CHAPITRE III ÉTIOLOGIE

Causes prédisposantes. — -If/^- — L'influence de l'âge est incontestable. C'est de 10 à 20 ans qu'on oljserve le plus grand nombre de cas d'appendicite. Toutes les statistiques, celles de Fitz, Bamberger, Matterstock, Mlle Gordon, sont d'accord sur ce point.

Brun, sur 45 cas, donne :

De 1 à 5 ans 5 cas.

5 à 10 ans 21)

iO à \h ans. • 22

Cette statistique ne diffère pas sensiblement des précédentes.

(*) Aynès, Rerherclies et considé râlions sur la lijjihlilc et rappeadicile tuberculeuse. Thèse de Bordeaux, 1895, n^ lit.

(-) Manuel Hinglais, Essai sur Vactinomycose appendiculo-cœcalc. Thèse de Lyon, 3 février 18U7.

ÊTIOLOGIE. 637

Ma slatisti(iue personnelle, établie sur 1<^!2 observations, fournit les résultats sui\anls :

De 1 à o ans . i cas.

5 à 10 ans 4'2

10 à 15 ans Oi

15 à 20 ans 25

20 à "O ans 22

• 50 à 40 ans 1">

40 à 50 ans! «S

50 à 60 ans •"

00 à 70 ans 1

182 cas.

Les chiffres de Cl. Arnistrong (') sont un peu diiïérents :

L'analyse de 517 cas d'appendicite traités pendant les sept dernières années dans les hôpitaux de Montréal montre que la fréquence de Tappendicite va en augmentant jusqu'à l'age de 50 ans et qu'elle atteint son maximum de 20 à 7){) ans.

Peu importent du reste ces légères différences; il est établi que l'appendicite est surtout une maladie de l'enfance et de radolescence.

Llle est fort rare dans les premières années de la vie, cependant Balzer a rapporté, d'apr'^s Belz, une perforation de l'appendice chez un enfant de 7 mois et Tordeus (de Bruxelles), chez un enfant de 0 mois. Talamon cite une observation de Fenger concernant un enfant de 7 semaines.

Mon plus jeune malade avait .") ans.

Sexe. — • Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes. Talamon trouve la proportion de 79 pour 100 chez les hommes, 21 pour 100 chez les femmes. Fitz SO pour 100 chez les hommes et 20 pour 100 chez les femmes. Pravaz arrive à des proportions analogues. Il semble, à ne considérer que les appendicites des enfants, que l'écart entre les deux sexes soit un peu moins marqué. IVIatterstock donne 21 fdles pour 51 garçons; Jacob, 8 fdles et 21 garçons; Mlle Gordon, 21 filles et 58 garçons ; Brun, 19 filles pour 20 garçons.

Ma statistique, comprenant des sujets de tout âge, indique 70 sujets du sexe féminin et 112 du sexe masculin. Elle concorde sensiblement avec celle d'Armstrong, qui donne environ deux fois plus d'hommes que de femmes.

Race. — Les cas d'appendicite sont beaucoup plus communs en Angleterre, en Ecosse, en Amérique que chez nous; il paraît en être de môme en Allemagne et en Suisse, à en juger par le nombre des opérations pratiquées dans ces divers pnys. On peut incriminer, à ce point de vue, les habitudes gastronomiques propres à certains peuples : excès de nourriture, alimentation indigeste ou trop épicée, usage habituel des viandes crues, de la charcuterie. Mlle Gordon estime que la grande fréquence de l'appendicite dans la Sibérie orientale, l'Angleterre et surtout l'Ecosse, est imputable à l'usage du pain d'avoine comme aliment ordinaire, et de fait, dans presque toutes les concrétions fécales se trouvent des fibres végétales ayant résisté à l'action des sucs digestifs. Il est bien probable, comme le remarque Talamon, que l'action du régime alimentaire est indirecte, et ne retentit sur l'appendice que par l'intermédiaire de l'irritation chronique du gros intestin.

(*) G. Armstrong, 05° réunion de la Brilisli mcd. Assoc. Montréal, 1S97; analysée dans la Presse mcd., 4 déc. 1897, n" 101, p. 185.

[AD JALAGVIEBJ

038 ÉTIOLOGIE.

Hérédité. — D'après Roux, l'hérédité exislerait dans 40 pour 100 des cas, et Dieulafoy, pour expliquer ce fait, invoque l'influence héréditaire de l'arlhritisme qui susciterait dans une même famille, qu'il s'agisse de collatéraux ou de descendants, la lithiase appendiculaire comme elle suscite les lithiases biliaire ou rénale. L'explication est ingénieuse, mais il faudrait établir que les appendicites familiales sont des cas d'appendicite calculeuse. Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse d'une diathèse héréditaire ou liien d'une malformation congénitale de l'appendice (Talamon), l'appendicite familiale existe sans contcsie. Faisans a communiqué à la Société médicale des hôpitaux (février 1890, p. 2'29) plusieurs observations très démonstratives, et, à la Société de chirurgie. Berger, Brun, Routier, Ouénu, Tuffier et moi-même avons rapporté des cas semblables.

