PATHOGÉNIE

aiguë précéder Tappendicite, considère que la lésion de la gorge est la porte d'entrée de l'infection.

Un dernier fait observé tout récemment (décembre 1897) par moi vient encore apporter un argument en faveur de la genèse de l'appendicite par infection générale : un enfant de huit ans, souffrant depuis trois semaines d'une éruption furonculeuse aux membres inférieurs, est pris d'appendicite aiguë avec phénomènes péritonéaux très atténués, mais accidents infectieux graves : langue sèche, fréquence du pouls, température ne dépassant pas 57, 57,5. J'opère et je trouve, en plein péritoine, au centre d'une masse d'adhérences, au-dessous et en arrière du cœcum, un petit foyer contenant une cuillerée environ d'un pns jaune sans odeur. L'examen bactériologique pratiqué par Constensoux au laboratoire de Netter montra que le pus contenait des stajjJnjlocoqiies, quelques streptocoques et aucune forme bacillaire. Il est bien vraisemblable qu'il s'est agi là d'une infection appendiculaire d'origine furonculeuse, sans l'intervention d'une infection intestinale.

Les expériences récentes de Josué (^) et celles de Beaussenat (2) viennent, du reste, de fournir la démonstration expérimentale de la genèse possible de l'appendicite par infection sanguine. La question me semble jugée.

En tout état de cause et quel que soit le mode d'infection, la structure Ivmphoïde de l'appendice a une importance de premier ordre, aussi bien au point de vue de la pathogénie que de l'anatomie pathologique : je dirai donc avec Roux (^) : « La comparaison de l'appendice avec l'amygdale reste ce qui a été dit de plus sensé au point de vue pathogénique; elle explique la pénétration des microbes, leur propagation dans les parois de l'appendice, etc.... Il n'y a pas lieu de chercher plus loin ; en tout cas, on n'a pas trouvé mieux. » Et j'ajouterai que, comme l'amygdale, l'appendice peut s'enflammer par propagation d'une infection voisine ou par localisation d'une infection générale. Comme l'amygdale aussi, une fois qu'il a été infecté, il garde les stigmates de cette infection et devient un lieu de moindre résistance tout préparé pour une infection nouvelle ou pour le réveil de l'infection primitive presque toujours mal éteinte. Avec Roux(^), je crois à l'existence d'un microbisme latent dans les parois de tout appendice qui a été une première fois infecté. Mlle von Mayer a démontré la présence de bactéries dans la moitié des appendices réséqués à froid par Roux; aussi lui est-il permis de formuler cette conclusion que j'adopte sans réserves : « de même que les bacilles hébergés dans les amygdales provoquent une crise sous prétexte d'un coup de froid, ceux qui sont restés dans l'appendice, dans les coulées cicatricielles, au travers des parois, dans les adhérences qui les entourent, provoquent avec le même droit une nouvelle poussée d'appendicite (p. 254) ».

En résumé, pour moi comme pour la plupart de ceux qui ont quelque expérience de l'appendicite, le fait primordial essentiel et qui domine toute la pathogénie de l'appendicite, c'est l'infection. La présence dans un appendice malade d'un corps étranger, d'un coprolithe, d'un rétrécissement même assez étroit

(') JoscÉ, Appendicites expérimentales. Bull, et mém. de la Soc. de biol.. 1.3 mars 1897, p. 280.

{-) Beacssenat, Appendicites expérimentales. Bull, de la Soc. anat., 5 fév. 1897. n' 4. p. 155, et Appendicites expérimentales. Pathogénie de l'appendicite. Thèse do Paris, '-l'S. avril 1897.

Pi Rocx, Société vaudoise de médecine, 12 déc. 1896. Revue mcdic. de la Suisse romande, 20 fév. 1897, n" 2, p. 125.

(*) Rcux, Congrues de chirurgie, 1895, p. 254.

PATHOGENIE. 647

pour amonor une oblitéralion complète, est un fait important sans doute, mais secondaire. Le corps étranger venu du cœcum, grain de plomb, pépin de fruit, n'entraînera aucun accident si l'infection ne vient se mettre de la partie; il est vrai que par l'irritation qu'il occasionne et entrelient quelquefois par sa seule présence, le corps étranger, surtout s'il est pointu et irrégulier, peut ouvrir la porte à l'infection d'origine intestinale ou bien transformer l'appendice en un lieu de moindre résistance propice aux localisations d'une infection générale. Du reste, nous avons vu combien étaient rares les corps étrangers véritables.

