber entre ses mors le corps étranger.
La cystoscopie à lumière interne pourra, en cas d'hésitation sur la nature du corps étranger, donner d'utiles renseignements; mais il est rare qu'elle soit nécessaire. Elle est bien plutôt indiquée pour vérifier si, après une lithotrilie, il ne reste pas dans la vessie quelque fragment de la pierre.
CALCX'LS VESICAUX.
S'il
RadlofjrapJne. — Depuis la découverte de Ronlgen, nous avons dans la radiographie un moyen précieux de diagnostic. F. Brun(') a publié un cas très remarquable de calcul vésical, qui fut parfaitement décelé après quinze minutes de pose sous les rayons X(-). Sur l'épreuve radiographique (fig. 149), on voit le calcul au centre du bassin sous la forme d'un œuf. Le calcul, qui fut extrait par la taille hypogastrique, pesait IQë^ToO; il était composé d'acide urique et de phosphates ammoniaco-magnésiens et terreux disposés en couches régulières : le novau était formé d'acide urique pur. Le résultat dans ce cas a été heureu-
FiG. Ii9. — Radiographie d'un calcul vésical ciiez un enfant de cinq ans et demi. Le calcul qui avait à peu près le volume d'une amande verte et pesait 10 gr. 750, était composé d'un noyau urique entouré de couches régulières de phosphates ammoniaco-magnésiens.
sèment influencé par ce fait qu'il s'agissait d'un enfant à paroi abdominale mince et à vessie plutôt abdominale que pelvienne; mais, avec les progrès de la technique, on arrivera à les voir chez l'adulte. On pourrait peut-être, dans les cas difficiles, avoir recours à l'endodiascopie à lumière interne, dont Bouchacourt (^) nous a récemment tracé l'histoire et le manuel opératoire. — Les rayons X donnant une idée des dimensions du calcul, évitant l'introduction d'un instrument quelconque dans la vessie, supprimant ainsi toute chance d'infection, seraient pour le diagnostic des calculs vésicaux l'agent idéal.
Ces deux derniers modes d'exploration — cystoscopie et radiographie — s'imposent dans les cas difficiles. Il ne faudrait pas oublier cependant qu'en matière
(') F. Bhun, Calcul vésical chez l'enfant. Radiographie. La Presse médicale, 16 mars 1898, n° 28, p. 155.
(*) On pourrait actuellement réduire à deux minutes le temps de pose.
(') BoicuACOi nT, De l'explnraliou des organes internes à Vaide de la lumière éclairante et non éclairante. Endoscopie pa)- les rayons de Rontgen. Thèse de Paris. 18',t8.
[Tt/rriEfi]
'y'ii CALCULS VÉSICAUX.
(le lithiase urinaire (rénale ou vésicale) la radiographie ne donne que des résultats inconstants variant surtout avec la nature chimique des calculs observés
(voy. Litliiase rénale).
Marche. — Durée. — Terminaison. — En g^énéral, le développement des calculs est lent et progressif; les mictions IVéquentes, les douleurs, puis les hématuries se succèdent dans un ordre souvent régulier. Toutefois les malades font souvent dater leur calcul de la première hématurie, alors que depuis longtemps ils avaient des fréquences de la miction. C'est par des eri'eiu-s de ce genre qu'il faut expliquer le développement suraigu des calculs volumineux d'acide urique. M. Guyon admet qu'il faut plusieurs années pour qu'un calcul urique atteigne 5 centimètres. Nous avons vu plus haut, p. 516, que, pour Crône, ils augmentent de 4 à 8 grammes par an. Pour quelques auteurs, beaucoup de calculs vésicaux débutent dans l'enfance. Les calculs phosphatiques se forment rapidement, grossissent de jour en jour et les incrustations calcaires des sondes nous en fournissent la preuve palpable.
D'après les symptômes auxquels ils donnent lieu, nous diviserons les calculs au point de vue clinique, en : calculs latents, calculs à symptômes intermittents, calculs à symptômes continus et jjvogressifs.