État défectueux du tube digestif. — Très communément, on relève dans les antécédents des sujets atteints d'appendicite des symptômes de fonctionnement défectueux de l'estomac et de l'intestin. Bouchard et Le Gendre ont signalé la dilatation de l'estomac, et pour ma part, j'ai, comme Brun, observé maintes fois l'appendicite chez des enfants gros mangeurs et à estomac dilaté; chez eux la constipation est très fréquente, de même que la diarrhée. Il s'agit là sans doute, comme le dit Talamon, d'un trouble fonctionnel de l'intestin qui se rattache à ces états encore mal définis, et connus sous le nom d'atonie intestinale, entérite chronique ou colite muco-membraneuse. Wallher a rapporté il cas dans lesquels l'appendicite était survenue au cours d'une entéro-colite chronique; Broca, Reclus et moi, avons également cité un nombre respectable d'oljservations du même genre. Et je n'hésite pas à altirmer une fois de plus l'influence prédisposante incontestable de tous les états du tube digestif susceptibles de donner lieu à l'infection de la cavité appendiculaire; l'inlluence de rirritalion chronique du gros intestin, en particulier, me paraît absolument certaine. J'ai aussi noté assez souvent dans les antécédents des malades atteints d'appendicite, des crises de coliques hépatiques ou simplement dictère, témoignant d'une infection biliaire d'origine intestinale.

Dispositions cmatomiques spéciales. — On a considéré comme une cause prédisposante l'absence ou l'insuffisance de la valvule de Gerlach, petit bourrelet muqueux, mince, inégal, qui détermine un rétrécissement appréciable de l'orifice cœco-appendicuiaii-e. L'existence de cette valvule est niée par Clado, mais Jacob et Mlle Gordon l'ont presque toujours rencontrée chez les enfants. Seulement on n'est pas d'accord sur le rôle qu'il faut lui attribuer dans la pathogénie de l'appendicite : pour les uns, son insuffisance permettrait l'introduction des matières fécales ou des corps étrangers dans la cavité appendiculaire. Poui- d'autres, Matterstock en particulier, sa présence rétrécissant l'orifice cœcal, favoriserait la rétention des mêmes matières à l'intérieur de l'appendice. Il est à supposer que le rôle de cette valvule a une importance bien secondaire. J'en dirai autant des excès de longueur ou des vices de position de l'appendice, à condition toutefois qu'ils ne soient pas la conséquence d'une crise antérieure d'appendicite, car l'existence d'une crise antérieure est l'une des causes prédisposantes les plus nettes et les plus fréquentes.

Rapports de V appendice avec le muscle psoas. — D'après Byron Robinson ('), (') Byron Robi.nson, Med. Record. New-York, 50 nov. 1805, p. 757.

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qui a étudié ce point d'anatomic sur 128 cadavres, les rapports de l'appendice avec le psoas l'exposeraient à ressentir Tinfluence traumatisante des contractions de c(^ muscle.

Ainsi s'expliquerait la plus g-rande fréquence de l'appendicite chez l'homme que chez la femme; l'action du psoas étant, d'une façon générale, plus souvent et plus énergiquement mise en jeu chez l'homme que chez la femme. La position de l'appendice sur le psoas pourrait donc être considérée comme une cause prédisposante d'une certaine valeur.

Grossesse. — La grossesse parait jouer un rôle dans le développement de l'appendicite. Dieulafoy (') dit avoir vu plusieurs cas d'appendicite survenir après l'accouchement. Le Gendre (-) a communiqué à la Société médicale des hôpitaux l'ohservation fort instructive d'une jeune femme atteinte d'appendicite à rechute, et qui avait eu une crise suivie d'avortement à l'occasion de sa première grossesse. A la fin du premier mois d'une deuxième grossesse, elle fut prise d'une crise violente pour laquelle j'eus l'occasion de la voir avec Le Gendre et Walther. La résection de l'appendice put être pratiquée à froid par Walther; la grossesse suivit régulièrement son cours, et l'accouchement se fit normalement. J'avais observé antérieurement, avec le D"^ Leroy, une primipare de 58 ans, qui en était à sa première crise; la crise se termina par résolution, et j'ai su par le D' Leroy que la malade, qui avait quitté Paris, était arrivée au terme de sa grossesse. Chastanet (^), dans une thèse récente, consacre un court chapitre à l'étude de l'influence réciproque qu'exercent Tune sur l'autre l'appendicite et la grossesse (chap. III, p. 67); il cite une observation d'appendicite aiguë avec péritonite généralisée chez une femme de 28 ans. La laparotomie pratiquée par Verchère fut suivie de guérison. (Voy. l'importante communication que le professeur Pinard (^) vient de faire sur ce sujet à l'Académie de médecine, "l'i mars 1898).