Pour les concrétions fécales, leur structure stratifiée, leur composition chimique et microscopique prouvent que leur genèse ou, tout au moins, leur organisation, résulte d'un certain degré d'inflammation, c'est-à-dire d'infection de la muqueuse appendiculaire (Maurin, Jacob, Mathieu). Pendant un temps parfois très long, comme en témoignent le volume de certaines concrétions et les nombreuses couches concentriques qui les constituent, cette inflammation, cette appendicite chronique, évolue insidieusement sans provoquer aucun accident. L'inflammation chronique accroît le volume du coprolithe et celui-ci par sa présence entretient l'irritation chronique de la muqueuse. C'est encore pour l'appendice une condition de lieu de moindre résistance propice à l'invasion d'une poussée microbienne nouvelle et peut-être aussi de virulence particulière.

J'en dirai autant des rétrécissements et des oblitérations complètes, états pathologiques consécutifs soit à une poussée d'appendicite aiguë terminée par résolution, soit, ce qui me semble beaucoup plus fréquent, à l'évolution insidieuse et prolongée d'une appendicite chronique, à peine coupée par quelc[ues épisodes d'inflammation subaiguë.

Certes, ces états pathologiques de l'appendice qui le transforment en cavité close sont essentiellement défavorables et capables d'imprimer à l'appendicite qui évolue dans ces conditions un caractère de gravité spéciale; l'exaltation de la virulence des germes emprisonnés n'est pas une simple hypothèse et je reconnais bien volontiers que la gravité des accidents appendiculaires paraît souvent en relation directe avec l'état de cavité close. Mais où je me sépare absolument du professeur Dieulafoy, c'est lorsqu'il se refuse à admettre l'appendicite sans olditération préalable du canal appendiculaire. C'est que, je le répète, comme Roux et comme bien d'autres chirurgiens, j'ai vu bien des cas d'appendicite parcourir toutes les phases de leur évolution jusqu'aux complications les plus redoutables, telles que la perforation et la gangrène avec péritonite généralisée, sans que la cavité appendiculaire présentât de traces appréciables d'oblitération. Il s'agissait, ainsi que l'a très bien dit Roux, de véritables phlegmons de l'appendice (Couf/r. de cJiir.. 1894, p. 216). Je sais bien que les partisans du l'ase clos nous parlent maintenant d'oblitérations temporaires résultant du gonflement et du boursouflement de la muqueuse appendiculaire. Mais ce n'est plus la question qui nous a divisés à l'origine; il ne s'agissait que des oblitérations par coprolithes, strictures, coudures, etc., préexistant à l'explosion de l'appendicite. Or la tuméfaction des parois qui transforme l'appendice en un cylindre plein dont les couches centrales s'étranglent par pression excentrique sur les couches externes douées d'une extensibilité restreinte, est une manifestation directement consécutive à l'inflammation infectieuse elle-même. Rien loin de précéder l'appendicite, cette tuméfaction oblitérante en est, au contraire, la conséquence. Personne du reste n'en conteste l'importance.

lAD. JALAGUIER.'i

Ci8 ETUDE CLINIQUE.

Pour clore cette discussion déjà trop longue, je dirai* avec Ch. Monod et Vanverts : « L'infection est la cause déterminante de l'appendicite ; des causes adjuvantes, et parmi elles, en première ligne, l'occlusion de la cavité appendiculaire, favorisent son développement en exaltant la virulence des microbes contenus (p. 74). »

L'infection pariétale se propageant dans l'appendice et autour de lui par lymphangite (Letulie), peut aboutir à la perforation et à la gangrène. 11 est admissible qu'il s'agisse ici d'une infection spéciale (Veillon et Zuber) donnant à la lymphangite un caractère nécrosique. D'après Letulie, les lésions d'appendicite aiguë se produiraient d'autant plus facilement que le terrain serait toujours préparé par une inflammation antérieure, et la crise d'appendicite aiguë pourrait être considérée comme une complication de l'appendicite chronique caractérisée essentiellement par l'altération des follicules lymphatiques.