La présence d'une pierre dans la vessie a souvent été constatée dans les autopsies, alors que rien ne l'avait fait prévoir. D'autres fois, c'est pendant l'examen complet d'iui urinaire (le fait est fré{{uent dans les cas de cystite), ([u'on trouve un calcul qui est une véritable surprise tant pour le malade que pour le chirurgien. Les calculs à symptômes intermittents sont également rares. Toute l'histoire de la maladie se passe autour d'une ou plusieurs crises douloureuses suivies d'une disparition brusque et complète de tout accident durant des mois et des années. En général, les symptômes sont continus avec exacerbations plus ou moins fréquentes. Il ne faut pas compter en effet sur l'expulsion spontanée des calculs chez l'homme. La femme, heureusement privilégiée par la brièveté de son canal, peut rendre d'énormes calculs; son urèthre peut se dilater assez pour laisser passer une pierre d'un poids supérieur à 100 grammes. Quelquefois, c'est dans la cloison vésico-vaginalc que s'établit une ulcération à travers laquelle le calcul s'élimine (Giviale). Quant à la fragmentation spon tanée des pierres dans la vessie, son existence paraît indiscutable, mais tout à fait exceptionnelle et due probablement, comme je l'ai dit plus haut, à des changements moléculaires survenus dans la pierre et à sa désagrégation consécutive. Quelle que soit d'ailleurs la théorie invoquée, cette fragmentation ne peut amener une expulsion spontanée des fragments.
'L'évolution de l'affection calculeuse est pourtant loin d'être fatale dans tous les cas. Si le malade est un vieillard dont les habitudes sédentaires conviennent au développement et à l'immobilisation de son calcul, s'il n'y a pas de cystite concomitante, il peut vivre indéfiniment avec une pierre volumineuse et succomber à une affection tout à fait indépendante. Mais, quand les phénomènes infectieux surviennent, la terminaison par pyélo-néphrite ascendante est à peu près fatale. En somme, l'état stationnairc tians un petit nombre de faits, l'accentuation progressive des accidents et la mort par pyélo-néphrite, telle est la marche habituelle de l'affection calculeuse de la vessie qui présente à cet égard une période aseptique et une période septique.
Calculs secondaires. — Nous venons d'envisager les calculs primitifs. Les
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calculs secondaires ont une symplomatologie et une marche un peu spéciales. Ils se développent au cours d'une cystite chronique et souvent chez les malades qui vident mal leur vessie ou qui se sondent depuis longtemps. C'est dire que les symptômes propres à la lithiase sont masqués par les accidents dus à l'infection vésicale. Souvent vous rencontrerez comme si/jne précAirseicr très important l'expulsion spontanée de gravellc p/tosp/uitujice. Quand, au cours d'une cystite vous verrez survenir : 1" des hématuries spontanées ou provoquées par les elîorts; 2" des douleurs exaspérées par les mouvements, les efforts, les chocs brusques; 3" un état douloureux plus ou moins prolongé remplaçant le repos vésical et le bien-ctre qui suit la fin de la miction; 4" une douleur vésicale provoquée par l'extraction de la sonde chez les malades qui se cathétérisent, vous devrez penser à la possibilité d'un calcul secondaire et explorer la vessie. Cette exploration est rendue plus difficile : 1° par l'état douloureux de la muqueuse vésicale, qui s'oppose à toute distension et souvent à tout contact un peu prolongé; 2" par la légèreté, la porosité de ces calculs qui échappent à l'examen en donnant à l'instrument métallique un contact voilé qui peut les laisser méconnus. Leur évolution est beaucoup plus rapide que celle des calculs primitifs; en quelques semaines vous verrez se former de volumineuses concrétions, plus souvent une sorte de boue phospha tique très concrète, plus ou moins conglomérée. Ces calculs peuvent atteindre un volume énorme; ils augmentent par des dépôts madréporiques qui les rendent irréguliers. Ajoutez à cela qu'ils se reproduisent après ablation avec une désolante ténacité, et vous comprendrez toute l'importance de cette variété de lithiase vésicale. Le traitement dp l'infection vésicale qui les provoque est heureusement une thérapeutique très efficace contre leur reproduction ; c'est alors que les lavages vésicaux à lacide borique ou au nitrate d'argent devront être indéfiniment prolongés après l'opération.
Complications. — Les différents accidents qui surviennent dans le cours de l'affection calculeusc peuvent tenir soit au déplacement du calcul, soit aux lésions vésicales dont il est la conséquence, soit enfin à la lithiase urinairc dont le calcul vésical n'est qu'une manifestation.
