CHAPITRE IV PATHOGÉNIE

On a trabord considéré les scybales, les concrétions et les corps étrangers comme les causes directes de l'irritation et de la perforation de l'appendice; mais cette manière de voir, acceptable à la rigueur pour les corps étrangers véritables, pointus ou irréguliers, n'était pas soutenable pour les scybales et les concrétions. Aussi ne tarda-t-on pas à admettre que le rôle pathogène de ces agents était indirect, qu'ils agissaient par compression et par obstruction.

Porter (') adopta le mécanisme de la comp7'essio)i : le corps étranger comprimant les vaisseaux des parois appendiculaires y interromprait la circulation et produirait la gangrène. Mais, comme l'a fait observer Roux(-), la perforation siège rarement au niveau du corps étranger et, très souvent, elle est à une certaine distance au-des>^oiis; d'autre part, il y a des perforations sans gangrène. Roux se ralliait alors à la théorie de l'obstruction qu'il a, du reste, bientôt abandonnée; il admettait la rupture de l'appendice par distension mécanique sous l'influence des sécrétions liquides accumulées derrière le corps étranger.

Talamon, dès 1882 (Soc. anat. 10 mars), avait autrement compris le rôle pathogène des scybales. Pour lui, la cause première des accidents est la pénétration brusque dans le canal de l'appendice d'une concrétion stercorale primitivement formée dans le caecum : si l'appendice par ses contractions arrive à l'expulser au bout d'un temps plus ou moins long, on a la simple colique appendiculaire. Mais, si le corps étranger reste enclavé dans le canal, « de l'oblitération résultent l'accumulation des produits de sécrétion glandulaire de la muqueuse et la distension de l'appendice; de la compression des vaisseaux, la diminution de la vitalité. Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse de l'intestin pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré comme en vase dos. Ces microbes, inotïensifs à l'état normal et impuissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ces éléments privés du liquide sanguin nourricier. » Cette théorie qui n'est au fond que la théorie du vase clos et qui contient une conception très nette du rôle des microbes devenant nuisibles par le fait de leur incarcération dans une cavité close, pèche cependant par deux points : elle suppose la constance de la scybale oblitérante et sa formation dans le caecum, ce qui n'est pas exact; d'autre part, elle admet un trouble vasculaire résultant de l'enclavement de la concrétion; or, il suffît de jeter un coup d'œil sur le mode de distribution de l'artère appendiculaire pour se convaincre qu'une concrétion enclavée en un point quelconque du canal ne saurait en aucune manière interrompre la circulation dans les parois de l'appendice. Il n'en est pas moins vrai que Talamon, le premier, a compris et clairement formulé l'importance de l'infection dans la pathogénie des accidents appendiculaires ; leur nature infectieuse est aujourd'hui univer-

(') Por.TER, New-York med. Journal, 1890, p. 88. (-) Roux, Revue méd. de la Suisse rom., avril 1890.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — M. il

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fii'i PATHOGENIE.

sellement admise; mais l'accord cesse lorsqu'il s'agit de déterminer les conditions de l'infection.

Plusieurs discussions ont eu lieu sur ce sujet à l'Académie de médecine, à la Société de chirurgie et à la Société médicale des hôpitaux. Je ne saurais les analyser ici et je renvoie le lecteur à deux mémoires récents et fort complets de Paul Delbet(') et de F. Legueu {').

jMonod et Van verts (p. 70) résument ainsi les divergences d'opinions : « Deux théories pathogéniques de l'appendicite demeurent actuellement en présence ; celle du vase clos qui considère qu'une certaine disposition anatomique, l'occlusion de la cavité appendiculaire, est la condition nécessaire et suffisante de l'infection, et celle de l'infection simple qui admet que l'infection de l'appendice peut se produire en dehors de toute condition anatomique préalable. »

1" Théorie du vase clos. — Le professeur Dieulafoy s'est fait le défenseur de cette théorie qu'il a brillamment exposée à maintes reprises (Acad. de méd., 10 mars 1896. Manuel de patliol. interne, 10'^ édition, 1897, t. III, p. 505 et suiv., et Clinique médicale de rHôtel-Dieu, 1897, 16» leçon, p. 528).

« La théorie de l'appendicite telle que je la comprends, dit-il dans sa récente Leçon clinique de flIdtel-Dieu (p. 529), se résume en quelques mots : l'appendicite, ou si l'on préfère les accidents appendiculaires et accidents péritonéaux, résultent de la transformation d'une partie du canal appendiculaire en une cavité close dans laquelle s'élabore un foyer d'infection et d'intoxication dû à l'exaltation de virulence des microbes emprisonnés. »

Dieulafoy range sous trois chefs les divers processus qui peuvent faire du canal appendiculaire une cavité close :

1" Les calculs arrivent par leur accroissement progressif à oblitérer le canal en un point de son trajet ;

2" Les parois du canal appendiculaire tuméfiées suivant un processus aigu, ou rétractées suivant un processus fibroïde chronique, arrivent à oblitérer le canal en un point de son trajet;

S" L'oblitération peut encore résulter de la flexion, de la coudure, de la torsion, de l'enroulement, de l'étranglement de l'appendice.