Deux cas peuvent se présenter, ou bien l'appendicite se déclare au cours d'une grossesse, ou bien la grossesse intervient chez une femme ayant déjà subi une ou plusieurs atteintes d'appendicite.

Il paraît difficile d'admettre que, sous la seule influence d'une grossesse, un appendice sain puisse s'enflammer; on conçoit, au contraire, fort bien qu'un appendice déjà touché puisse réagir sous l'influence des congestions actives dont tous les organes du bassin sont le siège à l'occasion d'une grossesse et surtout aux moments qui correspondent à ceux où les règles devraient se montrer (Jalaguier, Le Gendre). Le fait était très net dans plusieurs observations, notamment chez la jeune femme que j'ai observée avec Le Gendre et Walther. La grossesse est la cause déterminante, et la crise ainsi réveillée est en général beaucoup plus grave que celles dont la femme pouvait avoir souffert avant l'apparition de la grossesse (Le Gendre).

Ouoi qu'il en soit, l'appendicite n'est pas fréquente pendant la grossesse et j'ai la conviction que la grossesse joue beaucoup moins le rôle de cause prédisposante que celui de cause occasionnelle agissant sur un appendice déjà altéré II est, du reste, bien possible que, en dehors des phénomènes de congestion pelvienne correspondant aux règles supprimées, la surcharge sterco-

(') DiEUL.VFOv, Puthologie interne, t. III, p. 524.

(-) Le Gexdhe, Bull, de la Soc. méd. des hôpit., 1897, p. ii6.

(^) Chastanet, Quelques recherches sur l'appendicite. Thèse de Paris, 2-2 juillet 1897, n" 005.

(*) Pinard, Bull, de l'Arad.de méd., 22 mars 1898.

[AD. JALAGUIER

6i0 ETIOLOGIE.

raie du cœcum, si commune pendant la grossesse, ne soil pas étrangère au développement de la poussée appendiculaire, par le trouble apporté à la circulation de l'organe. La malade que j'ai vue avec le D' Leroy avait le caecum et le côlon transverse remplis de matières durcies.

Causes orcasionneUes. — Dans bien des circonstances les causes occasionnelles nous échappent; cependant rinfluence d'un repas copieux ou indigeste paraît démontrée. L'ingestion de fraises, en particulier, est notée dans plusieurs de mes observations. Il en est de même de l'absorption de boissons glacées.

L'exposition au froid, surtout pendant le travail de digestion, paraît avoir été dans nombre de cas la cause de l'explosion des accidents; je possède plusieurs observations concluantes à cet égard. On peut en dire autant du traumatisme, des chocs sur l'abdomen, des exercices violents comme l'action de sauter; INIarsh, Mlle Gordon, Brun, Rendu et d'autres ont cité des observations très nettes. Mais, ici encore, il est vraisemblable que ces causes occasionnelles, sans effet sur un appendice sain, n'ont agi dans ces circonstances que parce que l'organe était déjà malade; qu'il était atteint de folliculite chronique latente; qu'il renfermait un corps étranger ou une concrétion; ou bien qu'il était altéré dans sa situation et dans ses rapports par les reliquats d'ane crise antérieure passée inaperçue, adhérences, coudures, torsion, etc.

La menstruation m'a semblé, chez plusieurs malades, exercer une influence incontestable et Roux, Quénu, Brun ont observé des faits analogues dans lesquels la congestion menstruelle, qui retentit sur tous les organes pelviens, a paru éveiller les symptômes d'appendicite. Mais je fais ici les mêmes réserves relativement aux altérations préexistantes de l'appendice.

Corps étrangers. Concréiionx /ecales. — L'introduction accidentelle d'un corps étranger véritable, pépin de fruit, noyau de cerise, fragment d'émail, poil de brosse, épingle, arèle de poisson, semble bien agir en traumatisant la muqueuse et en ouvrant la porte à l'infection; mais le fait est très exceptionnel.

Quant aux concrétions stercorales qui sont si communes, on tend de plus en plus à admettre, contrairement à Talamon, leur formation sur place, opinion déjà défendue par Favre (thèse de 1851), reprise par Maurin et dont l'exactitude a été définitivement démontrée par Rocliaz. Il est bien probable, comme l'a dit Mathieu, que leur développement résulte d'un vice de sécrétion de la muqueuse appendiculaire enflammée. Leur présence met l'appendice dans une condition défavorable; elle entretient l'inflammation chronique de la muqueuse et favorise l'infection en obturant le canal; elle est une cause de congestion permar.ente de l'organe et le rend apte à subir l'influence des causes occasionnelles de toute espèce, traumatiques et autres. Mais la théorie de l'appendicite éclatant à la suite de l'introduction dans l'appendice d'une concrétion stercorale venue du caecum, théorie si brillamment défendue par Talamon, n'a plus guère, aujourd'hui, d(^ partisans.

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