Engagement du calcul. — La pierre contenue dans la vessie peut se déplacer et s engager dans le canal de l'urèthre; cet accident est peu fréquent, mais il est toujours grave. Il se produit surtout chez des sujets jeunes, ne présentant aucune barrière prostatique, ou chez les rétrécis, porteurs de concrétions de petit volume, mais dont l'irrégularité rend le dégagement difficile. Cet accident est suivi d'une rétention complète d'urine avec douleur vive siégeant le long du canal, ou d'une rétention incomplète avec miction goutte à goutte, hématurie ou uréthrorragie, suivant que le calcul est arrêté dans l'urèthre postérieur, fait fréquent, ou dans l'urèthre antérieur, fait rare. En présence de ces accidents, l'exploration au moyen d'une bougie à boule, le palper du canal à travers le périnée ou par le toucher rectal permettront en général de préciser la nature et le siège de la concrétion. L'intervention s'impose alors, car des phénomènes d'infection générale ou d'infiltration urineuse se manifestent rapidement. Deux modes d'intervention peuvent être employés : Vextraclion par les voies naturelles, ou le refoulement dans la vessie avec broiement ultérieur. L'extraction se jM-alicpic au moyen d'un instrument tlont on redresse l'extrémité ([uand elle a dépassé le calcul. Mais on se trouvera bi^n de placer, ainsi que je l'ai fait, une grosse olive exploratrice au-devant du calcul pour lui faire le chemin et déplisser
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pour ainsi dire la muqueuse au-devant de lui. Le refoulement se fait au moyen d'une bougie de calibre aussi élevé que le canal le permet. Dans les cas où ces deux manœuvres échouent, on place à demeure une sonde ou une bougie de calibre progressivement croissant et on arrive ainsi à rendre le dégagement possible. Si des accidents menaçaient, l'incision de l'urèthre deviendrait nécessaire. Quel que soit le procédé employé, il doit être pratiqué avec la plus grande douceur pour éviter toute rupture du canal. Si le refoulement peut être elTectué, le malade est laissé dans le décubilus horizontal, et il doit uriner dans -cette position pour éviter un nouvel accident. Les indications de ces différentes méthodes nous paraissent les suivantes. Si le calcul siège dans l'urèthre antérieur, l'extraction par le procédé que nous venons d'indiquer est la méthode de choix. Si, au contraire, il siège dans la région postérieure, on peut essayer encore l'extraction; si elle échoue, on pratiquera le refoulement, et si ce dernier moyen est insuffisant, la mise à demeure d'une sonde s'imposera. Il faudra surveiller attentivement le malade, et aux premiers signes de réaction locale, faire l'urélhrotomie externe suivie de suture de l'urèthre.
Les autres accidents dus à la présence des calculs dans la vessie sont rares. La rétention d'urine est sous la dépendance de poussées congestives ou d'une hypertrophie de la prostate. L'incontinence s'observe principalement avec les calculs à prolongements uréthro-prostatiques. ^ulcération et la perforation de la vessie {^) sont exceptionnelles; chez la femme, elles provoquent des fistules vésico- vaginales ; chez l'homme, elles peuvent amener des suppurations périvésicales, des péritonites ou des fistules vésico-rectales. En général, tous ces accidents sont précédés d'une cystite plus ou moins grave, qui est presque un intermédiaire obligé entre le calcul et la perforation de la vessie.
Les complications qui tiennent à la lithiase urinaire proprement dite sont : d'une part, la sclérose du rein, des uretères et de la vessie si fréquente en pareil cas ; d'autre part, des pyélites, des iirétérites. Lorsque l'infection est constituée, elle crée des conditions d'intervention particulièrement graves sur lesquelles nous reviendrons. Enfin du côté même de l'appareil urinaire supérieur, la lithiase peut s'accompagner de productions calculeuses et tenir en réserve des graviers de toutes formes qui ne demandent qu'à être évacués dans la vessie pour former de nouveaux calculs. D'où l'indication de soumettre les malades, avant de les opérer, à un traitement capable de débarrasser le rein et l'uretère des concrétions qu'ils peuvent contenir (*).
Récidive des calculs. — Les récidives post-opératoires des calculs de la vessie sont assez fréquentes. Comme l'a très justement fait remarquer Pousson (^), les récidives tiennent beaucoup moins à l'oubli d'un fragment dans le réservoirqu'à la persistance des causes générales et locales de la lithiase. Ce qui prouve qu'il en est bien ainsi, c'est que la taille, pas plus que la lithotritie n'est capable de les prévenir : sur 55 lilhotritiés, Pousson compte 11 récidivistes et 2 sur 5 tailles, soit 31,4 pour 100 après la méthode par les voies naturelles et 40 pour 100 après la méthode sanglante.
