CAUSES DÉTERMINANTES DES HERNIES

Il est peu de hernieux qui n'attribuent leur infirmité à une cause accidentelle : un traumatisme, un elïort brusque, une chute. Sur 310 cas de hernies inguinales, Malgaigne n'a pu en trouver que 57 qui fussent survenues spontanément; mais dans bien des cas l'accident ne fait que révéler une hernie qui

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VI. 4

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existait déjà auparavant. En interrogeant scrupuleusement à ce point de vue 4621 hommes adultes atteints de hernies qui se sont présentes au Bureau central, nous n'avons trouvé que 1 i27 cas où la hernie pût être réellement attribuée à une cause occasionnelle.

La cause occasionnelle invoquée par presque tous les hernieux est V effort; dans quelques cas, beaucoup plus rares, un choc, un coup violent atteignant le ventre; cette dernière cause, lorsqu'elle n'agit pas en produisant directement une rupture des plans fibreux ou des muscles abdominaux, n'intervient probablement qu'en provoquant une contraction brusque de ceux-ci et détermine l'apparition de la hernie par un mécanisme analogue à celui de l'eiï'ort. L'effort qui fait sortir la hernie se produit, dans la grande majorité des cas (8Uo sur 1427), lorsque le sujet est chargé, que celui-ci soulève une charge, qu'il la porte, ou qu'il glisse et tombe sous sa charge.

La position dans laquelle l'etïort surprend le blessé est également importante à considérer; dans un nombre considérable de cas, dans 458 au moins sur 1427, le sujet chez lequel se développe la hernie se trouvait dans une fausse position; c'est au moment d'un faux pas, d'une glissade, d'une chute, ou dans l'imminence de celle-ci, que l'effort a fait sortir la hernie; parmi les attitudes qui favorisent la production des hernies, l'écartement des membres inférieurs est constamment invoqué par les malades; de tous les mécanismes, celui que j'ai trouvé le plus fréquemment indiqué est l'action de soulever de terre un fardeau, les jambes étant écartées.

L'effort respiratoire, celui que l'on l'ail pour souffler dans des instruments de musique est indiqué par bien des hernieux ; i^'est le mécanisme de l'effort qui explique la fréquence des hernies dans bien des professions.

Nous avons réuni dans un tableau (') les causes accidentelles qui peuvent donner lieu aux hernies avec leur fréquence : on n'en finirait pas d'énumérer les modes divers suivant lesquels elles se produisent, mais on ne saurait trop insister sur ce point, c'est que les causes occasionnelles n agissent le plus souvent que sur des sujets prédisposés, et que dans la majorité des cas l'absence de cause déterminante n'aurait pas empêché la hernie de se manifester tôt ou lard. Cette considération n'est pas indifférente à une époque où l'on tend, en Allemagne, à considérer les hernies comme des accidents de travail (^) et à en rendre les patrons responsables.

Parmi les causes qui peuvent donner lieu à l'apparition de hernies, nous signalerons seulement encore l'opinion de certains médecins militaires, Bornhaupt, Aroff et Wroblewsky (■') qui prétendent que, pour échapper au service, les conscrits réussissent à provoquer artificiellement des hernies en dilatant les orifices inguinaux au moyen d'un instrument semblable à celui qui sert à ouvrir les gants.

(*) Berger, Loe. cil., p. Hiô.

(*) Lauenstein, Ziir Deurtlieilung plôtzUcJi entstehender Hernien vom Gesichtspunkte der UnfaUsversicfierung. Deutsclie med. Woch., 1890, n" 36. — Roser, Ist ein Unterleibsbrucfi als Unfall zu betrarhten? Marburg, 1889. — Blasius, Gerichtàrztliches GutadUen iiber eine Leistenfternîe. Monatsschrift fur UnfaUheiltiunde, 1896, t. III.

(') Wroblewski, Zur Frac/e der kimstiirtien Entstefnmy von Hernien. Gazette lel<ars}<a,\^'â\, 11" 19 et 20.