Dans tous ces cas, la partie du canal sous-jacente au point oblitéré est transformée en cavité close, « alors éclatent symptômes et accidents ». Aussi pour Dieulafoy « le fait essentiel, le fait qui domine toute l'histoire de l'appendicite, est-il que la partie du canal appendiculaire sous-jacente à V oblitération est transformée en une cavité close. Dès lors les microbes de l'appendice qui, à l'état normal, étaient inotTensifs, comme tous les microbes de l'intestin à l'état libre, ces microbes emprisonnés peuvent exalter leur virulence, ils peuvent devenir un foyer de poly-infection dont le coli-bacille et le staphylocoque sont les principaux agents et on peut dire que, dès ce moment, l'appendicite est constituée. » Les expériences de Klecki sur l'exaltation de la virulence des microbes dans une anse intestinale artificiellement étranglée, celles de Roger et Josué et de Gervais de Rouville sur les elïets de la ligature de l'appendice ont servi à Dieulafoy pour élayer sa théorie. Les expériences toutes récentes d'Hartmann

(') Paul Delbet, Palhogénie et traitement de l'appendicite. Arctiivcs générales de médecine, mars 1897.

(-) F. Legueu, L'apipendicite. L'œuvre médico-chirurgicale. Suite des monograpides cliniques, n° 1. Paris. Masson, 1897.

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et Mignot(') sont encore venues démontrer l'exaltation de virulence du colibacille dans un appendice transformé en cavité close. Ce sont là des faits incontestables et d'une g-rande valeur mais qui ne prouvent pas que rappen<licite soit consécutive à l'oblitération, car nombreux sont les cas d'appendicite sans oblitération. Roux(^) a trouvé l'appendice perméable dans 75 pour 100 de ses opérations. Brun, Walther, Poucet, Broca et moi-même avons fait des constatations analogues.

J'ai déjà fait remarquer (p. 651) que sur une série de 40 appendices réséqués par Roux et examinés par Mlle von Mayer, 21 étaient sans aucune oblitération, et que, de mon côté, j'avais trouvé la même pernléabilité dans 29 cas sur 42.

Tout récemment (28 mars 1898), chez une jeune femme ayant subi plusieurs crises, dont la dernière avait été fort violente, l'appendice dilaté, à parois amincies, adhérent à l'épiploon, communiquait si largement avec le c;ecura qu'il était distendu par des gaz que je pus refouler, à plusieurs reprises, dans le caecum, et inversement.

D'autre part, il n'est pas très rare, — j'en ai observé plusieurs exemples, — de rencontrer des appendices oblitérés seulement à leur extrémité terminale et restés, pour tout le reste de leur canal, en libre communication avec le cjecura. Ce qui ne les a pas empêchés de donner lieu aux crises appendiculaires les plus franches. Et l'histologie démontre dans toute l'étendue des parois du canal resté perméable, les altérations les plus caractéristiques de l'appendicite aiguë ou chronique.

2° Théorie de l'infection. — L'appendicite est le résultat de l'infection de la cavité et des parois de lappendice, et l'occlusion préalable, loin d'être la condition sine qiia non de l'appendicite, n'en est que le résultat; ce n'est qu'un accident fréquent, sans doute, mais nullement nécessaire, de l'évolution de l'appendicite. Cette manière de voir a été opposée à l'Académie de médecine par Laveran et par Poucet à celle de Dieulafoy; c'est aussi celle que j'ai défendue à la Société de chirurgie avec Brun, Walther, Broca (séance du 2 décembre 1896, p. 756); et, plus j'étudie l'appendicite, plus s'affermit chez moi la conviction que là est la vérité.

La cause première de l'appendicite est l'infection, infection qui résulte souvent de l'extension d'une infection du reste du tube digestif, mais qui. le fait me paraît aujourd'hui démontré, peut aussi résulter de la localisation sur l'appendice d'une infection générale.

Nous admettrons donc deux modes d'infection : ïinfecLion (T origine intestinale et Vinfection par voie sanguine.

Infection d'origine intestinale. — Il suffit de rechercher avec quelque attention les relations de cause à effet entre les diverses affections intestinales aiguës ou chroniques et l'appendicite pour les constater dans un très grand nombre de cas, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Beaucoup, je dirai même la plupart, des malades atteints d'appendicite présentent dans leurs antécédents des manifestations d'entéro-colite aiguë ou chronique ou, tout au moins, des troubles fonctionnels dus à la dilatation gastrique ou à l'atonie intestinale, troubles qui ne vont pas sans des altérations sécrétoires de la muqueuse et sans un certain degré d'infection intestinale. Ces malades ont, les uns de la consti-

(') Hartmann et Mignot, Société de chirurgie, '20 nov. 1897. (-) Roux, Congrès de chirurgie, 18Uo, p. 25 i.

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