Pour expliquer ces récidives des calculs vésicaux, il faut se rappeler (jue les calculs sont de deux espèces : les calculs primitifs, de consistance dure
(') Chapplain, Des perforations vésicules par calculs. Thèse de Montpellier, 180L (*) Morr.KOT, De la chloroformisation pour le diagnostic de la cystile calcnleuse. Thèse de Paris, 180.".
(^) A. Pousson, 2* Congrès de lAssoc franc, d'urol. Paris. 1897, p. Ô7-58.
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(calculs uriques et oxaliques), les calculs seconda.ires tendres et friables (calculs phosphaliques). Ces derniers sont sous la dépendance à peu près exclusive de l'état de suppuration de l'appareil urinaire, la vessie infectée gardant des urines où la précipitation des phosphates autour de magmas muco-purulents crée des pierres sans grande consistance, mais récidivant très facilement. Cette récidive, très facile tant que la vessie est malade, disparaît avec un traitement convenable de la cystite, cause de tous ces calculs. La récidive des calculs primitifs, au contraire, est beaucoup plus longue à se produire ; mais l'organisme qui la crée est bien moins soimiis à notre action thérapeutique : c'est tout le traitement de la lithiase urinaire qu'il faut mettre en jeu et il est bien plus difficile à prescrire et à faire observer. La fabrication de l'acide urique en excès est presque continue chez certains malades, et, pour peu qu'il existe un peu de rétention, l'expulsion des graviers ne se fait plus, la pierre se reconstitue. Donc la récidive est à craindre, quoi que l'on ait fait; si le traitement consécutif h l'opération n'est pas rigoureusement fait(').
Diagnostic. — On peut arriver en général à porter le double diagnostic : présence d'un ou de 'plusieurs calculs dans la vessie, nature de ce calcul. Les symptômes fonctionnels (douleur, fréquence des mictions, hématurie), soigneusement analysés, suffisent le plus souvent. Cependant nous retrouvons ces accidents dans les cystites, les tumeurs de la vessie et dans certaines affections du rein .
Les cystites sont certainement les affections qui sont le plus souvent confondues avec les calculs, puisqu'elles présentent aussi comme symptômes la douleur et la fréquence des mictions. Certaines formes, comme la cystite tuberculeuse et les infections aiguës, peuvent présenter des hématuries ; ces symptômes sont même accentués par la fatigue et la marche, si bien que l'erreur est excusable. Cependant les conditions dans lesquelles se présentent l'hématurie et la douleur chez les calculeux est toute spéciale : elles succèdent immédiatement à la fatigue, aux longs trajets en voiture; le repos les calme presque instantanément. Ces influences sont bien plus lentes, bien plus tardives et bien moins réelles en cas de cystites. Enfin les cystites s'accompagnent de purulence des urines ; elles succèdent à des blennorragies ou au cathétérisme septique ; si elles sont d'origine tuberculeuse, le reste de l'appareil séminal n'est pas indemne, donc le diagnostic, indépendamment de tout examen bactériologique, peut être posé. Mais lorsqu'une inflammation vésicale vient compliquer la présence d'un calcul, ce sont les antécédents du malade et le cathétérisme explorateur qui seuls peuvent lever tous les doutes, car le complexus symptomatique ne diffère en rien de celui des cystites simples.
Certaines névralgies vcsicales, suites d'affections utérines chez la femme, les troubles fonctionnels symptomatiques de lésions médullaires, peuvent également donner lieu à des mictions douloureuses, ou même à des hématuries qui font errer le chirurgien.
Les néoplasmes de la vessie se manifestent par un seul symptôme : l'hématurie. Il n'y a pas au début cette douleur qui accompagne le calcul; de plus les hématuries sont abondantes et ne sont influencées ni par le repos, ni par le mouvement; elles surviennent sans cause; elles sont donc absolument distinctes des accidents dus à la pierre.
(') E. CnEV.\LiER, f^iV/., p. 49.
