H. — FRACTURES DU COCCYX

Absolument exceptionnelles, ces fractures, qui peuvent succéder à une chute sur les fesses, à un coup de pied (Cloquet), se révèlent par les mêmes signes que les fractures du sacrum. On ne les rencontre que chez des sujets âgés après ossification de l'articulation sacro-coccygienne et des articulations coccygiennes.

(•) Gaudier, loco citalo.

Elles peuvent èlre le point de départ d'aecidents douloureux persistants, d'une véritable coccygodijnic] Hamilton en rapporte un cas dû à Mursick (').

ni. FRACTURES DE L AH^E ILIAQUE

Fractures de la crête iliaque (Malgaigne). Fractures en travers de Vos des iles (Du Verney).

Elles paraissent être les plus fréquentes des fractures des os du bassin, Malg-aigne et Hamilton en rapportent un nombre considérable. Sur 8 fractures du bassin trouvées sur des sujets de l'école pratique de la Faculté, 7 étaient des fractures de l'aile iliaque (^).

Ces fractures peuvent se présenter sous deux formes anatomiques : 1<* un choc violent, bien limité dans son point d'application, peut détacher un fragment généralement assez peu étendu de la crête iliaqite. La fracture occupe tantôt la partie moyenne de la crête iliaque, tantôt l'épine iliaque antérieure et supérieure:

Hamilton rapporte même un cas <le fracture isolée de lépine ilia- ({ue postérieure et supérieure; chez les jeunes sujets on peut observer un décollement de toute l'épiphyse marginale.

2° Le plus souvent, la fracture empiète sur la fosse iliaque et en détache un fragment plus ou moins large; ce n'est donc plus, à pro))rement parler, une fracture de la crête iliaque, mais bien, comme l'avait dit Du Verney, une fracture en travers de l'os des iles, ou plus simplement une fracture de l'aile iliaque.

Les fractures proprement dites de la crête iliaque ne doivent pas arrêter longtemps l'attention ; leurs signes se confondent du reste avec ceux des fractures de l'aile iliaque; la seule différence consiste dans la largeur et la hauteur du fragment.

Les fractures de l'aile iliaque présentent presque toujours la même disposition. Le trait de fracture commence à l'échancrure située au-dessous de lépine iliaque antérieure et supérieure. De là il se porte en arrière pour se relever à une certaine distance et aboutir à la crête iliaque. Souvent il atteint la crête au

(') G. A. MunsicK, Amer. Juuraal of mcd. sdcnres, janvier 1870, p. i'2'2.

(-) Je dois ces pièces à l'oljligeance de M. le docteur Poirier, clief des travaux anatomiques de la l'acuité. Elles ont été l'objet d'une communication à la Société anatomique. (C. Waltui:!!, Sur quelques variétés de fractures du bassin. Bull, de la Soc. anat., 1801. p. 557.)

FiG. 1. — Fracture de la crête iliaque allant jusqu'au tubercule moyen. (Personnelle.

TRAUMATISMES DU BASSIN.

niveau du lul)orcule situé à la partie moyenne de cette crête, quelquefois un peu en arrière. Ainsi se trouve limité un fragment convexe en bas, comprenant un(> plus ou moins large portion de la fosse iliaque (fig-. 1).

Dans d'autres cas, la fracture se dirige directement en arrière pour atteindre répine iliaque postérieui-e et supérieure; la fosse iliaque est divisée dans toute son étendue, mais alors le fragment supérieur est divisé lui-même en deux fragments secondaires par un trait qui va plus ou moins obliquement aboutir au tubercule moyen de la crête iliaque; il en était ainsi sur deux des pièces que j'ai

pu recueillir; la figure !2 représente une de ces pièces. Malgaigne avait déjà signalé cette disposition.

Enfin une fracture, partie encore de ce môme tubercule, peut se diriger en arrière et diviser la partie postérieure de l'aile iliaque, comme celle précédemment décrite divise sa partie antérieure.

Les causes de toutes ces fractures sont presque toujours des chocs violents directement appliqués sur la crête iliaque, une chute sur le côté, etc. Dans un cas de Guérétin, « un homme était tombé de 12 pieds de haut; il resta debout, mais à la fin de la chute, le haut de la cuisse et la crête iliaque frottèrent violemment contre une borne, et il en résulta une fracture de la moitié antérieure de la crête iliaque »

(Malgaigne).