MÉÇ.VXISMl-: ET MODK Di; l'IlODUGTION DES HERNIES. 51

mÉCANISME ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

Il nous reste à éludier le mode de l'onnalion des hernies el leur évolution. Cette pathogénie, d'une interprétation facile pour certains cas, a été, pour d'autres, l'objet de discussions qui durent encore. Aussi nous paraît-il nécessaire d'établir ici certaines distinctions :

a. Il est une première catégorie de hernies qui, tout à coup, sans aucun avertissement, se montrent, à l'occasion d'un effort immodéré, d'un coup, d'un accident, d'une cause mécanique quelconque, chez un sujet d'ailleurs bien constitué. La plupart des auteurs ont voulu chercher la raison du développement de ces hernies dans une caiim loale mécanique; c'est l'accroissement brusque de la pression intra-abdominalequi triompherait de la résistance des parois au niveau d'un point faible que celles-ci présentent, et qui y déterminerait l'engagement de l'intestin refoulant devant lui le péritoine pariétal et créant ainsi de toutes pièces le trajet et le sac herniaires. Telle est la théorie qui a été développée par Reneaume, Garengeot, Georges Arnaud, et qu'ont brillamment soutenue Scarpa et Malgaigne, pour expliciuer le mode de production de ces hernies qu'on nomme encore des hernies de force.

Mais, pour comprendre pourquoi ces points faibles de la paroi abdominale se laissent traverser chez certains sujets plutôt que chez d'autres, il faut admettre l'existence d'une caicse prédisposante anatomique.

Certains auteurs ont cru la trouver dans une élongation du mésenlère, permettant à l'intestin de peser de tout son poids sur les régions inférieures de l'abdomen et de descendre dans les hernies qui y ont leur origine, ce que les attaches mésentériques l'empêcheraient de faire au même degré, lorsqu'elles ont leur longueur normale. Cette opinion, émise en 1750 par Rost(*), a été développée surtout par Benevoli (de Florence) (^) et par Kingdon, le chirurgien de la Société des bandages de Londres. Elle a été reprise, dans ces derniers temps, par Lockwood (''), qui lui a fait subir d'importantes modifications. Cet auteur a montré, par des mensurations faites sur un grand nombre de sujets que, d'une part, normalement, le mésentère est assez long pour permettre à l'intestin de pénétrer dans les trajets herniaires, et que, d'autre part, chez les hernieux, la longueur de ce repli n'est pas plus considérable qu'à l'étal normal. La cause anatomique qui prédispose aux hernies n'est donc pas dans la longueur plus grande du mésentère; elle résiderait dans une modification de son insertion à la colonne vertébrale. Cette attache se ferait, chez les hernieux, sur un plan fort inférieur à celui qu'elle occupe normalement. De là un véritable prolapsus de l'intestin, une entéroptose qui coïnciderait, d'après Lockwood, avec cette forme du ventre que nous avOns signalée sous le nom de ventre en besace.

Cette circonstance seule suffirait à faire voir que la théorie de l'élongation ou du prolapsus du mésentère ne peut s'appliquer aux hernies de force proprement

(') Rosï. Acta nalur. cur., t. II, obs. 178, 1750.

(,-) Benevoli, Dissertazione sopra l'origine delV ernia inlestinalc. Firenze, 1797. (^) Charles Barrett Lockwood, The morbid anatorny. pathology and irealment of hcrnia. Britif^h med. Journal, 1889, p. 1556, 1598 cl 1 159.

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diles, puisqu'on doit considérer la forme du ventre en besace ou sa disposiiion à triple saillie comme la caractéristique des hernies de faiblesse.

La théorie de la prcformation du sac est fondée sur des données anatomiquos plus certaines. Pelletan (*), dès 1780, avait émis l'opinion que la graisse souspéritonéale, chassée au travers des orifices que laissent entre eux les trousseaux fd)reux des aponévroses abdominales, pouvait entraîner à sa suite le péritoine et déterminer ainsi la formation de diverticules péritonéaux. Cette opinion fut reprise et développée par J. Gloquet {'-), puis adoptée, pour certains cas, par Velpeau, enfin généralisée à toutes les hernies par Roser (de Marburg). Pour ce dernier auteur, la formation du sac herniaire précéderait toujours la descente de l'intestin : tantôt, comme dans les hernies de la ligne blanche et certaines hernies crurales, ce sac serait constitué par la traction que la graisse sous-périlonéale, qu'un lipome herniaire exercerait sur le péritoine, entraîné de la sorte dans le trajet herniaire. Ailleurs on invoque l'existence d'une péritonite fœtale, et la disparition de la graisse sous-péritonéale, déterminant la formation d'infun- (li]>ulums péritonéaux correspondant aux points déprimés de la paroi abdominnle (Englisch); enfin, dans un grand nombre de cas, ces diverticules péritonéaux seraient d'origine congénitale.