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Les calculs du rein ont donné lieu, dans ces derniers temps, à des erreurs de diagnostic assez fréquentes. On peut rencontrer en effet dans Fairection calculeuse du rein des douleurs vésicales, de la fréquence des mictions et des hématuries; ces trois symptômes subissent l'influence du repos et du mouvement, (Pune façon aussi nette que les calculs de la vessie. La sensibilité plus grande du rein à la palpation, et surtout à la percussion suivant le procédé de Lloyd, n'a qu'une valeur diagnostique relative, et c'est l'exploration vésicale qui seule permet de lever tous les doutes; elle s'impose dans les cas douteux.
En somme, les difterentes affections qui peuvent simuler la pierre sont jugées par Vexploralion métallique et au besoin par la rystoscopie. Les résultats que fournit ce dernier moyen ne sont cependant pas à l'abri de toute erreur, mais alors cette erreur devient inverse: elle consiste à croire à la présence d\m calcul qui n'existe pas. C'est ainsi que le cathéter introduit dans la vessie peut rencontrer des parties résistantes, dures, qui ne sont autre chose que des colonnes de la vessie. Je ne signale que pour mémoire les tumeurs osseuses, Vaccumulation de matières fécales dans le rectum. A la percussion, dans ces cas, le cathéter ne donne pas un son aussi net et il est facile, en exécutant quelques mouvements de frottement, de suivre les irrégularités de la paroi, sa consistance, l'adhérence et la fixité de l'induration. Seules les incrustations calcaires prêteraient à la confusion, mais elles sont rares et consécutives à des cystites déjà anciennes ou à des cystites très aiguës et récentes; la fixité absolue de cette incrustation, quelle que soit la position du malade, pourrait permetlre de la reconnaître, et, en cas de doute, on aurait recours à Vendoscopie.
Le calcul étant diagnostiqué, on peut en déterminer le siège. Bien que les calculs prostatiques soient exceptionnels, l'impossibilité de faire évoluer le cathéter au niveau même de la région calculeuse suffit au diagnostic du siège que le loucher rectal chez l'adulte et chez l'enfant permettra de reconnaître ; on diagnostiquera de la môme façon Vadhérence du calcul. Nous avons vu précédemment tout ce qui a trait au nombre, au volume, à la forme des calculs; nous avons également décrit les procédés exceptionnels d'exploration par le lithotriteur et l'aspirateur, par l'endoscopie, et la radiographie. —Il nous reste à établir la nature du calcul, et c'est là un point de diagnostic important, puisque les volumineuses pierres phosphatiques sont toujours justiciables de la lithotritie. Dans deux ordres de faits, le diagnostic peut être nettement posé. Chez un malade dont l'appareil urinaire était sain et qui, à la suite d'une colique néphrétique, n'a pas expulsé de graviers, mais a commencé à souffrir du côté de la vessie et à présenter des fréquences de miction, il s'agit très probablement d'un calcul urique ou oxalicjue. Si les urines sont claires, de réaction acide, s'il n'y a pas de cystite, si Vexamen microscopique {*) fait constater la présence d'acide urique dans l'urine, le diagnostic peut être posé. Au contraire, s'il s'agit d'un vieillard présentant une ancienne cystite, vidant incomplètement sa vessie, ayant des urines purulentes alcalines et même ammoniacales, contenant des cristaux phospJiatiques, le diagnostic de calcul secondaire phosphatiquc s'imposera. En dehors de ces deux séries de faits, il est un grand nombre de cas dans lesquels le diagnostic exact ne peut être porté. Il y a eu autrefois des coliques néphrétiques, des accidents de cystite se sont développés, les symptômes fonctionnels, jusqu'alors peu accentués, ont semblé débuter ou se sont
(«) Voy. p. 20G.
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aggravés notablonient au moment de la cystite : le plus souvent le calcul est alors mixte, forme d'un noyau d'acide urique et d'une robe de phosphates plus ou moins épaisse, et c'est le cas le plus fréquent. Ajoutons que, malgré toutes les explorations, un petit calcul dans une grande vessie à cellules pourra passer inaperçu, surtout si on néglige de recourir à l'endoscopie.