Ilamilton rapporte une observation de fracture de l'ilion par contraction musculaire chez un vieillard ('). Hoffa cite un cas d'arrachement de l'épine iliaque antérieure et inférieure par le ligament de Bertin, cas observé par Linhart. Riedenger admet la possibilité de l'arrachement de la crête iliaque par la contraction des fessiers. Emmert (-) a vu un arrachement de l'angle antérosupérieur de l'ilion dans un mouvement forcé d'extension du tronc.

Les signes fonctionnels consistent en une douleur souvent très vive, une grande difficulté ou même l'impossibilité de la marche, de la station debout.

FiG. 2. — Fracture horizontale de Faile iliaque allant jus qu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure. (Person nelle.)

(•) Voici celle ol)servalion : ■• William Alexandre, îxgé de soixanlc-dix ans, venait, le .') septembre IHliO, de faire en tramway une course d'environ une demi-heure, lorsqu'en se levant pour (piiltcr sa place il éprouva <■ quelque chose d'atroce ■■ dans l'aine droite et se trouva dans rimpossibililé de marcher sans une vive douleur. Il entra à Bellevue Ilospital le même jour, et je constatai une fracture qui avait détaché de l'ilion un fragment mesurant environ 7 centimètres 1/2 et comprenant réjjine iliaque antéro-supérieure. Ce fragment avait tendance à se renverser en dehors, mais on le réduisait aisément en produisant une crépitation distincte. « (II.\milton, loco citato, p. 430.)

('-) Cas cité par Ricirel, loco citato.

L'oxploralion du bassin founiit on g-énéral dcssfr/n^.s pJiy^it/ues caraciévhViquef^ : douleur à la pression, mobilité anorjuale, crépilalion, déplacement du fragment. IMalgaigne pense que le déplacement peut manquer lorsque la fracture sièg-e assez loin de la crête; cependant, sur les sept pièces de fractures anciennes consolidées dont j'ai déjà parlé, j'ai toujours trouvé un déplacement assez accentué; l'épine iliaque antérieure est abaissée, le fragment tout entier a subi un mouvement de bascule en avant, de sorte que son extrémité postérieure fait un angle saillant avec la partie postérieure intacte de la crête iliaque. Ilamilton a noté aussi cet abaissement de l'épine iliaque chez les sujets dont il rapporte l'observation. Le fragment chevauche tantôt en dedans, tantôt en dehors en s'inclinant souvent dans le même sens.

Dans certains cas exceptionnels, le fragment peut être écarté de l'ilion, déplacé en haut. Chez un malade observé par Sanson, le fragment, mesurant quatre travers de doigt de hauteur et de largeur, était remonté dans l'épaisseur de la pa?'oi abdominale presque jusqu'à la base du thorax et ne put être réduit. Hamilton a vu chez une jeune fille l'épine iliaque postérieure et supérieure fracturée dans une chute sur le dos, se déplacer d'environ 1 centimètre l/'2 vers la colonne vertébrale.

Le diag7iosik, en général facile, peut être rendu obscur par la tuméfaction due à l'épanchement sanguin ou par l'état d'embonpoint du blessé. Il est alors difficile de saisir la crête iliaque pour chercher la mobilité anormale et la crépitation. La cuisse doit être un peu fléchie pour relâcher les muscles; la mobilité et la crépitation ne se révèlent parfois en effet que dans la flexion de la cuisse, comme dans un cas de Monteggia, cité par INIalgaigne. Du Verney avait déjà, du reste, fort bien exposé les règles de l'exploration de l'os iliaque dans les lignes suivantes : « On peut encore placer le malade sur le côté sain, lui faire pencher la poitrine et le ventre en avant et lui fléchir les cuisses. Cette situation fait que toutes les parties sont relâchées, ce qui donne la facilité de faire un examen exact des parties et de s'assurer de la maladie, au lieu que, lorsque le malade est couché sur le dos, tous les muscles sont tendus, même ceux du bas-ventre. »

Le pronostic de ces fractures est peu grave; elles ne s'accompagnent pas d'ordinaire de lésions viscérales, et les seules complications qui puissent survenir tiendraient à l'infection en cas de plaie concomitante. Dupuytren, d'après Sanson et Malgaigne, aurait quelquefois observé une constipation opiniâtre due à la contusion de VS iliaque dans les fractures de l'ilion du côté gauche.

Le Irailemcnt consiste dans le repos au lit avec décubitus dorsal. L'application, quelquefois essayée, d'un bandage de corps autour du bassin ne pourrait servir qu'à déplacer le fragment en dedans.