Il est nécessaire ici d'anticiper sur ce que nous disons à propos du mode de formation des hernies inguinales congénitales : on sait que celles-ci se développent, grâce à la persistance de la communication qui existe, à la fin de la vie intra-utérine, entre la cavité péritonéale et celle de la tunique vaginale du testicule par l'intermédiaire du canal péritonéo-vaginal. Cette communication peut s'oblitérer dans la plus grande partie de son étendue et le canal péritonéo-vaginnl n'être plus représenté que par un diverticule plus ou moins étroit et plus ou moins long qui part du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe el qui suit le cordon spermatique. En parlant des recherches de Jules Cloquet. récemment soumises à une nouvelle vérification par P. Poirier, nous verrons que ce diverticule se réduit parfois à une simple dépression infundibuliforme que présente le péritoine en ce point et à laquelle fait suite un cordon fibreux très grêle, sorte de fihwi terminale qu'on peut suivre parfois par la dissection jusqu'à la tunique vaginale et qui représente les derniers vestiges du canal péritonéo-vaginal oblitéré. L'existence de cette dépression infundibuliforme peut expliquer la fréquence des hernies qui prennent leur origine en ce point et i[\n s'introduisent dans le trajet inguinal en suivant le cordon spermatique; mais, en supposant que la relation pathogénique en question soit démontrée, peut-on considérer les hernies auxquelles cette dépression sert en quelque sorte cV amorce comme des hernies congénitales? Peùt-on les considérer comme se faisant dans un sac préformé? Assurément non, et la même réserve doit s'appliquer aux hernies qui se développent, soit à la région crurale, soit à la région épigastrique, à la faveur d'un de ces diverticules péritonéaux en doigt de gant . dont la migration d'un peloton de graisse sous-péritonéale au travers d'un orifice de la paroi a déterminé la formation et l'engagement dans cet orifice. Si l'on peut admettre que, dans les cas de ce genre, la présence d'une dépression infundibuliforme ou même d'un prolongement digitiforme du péritoine, au niveau d'un orifice de la paroi abdominale, constitue une prédisposition et comme une amorce à la production et à l'évolution ultérieure d'une hernie, on ne saurait

(*) Pelletan, Clinique cilir., III, 53.

(-) Jules Cloouet. Recherches analomiqiies sur les hernies. 1817. j». 77.

MÉCANISME ET MODE DE PRODUCTIOxX DES HERNIES. 55

donc dire que celle-ci se fasse dans un sac préibrmé, et, ijour développer celui-ci, de même que pour y engager l'intestin, il faut que les causes mécaniques invoquées par Aslley Gooper, Scarpa, Malgaigne, interviennent. Il est donc logique de conserver aux hernies dans lesquelles celles-ci jouent le rôle de causes prépondérantes le nom de hernies de force.

b. Il n'est pas moins vrai qu'il est toute une classe de hernies dans lesquelles la préformation du sac est indiscutable ; il s'agit des hernies, congénitales proprement dites. Bien avant que Haller et Hunter eussent étudié la descente du testicule et l'évolution du conduit vagino-péritonéal, on avait observé la persistance de la communication entre la tunique vaginale et la cavité du péritoine. Reneaumc connaissait cette disposition et citait comme l'ayant décrite tout d'abord Swammerdam, Winslow, Régnier de Graaf et peut-être Fabrice de Hilden. L'existence d'une cavité toute prête à recevoir l'intestin, d'un diverticule de la cavité péritonéale, sorte de sac herniaire préexistant à la hernie, était un fait trop important pour échapper à l'attention des auteurs. Mais quelle est la fréquence de cette disposition? 11 semble qu'elle soit plus considérable qu'on ne l'avait cru autrefois ; beaucoup de hernies inguinales qu'on eût tenues autrefois pour des hernies acquises doivent être considérées comme se faisant à la faveur d'une oblitération incomplète du canal péritonéo-vaginal qui laisse perméables ses parties supérieures, tout en s'opposant à ce que les viscères viennent faire irruption dans la tunique vaginale. Les hernies funiculo-vaginales, d'origine congénitale, sur lesquelles nous insisterons plus tard lorsque nous ferons l'histoire des hernies inguinales, peuvent se reconnaître à des caractères certains, et ce diagnostic anatomique se fait fréquemment sur le vivant dans l'opération de la cure radicale. Aussi Wood a-t-il pu déterminer, dans 570 cas de hernies inguinales qu'il a opérées, l'origine congénitale pour 123 de ces hernies ('). Cette fréquence avec laquelle persiste la communication péritonéo-vaginale avait d'ailleurs été indiquée, il y a plusieurs années déjà, par les recherches de Féré(-) sur les orifices herniaires chez les nouveau-nés.

Cette cause prédisposante existe dans le sexe féminin comme dans le sexe masculin, cL l'oblitération incomplète du canal de Nuck, chez la femme, ainsi qu'on le verra plus loin, explique le développement précoce d'un très grand nombre de hernies inguinales chez les femmes.