Pronostic. — L'afl'ection calculeusc de la vessie tire sa gravité de l'évolution progressive des symptômes qui ne tendent jamais à rétrocéder. Ce pronostic est absolument différent, suivant que l'affection est à la période aseptique ou à la période septlque. Dans le premier cas, les douleurs et l'hématurie peuvent persister pendant longtemps sans menacer l'existence des malades, en les condamnant seulement au repos plusou moins complet. Mais, dès que l'élément infectieux entre en jeu, non seulement les symptômes fonctionnels acquièrent une gravité toute spéciale, mais encore les lésions antécédentes de l'uretère et du rein sont autant de causes qui facilitent la marche ascendante des lésions et l'apparition d'une pyélo-néphrite suppurée. Aussi l'intervention, qui peut être différée dans le premier cas, s'impose-t-elle à brève échéance dans le second. Alors même que ces lésions infectieuses du côté du rein sont constituées, l'affection est loin d'être incurable. En choisissant un procédé opératoire en rapport avec les accidents, on peut débarrasser la vessie, ramener une asepsie plus ou moins complète, régulariser ses fonctions et atténuer d'autant les accidents urétérorénaux. C'est assez dire que, si le calcul de la vessie est une affection grave, nos moyens d'action sont également nombreux et efficaces.
Traitement. — Le calcul vésical est une manifestation d'un état général, la lithiase urinaire [calculs primitifs), ou la conséquence d'un état pathologique de la vessie {calculs secondaires). La thérapeutique doit donc répondre à deux éléments : l^la suppression d'un calcul qui n'est qu'un effet, et 2° la suppression de sa cause. Nous avons vu, au chapitre Calculs du rein (p. 216), le traitement de la lithiase w-inaire; nous verrons, au chapitre des Cystites (p. 351), la thérapeutique à leur opposer, thérapeutique qui n'est que le traitement post-opératoire de la pierre secondaire; il ne nous reste donc à développer ici que le traitement du calcul proprement dit, c'est-à-dire son extraction.
L'histoire de la thérapeutique des calculs est encombrée de faits qui n'ont qu'une importance historique. C'est ainsi que l'idée de dissoudre les calculs par l'ingestion de certaines substances (méthode lithotriptique) n'a jamais donné de résultats probants. Depuis Pline et Arétée, qui préconisaient les coquilles d'escargots et la chaux vive, jusqu'aux différentes eaux minérales, en passant par le fameux remède secret de Johann Stephens, que le Parlement anglais paya 123 000 francs en 1759, les méthodes de traitement n'ont jamais convaincu que leur inventeur. J'en dirai autant des injections lithotriptiques intra-vésicales, et des résultats de l'électricité expérimentée en 182Ô par Prévost et Dumas. Yvon a repris ces faits de nos jours. Grâce à Vélectrolyse, il aurait obtenu quelques résultats in vitro:, mais le long silence qui a suivi ces premières publications me paraît, comme toujours, l'indice d'un échec pratique. En somme, le débat reste circonscrit entre deux grandes méthodes, la lithotritie et la taille. Leur évolution parallèle est intéressante; il semble qu'elles doivent lutter longtemps encore, car si la lithotritie a bénéficié des ingénieux perfectionnements de Bigelow, la taille présente à son actif l'innocuité relative due à
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l'antisepsie et à l'asepsie. Personnellemcni jeslime que la lithotrilie est la méthode de choix toutes les fois qu'elle est applicable et bien pratiquée. Mais ici comme partout, en chirurgie, l'état cachectique des malades est une contreindication opératoire absolue.
Lithotrilie. — La Uthotritie consiste à broyer le calcul dans la vessie. L'idée en existe dans les livres des auteurs anciens. Il est certain que le moine de Cîteaux et le colonel .Marie en avaient une conception fort nette, lorsqu'ils cherchaient à fragmenter leurs pierres avec une lime d'acier; mais, en réalité, c'est à Giviale que revient le mérite d'avoir le premier broyé une pierre sur le vivant, le 15 janvier 1824. A dater de celte époque, l'instrumentation se perfectionna peu à peu, entre les mains du baron Heurteloup, de Gharrière, de Gollin: mais, en somme, on en était resté à la lithotritie à séances courtes et répétées de Giviale, quand Bigelow('), chirurgien de Boston, publia en 1878 son premier mémoire dans lequel il démontra qu'il était possible de prolonger sous le chloroforme les séances de iilliotritie jusqu'à évacuation complète de la vessie.
cylindre-poi^'née
bascule
chemise
ressort biigiu- FiG. 150. — Brise-pierres de CoUin.