Mais, le sac préformé existant, d'autres causes doivent intervenir pour faire apparaître la hernie. Il faut que des efforts, des cris, des poussées déterminent l'intestin à pénétrer dans le trajet que lui ouvre la communication péritonéovaginale. Tous les auteurs ont en etfet remarqué que c'est seulement après la naissance, lorsque ces causes occasionnelles commencent à faire sentir leur influence, que se montrent les hernies congénitales.

D'autres imperfections dans le développement ont leur part à la production des hernies, mais leur rôle est moins connu et moins facile à démontrer. On observe souvent chez les nouveau-nés une insuffisance de développement des muscles et des aponévroses de l'abdomen qui permet à la paroi abdominale de céder sous l'elïort de la pression des viscères. Les éventrations sus-ombilicales et certaines hernies épigastriques relèvent manifestement de cette cause. Dans une thèse inspirée par Jaboulay(de Lyon), Grange signale des cas dans lesquels des hernies ventrales se sont faites à la faveur de lacunes qu'un défaut dans

(*) John Wood, Lectures on hernia. London, l(S8(i, ]>. .5. .

(*) Ch. Féré, Revue mens, de méd. et de citir., 187'J, l. III, p. ÔM.

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la l'onnalion des muscles abdominaux a créées au niveau des parties kilérales du ventre ('). Sans invoquer ces faits excejîtionnels. on peut affirmer qu'une insuffisance réelle des muscles larges de labdomen, parliculièrement du petit oblique, du transverse, du tendon conjoint, et même du pilier externe de Tanneau inguinal, s'observe très souvent concurremment avec la persistance totale ou partielle du conduit péritonéo-vaginal dans les hernies inguinales congénitaleset nous dirons plus tard qu'il n'est nullement certain que l'oblitération même de cette communication périlonéo-vaginale mette à l'abri de l'apparition ultérieure dune hernie inguinale, dans l'âge mùr ou dans la vieillesse, les sujets qui sont porteurs de cette sorte de malformation.

Nous devons enfin signaler ici une variété de hernies appartenant au même gioupe, mais résultant d'un processus tout ditférent: il s'agit des hernies ombilicales d'origine erabryonnaire . Ici, la hernie ne se développe pas, elle persisle. L'anse primordiale de l'intestin, l'anse vitelline, qui préexiste à la constitution des parois de l'abdomen, au lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors et met obstacle par sa présence au développement de ses parois sur un point plus ou moins limité; mais il s'agit ici d'un mode d'origine trop différent de celui qui donne lieu à la majorité des hernies, pour que nous puissions y insister actuellement.

r. Enfin, il est une dernière classe de hernies dans la production desquelles les violences extérieures ou les etîorts musculaires ne peuvent être considérés que comme des causes banales. Dans ces cas, la multiplicité des hernies et leur apparition successive sur le même individu, la forme du ventre en besace ou à triple saillie, la dilatation pi-ogressive et continue des orifices herniaires, enfin l'apparition et le développement graduel de la hernie montrent bien qu'il s'agit dune disposition morbide particulière ayant ses causes dans une modification anatoraique de la statique abdominale. C'est à eux qu'il faut appliquer l'expression si justedeKingdon : « La hernie est une maladie et non point un accident ». — Chez les sujets qui en sont atteints tout démontre que la force de résistance des parois abdominales au niveau des zones herniaires est diminuée, tandis que la réaction des viscères contre elles est accrue, probablement par le fait de ce relâchement de leurs attaches, de cette sorte d'entéroptose qu'a si bien étudiée Lockwood. Il s'agit, par opposition aux cas précédents, de hernies de faiblesse, e1 nous verrons les indications particulières qui résultent de cette distinction au point de vue de l'évolution et du traitement des hernies appartenant à ces variétés ditTérentes.

Ainsi les hernies reconnaissent toujours, ou presque toujours, pour cause prédisposante, soit une imperfection du développement, soit un processus pathologique véritable.

L'imperfection de développement qui constitue la prédisposition congénitale réside dans la persistance d'une disposition transitoire qui crée soit un sac préformé, soit un infundibulum, une amorce pour la hernie: il s'y joint souvent un état défectueux des muscles et des aponévroses qui diminue la résistance des parois abdominales.

Le processus herniaire est dû à ran'ail)lissement graduel des régions herniaires par la déchéance sénile, la maladie ou l'engraissement, à l'accroissement de la pression des viscères contre la paroi abdominale due à leur dilatation graduelle,

(') J. Gr.\nge. L'ontributiun à l'étude de quelques variétés de hernies rares au point de rue de leur siège. Tlièse de Lyon, 1896.