volant
surtout en facilitant cette évacuation au moyen de l'aspirateur. Gette méthode
est aujourd'hui universellement admise; elle a subi, de la part de M. Guyon et
de Thompson, des modifications qui permettent de poser aujourd'hui le manuel opératoire C[ue nous allons décrire. Disons d'abord que le malade, après avoir été purgé et baigné et après avoir pris pendant plusieurs jours des boissons abondantes, sera soumis au repos et qu'on évitera d'opérer au moment d'une hématurie ou d'une poussée douloureuse. Les urines seront aseptisées autant que
faire se pourra, indirectement par la voie digestive et directement par la voie
uréthrale. »■
Il faut, pour pratiquer la lithotritie : des hrkc-pierres (fig. 150 et loi), des sondef>
évacuatrices et un aspirateur (fig. lo!2). Après s'être assuré du calibre de l'urèthre, le malade étant placé sur un lit
étroit, le bassin fortement relevé par un coussin et bien calé, la tête basse,
le chirurgien se met à sa droite. Le malade est anesthésié jusqu'à résolution
FiG. loi. — Mor» leuctrés de Reliquel.
A. Branche mâle. — B, branche femelle.
(') BiGELOw, Lancel, 1.S78, l. II, p. 478, G15, G.jô.
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complète. Celte aneslhésie n'est toutefois nécessaire que pour les gros calculs; on peut la remplacer par la cocaïne ou môme s'en passer chez certains malades tolérants. L'urèthre ayant été soigneusement irrigué, la vessie est ensuite lavée à l'eau boriquée, puis distendue par 100 à 150 grammes de liquide. L'opération comprend deux temps : 1" le broiement; 2» l\'vaci(oiio)i.
\'> Broiement. — 11 se pratique au moyen d'un des lilhotriteurs (fig. 150) dont la puissance correspond au volume probable du calcul ('), et dont les mors sont fenêtres, suivant le modèle de ReHquet (fig. 151). L'instrument, stérilisé, est graissé aseptiquement et introduit dans la vessie. Pour cela, il est présenté la concavité de la courbure en regard de la face interne de la cuisse droite; il pénètre ainsi par son propre poids jusqu'à la région membraneuse ; à ce moment, sa concavité est tournée dans le plan médian du corps, la verge est fortement tendue et on sent que le bec de l'instrument est pris dans la portion membraneuse; c'est là une première constatation indispensable. Alors, mais alors seulement, on abaisse l'instrument qu'on sent pénétrer d'autant plus profondément qu'on abaisse davantage, puis on a la sensation d'un dégagement et d'une liberté qui indiquent sa pénétration dans la vessie. Il suffit alors de le mouvoir transversalement de gauche à droite, pour s'assurer qu'on est bien dans la vessie et non pas égaré dans la prostate. Il faut ensuite rechercher le calcul, et pour cela on se sert du lithotriteur comme d'un explorateur. Le calcul trouvé, nettement délimité, la poignée de l'instrument est solidement maintenue par la main gauche, puis il suffit d'ouvrir l'instrument en levant la bascule et en tirant sur le volant, de le tourner vers le calcul et de chercher à le refermer. On se sent alors arrêté par un corps dur, résistant : la pierre est saisie, et l'écartement des mors mesure le diamètre de la pierre; il ne reste plus qu'à baisser la bascule et à tourner le volant pour sentir la pierre se broyer. Mais, avant d'effectuer ce broiement, il est nécessaire de faire mouvoir transversalement le brise-pierre en tournant l'instrument sur son axe pour s'assurer qu'il est libre et qu'on n'a pas pris en même temps que le calcul un fragment de la muqueuse vésicale; dans ces cas, les mors du lithotriteur ne peuvent osciller à droite et à gauche. Ce premier broiement effectué, on recommence la manœuvre : ouverture de l'instrument les mors en haut, présentation des deux mors écartés du côté des fragments broyés, fermeture de l'instrument; on ramène alors le bec en haut et l'on exécute le broiement. L'ensemble de ces manœuvres constitue une pr?'se. On continue ainsi en cherchant les fragments qui généralement se rassemblent dans un même coin de la vessie, et l'on constate peu à peu la diminution de volume de ces fragments par l'écartement moindre des mors du lithotriteur. On ne s'arrête que lorsque la pierre est pulvérisée. Ce broiement peut durer de quelques minutes à une demi-heure ou une heure. En Amérique les premiers essais ont duré trois heures. La pulvérisation étant etïectuée, les mors du lithotriteur sont rapprochés, bien fermés, puis l'appareil est retiré.
(') Le brise-pierre n" 000 correspond au n" lo de la Olière Charrière.
